IJIN KERJA PANAS

(HOT WORK PERMIT)

A. Diberikan kepada : ....................................................... Nomor : ...........................................
B. Dasar permohonan : ....................................................... Tanggal : ...........................................
C. Masa berlaku ijin ini : DIPERLUKAN UNTUK SETIAP PEKERJAAN
Dari : Tanggal ………………. s/d tanggal ……………… YANG MENGGUNAKAN SUMBER API
Jam ……………….. WIB s/d Jam …………………WIB TERBUKA ATAU YANG BISA MENIMBULKAN
BUNGA API
D. Lokasi pekerjaan : ................................................................................................................................
E. Uraian pekerjaan: ................................................................................................................................
................................................................................................................................
Safety Check List Ya Tidak Keterangan
F. Peralatan tersebut sesungguhnya telah :
1. Dibebaskan dari tekanan …… ……… ………………………………………………………
2. Dikosongkan / drain …… ……… ………………………………………………………
3. Diisolasi dengan : …… ……… ………………………………………………………
- Blank no. …………………………. …… ……… ………………………………………………………
- Dilepas …… ……… ………………………………………………………
- Ruangan di kunci …… ……… ………………………………………………………
- Di beri label …… ……… ………………………………………………………
G. 1. Semua sower, drain dan ruangan pada jarak …… ……… ………………………………………………………
5 meter dari tempat pekerjaan telah ditutup …… ……… ………………………………………………………
2. Bahan yang mudah terbakar telah di …… ……… ………………………………………………………
singkirkan …… ……… ………………………………………………………
3. Stand by alat pemadam api yang sesuai …… ……… ………………………………………………………
4. Stand by petugas pemadam kebakaran …… ……… ………………………………………………………
5. Semua peralatan las telah ditempatkan pada …… ……… ………………………………………………………
posisi yang aman, untuk las listrik dipasang …… ……… ………………………………………………………
bonding dan ditanahkan/ arde …… ……… ………………………………………………………
6. pekerjaan harus dibasahi terus dengan air …… ……… ………………………………………………………
7. Perlu ijin kerja yang lainnya …… ……… ………………………………………………………
8. Semua mesin : diesel, kompresor telah …… ……… ………………………………………………………
ditempatkan pada lokasi yang aman …… ……… ………………………………………………………
H. Semua pesawat penggerak (prime mover) telah
diisolasi terhadap:
1. Sumber tenaga listrik dan di beri label …… ……… ………………………………………………………
2. Sumber tenaga lainnya …… ……… ………………………………………………………
I. Arah angina perlu diperhatikan …… ……… ………………………………………………………
Perlu pemeriksaan ulang gas ………………………….. …… ……… ………………………………………………………
J. Pekerjaan yang dilakukan di ketinggian lebih
dari 2 meter telah dilengkapi dengan :
a. Perlengkapan pengaman …… ……… ………………………………………………………
b. Alat pelindung diri (safety belt) …… ……… ………………………………………………………
c. Perancah/tangga …… ……… ………………………………………………………
K. Rekomendasi izin kerja : Lihat lampiran : …………………………………………………………………………………………….

L. Gas test Combustible Toxic O2 Pakaian pelindung/ alat keselamatan yang

gas Gas diperlukan
Pembacaan ……….. % L.E.L …… % ……………………………………………………………………………
Waktu …………… WIB ….. WIB … WIB ……………………………………………………………………………
Nama Petugas ……………………………………………………………………………
 IJIN KERJA PANAS
(HOT WORK PERMIT)
T. Tangan ……………………………………………………………………………
M. Isolasi Listrik Oleh : ………… no ……….. Tanda tangan Jabatan : …………………………..
N. Izin ini menjamin untuk dimulainya pekerjaan
O. Saya sendiri telah memeriksa lokasi dan panas
keadaannya
Jabatan : …………………………………………………………
Nama : ………………………………….. (Pejabat operasi yang berwenang / GSI)
Tanda tangan : ………………………
P. Saya telah memahami semua tindakan dan
kaan menghubungi pejabat operasi yang
berwenang bila pekerjaan telah selesai
Nama : ………………………………….. Jabatan : …………………………………………………………
Tanda tangan : ……………………… (Penanggung jawab pekerjaan)
 IJIN KERJA PANAS
(HOT WORK PERMIT)

PERPANJANGAN :

Dari Sampai Dengan Tanda Tangan

Tanggal Jam Tanggal Jam K3LL G.S.I

GAS TEST ULANG :

Combustible Gas Toxic Gas Oxygen

Tanggal Pembacaan Tanda Tanggal Pembacaan Tanda Tanggal Pembacaan Tanda
Jam % L.E.L tangan Jam % PPM tangan Jam % PPM tangan

PERHATIAN :

SETIAP PEKERJAAN SEDANG/DALAM PELAKSANAAN DAPAT SAJA DIHENTIKAN SEWAKTU-WAKTU OLEH

PETUGAS PENGAWAS YANG BERWENANG DENGAN MEMBERIKAN ALASAN DAN PERTIMBANGAN YANG
DAPAT DIPERTANGGUNG JAWABKAN DAN MENENTUKAN LAMANYA WAKTU PENGHENTIAN PEKERJAAN