PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DESA WANASARI
KECAMATAN MARGASARI
Alamat : Jalan Sungai Kumisk No. 01 Desa Wanasari Kec. Margasari Kab. Tegal Kode Pos 52463

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN

Nomor : 412.2/ ………/……/2014

Pada hari ini ………… tanggal ………….. bulan …………. tahun

…………….. bertempat di …………….. kami yang bertanda tangan dibawah ini
telah mengadakan serah terima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2017 untuk pembangunan sarana prasarana fisik desa
(infrastruktur ) sebagai berikut :

1. Nama : Drs. SIRYADI

Jabatan : Kepala Desa Wanasari Kecamatan Margasari
Alamat : Desa Wanasari RT 01 RW 03 Kecamatan Margasari
Kabupaten Tegal.
Telp./HP : ……………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………
Jabatan : Ketua LKMD Desa .......................Kecamatan...............
Alamat : Desa ………. RT ….. RW …… Kecamatan ………………
Kabupaten Banyumas.
Telp./HP : ……………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai

berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK

KEDUA menerima uang dari PIHAK PERTAMA sejumlah Rp. ……………,-
(……………………..) (sejumlah biaya kegiatan fisik) yang berasal dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2014;
b) PIHAK KEDUA sanggup menggunakan / membelanjakan dana tersebut
sesuai dengan RAB untuk kegiatan :
- Pembangunan/rehab ……………. di …………..
- Pembangunan/rehab ……………. di …………..
- Pembangunan/rehab ……………. di …………..
c) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas penggunaan dana tersebut dan
melaporkan hasil kegiatan kepada PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara Penyerahan Dana Bantuan ini dibuat dan

ditandai tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua LKMD Desa.................... Kepala Desa …………………
Kecamatan.................... Kecamatan ……………….

Cap dan meterai

_________________________ ____________________
Nomor :
KWITANSI
Telah diterima dari : Kepala Desa ………………… Kecamatan …….
Kabupaten Banyumas

Uang sebanyak : ( …………………………………………………………..)

Guna membayar : Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Desa
…………….. Kecamatan …………………..
Kabupaten ……………………

Terbilang Rp. …………….

Desa ……………., ……………..2014

Ketua LKMD Desa.................

Kecamatan............

Cap

--------------------
 FOTO / DOKUMENTASI
SERAH TERIMA DANA DARI KEPALA DESA KEPADA KETUA LKMD

Lembar ke 5 Surat Setoran Pajak

Per POKMAS (sesuai jumlah Pokmas)