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ASOCIACION ARGENTINA DE PSIQUIATRAS

Miembro de la World Psychiatric Association (WPA)


Fundada el 27 de Octubre de 1972 Personería Jurídica IGJ 1131 0
REVISTA DE PSIQUIATRÍA FORENSE, SEXOLOGÍA Y PRAXIS
(Versión electrónica)
Año 3 – Volumen 2 – Nº 5 - octubre, 1996

ÍNDICE

Derecho y psiquiatría
Dr. Alfredo Achával 1

Responsabilidad civil y psiquiátrica. 2º parte: responsabilidad en el diagnóstico,


el tratamiento y las internaciones psiquiátricas.
Dra. Claudia Alejandra Verde 3

Falsas acusaciones.
Dr. Víctor Poggi, Dr. Luis Lozano, Lic. Liliana Florio, Dr. Guillermo Tórtora 14

Audiencias orales, ansiedades emergentes y violencias eventuales.


Dr. Jorge A. Kiss 23

Responsabilidad profesional en la psicoterapia


Dra. Miriam Alicia Velcoff, Dr. Juan Carlos Verduci 26

Simulación en psiquiatría
Dr. Alfredo Achával 30

Inimputabilidad en la epilepsia
Dr. Alberto Monchablon Espinoza 33

Un caso de violencia familiar. El sistema de salud y el sistema de justicia


Dr. Francisco Giudice, Dra. Ana María Arias, Lic. Héctor Label 65

Declaración de principios éticos de médicos del Mercosur. 70

Genitalidad y alteraciones físicas


Lic. Cristina Tania Fridman. 72

Las parafilias: importancia médico-legal


Prof. Dr. Juan Carlos Romi 79

Abordaje al trasvestismo y el transexualismo en la sociedad actual


Dra. Adriana Portas, Lic. Patricia Lang 91

Matrimonios no consumados: 151 parejas tratadas con el método de una sola sesión prolongada en
comparación con la terapia sexual clásica.
Dr. León Roberto Gindin. 97
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La Psiquiatría forense y social en ciertas conductas hiperviolentas


