Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN STROKE NON HEMORAGI


DI RUANG SAKURA RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO

Tgl/Jam MRS : 12 Desember 2017/ 15.58 WIB


Tanggal/Jam Pengkajian : 13 Desember 2017 / 08.00 WIB
Metode pengkajian : Auto-anamnesa dan Alloanamnese
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragi
No. Register : 513xxx

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas klien

Nama : Ny. S
Umur : 72 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Dagang
Suku / Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Jati Blora
2. Identitas penangung jawab
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Lak – laki
Umur : 38 Th
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jati Blora
Hubungan dengan Klien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN


1. Keluhan Utama
Klien mengatakan mengalami kelemahan anggota gerak kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan mengalami kelemahan anggota gerak
kanan sejak 2 hari SMRS. Pasien sempat jatuh saat berjalan di rumah, pasien
merasakan tangannya kesemutan terjadi mendadak. Pada saat kejadian pasien
menolak di bawa ke RS, oleh keluarga pasien hanya di pijat dan kerok oleh anaknya.
Setelah 2 hari pasien merasakan anggota gerak sebelah kanan semakin lemah dan
tidak bisa di gerakan kemudian keluarga baru membawa pasien ke RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro. Di IGD pasien mendapatkan terapi infuse RL 20tpm, Injeksi citicolin
500 mg/12 jam, cefotaxime 1 gr/12jam, Mecobalamin 1 amp/ 24 jam, Ranitidine 50
mg/12 jam per Os CPG 75 mg/24 jam, CT scan kepala, lab DR,ureum creatinin, GDS
dan EKG. Saat pengkajian di dapatkan data klien mengatakan mengalami kelemahan
pada ekstremitas kanan dan tidak dapat di gerakkan, kebutuhan harian di bantu
keluarga, klien mengatakan sakit kepala, P: sakit kepala bertambah saat ramai, Q:

nyeri seperti ditekan, R: di kepala S: skala 5, T: hilang timbul , Data objektif: TD:
180/100 mmHg, N: 82 x/menit, S: 37,5 oC, RR: 24 x/menit,
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak punya riwayat penyakit Stroke, penyakit jantung maupun sesak nafas.
Pasien punya riwayat penyakit hipertensi tetapi tidak pernah melakukan pemeriksaan
rutin.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga Ny. S tidak ada yang memiliki riwayat penyakit darah tinggi,
penyakit gula, sesak nafas maupun penyakit menular.
Genogram :

Keterangan :
: Klien
: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal Serumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien tinggal di rumah sendiri, lingkungan rumah bersih, rumah jauh dari sungai
maupun tempat pembuangan sampah. Rumah klien terdapat MCK dan menggunakan
air sumur.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum :
a. Kesadaran :compos mentis GCS E: 4, M: 6, V: 5
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 180/100.mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 82 x/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24 x/menit
- Irama : Reguler
4) Suhu : 37,5°C

2. Kepala
a. Bentuk kepala : Messocepal
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Rapi
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak ada Oedema
2) Konjungtiva : tidak anemia
3) Sklera : tidak ikterik
4) Pupil : respons pupil normal, isokor
5) Diameter Pupil ki/ka : ±3mm/±3mm
6) Reflek Terhadap Cahaya : mengecil saat diberi cahaya
7) Penggunaan alat bantu penglihatan :-

