Metode

Prosedur penelitian ini sesuai dengan prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki mengenai

eksperimen yang baik pada manusia. Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Etik
Departemen Ginekologi & Obstetri. Tujuan protokol tersebut dijelaskan secara seksama dan
informasi rinci diberikan kepada setiap pasien mengenai peran penurunan berat badan pada
gangguan reproduksi dan manfaat modifikasi gaya hidup dengan memperhatikan aktivitas
fisik dan diet. Informed consent diperoleh dari masing-masing pasien.

Populasi

Sejumlah 96 pasien PCOS dengan kelebihan BB dan/atau obesitas dengan infertilitas

anovulatory dan resistansi CC yang diketahui terdaftar dalam uji coba klinis acak dari
Februari 2008 sampai Agustus 2009. Diagnosis PCOS didasarkan pada adanya anovulasi
kronis, dikonfirmasi oleh kadar serum progesteron (P) <2 ng/ml yang dinilai secara acak
setidaknya dua bulan berturut-turut sebelum penelitian dimulai, dan hiperandrogenisme klinis
dan atau biokimia [Ferriman -Gallwey score ≥8 dan peningkatan serum androstenedion
dan/atau dehydroepiandrosteronesulfate (DHEA-S) dan/atau konsentrasi testosteron total
sesuai dengan nilai referensi normal].

Diagnosis infertilitas anovulatory dilakukan berdasarkan hubungan seksual reguler

paling sedikit selama 1 tahun dan riwayat periode tidak teratur (siklus panjang>35 hari), serta
tingkat serum FSH dan estradiol (E2) normal.Pasien didefinisikan sebagai CC-resistant jika
mereka gagal berovulasi setelah perawatan dengan rejimen inkremental dengan dosis
maksimum 150 mg CC/hari. Di bawah rejimen ini, CC diberikan selama 5 hari dimulai pada
Hari ke 3 setelah P-induced withdrawal bleedingdengan dosis awal 50 mg/hari. Jika ovulasi
tidak terjadi, dosis ini ditingkatkan jadi 50 mg dalam siklus secara berturut-turut, sampai
ovulasi tercapai atau dosis maksimal 150 mg setiap hari tercapai.Subjek dianggap kelebihan
BB atau obesitas jika indeks massa tubuh (BMI) mereka masing-masing 25-30 atau>30.
Kriteria eksklusi meliputi: usia <18 atau>35 tahun, BMI <25 dan ≥35, gangguan medis utama
atau penyakit komorbid lainnya, dan penggunaan obat hormonal, anti diabetes atau anti
obesitas saat ini atau sebelumnya, atau obat lain yang mempengaruhi kadar hormon,
metabolisme karbohidrat atau nafsu makan.

Protokol dan intervensi

 Setelah dipilih dengan cermat sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi, semua
subjek yang memenuhi syarat terdaftar dan dialokasikan secara acak ke dalam tiga kelompok
perlakuan masing-masing dari 32 wanita (Kelompok A, B dan C). Penelitian ini single
blinding, yaitu asesor yang ditutup pada tugas perawatan, sedangkan mereka yang
memberikan intervensi dan pasien yang terdaftar mengetahui perlakuan yang diberikan
karena intervensinya berbeda. Urutan alokasi acak dibuat dalam satu blok, yaitu dengan
menggunakan satu urutan acak dan diperoleh dengan menggunakan daftar pengacakan yang
dihasilkan komputer. Urutan tersebut disembunyikan dari semua peserta sampai intervensi
diberikan menggunakan amplop tertutup yang diberi tanda koma berurutan yang disiapkan
jauh dari tempat penelitian.Pada awal penelitian, 100 mgnatural P diberikan secara
intramuskularpada setiap wanita. Selama 2 minggu pertama, Kelompok A dan C menjalani
SET dan diberi hypocaloric diet, sedangkan Grup B observasi saja. Selama 4 minggu
berikutnya, Kelompok A dan C dilanjutkan dengan SET dan hypocaloric diet, dan Groups B
dan C menerima satu siklus terapi CC.Intervensi dan waktu tindak lanjut dirangkum dalam
Gambar 1.