(In Memoriam Emilio Astolfi)
Dr. Jorge F. A. Kiss

La Psiquiatría forense y social evolucionan en forma compleja. Nuevas formas de violencia y nuevos métodos
de investigar y abordar antiguas formas clásicas de la misma brindan abundante material al estudioso.(1, 2)
Habiendo compartido en el pasado con el Dr. Emilio Astolfi tareas periciales en el Poder Judicial, también nos
motivó entre otras iniciativas científicas la factibilidad médico pericial de describir por métodos científicos si las
víctimas de defenestraciones o accidentes subterráneos podían admitir además del diagnóstico accidental o
suicida, el de un hecho causado por terceros.3 Esta situación, además de hallarse motivada en
preocupaciones de sentido común e inquietudes periodísticas, se apoyó en hallazgos físicos en algunos de
los fallecidos que no se condecían con los propios de personas que padecen previo al deceso violento
afecciones psiquiátricas crónicas o melancolía, etcétera. En continuidad con estas inquietudes preliminares
tomamos contacto oportunamente con las principales fuentes bibliográficas de la autopsia psíquica en los
intentos iniciales de reconstruir científicamente y evaluar psiquiátricamente los caracteres psicológicos de
sujetos recientemente fallecidos como víctimas de variables situaciones. Esta tarea es compleja y se halla
sólo parcialmente sistematizada en medios foráneos y no es rutina local. El enfoque tiende a recolectar con
instrumentos perfectibles los datos de fuentes variables y se registra en protocolos del tipo Minessotta-
Hartford Personality Assay, Katz Adjustment Scales, etcétera. La ciencia ha aportado recientemente
conocimientos sobre el otro polo del binomio victimario, víctima-sospechado, es decir sobre los perpetradores
de estos hechos que resultan en fallecimientos o heridas por arrollamiento subterráneo. Se ha estudiado el
perfil psiquiátrico de personas que empujaron o intentaron empujar a otras a las vías del subterráneo en el
área de Nueva York y fueron detectadas, en un período de 17 años. Por métodos variables que no siempre
incluyeron la entrevista directa del victimario, se detectaron 36 individuos del tipo de los relatados y se pudo
obtener datos de 20 de ellos que exhibían un rango de edades entre los 18 y 59 años; el 75% eran hombres,
el 75% solteros, el 100% desempleados y el 65% carecían de vivienda. Todos tuvieron fenómenos de
productividad psicótica al momento de la comisión de los hechos; muchos estaban intoxicados y algunos en
su accionar delirante llegaron a susurrar relatos a las víctimas. El diagnóstico más frecuente entre la muestra
citada fue esquizofrenia, pero los autores no pueden descartar el accionar de personalidades anormales no
alienadas en este tipo de hechos, en lo cual coincidimos. De no mediar la detención inmediata después del
hecho los victimarios exhibieron inmediatamente después del mismo un variado tipo de conductas como fuga,
asalto, homicidio, intento de homicidio o bien observación con actitud variable de la escena de los hechos. En
la mayoría de los casos la víctima era desconocida para el agresor. Este somero relato de factores médico
sociales tiene una seria implicancia psiquiátrico forense, social y preventiva y requiere mayor investigación en
nuestro medio.(3, 4, 5) Dado que la violencia provocada por enfermos mentales se agrava en la comunidad,
algunos autores han estudiado este hecho por el examen de historias clínicas de internados en forma
retrospectiva y detallada. Esta metodología científica, de universal e invariable validez en la investigación
psiquiátrica, ha brindado un estudio foráneo de evaluación de 1.687 pacientes psiquiátricos que presentaban
o no conductas de agresión o amedrentamiento asociadas a la sintomatología que provocó su internación. Se
asoció en una categoría a pacientes que atacaron a terceros (12%) o amenazaron con hacerlo (8%) como
grupo agresor; los que actuaron contra objetos (6%) o verbalmente contra terceros (3,2%) y otras agresiones
inespecíficamente descriptas fueron categorizados como grupo inductor de miedo por los autores; el resto se
agrupó en grupo no violento. Los varones tuvieron mayor prevalencia en el grupo de agresiones o
amedrentamiento. La esquizofrenia paranoide (con un 22% de casos) tuvo gran incidencia en el grupo
hiperviolento, siendo menor la participación de los pacientes depresivos. De la muestra evaluada, la mitad
aproximadamente se hallaba en la primera internación y los otros eran pacientes readmitidos, siendo mayor la
frecuencia de readmisión en pacientes con perfiles más violentos en sus disconductas, preadmisión ya sea
por internación derivada de otro servicio o por auto internación. De acuerdo con los autores de este estudio,
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las variables demográficas recolectadas por el método tienen por sí mismas un valor escaso para identificar al
paciente en alto riesgo para el práctico que debe predecir la conducta violenta en pacientes específicos. Las
características clínicas sintomáticas de cada paciente psiquiátrico tienen mayor factibilidad de identificar
pacientes en riesgo de violencia tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria.(6, 7, 8)

Si bien se han descripto en psiquiatría biológica variaciones mensurables de glucosa y monoaminas en


sangre y líquido cefalorraquídeo en el momento de precomisión violenta, estos factores aún no son bien
conocidos. También existen diversos desencadenantes psicológicos, grupales y psicotóxicos coactuando en
el desencadenamiento individual de disconductas hiperviolentas como las precitadas. Estos perfiles
psiquiátricos y sus desencadenantes son índices eventuales de predicción de conductas violentas también en
pacientes internados, tema de gran interés actual, tanto para los comités de seguridad como para los de alta
de hospitales. Probablemente los recidivistas con desorden de personalidad o desorden esquizofrénico
refractario a medicación neuroléptica pueden hallar en la hospitalización prolongada o continua el único medio
seguro actual para su tratamiento, de no existir medios locales más conducentes.(9) Las personas comunes
interactúan en sus vidas cotidianas, con o sin conocimiento de ello, con diversas fuentes de riesgo. Algunos
de los relatados pueden tener idoneidad letal. La sociedad refleja con el creciente número de pacientes
externados un beneficio hacia terapias psiquiátricas ambulatorias más ágiles y dinámicas y un efecto colateral
o iatrógeno de esta tendencia, de múltiple causación, la creciente interacción en situaciones de eventual
riesgo de población común y enfermos mentales graves, que es fuente de hechos de variable configuración,
accidentales dolosos o culposos donde pacientes y habitantes intercambian los roles de víctimas y agresores.