b. Hidung
1) Fungsi penghidung : Normal,
2) Sekret :-
3) Nyeri sinus :-
4) Polip :-
5) Nafas cuping hidung :-
c. Mulut
1) Kemampuan bicara : klien bicara kurang jelas
2) Keadaan bibir : Normal
3) Selaput mukosa : Mukosa Oral lembab
4) Warna lidah : berwarna kemerahan
5) Keadaan gigi :sedikit kotor, terdapat gigi
berlubang
6) Bau nafas : bau khas
7) Dahak :-
d. Telinga
1) Fungsi pendengaran : normal
2) Bentuk : simetris
3) Kebersihan : bersih
4) Serumen : tidak ada serumen
5) Nyeri telinga : tidak ada
4. Leher
a. Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran/normal
c. JVP : tidak ada peningkatan JVP
5. Dada (thorak)
a. Paru-paru
 Inspeksi : bentuknya simetris, naik turunnya dada kiri dan kanan sama
 Palpasi : pengembangan dada kiri dan kanan sama, vocal fremitus sama di
semua lapang paru
 Perkusi : terdengar bunyi resonan pada thorak klien,
 Auskultasi : bagian trakea terdengar bunyi trokealis, pada bagian percabangan
bronkus terdengar bunyi bronkovesikuler, pada bagian ujung paru-paru
terdengar bunyi vesikuler
b. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis teraba di ic 3
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, IC ada pada Spatium intercostal (SIC) V di
sebelah medial linea mid klavikularis sinistra.
 Perkusi : Batas jantung normal pada orang dewasa, Kanan atas: SIC II
Linea Para Sternalis Dextra, Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis
Dextra, Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra, Kiri bawah: SIC IV
Linea Medio Clavicularis Sinistra
 Auskultasi : Terdengar suara Lub - Dub
6. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada bentuk abnormal seperti lesi dan benjolan, simetris,
warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada achites
 Auskultasi : bising usus klien 10 x/menit
 Perkusi : pada perkusi abdomen klien terdengar bunyi timpani.
 Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada saat di palpasi pada 4 kuadran
7. Genetalia : genetalianya bersih, terpasang kateter
8. Anus dan rektum : bersih, Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 0 5
Rentang Gerak Tidak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2 dtk 2 dtk
Keluhan Kelemahan -

b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 0 5
Rentang Gerak Tidak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Kelemahan -

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL


1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan kesehatan bagi dirinya itu sangat penting, jika klien sakit
biasanya membeli obat dan periksa ke dokter. Pasien mengatakan punya penyakit darah
tinggi tapi tidak rutin memeriksakan diri.
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antropometri
BB = 45 Kg, TB = 158 Cm, IMT = BB/TB(m) 2 = 45 Kg/(1.58)2 = 45 Kg/2.50=
18 (kurus)
Klarifikasi IMT =

Angka Tergolong Gizi Kategori

< 17.0 Gizi kurang Sangat kurus

17.0 – 18.5 Gizi kurang Kurus

18.5 – 25.0 Gizi baik Normal

25.0 – 27.0 Gizi lebih Gemuk

> 27.0 Gizi lebih Sangat gemuk

2) Biokimia
Leukosit : 8.39 ribu/μL
Trombosit : 212 ribu/μL
Hematokrit : 37.9 %
Eritrosit : 4.22 juta/ μL
GDS : 94 mg/dL
3) Clinical Sign
TD: 180/100 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 24 x/menit,
S: 36,5oC
Turgor kulit baik, mukosa oral lembab,
4) Pola Diet
Diit Nasi Rendah Garam 1700 kalori,
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 2- 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi, sayur lauk Diit RG 1700 kal
Porsi 1 piring sedang 1 porsi
Keluhan - -
3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi satu kali kali sehari satu kali dan kadang
tidak ada dalam satu
hari
Konsistensi bentuknya padat bentuknya padat.
Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Pengunaan pencahar - -
Keluhan - -

b. BAK

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 4 – 5 x sehari 8-10 kali sehari
Jmlh urine 1100 cc 2000cc
Warna putih kekuning- Kuning jernih
kuningan
Pancaran Lancer Lancar
Perasaan stlh berkemih lega Lega
Total produksi -
Keluhan -

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman 1500 cc a. Urin 2000 cc Intake 3100


b. Makanan 100 cc b. Fases 100 cc Output 2970
c. Cairan IV 1500 cc c. Muntah -
d. IWL 870 cc

Total : 3100 Total 2970 Balance 130 cc

4. Pola Aktifitas Dan Latihan

Kemampuan perawatan Sebelum sakit Selama sakit


diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum V V

Mandi V V

Toileting V V

Berpakaian V V

Mobilitas ditempat tidur V V

Berpindah V V

Ambulasi/ROM V V

Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total.
Kesimpulan: kebanyakan seluruh aktivitas pasien dibantu keluarga dan memerlukan
alat bantuan.
Masalah kesehatan: Hambatan mobilitas fisik
5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit


