ICTERUL MECANIC

Definiţii

• Icterul
– coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor prin creşterea
concentraţiei serice a bilirubinei totale
– insotita de
• urinii hipercrome si
• scaune hipo- / acolice
• Icter
= BT >3 mg /dl (copil şi adult)
>5-7 mg /dl (la N-n)
• Subicter (icter subclinic) = suferinta latenta, cu BT=1.5-3mg/dl;
• Icterul mecanic = icter generat de obstructie a fluxului biliar prin
procese patologice ale caile biliare intrahepatice si/sau extrahepatice.
 Metabolismul bilirubinei

• Formarea bilirubinei la nivelul sistemului reticulo-histiocitar (SRH)

din ficat, splină, măduvă osoasă.

• Transportul bilirubinei în sânge

• Metabolismul hepatic al bilirubinei

• Excreţia bilirubinei în intestin

• Formarea bilirubinei la nivelul sistemului reticulo-histiocitar (SRH)
din ficat, splină, măduvă osoasă.

Fe feros
-Fe+++
Hb globină coleglobină biliverdină-globină
hem

ICTERE
PREHEPATICE
globină
Hemoliza
biliverdină Bilirubină neconjugata Icter infectios

• Transportul bilirubinei în sânge  hepatocite

(complexe bilirubina neconjugata – albumine serice)
 • Metabolismul hepatic al bilirubinei

ICTERE
HEPATICE
• captarea bilirubinei de către hepatocit
– complexul bilirubină neconjugata – albumină ajunge Icter infectios
la nivelul membranei hepatocitare
– se disociază complexul bilirubină neconjugata –
albumină
– bilirubina neconjugată intră în hepatocit (mecanism
de transfer activ)
• transportul intrahepatocitar la reticulului endoplasmic
– proteinele transportoare y şi z
• glucurono–conjugarea Sd Cliger-Najjar
– se produce la nivelul reticulului endoplasmic Sd. Gilbert
– bilirubina neconjugată (liposolubila) (sub actiunea Icter n-n
Hepatite
glucuronil–transferazei)  bilirubina conjugată
(hidrosolubilă)
• excreţia hepatocitară a bilirubinei conjugate Icter infectios
– la polul biliar al hepatocitului (proces activ) Hepatite
Sd Dubin – Johnson
 • Excreţia bilirubinei în intestin

ICTERE
POSTHEPATICE

HEPATOCIT
bilirubina conjugata
Obstrucţii intestinale
CAI BILIARE congenitale
CIRCUITUL • stenoza hipertrofică
bilirubina conjugata ENTERO- de pilor
• stenoza duodenală
ILEON, COLON HEPATIC • pancreas inelar
Hidroliza • ileus meconial
bacteriana (beta- • Megacolon
congenital (boala
glucuronidaza) Hirschsprung)
stercobilinogen
urobilinogen

FECALE Reabsorbit intestinal URINA

 Icter obstructiv (mecanic) ICTERE
POSTHEPATICE

Etiologie in functie de sediu:

• la nivelul canalelor biliare intrahepatice:
– Afectiuni colestatice congenitale
• Atrezie / hipoplazia cailor biliare (± cai biliare extrahepatice)
• Deficienţa de alfa-1-antitripsină
• Malformatii biliare intrahepatice (boala Caroli)
– Colangita sclerozanta (± cai biliare extrahepatice)
– Ciroza biliara
– Hepatita colestatica (medicamentoasa)
– Litiaza biliara intrahepatica
– Angiocolite
– Hemobilie (traumatisme)
• La nivelul cailor biliare extrahepatice ICTERE
– Tumori: POSTHEPATICE
• Tumora klatskin (colangiocarcinom central)
• Tumori de coledoc
• Tumori cap pancreas (adenocarcinom)
• Ampulom
• Compresii/invazii tumorale extrinsece (adenopatii, cancer gastric, tumori
hepatice)
– Afectiuni benigne
• Litiaza CBP
• Parazitoze (chist hidatic – vezicule fiice; ascaridioza; fascioloza)
• Malformatii biliare extrahepatice (diverticuli sau chisturi de canal
hepatocoledoc)
• scleroza de cai biliare:
– stenoze posttraumatice;
– stenoze dupa inflamatii de vecinatate (ulcere caloase penetrante in
pediculul hepatic);
– stenoze oddiene functionale, inflamatorii sau cicatriceale;
• papilomatoza cailor biliare extrahepatice
• Compresii extrinseci inflamatorii (adenite, pancreatita)
• Hemobilie (traumatisme)
 ICTERE
POSTHEPATICE
– Cauze iatrogene:
• corpi straini intracoledocieni (fragmente de sonda, endoproteze,
material de sutura migrat);
• stenoze postoperatorii de CBP;
• angiocolita de reflux digestivo-biliar (anastomoze biiliodigestive)
Icterul poate apare în următoarele condiţii patogenice:
• Hiperproducţie de bilirubină
• Deficit de preluare a bilirubinei în hepatocit
• Deficit de conjugare a bilirubinei în hepatocit
• Deficit de excreţie a bilirubinei, ce se poate datora
▪ alterării permeabilităţii membranei hepatocitare
▪ obstruării canaliculilor biliari
▪ obstruării canalelor intrahepatice
▪ obstacolelor pe traiectul căilor biliare extrahepatice
 Clasificarea patogenetica a icterelor