Bibliografía
1. J.W. Schaffer, "New directions in the psychologic autopsy", John Hopkins M.J., 130, 308-316, mayo 1972.
2. D. Martelli, "Mentally disordered offenders who push or attemp to push victims on to subway trails in New
York City", Arch. Gen. Psych., 49, 472-475, junio 1992.
3. F.N. Azahoff, "Social consequences of policy toward mental illness", Science, junio 27, 1975.
4. R.L. Brutsche, "Medicine and penology", N.Y. State J. Med., 75, 1082-1084, junio 1975.
5. R.A. Schwartz, "Psychiatry and crime control", Dis. Nerv. Syst., 30, 55-59, febrero 1975.
6. M. Virkinnen, "Relationship of psychohiological variables to recidivism in violent offenders", Arch. Gen.
Psych., 46, 600-63, julio 1989.
7. A. Leighton, "Improving mental health", Comm. Mental Health., 11, 215-227, verano 1975.
8. A.M. Rossi, "Characteristics of psychiatric patients who engage in assaultive or other fear inducing
hehaviours", J.N. Ment. Dis., 174, 154-160, marzo 1986.
9. J. Geller, "In again, out again. Preliminary evaluation of a state hospital worst recidivist", Hosp. Comm.
Psych., 37, 386-390, abril 1986.
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Responsabilidad civil y psiquiatría.


2º parte: responsabilidad en el diagnóstico, el tratamiento y las internaciones
psiquiátricas
Dra. Claudia Alejandra Verde

El diagnóstico
El médico debe poner a disposición del paciente todos los medios a su alcance (conocimientos, cuidados,
habilidades) para lograr su curación o mejoría, lo que incluye un diagnóstico correcto y una terapéutica eficaz,
desde el momento en que se inicia la relación hasta su extinción (por alta, mutuo acuerdo o fuerza mayor).
Este deber de obrar con la debida diligencia existe también en los casos de urgencia, pero en ellos la
obligación civil que emerge es extracontractual.
Se puede definir el diagnóstico como un juicio sobre la dolencia del paciente, establecido a partir de los
síntomas y signos que se detectan en la fase de investigación previa, juicio que opera como guía de
orientación para realizar el tratamiento más conveniente y determinar el pronóstico de la enfermedad.
La emisión de un diagnóstico constituye uno de los momentos fundamentales en el quehacer de un
profesional, por lo que es preciso que éste utilice todos los medios a su alcance para arribar al mismo. La
culpa podrá asentarse sobre un comportamiento inadecuado a determinadas exigencias y medios,
demostrando la impericia, la negligencia de las evaluaciones o la imprudencia con la que se ha formulado el
diagnóstico.
Los autores sostienen que no es una tarea simple analizar los síntomas y signos que puede presentar un
enfermo mental y organizarlos para encuadrarlos en un diagnóstico psiquiátrico. Por ello se enfatiza la
necesidad de realizar un estudio clínico que incluya un detallado examen somático, neurológico y psiquiátrico
del paciente, todo lo cual debe consignarse en la Historia Clínica. Es conveniente asentar en la misma los
pasos y estudios que se vayan realizando hasta arribar al diagnóstico definitivo, como así las situaciones que
puedan condicionarlo, dificultarlo y aun impedirlo (por ejemplo la no cooperación del paciente o su familia, la
aparición de nuevos síntomas, las dudas, los diagnósticos diferenciales que se tienen en cuenta, etcétera),
para poder demostrar luego que el proceder del profesional fue correcto, suficiente y diligente.
La entrevista clínico-psiquiátrica es primordial para llegar a un diagnóstico, ya que es en ella donde el
profesional puede reunir la información suficiente sobre el enfermo. Ha de contar con el tiempo adecuado a
las características de cada caso, como con los conocimientos y el entrenamiento apropiados. Los tests
psicológicos pueden objetivar un diagnóstico previamente efectuado, pero su utilización no es imprescindible
ni sus resultados condicionantes o vinculantes. En caso de dudas "la clínica es soberana" también en
psiquiatría. Desde luego, sus aportes pueden ser valiosos y útiles, así como el de otros exámenes
complementarios, pero el hecho de no haberlos empleado no constituye necesariamente un elemento de
negligencia en casos de error.
El profesional no debe adoptar una actitud defensiva frente al paciente, indicando, por ejemplo, numerosos y
costosos exámenes complementarios que no resultan necesarios, con el solo fin de no ser acusado de
negligente, porque esta actitud también puede dar lugar a demandas judiciales. Es decir, ante cada caso hay
que evaluar los síntomas y signos que presenta el enfermo, ordenando solamente aquellos estudios
complementarios que resulten conducentes para arribar a un diagnóstico certero.
La Asamblea de las Naciones Unidas, en la resolución Nº 46/119, adoptó el 17 de diciembre de 1991 los
"Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención en la Salud Mental".
Dicho instrumento no tiene efecto jurídico obligatorio, como los tratados, pero tiene una innegable fuerza
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moral y brinda orientación práctica a los Estados en cuanto a la conducta a seguir. El valor de este
documento radica en su reconocimiento y aceptación por un gran número de Estados, y aun sin ser
jurídicamente obligatorio, puede considerarse como declarativo de principios ampliamente aceptados en la
comunidad internacional. En el principio Nº 4 inc. 1º se establece que "la determinación de... una enfermedad
mental se formulará con arreglo a normas médicas aceptadas internacionalmente".
Dada la variedad de teorías sobre la concepción de la enfermedad mental y su curación, se hace difícil
establecer reglas válidas para delinear la conducta debida del profesional en oportunidad de diagnosticar.
Pero en la actualidad los psiquiatras han buscado definir los criterios para arribar a diagnósticos precisos
mediante sistemas descriptivos de consenso mayoritario, como el DSM-IV (Diagnostical and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4ª ed.), de la Asociación Americana de Psiquiatría, y el ICD-10 (International
Classification of Disorders), de la Organización Mundial de la Salud. En el caso de un error diagnóstico, la
disparidad de criterios ante un mismo cuadro no debe ser tomada como una falta concluyente, sino que se ha
de tener en cuenta otros aspectos, como son la diligencia y los medios empleados.