Jmlh tidur siang 1-2 jam 2 jam
Jmlh tidur malam 6-7 jam 6-8 jam
Pengunaan obat tidur - -
Perasaan waktu bangun Segar segar
Kebiasaan sebelum tidur - -
Gangguan tidur - -

6. Pola Kognitif – Perseptual


a. Status Mental
Klien mengatakan menerima penyakitnya dan klien menerima dirinya dalam
keadaan apapun.

b. Kemampuan Penginderaan
Pasien berbicara kurang jelas, dapat melihat dan mendengar dengan baik dan jelas,
pengecapan klien tidak ada gangguan. Perabaan tangan kana nada masalah
sedangkan tangan kiri tidak bermasalah
c. Pengkajian Nyeri
klien mengatakan sakit kepala, P: sakit kepala bertambah saat ramai, Q: nyeri
seperti ditekan, R: di kepala S: skala 5, T: hilang timbul
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menerima keadaan tubuh apa adanya meskipun mengalami
kelumpuhan , Klien mengatakan badannya kurus, klien mengatakan jalan dengen
menyeret kaki kanan
b. Harga diri
Pasien tidak malu terhadap keadaanya sekarang, karena selalu mendapat
dukungan dari keluarga
c. Peran diri
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga, klien bertanggung jawab atas
kebutuhan suami, tapi saat ini klien tidak bisa menjalankan perannya dengan
maksimal
d. Identitas diri
Klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga, selama sakit klien tidak dapat
beraktifitas normal.
8. Pola Hubungan Peran
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, hubungan sosial klien juga sangat baik
dan klien mengaku sering kerja bakti bersama warga dalam satu RT klien
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan mempunya 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki, klien tidak ada
masalah soal seksualitasnya
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi untuk kesembuhan dirinya
dalam perawatan dirumah sakit

11. Pola Nilai dan Keyakinan


Klien mengatakan beragama Islam, sholat dan mengaji. Klien juga mengatakan percaya
bahwa sakit yang diderita ini adalah ujian dari allah SWT.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tangal/ Jenis pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keteranga
jam normal n Hasil

03-12-2017 Darah Rutin 1


16:00 Hemoglobin 11,5-16,5 g/dL 12.9 Normal
Eritrosit 4,04-6,13 juta/µL 4.18 Normal
Hematokrit 37,7-53,7 % 42.3 Normal
Index Eritrosit
Leukosit 4,6-11,5 ribu/µL 11.20 Normal
Trombosit 150-450 ribu/µL 453 Tinggi
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Gula Darah <200 mg/dL 76 Normal
Sewaktu
Fungsi Ginjal 10-50 mg/dL 26.5 Normal
Ureum 0,6-1,1 mg/dL 0.70 Normal
Creatinin
Fungsi Hati <31 U/I 19 Normal
SGOT <32 U/I 8 Normal
SGPT

MSCT BRAIN (tgl 13 – 12 – 2017)


Hasil :
tak tampak soft tissue swelling extracranial
Gyri, sulci dan fissure sylvii tak prominent
Batas lesi hiperdens, bentuk amorf di thalamus dextra, HU : + 69
Sistema ventrikel dan ventrikel III dan IV menyempit
Midline di tengah tak terdeviasi
Air cellulae mastoidea dan sinus paranasal normal
Kesan :
Oedema cerebri
EKG
Normal EKG
VI. TERAPI MEDIS
Hari/Tanggal/ Jenis terapi Dosis Golongan&Kandungan Fungsi&Farmakologi
Jam
13-12-2017 Inf. RL 20 Tpm Cairan isotonis menganti cairan
micro tubuh.dan suplai
elektrolit
Cefotaxime 1 gr/ 12 Antibiotik Mengobati infeksi
jam
citicolin 500 mg/12 Neurotropik vasodilator Mengurangi kerusakan
jam perifer jaringan otak saat otak
cedera
mecobalamin 1 amp/ 24 Vitamin B12 Mengobati neuropati
jam perifer
Per os
CPG 1x75 mg

