Anda di halaman 1dari 21

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI PENIS

Komponen utama dari penis adalah (glans penis, foreskin, dan penile shaft)

yang memiliki lapisan jaringan yang berbeda . Glans penis mencakup meatus uretra,

frenulum, dan korona. Secara anatomi, lapisan luar dari glans penis meliputi mukosa

skuamosa, yang biasanya non keratinisasi, namun dapat menjadi keratinisasi pada

laki-laki yang telah disirkumsisi. Lapisan korpora kavernosa ditutupi oleh tunika

albuginea yang memiliki lapisan fibroelastik yang tebal sebagai pertahanan terhadap

tumor (Spiess, et al., 2013).

Uretra terletak pada bagian depan dari glans penis, dan dikelilingi oleh korpus

spongiosum. Potongan melintang dari penile shaft meliputi dermis, otot dartos, dan

campuran jaringan adiposa. Bucks fascia memiliki jaringan ikat longgar dan banyak

sekali pembuluh darah serta nervus. Pada preputium atau foreskin meliputi dermis,

otot dartos, lamina propria, dan mukosa skuamosa (Spiess, et al., 2013).

3
Gambar 2.1.

Lapisan penis pada potongan melintang (Quartey, et al., 1997)

Vaskularisasi arteri ke penis berasal dari cabang arteri interna pudenda, yang

memberikan vaskularisasi darah ke korpus spongiosum (lewat arteri bulbar), ke

korpora kavernosa (lewat arteri kavernosa), ke kulit, buck fascia, gland penis, serta

foreskin (lewat arteri dorsal)n. Drainase vena melalui vena dorsal superfisialis ke luar

vena pudenda, dan lewat vena bagian dalam ke dalam internal vena pudenda (Spiess,

et al., 2013).

4
Gambar 2.2.

Vaskularisasi arteri pada penis (Quartey, et al., 1997)

Gambar 2.3.

Vaskularisasi vena pada penis (Quartey, et al., 1997)

5
2.2 DEFINISI KANKER PENIS

Kanker penis biasanya merupakan Squamous Cell Carcinoma (SCC),

meskipun ada tipe lain dari kanker penis (gambar 2.6). SCC penis timbul dari epitel

preputium bagian dalam atau dari glans penis. Secara patologi SCC penis mirip

dengan SCC orofaring, genitalia wanita ( servik, vagina, vulva) dan anus (Hakenberg,

et al., 2015).

2.3 EPIDEMIOLOGI

Di negara barat, kanker penis jarang terjadi, dengan kejadian keseluruhan <

1,00/100.000 laki-laki di Eropa dan Amerika Serikat. Walaupun ada beberapa

wilayah geografis di Eropa yang memiliki kejadian di atas 1,00/100.000 (Gambar

2.5) (Hakenberg, et al., 2014). Di Amerika Utara, kejadian kanker penis juga

dipengaruhi oleh ras dan etnis, dengan kejadian tertinggi pada ras kulit putih

Hispanik (1,01/100.000), Indian Amerika (0,77/100.000), orang kulit hitam

(0,62/100.000 ) dan kulit putih non Hispanik (0,51/100.000). Sebaliknya, di belahan

Dunia lain seperti Amerika Selatan, Asia Tenggara dan sebagian wilayah Afrika,

memiliki insiden yang jauh lebih tinggi, mewakili hingga 1-2% keganasan pada pria

di beberapa negara (Souillac, et al., 2011).

6
Kanker penis sering terjadi di daerah dengan prevalensi tinggi HPV. Angka

kejadian 0,7-3,0/100.000 pria di India, 8,3/100.000 pria di Brasil dan bahkan lebih

tinggi di Uganda. Ada juga variasi kejadian yang jarang terjadi di antara wilayah

Eropa (Gambar 2.5). Setidaknya sepertiga kasus dapat dikaitkan dengan HPV yang

terkait keganasan. Tidak ada data yang menghubungkan kanker penis dengan HIV

atau AIDS (Souillac, et al., 2011).