Errores diagnósticos
Los errores diagnósticos pueden acarrear circunstancias dañosas que van desde un pronóstico o tratamiento
inadecuados hasta internaciones innecesarias y declaraciones de insania injustas, o riesgos en la salud del
paciente. Para valorar la responsabilidad del psiquiatra por error de diagnóstico, se deberá tener presentes
las circunstancias del caso, el estado del enfermo, las complicaciones, los medios instrumentales con que se
contaba y la diligencia que se utilizó para emitir el juicio.
El error puede ser excusable o inexcusable. En el primero, el profesional empleó todos los medios adecuados
en forma prudente y diligente para arribar al diagnóstico. Esta valoración debe ser efectuada considerando
que cualquier psiquiatra actuando con prudencia y diligencia habría usado dichos medios. Si los criterios
diagnósticos utilizados son materia opinable por haber desacuerdos teóricos o modelos alternativos
reconocidos, debe considerarse como error excusable. En estos casos el profesional será eximido de
responsabilidad.
En el error inexcusable no existe acreditada una razón válida para errar, ya que si se hubiera procedido
diligentemente se debería haber llegado a un diagnóstico correcto. La responsabilidad contractual derivada de
este tipo de error puede provenir de la impericia del médico (confundir diagnósticos clínicos con trastornos
psiquiátricos), de la imprudencia o de su negligencia (falta de información sobre la anamnesis del paciente).
Como ejemplos se pueden mencionar: falta de tiempo en la toma de las entrevistas, falta de exploración
física, inadecuada valoración de determinados síntomas, no haber descartado la posibilidad de una patología
orgánica que influya en el cuadro, no haber utilizado los medios instrumentales para elaborar el diagnóstico,
no haber recabado información familiar o laboral, etcétera.
En nuestro país no hay jurisprudencia conocida sobre el tema, pero en los EE.UU constituyen el 12% del total
de las demandas, por lo general planteadas porque la equivocación en el juicio emitido provocó una falla en el
tratamiento instituido o en la valoración de la peligrosidad del paciente. Se puede citar el fallo "Fanow vs.
Jeath Services Corp." de 1979, donde se responsabilizó al psiquiatra por error en el diagnóstico.

El tratamiento
Una vez que el psiquiatra efectuó un diagnóstico acertado sobre el trastorno mental que presenta el paciente,
es el momento de fijar el tratamiento a seguir, el que deberá aplicarse conforme a la "lex artis".
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En la actualidad existen no sólo diferentes géneros terapéuticos a aplicar —psicofarmacológicos, biológicos


