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FICHE N°1 : DECLARATION SUR LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE DE L'ETUDIANT

Cas d'un étudiant célibataire

Informations sur le cursus universitaire

Année d'inscription ou de réinscription :
Personne de droit public ou de droit privé : Public
Institut des techniciens spécialisés en génie rural et en
Etablissement :
topographie de Meknès

coordonnées de l'étudiant

N° CNIE / N° CNE : U189627 / M130108400
Nom & Prénom : M. ibrahimi amine
Date de naissance : 10/12/1997
Adresse : lot el amal n°10 errachidia, 52000, Errachidia
Nationalité : Marocaine
N° du Compte bancaire (RIB) :
Couverture médicale de base : Néant

Information(s) sur le père

N° CNIE : U58818
Nom, prénom et date de naissance : ibrahimi hachami     Né le : 01/01/1963
Date de décès :

Information(s) sur la mère

N° CNIE : U139403
Nom, prénom et date de naissance : mardouli fatima     Né le : 11/08/1978
Date de décès :

Signature légalisée de l'étudiant Cachet de l'établissement

Date d'inscription de l'étudiant : 
Date de validation de la fiche :

Cette fiche est considérée comme une déclaration sur l'honneur. Il s'en suit que toute fausse déclaration peut déclencher des
poursuites pénales à l'encontre de son auteur.