• Icterul prehepatic = hemolitic

- celula hepatica indemna
• Icterul hepatic = hepatocelular (parenchimatos) si hepatocanalicular
(colestaza intrahepatica)
- implica suferinta celulei hepatice (la polul vascular, biliar sau
sistemul enzimatic intrinsec)
• Icterul posthepatic = colestatic = mecanic sau obstructiv
- intereseaza caile biliare intra- sau extrahepatice
BILIRUBINA Hiperproducţie Deficit de Deficit de Deficit în
preluare conjugare excreţie
bilirubină neconjugată   ↑↑ ↑
bilirubina conjugata ↑ ↓ ~/↑ ↑↑
bilirubina urinara 0 0 0 ↑
urobilinogen  ↓ ↓ 0
stercobilinogen  ↓ ↓↓ 0
 Icterul: urgenta medicala / medico-chirurgicala

• Anemia hemolitica
• Hepatita acuta fulminanta (intoxicatii, medicamentoase, virale, bacteriene,
parazitare)
• Angiocolita acuta uremigena: infectie severa cu germeni gram negativi care
apare pe un fond tarat (DZ), la pacienta supraponderala, cu litiaza
• Litiaza CBP
• Ulcer duodenal penetrant in caile biliare principale
• Chist hidatic rupt in caile biliare principale: stare de soc cu fenomene alergice
+ eozinofilie + modificari ECHO
• Pancreatita acuta
 Diagnostic diferential

Icter

A. Alte cauze de pigmentatie galbena cutaneo-mucoasa

• Carotenodermia - datorită unor vegetale (morcovi)
• tegumente - galbene ;
• sclere - normale)
• Tratamentul cu atebrina (antiparazitar)
• Tegumente - galbene
• Urina - hipercroma
• Sclere - slab colorate
B. Alte cauze de modificare a culorii urinei:
– coloranţi
• naturali (pigmentul din sfeclă )
• artificiali (dulciuri)
– medicamente (derivati pirazolonici etc.)
– hematuria macroscopică (culoare brună – negricioasă în aer)
– mioglobinuria (zdrobire, electrocuţie, arsuri)
– hemoglobinuria (în hemolize intravasculare acute severe )
– porfiria (boala ereditara cu tulburare a sintezei hemului  acumularea in
tesuturi a porfirinele - substante intermediare de sinteza a hemului)
– acid uric în exces (culoare roşie la periferia scutecului)
– alcaptonuria (boala genetica ereditara cu deficit al metabolismului
fenilalaninei si tirozinei  acumulare de alcapton in tesuturi) - urina
expusă la aer se colorează în negru)
Cauze icter
Icter litiazic tipic
• dureros (colica)
• febril,
• fara prurit,
• intermitent
• recidivant)
• triada Charcot: durere,
febra+frison, icter
• hiperbilirubinemia
• promptã,
• ↑rapid dupã colicã.
• diagnostic diferential cu:
• stenozele oddiene
incomplete,
• pancreatitele cefalice
• tumorile ampulare.
Icter malign Icter hepatocitar
(colestazã intrahepaticã)
• indolor, apiretic, progresiv • prezintã fluctuatii,
• durerea poate aparea - • starea generalã alterata
imprecis delimitatã, • in hepatite colestatice
necolicativã (invazia prelungite sau ciroze
plexurilor vegetative biliare primitive este
retropancreatice). precedat de prurit.
• instalare lentã, greu
sesizabilã,
• precedat de prurit
• fãrã remisiuni (exceptie:
ampulomul vaterian, fluctuatii
prin necrobiozã tumoralã)
• semn Curvoisier-Terrier
(palparea colecistului
destins):
• prezent – in obstacole
sub implantarea
cisticului
• absent – in obstacole
deasupra implantarii
cisticului
 Diagnostic paraclinic

