Nomor : Istimewa Bireuen, 19 Januari 2018

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Keterangan Memiliki
Kepala Badan Kepegawaian dan
Ijazah
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Di-
Tempat
Dengan Hormat ,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSLEM
NIP : 19731230 201406 1 001
Pendidikan : SD
Pangkat/ Gol. Ruang : Juru Muda / I/a
Jabatan : Staf Administrasi
Unit Kerja : Dinas Sosial Kabupaten Bireuen

Dengan ini saya mengajukan Permohonan Kepada Bapak, agar sudi kiranya saya
diberikan surat Keterangan Memiliki Ijazah. Untuk bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut
saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

1. Surat Permohonan dari yang bersangkutan ;

2. Foto copy SK CPNS yang telah dilegalisir ;
3. Foto copy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir ;
4. Foto copy Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir ;
5. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin ;

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas bantuan Bapak saya ucapkan Terima Kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

MUSLEM
Nip.19731230 201406 1 001