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●【CHIEF COMPLAINTS】

Intermittent fever for 1 day with cough for 2~3 days

間段發燒 1 天咳嗽 2~3 天

●【PRESENT ILLNESS】 現在病史

According to the patient's family, this 7y/o boy was quite healthy before.

根據病人家屬說這個 7 歲的小男孩以前非常健康,

He had cough for 2~3 days before admission, and fever for 1 day, and sore throat.

他人咳嗽面前 2~3 天,發燒 1 天和喉嚨痛,

Then, heavy sputum, rhinorrhea, developed. Poor appetite and decreased activity were noted by the family.

然後濃痰、流鼻涕嚴重的。由家人注意到食慾差和活動力降低情形確診 B 型流感陽性。

Influenza B positive diagnosed today. Due to reflactory fever, he was sent to our emergency department.

由於難治療的發燒,他被送到我們的急診。

Under the impression of Influenza infection R/O bronchopneumonia, he was admitted to our ward for further evaluation and management.

在診斷感染流感之前疑似支氣管肺炎,他住進我們病房做進一步評估和管理。

<Birth history> G5P3A2, NSD, BBW: 2845gm, GA:38+1/7 weeks, Apgar Score:8'-->9'
分娩史 孕次/產次/流產自然產 出生體重 妊娠周數 阿帕嘉計分數:8-9

<Vaccination history> BCG (yes), HBIG (no), HBV (1+2+3), DPT+IPV+Hib (1+2+3),

疫苗接種史 卡介苗 b 型肝炎免疫球蛋白 白喉破傷風細胞性百日咳+b 型嗜血桿菌及不活化小兒麻痺五合一疫苗

MMR (yes), Varicella (yes), influenza (no), pneumoccocus (no)

麻疹腮腺炎德國麻疹水痘疫苗 流感疫苗肺炎鏈球菌疫苗

<Growth condition> 生長狀態

BW: 35 kg (around 97 th percentile )體重 在 97 百分為左右範圍

<Allergic history> No drug or food allergy , (+) atopic illness 過敏史 沒有藥物或食物過敏 過敏性疾病陽性

IgE positive(382.8IU/ml) 免疫球蛋白 E 陽性

●【PAST MEDICAL HISTORY】 過去病史

100.02.14~02.19 1. Pharyngoconjunctival fever (Adenovirus infection) 咽結膜熱 腺病毒感染

2. Adenoid hypertrophy 腺樣增生/肥大

3. Right cerumen impaction 右耳垢栓塞


100.10.18~10.21 Salmonella Enterocolitis 沙門氏菌小腸結腸炎

101.02.06~02.11 Croup with respiratory distress,Acute bronchiolitis 孝吼伴隨著呼吸窘迫 急性支氣管炎

R/O Pneumonia 疑似肺炎

●【FAMILY HISTORY】家族病史

non-contributory 沒有別的發現

●【SYSTEM REVIEW】一般身體檢查

=General:

Fever(+)發燒 Chills(-)畏寒 BW loss(-)體重減輕 Fatigue(+) 疲倦感 Slurred speach(-) 言語不清 Anemia(-)貧血 Sweating(-) 出汗

=Skin:皮膚

Rash(-)皮疹 Itching(-) 發癢 Alopecia(-) 脫髮 Cyanosis(-) 發酣

=Eyes: 眼睛

Diplopia(-)複視 Scotoma(-) 盲點 Blurring(-) 模糊 Loss of vision(-) 失明

=ENT: 耳鼻喉
Pain(-)疼痛 Discharge(+)分泌物 Tinnitus(-)耳鳴 Deafness(-) 耳聾 Sinusitis(-) 鼻竇炎

Epistaxis(-) 鼻出血 Postnasal drip(-)鼻涕倒流 Hoarseness(-) 嘶啞 Vertigo(-)眩暈 Facial pain & sores(-) 面部疼痛潰瘍

=Cardio-respiratory System: 心肺系統

Cough(+) 咳嗽 Dyspnea(-) 呼吸困難 Hemoptysis(-)咳血 Wheezing(-)喘鳴音 Sputum(+)痰

Chest pain(-) 胸痛 Palpitation(-) 心悸

=Gastrointestinal System: 腸胃系統

Nausea(-) 噁心 Vomiting(-) 嘔吐 Pain(-) 腹痛 Bloating(-) 腹脹 Belching(-) 打嗝

Diarrhea(-) 腹瀉 Bleeding(-)胃出血 Jaundice(-)黃疸 Dysphagia(-) 吞嚥困難 Hemorrhoid(-) 痔瘡

=Genito-Urinary System: 泌尿生殖系統

Frequency(-) 頻尿 Urgency(-) 尿急 Nocturia(-) 夜尿 Dysuria(-)排尿困難 Hematuria(-) 血尿

Incontinence(-) 尿失禁 Backache(-) 背痛

●【PHYSICAL EXAMINATION】 身體檢查

Vital sign: BT:38.6 C, HR:122/min, RR:25/min


Appearances:外觀 ill-looking 看起來有病容狀, not in any cardiopulmonary distress 沒有任何心肺窘迫

Mental status: 精神狀態 E4V5M6 眼睛/言語/動作, Nutritional status: well nourished 營養狀況:良好的營養