Di Amerika Serikat, tingkat kejadian pada semua usia secara keseluruhan

menurun dari tahun 1973 sampai 2002. Sebesar 0,84/100.000 pada tahun 1973-1982

turun menjadi 0,69/100.000 pada tahun 1983-1992, dan menjadi 0,58/100.000 di

tahun 1993-2002. Di Eropa, keseluruhan kejadian telah stabil sejak tahun 1980an

sampai sekarang, dengan peningkatan kejadian yang dilaporkan di Denmark dan

Inggris. Penelitian di Inggris mengkonfirmasi peningkatan kejadian sebesar 21%

selama 1979-2009. Kejadian kanker penis meningkat seiring bertambahnya usia. Usia

puncak adalah selama dekade keenam kehidupan, meskipun penyakit ini memang

bisa terjadi pada pria yang lebih muda (Chaux, et al., 2013).

7
Gambar 2.5.
Tingkat kejadian pada negara Eropa (Souillac, et al., 2011)

2.4 FAKTOR RISIKO

Tinjauan literatur yang dipublikasikan dari tahun 1966-2000 mengidentifikasi

beberapa faktor risiko untuk kanker penis (Dillner, et al., 2000).

8
Gambar 2.6.
Faktor risiko kanker penis (Dillner, et al., 2000)

Infeksi HPV merupakan faktor risiko utama pada kanker penis. DNA HPV

ditemukan pada 70-100% keganasan pada lapisan dalam epitel dan pada 30-40%

sampel jaringan. HPV pada kanker penis yang invasif diperkirakan menjadi kofaktor

dalam karsinogenesis pada beberapa varian SCC penis melalui interaksi dengan

onkogen dan supresor tumor gen (gen P53, Rb) (Kayes, et al., 2007). Subtipe HPV

yang paling umum dalam kanker penis adalah tipe 16 dan 18, risiko kanker penis

meningkat pada pasien dengan kondiloma akuminata. Kejadian kanker penis lebih

tinggi di daerah dengan prevalensi HPV yang tinggi. Masih belum jelas apakah

kanker penis terkait HPV memiliki prognosis yang berbeda terhadap kanker penis

yang tidak terkait HPV. Tingkat ketahanan hidup selama lima tahun dilaporkan

secara signifikan terjadi pada kasus HPV positif dibandingkan dengan HPV negatif

9
(93% dengan 78%), sementara yang lain melaporkan tidak ada perbedaan metastase

kelenjar getah bening dan tingkat ketahanan hidup selama 10 tahun (Bezerra, et al.,

2001).

Terdapat hubungan antara merokok dengan pasien yang didiagnosa dengan

kanker penis. Merokok >10 batang per hari meningkatkan risiko kanker penis

dibandingkan yang jarang merokok (Daling, et al., 2005).

Tidak ada hubungan langsung antara kejadian kanker penis dan kanker servik.

Namun, kedua kanker tersebut terkait secara independen dengan prevalensi infeksi

HPV. Tidak ada peningkatan kejadian kanker serviks pada wanita yang memiliki

pasangan seksual pria dengan kanker penis . Saat ini tidak ada rekomendasi untuk

vaksinasi HPV pada anak laki-laki, karena pola resiko terkait HPV yang berbeda pada

kanker penis (Tsen, et al., 2001).

Phimosis sangat terkait dengan kanker penis, beberapa penelitian

menghubungkan riwayat phimosis dengan peningkatan risiko kanker penis. Tindakan

sirkumsisi pada neonatal dapat menjadi tindakan profilaktif yang efektif umtuk

mencegah kanker penis. Pada laki laki yang tidak disirkumsisi, phimosis dapat

menyebabkan trauma yang mempermudah akses HPV ke basal epitelelium, dan

phimosis dapat menyebabkan inflamasi pada glans penis dan preputium yang

menyebabkan infeksi kronik (Daling, et al., 2005).

10
Negara dengan budaya sirkumsisi memiliki insidensi kanker penis yang lebih

rendah. Orang Yahudi dan Israel memiliki insiden terendah 0,3/100.000 penduduk.