SET terdiri dari tiga sesi latihan per minggu, dimana subjek berolahraga selama 30
menit dengan ergometer sepeda dan beban kerja latihan meningkat secara bertahap sampai
target 60-70% konsumsi oksigen maksimal tercapai, sesuai dengan latihan kardiopulmoner
awal. Setiap sesi didahului dengan pemanasan 5 menit dan diikuti dengan pemanasan 5
menit. Sesi latihan dilakukan dengan pemantauan elektrokardiografi secara terus menerus dan
diawasi oleh seorang ahli jantung.hypocaloric diet ditandai dengan komposisi protein tinggi
(protein 35%, 45% karbohidrat dan 20% lemak), dan energi yang masuk disesuaikan untuk
menghasilkan defisit 1.000 kkal/hari berdasarkan masukan kalori harian normal yang
dihitung sebelumnya untuk setiap pasien.

Setelah periode pengamatan selama 2 minggu (Kelompok B) atau SET dan

hypocaloric diet (Kelompok C), dan apabila tidak ada respon ovarium pada evaluasi
ultrasonografi, CC diberikan dengan dosis tetap 150 mg/hari selama 5 hari. Dalam kasus
perkembangan folikel, tidak ada pemberian agen yang menginduksi ovulasi, pasien menjalani
pengobatan biasa, dan dikeluarkan dari analisis akhir.Saat masuk ke penelitian dan pada
follow-up 2 minggu, pemeriksaan klinis, biokimia dan ultrasonografi dilakukan. Pada akhir
penelitian, data antropometri dievaluasi dan hasil dari reproduksinya dicatat seperti yang
dijelaskan di bawah ini. Selain itu, kepatuhan terhadap intervensi dalam semua kasus
dievaluasi.
 Ovulasi dipantau dengan ultrasonografi transvaginal serial yang dilakukan oleh
operator berpengalaman yang sama (T.R.) pada saat awal, setiap 4 hari, dan berturut-turut
setiap hari sampai ovulasi dalam kasus folikel dominan dengan diameter rata-rata ≥12 mm.
Ovulasi diidentifikasi secara retrospektif dengan mengamati penurunan dimensi folikuler dan
cairan di cul-de-sac, dan dikonfirmasi dengan uji P (10 ng/ml) plasma yang dinilai 7 hari
sebelum menstruasi yang diharapkan dalam temuan ultrasonografi.Dengan tidak adanya
perdarahan menstruasi, tes kehamilan dilakukan pada semua pasien yang telah mengalami
ovulasi. Jika terjadi kehamilan, pasien menghentikan perawatan yang diberikan, yaitu SET
dan hypocaloric diet atau CC dan diikuti di institusi kami. Jika tidak, withdrawal
bleedingdiinduksi oleh medroksiprogesteron asetat (10 mg/hari selama 10 hari).

Untuk mengevaluasi kepatuhan terhadap intervensi SET, jumlah sesi SET yang tidak
terjawab per minggu telah dicatat. Kami menganggap tidak ada sesi yang terlewatkan per
minggu sebagai 'kepatuhan tinggi', satu sesi tidak terjawab per minggu sebagai 'kepatuhan
moderat', dan lebih dari satu sesi dilewatkan per minggu sebagai 'kepatuhan rendah'.
Kurangnya kepatuhan terhadap program diet didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk
mentolerir pembatasan kalori atau komposisi makanan, dan dihitung sesuai dengan tingkat
perubahan asupan kalori dan komposisi makanan. Secara khusus, kepatuhan didefinisikan
sebagai 'tinggi' dengan defisit kalori rata-rata>4900 kkal/minggu dan/atau dengan komposisi
diet 30-35% protein dan 45-50% karbohidrat; 'Sedang' dengan defisit kalori rata-rata 3500-
4900 kkal/minggu dan/atau dengan komposisi diet 25-30% protein dan 50-55% karbohidrat;
dan 'rendah' dengan defisit kalori rata-rata <3500 kkal/minggu dan/atau dengan komposisi
diet <25% protein dan>55% karbohidrat.