ANALISA DATA

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Ttd


tanggal/
Jam
1 04-12-2017 DS: Klien mengatakan sakit kepala, Ketidakefektifan aliran darah
perfusi ke otak
P: sakit kepala bertambah saat
jaringan.cerebral terhambat
ramai, Q: nyeri seperti ditekan, R:
di kepala, S: skala 5, T: hilang
timbul.
DO: Klien tampak gelisah dan pada
saat sakit klien memegangi
kepalanya,
TD: 180/100 mmHg, N: 82
x/menit, RR: 24 x/menit,
CT-Scan tidak ada perdarahan pada
subepidural maupun epidural.
(oedema Cerebri)
1 04-12-2017 DS : Istri klien mengatakan semua Hambatan Kelemahan
kebutuhan klien dibantu. mobilitas fisik otot

DO:
 Klien terlihat berbaring di
tempat tidur.
 Klien tidak mampu sama sekali
bergerak pada ekstrimitas yang
lumpuh
 Eksteremitas kiri kekuatan otot
0 rentang gerak tidak aktif,
mengalami kelemahan
 Aktivitas semua di bantu
keluarga
2 04-12-2017 DS : Gangguan Ketidak
♦ istri klien mengatakan selama di personal hygiene mampuan
merawat
Rumah Sakit klien tidak pernah
diri
mandi hanya disibin , BAB dan
BAK di tempat tidur.
DO:
♦ Klien terlihat kusam dan kurang
bersih.
Aktivitas harian klien di bantu
keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral bd aliran darah ke otak terhambat
2. Hambatan mobilitas fisik bd kelemahan otot
3. Gangguan personal hygiene bd ketidakmampuan merawat diri

RENCANA KEPERAWATAN
DX Perencanaan
Hari/
No Tujuan Dan Kriteria
Tgl Intervensi
Evaluasi
1 04-12- Ketidakefektifan NOC: Monitorang neurologis
2017
perfusi jaringan Circulation status 1. Monitor ukuran,
cerebral bd aliran Tissue perfusion cerebral kesimetrisan, reaksi dan
darah ke otak Setelah dilakukan tindakan bentuk pupil
2. Monitor tingkat
terhambat keperawatan diharapkan
kesadaran klien
suplai aliran darah keotak
3. Monitir tanda-tanda
lancar dengan kriteria
vital
hasil: 4. Monitor keluhan nyeri
 Nyeri kepala / vertigo kepala, mual, muntah
5. Monitor respon klien
berkurang sampai
terhadap pengobatan
dengan hilang
Terapi oksigen
 Berfungsinya saraf
1. Bersihkan jalan nafas
dengan baik
dari secret
 Tanda-tanda vital stabil 2. Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
intruksi
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan
sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang
pentingnya pemberian
oksigen
6. Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan
tidur
2 04-12- Hambatan NOC: Exercise therapy :
2017 mobilitas fisik bd  Joint Movement : ambulation
kelemahan otot Active 1. Kaji penyebab
 Mobility level intoleransi aktivitas.
2. Kaji tonus otot.
Setelah dilakukan tindakan 3. Ubah posisi 2 jam sekali.
keperawat 3 x 24 jam klien 4. Lakukan ROM pasif.
dapat bergerak dan dapat 5. Lakukan perawatan kulit.
beraktivitas.
KH :
 Klien dapat bangun dan
beraktivitas sendiri.
 Tidak terjadi kerusakan
integritas kulit.
 Kekuatan otot normal.
3 04-12- Gangguan personal NOC Self-Care Assistance:
2017 hygiene bd  Activity Intolerance Bathing / Hygiene
ketidakmampuan  Mobility: physical 1. Anjurkan keluarga untuk
merawat diri Impaired menyeka.
Setelah dilakukan tindakan 2. Anjurkan keluarga untuk
dan perawatan kebersihan mengganti pakaian
diri klien dapat terpenuhi. setelah diseka.
KE : 3. Potong kuku klien.
 Klien terlihat bersih 4. Beri penjelasan tentang
dan rapi. pentingnya kebersihan.
 Kulit klien lembab dan 5. Kaji penyebab gangguan
bersih. personal hygiene.
 Klien terlihat segar dan
kuat.
 Mulut klien tidak bau.
 Kuku klien tampak
bersih

TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/ No.DX
Jam Implementasi Respon
Tgl
04-12- 08.00 1,2,3 Melakukan pemeriksaan fisik S :-
2017 head to toe O :
Klien terlihat masih dalam
kondisi lemah.
Klien kooperatif

09.00 1,2,3 Memberikan terapi dokter S:-


O:
Obat masuk, inus lancer
tidak ada tanda alergi

10.30 1,2,3 Melakukan visite dengan S: -


dokter O:
Terapi dilanjutkan

11.30 1,2 Kolaborasi dengan fisioterapi S:


untuk melatih ROM pasien O: ROM sudah dilakukan

12.05 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital S:


klien. O:
♦ TTV:
. TD: 130/80 mmHg
N: 84 x/m.
R: 33 x/m.
T: 36 ‘C.

12.10 2 5. Memberikan klien makan S: -


O:
Klien makan di suapi
keluarga, makanan habis 1
porsi

13 1,2 Melakukan alih baring tiap 2 S:


jam O:
Pasien kooperatif
Tidak terdapat luka tekan
05-12- 07 2 Mengajarkan keluarga untuk S:
2017 menjaga kebersihan Klien O:
Keluraga mampu
melakukan perawatan diri
klien

08 Melakukan ganti alat tenun S:


O: pasien nampak tenang,
pasien mengeluh susah
mengerekakan ekstremitas
kiri
08.30 Memeberikan terapi dokter S:
O:
Obat masuk infuse lancer,
tidak ada alergi
09 Lakukan alih baring S:
O:
Posisi klien miring ke
kanan

10 Kolaborasi dengan fisioterapi S:


untuk melatih ROM pasien O:
Klien mampu melakukan
lathan ROM Rentang
gerak 1

11 Melakukan visite dengan S:


dokter O:
Terapi dilanjutkan

11.30 Melakukn alih baring ajarkan S:


keluarga mengganti posisi O:
klien tiap 2 jam Keluraga bisa melakukan
alih posisi, posisi klien
terlentang

12 Memebrikan diet klien S:


O:
Klien makan dibantu
keluarga

12.30 TTV S:
O: O: TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 84 x/m.
R: 33 x/m.
T: 36 ‘C.

13 Mengajarkan klien cara S:


melatih ROM sendiri O:
Kelurga mampu dan mau
melakukan

06-12- 07 Mengajarkan keluarga untuk S:


2017 menjaga kebersihan Klien O:
Keluraga mampu
melakukan perawatan diri
klien

08 Melakukan ganti alat tenun S:


O: pasien nampak tenang,
pasien mengeluh susah
mengerekakan ekstremitas
kiri
08.30 Memeberikan terapi dokter S:
O:
Obat masuk infuse lancer,
tidak ada alergi
09 Lakukan alih baring S:
O:
Posisi klien miring ke
kanan

10 Kolaborasi dengan fisioterapi S:


untuk melatih ROM pasien O:
Klien mampu melakukan
lathan ROM Rentang
gerak 1

11 Melakukan visite dengan S:


dokter O:
Terapi dilanjutkan

11.30 Melakukn alih baring ajarkan S:


keluarga mengganti posisi O:
klien tiap 2 jam Keluraga bisa melakukan
alih posisi, posisi klien
terlentang