Sirkumsisi menghilangkan sekitar setengah jaringan yang bisa berkembang menjadi

kanker penis (Tsen, et al., 2001). Faktor risiko epidemiologis lainnya adalah

rendahnya status sosial ekonomi dan pendidikan (Koifman, et al., 2011).

2.5 HISTOLOGI KANKER PENIS

SCC menyebabkan > 95% kasus kanker penis (gambar 2.8). Tidak diketahui

seberapa sering SCC didahului oleh lesi premaligna (gambar 2.7). Beberapa jenis

kanker penis primer belum termasuk dalam klasifikasi WHO, termasuk

pseudohiperplastik karsinoma, karsinoma cuniculatum, pseudoglandular karsinoma,

dan warty-basaloid karsinoma (Hakenberg, et al., 2015).

Lesi ganas kanker penis lainnya termasuk lesi melanositik, tumor mesenkim,

dan limfoma. Lesi ini tidak berhubungan dengan kanker penis dan jarang terjadi.

Metastase penis dari neoplasia lainnya seringkali berasal dari prostat atau kolorektal.

11
Gambar 2.7.
Lesi penis premaligna (Hakenberg, et al., 2015).

Gambar 2.8.
Subtipe histologis karsinoma penis, frekuensi
dan prognosisnya (Hakenberg, et al., 2015).

12
SCC cenderung memiliki pola pertumbuhan yang berbeda (verruciform,

penyebaran secara superfisial dan vertikal). Tumor dengan pola pertumbuhan

verruciform kebanyakan melibatkan kelenjar penis, dan jarang eksofitik, dengan

bentuk papiler atau permukaan luar seperti bunga kol dan dasar tumor yang

terdefinisi dengan baik (Young, et al., 2000)

Secara mikroskopis, tipe tumor low-grade menunjukkan satu dari tiga tipe

morfologi yang khusus. Jenis morfologinya yaitu, verruciform, warty

(kondilomatosa), dan tipe papiler Not Otherwise Specified (NOS). Sebagian besar

tumor ini menyerang hanya ke lamina propia, dan jarang menyerang ke dalam korpus

spongiosum dari glans penis (Cubilla, et al., 2000). SCC yang superfisial cenderung

tumbuh perlahan dan horizontal sepanjang permukaan mukosa dari glans penis,

sulkus koronal, atau kulit bagian luar, berpotensi melibatkan lebih dari satu bagian

dan cenderung menutupi area permukaan yang lebar. SCC dengan pola pertumbuhan

ini membentuk plaque-like yang tinggi atau band-like, yang permukaannya mungkin

menjadi granular atau ulserasi (Spiess, et al., 2013)

Tumor dengan pola pertumbuhan vertikal cenderung menyerang secara

vertikal kebawah, biasanya ke dalam korpus spongiosum atau melalui tunika

albuginea jauh ke dalam korpora kavernosa, atau mengelilingi uretra. Satelit nodul

tumor mungkin ada dan sering terletak di dalam korpora kavernosa. Tumor ini

merupakan tumor high-grade dengan prognosis terburuk. Campuran pola

pertumbuhan ini terdiri dari penyebaran superfisial, verruciform, atau komponen

13
pertumbuhan vertikal dalam berbagai campuran. Secara mikroskopis, mungkin ada

kombinasi antara low-grade dan high-grade dari histologi tumor (Jiang, et al., 2009).

Gambar 2.9.

SCC pada dasar lamina propria (Spiess, et al., 2013).

14
2.5.1 Karsinoma verruciform

Karsinoma verruciform pada penis adalah well-differentiated neoplasma, yang

menyumbang 3-7% dari semua kanker penis. Mirip dengan karsinoma verruciform

lainnya (karsinoma papiler NOS dan karsinoma warty), karsinoma verruciform

cenderung tumbuh perlahan, berbentuk seperti bunga kol dengan dasar tumor

berwarna putih keabu-abuan, pada permukaannya mungkin mengalami ulserasi.

