No. Tanggal Nama Nama No. KTP No. Telpon Keperluan Jam Jam
Pasien Penunggu datang pulang
BUKU PENITIPAN BARANG PASIEN
No. Tanggal/ Nama Pangkat Alamat + Barang Jam Jam Yang Tanda
jam pasien no. yang penitipan diambil menerima tangan
telpon dititipkan barang + penitip
TTD