12 Memebrikan diet klien S:


O:
Klien makan dibantu
keluarga

12.30 TTV S:
O: O: TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 84 x/m.
R: 33 x/m.
T: 36 ‘C.

13 Mengajarkan klien cara S:


melatih ROM sendiri O:
Kelurga mampu dan mau
melakukan

EVALUASI
No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd
1 04-12-2017 S: klien mengatakan masih sakit kepala
O: klien tampak gelisah dan belum rileks, TD: 150/100 mmHg,
N: 82 x/menit, RR: 24 x/menit.
A: masalah belum teratasi.
P: pertahankan intervensi
 observasi tanda-tanda vital
 menganjurkan untuk tetap beristirahat,
 kolaborasi pemberian obat injeksi: Injeksi citicolin 500 mg
2 04-12-2017 S: pasien mengatakan masih di bantu dalam melakukan aktifitas,
Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan ekstremitasnya
O: Klien tidak mampu sama sekali bergerak pada ekstrimitas
yang lumpuh, Eksteremitas kanan kekuatan otot 0 rentang gerak
tidak aktif, mengalami kelemahan
A: masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Kaji penyebab intoleransi aktivitas.
 Kaji tonus otot.
 Ubah posisi 2 jam sekali.
 Lakukan ROM pasif.
 Lakukan perawatan kulit
3 04-12-2017 S: istri klien mengatakan klien sudah dimandikan dengan di
bantu, BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur dengan di bantu,
O: pasien nampak rapi, badan bersih, ramput tertata rapi
A: masalah Gangguan personal hygiene belum teratasi
P: lanjtkan intervensi
 Anjurkan keluarga untuk menyeka.
 Anjurkan keluarga untuk mengganti pakaian setelah
diseka.
 Potong kuku klien.
 Beri penjelasan tentang pentingnya kebersihan.
 Kaji penyebab gangguan personal hygiene.
No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd
1 05-12-2017 S: klien mengatakan sakit kepala mulai berkurang
O: klien tampak sudah mulai tidak gelisah dan lebih rileks, TD:
150/100 mmHg, N: 82 x/menit, RR: 24 x/menit.
A: masalah teratasi sebagian.
P: pertahankan intervensi
 observasi tanda-tanda vital
 menganjurkan untuk tetap beristirahat,
 kolaborasi pemberian obat injeksi: Injeksi citicolin 500 mg
2 05-12-2017 S: pasien mengatakan masih di bantu dalam melakukan aktifitas,
Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan ekstremitasnya
O: Klien tidak mampu sama sekali bergerak pada ekstrimitas
yang lumpuh, Eksteremitas kiri kekuatan otot 1 rentang gerak
tidak aktif, mengalami kelemahan
A: masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Kaji penyebab intoleransi aktivitas.
 Kaji tonus otot.
 Ubah posisi 2 jam sekali.
 Lakukan ROM pasif.
 Lakukan perawatan kulit
3 05-12-2017 S: istri klien mengatakan klien sudah dimandikan dengan di
bantu, BAB dilakukan di tempat tidur dengan di bantu, BAK
menggunakan selang
O: pasien nampak rapi, badan bersih, ramput tertata rapi, pasien
terpasang DC
A: masalah Gangguan personal hygiene teratasi sebagian
P: lanjtkan intervensi
 Anjurkan keluarga untuk menyeka.
 Anjurkan keluarga untuk mengganti pakaian setelah
diseka.
 Potong kuku klien.
 Beri penjelasan tentang pentingnya kebersihan.
 Kaji penyebab gangguan personal hygiene.
No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd
1 06-12-2017 S: klien mengatakan, sudah tidak sakit
kepala lagi.
O: klien tampak sudah tidak gelisah dan lebih rileks, TD:
150/100 mmHg, N: 82 x/menit, RR: 24 x/menit.
A: masalah teratasi.
P: pertahankan intervensi
 observasi tanda-tanda vital
 menganjurkan untuk tetap beristirahat,
 kolaborasi pemberian obat injeksi: Injeksi citicolin 500 mg
2 06-12-2017 S: pasien mengatakan masih di bantu dalam melakukan aktifitas,
Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan ekstremitasnya
O: Klien tidak mampu sama sekali bergerak pada ekstrimitas
yang lumpuh, Eksteremitas kiri kekuatan otot 1 rentang gerak
tidak aktif, mengalami kelemahan
A: masalah Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Kaji penyebab intoleransi aktivitas.
 Kaji tonus otot.
 Ubah posisi 2 jam sekali.
 Lakukan ROM pasif.
 Lakukan perawatan kulit
3 06-12-2017 S: istri klien mengatakan klien sudah dimandikan dengan di
bantu, BAB dilakukan di tempat tidur dengan di bantu, BAK
menggunakan selang
O: pasien nampak rapi, badan bersih, ramput tertata rapi,
A: masalah Gangguan personal hygiene teratasi sebagian
P: lanjtkan intervensi
 Anjurkan keluarga untuk menyeka.
 Anjurkan keluarga untuk mengganti pakaian setelah
diseka.
 Potong kuku klien.
 Beri penjelasan tentang pentingnya kebersihan.
 Kaji penyebab gangguan personal hygiene.