Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan IMB

Kepada Yth :
Bapak BUPATI Batang
Lewat Kepala Badan Penanaman
Modal dan Perijinan Terpadu
Kabupaten Batang
Jl. Urip Sumoharjo No. 13
Telp. (0285) 4493081 Batang
Di
Batang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Hj. Sri Mastuti
Alamat : RT 09 RW 02
Desa : Mentosari
Kecamatan : Gringsing
Kabupaten : Batang
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, permohonan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
sebagai berikut :
1. LETAK/STATUS TANAH
a. Wilayah : Pedesaan
b. Jalan/Kelas jalan : Nasional
c. Desa : Kutosari
d. Status Tanah : Hak Milik nomor 272
2. PERMOHONAN IJIN UNTUK
a. Mendirikan Bangunan : Klinik Kecantikan dan praktik dokter
b. Rehab/Renovasi Bangunan :-
3. PERMOHONAN PERWAKILAN
a. Nama : Mustofa Kamal
b. Alamat/No. Telepon : RT 08 RW 02 Desa Mentosari Kec. Gringsing Kab.
Batang / 0818247319
c. Jabatan : Penerima Kuasa
d. Surat Kuasa No./Tgl : Tanggal 25 September 2017
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Batang, 25 September 2017
Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Desa Mentosari Camat Gringsing Pemohon

Wiwiek Karolina Drs. Rusmanto, M.Si dr. Hj. Sri Mastuti


NIP. 19730720 199303 1 005