Testele de retenţie biliară: Explorarea biochimică a funcţiei

• bilirubina plasmatica şi fracţiunile hepatice:
acesteia (directa si indirecta) • testele de citoliză
• enzime de retenţie biliară • ALT,
• fosfataza alcalină, • AST
• 5-nucleotidaza, • functia de sinteză hepatică
• gamma-glutamil • albumina serică,
transpeptidaza, • globuline serice,
• leucin-amino peptidaza, • probelor de coagulare,
• glutamat dehidrogenaza) • electroforeza)
• colesterolemia
• bilirubina urinara
• urobilinogenul urinar.
 Investigatii imagistice
• Ecografie abdominala:
• prima metodă de explorare imagistică;
• vizualizeaza dilataţia căilor biliare intra şi/sau extrahepatice până la nivelul
obstacolului
• frecvent nu poate preciza tipul obstacolului
• CT cu sc:
• apreciaza extensia tumorală în pediculul hepatic şi structurile de vecinătate;
• detecteaza invazia vasculară ;
• detecteaza nivelul obstacolului
• colangioRMN:
• metoda neinvazivă;
• vizualizeaza direct tractul biliar şi pancreatic;
• diagnosticheaza prezenţa si nivelul obstrucţiei biliare;
• ERCP:
• Metoda invaziva pt diagnosticul leziunilor de CBEH;
• Riscuri: colangita, bacteriemie, pancreatita acuta;
• beneficii:
• diagnosticul de obstacol şi nivelul lui
• tratament interventional: litotomie, dilatatie / stentare CBP
• Colangiografia transparietohepatica:
• metodă invazivă - puncţia eco/CT-ghidata transparietohepatică a unui canal
biliar intrahepatic, urmată de injectarea substanţei de contrast,
• vizualizeaza morfologia arborelui biliar până la nivelul obstacolului;
• evidenţiază nivelul obstacolului şi nivelul extinderii spre CBIH;
• riscuri: coleperitoneu, hemoperitoneu, sepsis (colangita intrahepatică)
• Beneficii: tratament interventional – drenaj biliar extern
• Punctia hepatica diagnostica:
• indicata în colestaza intrahepatică (ciroză biliară primitivă, colangita
sclerozanta, tumori intrahepatice)
• Punctia ecoendoscopica:
• Indicata in tumori de cap de pancreas
 Diagnosticul de operabilitate în obstacolele maligne

• Inoperabilitatea leziunii maligne este dată de:

• diseminarea la distanţă – metastaze: hepatice, pulmonare, peritoneale, etc
• extensia locală nerezecabilă - invazie vasculară: în pachetul mezenteric
superior, artera hepatică proprie şi vena portă cu ramificaţiile de ordin I.
• Diagnosticul de rezecabilitate: examen CT, colangioRM, angiografia,
portografia
• Pentru neoplasmele de cale biliară proximală
• colangioRM stabileşte limita superioară a extensiei intrahepatice;
• extensia neoplasmului pe ambele canale hepatice  nerezecabilitate.
• invazia arterei hepatice si venei porte  nerezecabilitate (in cazuri rare –
reconstructie vasculara).
 Diagnosticul intraoperator

• Consta in stabilirea:
• sediul obstacolului
• natura obstacolului
• benignă
• malignă (stadialitatea şi rezecabilitatea lezională).
• Dacă sediul obstacolului nu este evident:
▪ explorarea instrumentală a coledocului
▪ colangiografia intraoperatorie - se poate executa prin:
- puncţia colecistului
- puncţia căii biliare
- puncţia unui canal intrahepatic
▪ coledocoscopia
▪ ecografia intraoperatorie