Anda di halaman 1dari 2

SUMUR No.

SIPA TANGGAL ANGKA PADA METER AIR JUMLAH KONDISI


BOR ( LISENCE NUMBER ) PENCATATAN BULAN BULAN PENGAMBILAN METER
KE LALU INI BULAN INI (M3) AIR *)

546.2/174/10/II.11-DU
1 SIPA/Tamben 31-12-2017 1292 1655 363 B

546.2/299/12/III.11-
2 SIPA/Tamben 31-12-2017 7613 7613 - B

Total 363
*) Coret yang tidak perlu

Penanggung Jawab Perusahaan

(………………………………………)

LAPORAN BULANAN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH


1. Nama Perusahaan : RSIA dr. Djoko Pramono
2. Alamat/Telp./Fax : Jl. Panatayuda No. 35 Karawang
Telp. : 0267 - 403009
Fax. : 0267 - 411744
3. Jenis Usaha : Jasa Pelayanan Kesehatan