1.

KETEPATAN PEMASANGAN GELANG

BULAN……………………………..
Definisi Operasional : Ketepatan pemasangan gelang adalah ketepatan pemasangan gelang pada pasien yang akan
menjalani rawat inap untuk identitas pasien,identitas pasien yang ada di gelang pasien adalah nama,No Rekam Medik,
dan tanggal lahir. Warna Gelang pasien ada 2 macam gelang warna biru untuk pasien laki-laki dan merah muda untuk
perempuan.

Ketepatan Ketepatan
NO pemasangan NO pemasangan
TGL KETERANGAN TGL KETERANGAN
REGISTER gelang REGISTER gelang
YA TIDAK YA TIDAK

Krikilan,…………………………

…………………………………….
 2. IDENTIFIKASI SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN
BULAN……………………………..
Definisi Opersional : Identifikasi adalah Proses pencocokan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti identitas
dari pasien sehingga kita dapat membedakan antara pasien yang satu dengan yang lainnya.Identifikasi Harus di lakukan
sebelum melakukan tindakan dan pengobatan,pemberian tranfusi darah atau produk darah,pengambilan darah serta
specimen untuk pemeriksaan kliinis.

Identifikasi Identifikasi
Sebelum Sebelum
NO NO
TGL
REGISTER
Melakukan KETERANGAN TGL
REGISTER
Melakukan KETERANGAN
Tindakan Tindakan
YA TIDAK YA TIDAK

Krikilan,……………………………

………………………………………
 3. Pelaksanaan proses Tulbakon (Tulis Lengkap,Baca Ulang,Konfirmasi)
BULAN…………………………………….

Definisi Operasional : kepatuhan petugas dalam melakukan komunikasi secara efektif antar sesama pemberi layanan
dengan teknik SBAR dan penulisan TulBaKon. SBAR yakni situation, background, assessment, recommendation.
Tulbakon yakni tulis baca dan konfirmasi.. dikatakan lengkap apabila telah terisi lengkap oleh penerima pesan melalui
rekam medic dan tertanda tangani oleh pemberi pesan dalam waktu 1x24 jam

Pelaksanaan Pelaksanaan
NO proses NO proses
TGL KETERANGAN TGL KETERANGAN
REGISTER Tulbakon REGISTER Tulbakon
YA TIDAK YA TIDAK

Krikilan,……………………………

………………………………………
 4. PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT
BULAN……………………………………

Definisi Operasional : obat High Alert adalah pelabelan yang dilakukan oleh tenaga farmasi untuk memberikan tanda
bahwa obat yang mempunyai label harus lebih diperhatikan,semua obat yang masuk daftar obat high alert di Rumah Sakit
yang tersebar diseluruh ruangan harus mempunyai label high alert. Dianggap benar/patuh apabila obat high alert hanya
terdapat di IGD, ICU, OK dan RKK. Penyimpanan obat high alert harus sulit terjangkau dan tertempel sticker “high alert”
di obat yang dimaksud.

PENYIMPANAN PENYIMPANAN
NO OBAT HIGH NO OBAT HIGH
TGL ALERT KETERANGAN TGL ALERT KETERANGAN
REGISTER REGISTER
YA TIDAK YA TIDAK

Krikilan,……………………………

5. PENANDAAN LOKASI OPERASI ………………………………………

BULAN………………………………..
Definisi Operasional : Pemberian tanda/site marking pada daerah yang akan dilakukan operasi untuk memastikan lokasi yang akan
dilakukan operasi dan menghindari kesalahan posisi/lokasi. Pasien cito operasi dilakukan marking di ruang operasi oleh dokter
operator. Pasien operasi elektif dilakukan di ruangan oleh dokter operator.

PENANDAAN PENANDAAN
NO LOKASI NO LOKASI
TGL OPERASI KETERANGAN TGL OPERASI KETERANGAN
REGISTER REGISTER
YA TIDAK YA TIDAK

Krikilan,…………………………

6. ASSESMENT AWAL PASIEN RESIKO JATUH

BULAN………………………………..
……………………………………
Definisi Operasional : Assesment Awal Pasien Resiko Jatuh adalah assessment yang dilakukan .
untuk semua pasien yang akan
menjalani rawat inap dengan menggunakan assessment risiko jatuh skala morse fall untuk pasien dewasa dan pasien anak – anak
menggunakan skala Humpty Dumpty.
 ASSESMENT ASSESMENT
NO AWAL PASIEN NO AWAL PASIEN
TGL RESIKO JATUH KETERANGAN TGL RESIKO JATUH KETERANGAN
REGISTER REGISTER
YA TIDAK YA TIDAK

Krikilan,…………………………

…………………………………….
 7. ANGKA KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN 6 LANGKAH (WHO)
BULAN………………………………..

Definisi Operasional : Cuci tangan adalah tindakan membersihkan tangan bagi petugas kesehatan yang dilakukan untuk
menghilangkan atau mengurangi mikroba yang ada pada kulit sehingga tidak menimbulkan kontaminasi silang dengan
membersihkan 4 sisi dan 1 ujung melalui 6 langkah cuci tangan.