Seperti tumor verruciform lainnya, karsinoma ini paling sering melibatkan kelenjar

penis. Tumor ini biasanya muncul sebagai tumor tunggal, tapi mungkin saja

multisentrik. Pada potongan permukaan dari tumor menunjukkan komponen tumor

yang eksofitik dengan garis batas yang tajam dengan jaringan yang mendasarinya

(Bedikian, et al., 2006).

Secara mikroskopis, karsinoma verruciform dibedakan dengan komponen

eksophitik yang menunjukkan papillomatosis, hiperkeratosis, parakeratosis, dan

akanthosis (Gambar 2.9 dan 2.10). Berbeda dengan karsinoma papiler NOS, papila

pada karsinoma verruciform memiliki inti pusat yang kurang fibrovaskular.

Peradangan yang terjadi menunjukkan interfase dari tumor dan stroma penis (Tan, et

al., 2009).

15
Gambar 2.9.

Karsinoma verruciform pada penis, menunjukkan pertumbuhan eksofitik pada bagian


atas dan sel tumor mendorong ke stroma pada dasar dibawahnya (Tan, et al., 2009).

Gambar 2.10.
Karsinoma verruciform pada penis, menunjukkan sel tumor dengan
ukuran besar dan mendorong ke bawah stroma (Tan, et al., 2009).

16
Giant Condyloma dari Buschke-Lowenstein, karsinoma warty, dan karsinoma

papiler NOS adalah pertimbangan penting dalam diferensial diagnosis karsinoma

verruciform. Giant condyloma dari Buschke-Lowenstein dan karsinoma warty

memiliki koilositik terkait perubahan HPV yang tidak ada dalam karsinoma

verruciform. Karsinoma warty juga memiliki ukuran lebih besar dari sitologi atipia

dan bentuk dasar yang tidak beraturan dari tumor invasif. Karsinoma papiler NOS

menunjukkan papilla dengan inti pusat bivaskular, memiliki tingkat atipia sitologi

yang lebih tinggi, dan memiliki bentuk dasar tidak beraturan (Cubilla, et al., 1993).

Tumor verruciform yang murni kambuh secara lokal jika eksisi primer tidak

memadai. Namun, kekambuhan lokal mungkin merupakan SCC yang lebih tinggi

tanpa fitur verruciform. Tumor ini tidak pernah bermetastasis ke kelenjar getah

bening inguinal, yang membuat pembedahan pada kelenjar getah bening inguinal

tidak diperlukan dalam kasus yang murni verruciform karsinoma (misal tumor tanpa

campuran lainnya tipe SCC) (Guimares, et al., 2009).

2.5.2 Warty (Condylomatous) karsinoma

Warty (condylomatous) karsinoma berhubungan dengan infeksi HPV, dan

dilaporkan 6-10% dari semua SCC penis. Secara klinis, tumor ini cenderung tumbuh

perlahan, namun persentase kecil pasien dapat timbul dengan metastasis ke kelenjar

getah bening inguinal. Menariknya, tumor ini cenderung mempengaruhi pria muda,

17
yang biasanya sekitar 10 tahun lebih muda dari rata-rata penderita biasa, SCC

karsinoma ini juga berbentuk seperti bunga kol, dengan warna dasar pertumbuhan

abu-abu putih, yang cukup besar (rata-rata 4 cm) (Cubilla, et al., 2000).

Secara mikroskopis, tumor terdiri dari papilla panjang dengan jenis koilositik

atipia. Permukaan tumor menunjukkan lapisan hiperkeratosis dan atipikal

parakeratosis. Tumor dari nukleus berukuran besar, berkerut dan hiperkromatik.

Gambar 2.11.
Tumor verruciform yang mendorong ke dasar stroma (Cubilla, et al., 2000).

Differential diagnosis dari tipe SCC ini adalah Giant condyloma dari

Buschke-Lowenstein. Dalam pewarnaan dengan kontras, inti atipia pada karsinoma

warty menunjukkan keganasan, dan penghancuran dari tumor sel dan jaringan.