HEENT: Head: normocephalic 頭眼耳鼻喉 :正常

Conjunctiva 結膜: no pallor nor congestion 無蒼白也無充血, Sclera: anicterus 鞏膜無黃疸

pupils: isocoric, L/R - +/+瞳孔大小相等左右

Ear: 耳 non-congested tympanic membranes 骨膜無充血

Nose 鼻: (+) congested nasal mucosa 鼻黏膜充血

Throat 喉: injected tonsillopharyngeal wall, dry lips 充血的扁條線腫大

Neck 頸: supple,no palpable cervical lymph node 柔軟 無法摸得出來頸淋巴結節/無明顯的頸部淋巴結

Chest 胸: no deformities, symmetrical expansion 無畸形/胸部對稱擴張

Lung 肺: breath sounds: VBS (+) over both lungs field, 呼吸音腹式呼吸在兩側肺部領域

coarse,rales(-)無粗囉音,wheezing(-)無喘鳴音

Hear 心 t: regular heart beat,no murmur,no thrill nor heave 規律心跳無心雜音 無震顫也無鼓出
Abdomen 腹部: soft 柔軟, flat,non-tender,平坦 no hepatosplenomegaly, 無壓痛 normoactive bowel sounds 無肝脾腫大無明顯腸音/正常腸音

Extremities 四肢: no gross deformity 無過胖畸形

Skin: no rash 皮膚:無皮疹

●【NEUROLOGICAL EXAMINATION】 神經系統檢查

No neurological defect 無神經功能受損

●【LAB DATA】實驗數據

【血液】------------------------------------------------------------------------

項 目: Hematocrite 血比容積 W.B.C 白血球 R.B.C 紅血球 Hb 血紅素 MCV 平均紅血球容積

日 期(時間) % 10^3/uL 10^6/uL g/dl fL

1050313(1112) 37.5 8.72 4.63 12.4 81.0

項 目: MCH 平均血紅素 MCHC 平均血紅素容積比 Platelet 血小板 cou Neutro 嗜中性白血球 Lym 淋巴球

日 期(時間) pg g/dL 10^3/uL % %

1050313(1112) 26.8 33.1 157 84.9 8.6


項 目: Mono 單核球 Eosin 嗜酸性白血球 Baso 嗜鹼性白血球 A-Lym 非典型淋巴球 Band 帶狀嗜中性球

日 期(時間) % % % % %

1050313(1112) 6.4 0.0 0.1 0.0 0.0

項 目: Metamyelo 後骨髓細胞 Myelo 骨髓細胞 Pro 前骨髓細胞 Blast 母細胞 NRBC 有核紅血球

日 期(時間) % % % % /100WBC

1050313(1112) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

【生化】------------------------------------------------------------------------

項 目: CRP NephelomC 反應蛋白散射比濁法

日 期(時間) mg/dl

1050313(1108) 1.10

【血清】------------------------------------------------------------------------

項 目: Influenza A Ag 流行性感冒 A 型病毒抗原檢驗 Influenza B Ag 流行性感冒 B 型病毒抗原檢驗

日 期(時間) * *
1050313(1009) Negative 陰性 Positive 陽性

【鏡檢】------------------------------------------------------------------------

檢 體:《Urine-midstream》 中段尿

項 目: R.B.C. W.B.C. Epith.cell 上皮細胞 Cast 圓柱體

日 期(時間) /HPF /HPF /HPF /LPF

1050313(1113) 0-2 0-2 0-2 Not Found

項 目: Crystal 結晶體 Bacteria 細菌 Other 其他 Color 顏色

日 期(時間) /HPF /HPF * *

1050313(1113) Not Found Not Found Not FoundColorless 無色

項 目: Clarity 性狀 Glucose 尿糖 Bilirubin 尿膽紅素 Ketone 酮

日 期(時間) * g/dL mg/dL mg/dL

1050313(1113) - - - -
項 目: Sp.gr (specific 尿比重 OB 潛血 PH 酸鹼值 Protein 尿蛋白

日 期(時間) * mg/dL * mg/dL

1050313(1113) 1.005 - 5.0 -

項 目: Urobilinogen 尿膽素原 Nitrite 亞硝酸鹽 Leukocite 白血球

日 期(時間) mg/dL * ul

1050313(1113) (Normal)<1.5 - -

●【IMPRESSION】臆斷

Influenza B infection B 型流感病毒感染

Dehydration 脫水

●【PLANNING】計畫

1. On pediatric ward routine 兒科病房常規

2. Monitor vital signs 監測生命徵象


3. Adequate hydration with IV Dextrose fluid 攝取適當的水分與靜脈滴注葡萄糖液

4. Supportive Rx w/ mucolytic & bronchodilator agents prescribed 輔助性治療化痰和支氣管擴張的處方藥

5. Serial work-up includes CBC/DC, CRP, urine routine 連續包瓜白血球計數、C 反應蛋白、尿液常規

6. Start Relenza Tx course 開始治療過程

●【REVISED DIAGNOSIS】 修改後的診斷

R50.9 Fever, unspecified 不明原因發燒

J10.01 Influenza due to other identified influenza virus with the same other identified influenza virus pneumonia

流感由於具有其他相同的流行感冒病毒與肺炎性流行感冒病毒。