Pertemuan edukasi interaktif pada kelompok diadakan untuk meningkatkan tingkat

kepatuhan. Sebaliknya, untuk menghilangkan bias akibat perubahan diet dan aktivitas fisik
yang tidak diinginkan, diet harian dan aktivitas fisik dipantau pada semua pasien
menggunakan dua kuesioner yang divalidasi dengan baik. Secara khusus, pemantauan
makanan sehari-hari terdiri dari mengumpulkan data makanan pribadi dan mengirimkannya
setiap minggu kepada para peneliti, dan konsumsi makanan dinilai dengan menggunakan
kuesioner frekuensi makanan yang diberikan sendiri, semi kuantitatif, dan divalidasi dengan
baik, yang digunakan untuk mengecek ulang riwayat makanan. Diet harian dievaluasi dengan
bantuan perangkat lunak yang spesifik untuk analisis kebiasaan makan dan untuk perkiraan
asupan gizi dan kalori. Pemantauan aktivitas fisik sehari-hari terdiri dari kuesioner aktivitas
waktu luang (LTPA) dan perhitungan skor pengeluaran energi mingguan (tingkat LTPA total)
dalam ekuivalensi metabolik per jam/minggu, dengan menggunakan klasifikasi standar dari
pengeluaran energi yang terkait dengan aktivitas fisik tertentu.

Penilaian klinis dan biokimia

Evaluasi klinis terdiri dari perhitungan skor Ferriman-Gallwey dan pengukuran

antropometrik, yang meliputi tinggi badan, berat badan (BB), BMI, lingkar pinggang (WC)
dan rasio pinggang-panggul (WHR).Pada awal dan 2 minggu setelah dimulainya penelitian,
dan setelah evaluasi ultrasonografi mengkonfirmasi letak ovarium, sampel darah vena
diambil dari setiap pasien antara pukul 08:00 dan 09:00 setelah berpuasa selama 12 jam dan
beristirahat di tempat tidur untuk menilai profil hormon dan glukosa serta insulin lengkap.
Profil hormon lengkap meliputi evaluasi kadar FSH, LH, TSH, PRL, E2, P, 17-OHP,
Testosteron, androstenedion, DHEAS dan SHBG. Model homeostasis masing-masing
pesertadengan penghitungan HOMA-IR, GIR (mg/10-4 U) dan FAI.Setiap peserta diminta
untuk mencatat terjadinya efek samping, bersamaan dengan tingkat keparahan, durasi dan
kemungkinan hubungan sebab akibat dengan intervensi, dan jumlah perdarahan menstruasi
yang dievaluasi secara subjektif dengan menggunakan peringkat skala analog yang berkisar
dari 0 (tidak adanya menstruasi) sampai 5 (perdarahan uterus normal) dan 10 (perdarahan
uterus berat)dalam harian harian pribadinya.

Analisis statistik

Titik akhir primer penelitian ini adalah tingkat ovulasi, yang didefinisikan sebagai
jumlah wanita yang mengalami ovulasi dibagi dengan jumlah total wanita yang diteliti. Titik
akhir sekunder adalah hasil reproduksi lainnya, perubahan parameter antropometri, hormonal
dan metabolik, serta kepatuhan terhadap intervensi.Berdasarkan data sebelumnya, pemberian
CC pada pasien PCOS resisten dikaitkan dengan tingkat ovulasi 10%. Untuk mendeteksi
peningkatan 30% pada tingkat ovulasi yang didefinisikan signifikansecara klinis, dengan
kekuatan 80% dan two-sided type I error 5%, kami menghitung bahwa ~31 subjek
dibutuhkan untuk masing-masing kelompok. Untuk memungkinkan penarikan yang tidak
dapat diprediksi, kami memutuskan untuk mendaftarkan 96 pasien dengan harapan
setidaknya 31 akan tetap berada di masing-masing kelompok.Data dianalisis dengan
menggunakan analisis per-protokol dan intention-to-treat (ITT) berdasarkan penerimaan dan
tugas perawatan masing-masing.

Uji Kolmogorov-Smirnov dengan tingkat signifikansi Lilliefors digunakan untuk

menguji normalitas. Data kami terdistribusi normal dan dinyatakan sebagai mean±standard
deviation (SD). Variabel kontinyu dianalisis dengan ANOVA, dan ANOVA untuk pengukuran
berulang dengan koreksi Bonferroni untuk analisis post hoc. Perbedaan hasil dikotomis di
antara ketiga kelompok penelitian dianalisis dengan penggunaan uji χ2 atau uji Fisher bila
frekuensi cel yang diharapkan di bawah lima.Risiko relatif (RR) dengan interval kepercayaan
(CI) 95% untuk perkiraan ovulasi dan tingkat menstruasi.P≤ 0,05 dianggap signifikan secara
statistik. Analisis statistikdengan SPSS versi 13.0. Analisis kekuatan dan perhitungan ukuran
sampel dilakukan dengan menggunakan SamplePower versi 2.0.