Kekambuhan lokoregional dilaporkan lebih dari 10%, pada pasien dengan metastase

ke kelenjar limfonodi inguinal kekambuhan sebesar 18%. Dibandingkan tumor

18
dengan papillary NOS SCC, tumor ini sedikit lebih agresif. Dengan ketahanan hidup

mencapai 5 tahun (Lopez, et al., 2001).

Gambar 2.12

Tumor verruciform yang mendorong ke dasar stroma (Cubilla, et al., 2000).

2.5.3 Papillary karsinoma, Not Otherwise Specified (NOS)

Papillary karsinoma NOS adalah jenis SCC yang paling umum dengan pola

pertumbuhan verruciform, berkisar antara 5 sampai 15% dari seluruh SCC penis.

Tumor ini paling sering timbul pada gland penis dan jarang di sulkus korona.

Berbentuk seperti bunga kol, dengan dasar warna abu-abu keputihan. Pada potongan

melintang permukaan tumor tampak bergerigi (Spiess, et al., 2013).

19
Secara mikroskopis, tumor ini terutama terdiri dari papila panjang yang

dilapisi oleh sel ganas dengan akanthosis dan hiperkeratosis (gambar 2.13).

Karsinoma ini memiliki bentuk yang tidak beraturan. 12% pasien dilaporkan dengan

kekambuhan lokoregional, dan tingkat metastasis inguinal kelenjar getah bening telah

dilaporkan dari 0 sampai 12%. Tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun

dilaporkan sebesar 90%. Tingkat kematian dilaporkan rendah, bervariasi dari 0

sampai 6% (Gregoire, et al., 1995).

Gambar 2.13.

Lapisan papiler pada tumor (Gregoire, et al., 1995).

20
Gambar 2.14.
Gambaran papiler dari tumor, dengan keratin
dan seluler di antara papiler (Gregoire, et al., 1995).

2.5.4 Basaloid karsinoma

Basaloid karsinoma adalah HPV yang sangat ganas pada kanker penis,

dimana pertumbuhannya sangat cepat dan invasif. Tipe dari SCC ini sekitar 10-14%

dari keseluruhan SCC penis. Basaloid karsinoma memiliki prognosis yang buruk

dengan tingkat kekambuhan yang tinggi dan metastasis ke kelenjar limfoid

(Lancaster, et al., 1998).

Basaloid karsinoma berukuran besar, dengan ukuran >4 cm. Tumor ini

terletak di glans penis, dengan bentukan yang iregular, dan warna dasar abu-abu.

21
Tumor juga melibatkan sulkus koronal dan preputium dan sedikit pada kulit batang

penis. Pada potongan melintang tumor menginvasi dengan pola pertumbuhan vertikal

secara dalam. Secara mikroskopis, kanker ini tersusun dari dasar yang solid dan

sedikit sel basaloid, dengan banyak nekrosis pada sentral comedo.tumoe sel

berukuran kecil, berbentuk seragam dengan basofilik sitoplasma dan nukleus yang

gelap (Spiess, et al., 2015).

Gambar 2.15
Basaloid skuamos sel karsinoma, dengan sel yang gelap dan kecil
yang menginfiltrasi ke korpus spongiosum (Spiess, et al., 2015).

22
Gambar 2.16.
Basaloid skuamos sel karsinoma dengan nekrosis comedo,
dengan sel yang beragam dan nukeus yang hitam (Spiess, et al., 2015).

Diagnosis banding meliputi karsinoma uretra dan basal sel karsinoma.

Kekambuhan lokal yang tinggi sebesar 36% telah dilaporkan pada pasien dengan

parsial penektomi. Sebagian besar pasien dilaporkan dengan metastase ke kelenjar

inguinal dan limfonodi. Tumor ini tumbuh secara agesif dengan angka ketahanan

hidup selama 10 tahun sebesar 76%. Angka mortalitas berkisar antara 27-67%

(Chaux, et al., 2009).

23