(electroconvulsivantes o no), psicoterapéuticos (individuales, familiares, de pareja, de grupo), técnicas de
rehabilitación, etcétera—, sino que además pueden ser realizados de manera combinada o multimodal y
ambulatoriamente o bajo distintos regímenes de internación (total, con o sin aislamiento, hospital de día,
hospital de noche, granjas, etcétera).
Cada una de estas técnicas terapéuticas puede presentar variantes conforme a la escuela a la que
pertenezca o a la orientación ideológica que cada psiquiatra posea.
Por supuesto que el profesional actúa en un marco de libertad para establecer el tratamiento a llevar a cabo,
pero este derecho se encuentra sujeto a ciertos límites. Entre ellos se pueden mencionar:
– Que la elección del tratamiento sea la más adecuada para el paciente y para la afección que presenta, es
decir, individualizado (Principio Nº 9 inc. 2 ONU).
– Que dicho tratamiento sea conocido por el profesional y reconocido por la comunidad científica en general.
– Que el profesional tenga la capacidad para llevarlo adelante.
– Que, dentro de los tratamientos disponibles, sea el menos riesgoso y el que menos efectos secundarios
provoque (Principio Nº 9 inc. 1 ONU).
– Que los riesgos que pueden resultar de la aplicación de ese tratamiento estén en proporción a los
beneficios que se pretenden alcanzar.
– Que no se abandone el tratamiento de un paciente, salvo que esto se decida de común acuerdo o por existir
alguna causa justificada para ello (por ejemplo que el paciente no cumpla con las indicaciones dadas).
– Que el tratamiento elegido no sea siempre el único y definitivo, sino que pueda ser modificado conforme a la
evolución del cuadro.
En síntesis, no se trata de que el paciente sea sometido a un determinado tratamiento, sino a uno eficaz,
dentro de los varios posibles que la sociedad de su tiempo y de su lugar le ofrece. La Justicia no tiene,
naturalmente, competencia para elegir el tratamiento, pero sí para verificar que el que se haya elegido sea el
adecuado.
Una vez efectuada la elección del tratamiento por parte del profesional, es necesario que éste informe sobre
el mismo al paciente, su familia o a su representante legal, indicándole las características o las consecuencias
posibles, además de suministrarle, si las hay, las alternativas al mismo (art. 4 de la Declaración de Hawai y
Principio Nº 11 ONU).
El paciente debe consentir el tratamiento sugerido. Aquí hay que tener en cuenta lo ya expuesto al tratar el
contrato médico en la primera parte del presente trabajo.(14)
En la Historia Clínica es fundamental registrar el diagnóstico y la terapéutica elegida, con indicación de dosis
y frecuencia de tomas en el caso de psicofármacos, tipo de psicoterapia, indicaciones higiénico-dietéticas,
cuidados, períodos de revisión, el consentimiento informado del paciente, su familia o representante legal,
etcétera (Principio Nº 11 inc. 10 ONU).
La Declaración de Hawai de 1977 de la Asociación Mundial de Psiquiatría entre su articulado establece:
– Art. 2: A cada paciente se le debe ofrecer la mejor terapéutica susceptible de serle aplicada.
– Art. 3: La relación terapéutica debe estar fundada en el acuerdo mutuo.
– Art. 5: Ningún tratamiento debe ser efectuado en contra de la voluntad del paciente.
Por supuesto que estos derechos encuentran su límite en la falta de capacidad del paciente para expresar
sus propios deseos o bien en el hecho de que por su enfermedad no pueda discernir lo que va en el sentido
de su propio interés o por la misma razón represente una severa amenaza para otros. En estas situaciones,
salvo que se trate de una urgencia, el consentimiento puede ser requerido a algún familiar, al representante
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legal o al juez, según cada caso. La ONU por su parte establece que se podrá aplicar un tratamiento si un
profesional de salud mental calificado y autorizado por ley determina que aquel es urgente y esencial para
impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a otras personas, por el período estrictamente necesario
(Principio Nº 11 inc. 8).
Al evaluar la responsabilidad profesional dentro del marco contractual deberá tenerse en cuenta cómo habría
obrado un profesional diligente en esa ocasión en concreto. No hay que olvidar que hay riesgos que son
inherentes a los tratamientos, aunque su aplicación sea ajustada a las normas y a los medios existentes, los
cuales son asumidos por el paciente al brindar su consentimiento informado.
Para determinar el supuesto de la aplicación de tratamientos no convencionales, la jurisprudencia y doctrina
norteamericana han establecido "the respectable minority rule" (la regla de la respetable minoría) que consiste
en acreditar que la escuela que sustenta el tratamiento "posee principios definidos y seguidos, al menos, por
una minoría respetable de la profesión". No es necesario que la terapéutica sea la más famosa o mayoritaria.
Este tratamiento basado en una teoría y una técnica aceptada por un sector de la comunidad científica debe
contener normas para su aplicación y respetar las pautas éticas.
La encargada de determinar en cada hecho si puede ser "reconocido" o no el tratamiento, será la Justicia.

Tipos de tratamiento
La psicofarmacología representó un gran avance a partir de la década de 1950. Ésta es un importante
elemento en el tratamiento de los trastornos mentales, pero no deja de tener riesgos que el profesional debe
prevenir. Por otra parte la medicación no suele ser utilizada en forma exclusiva, sino en combinación con
otras técnicas.
El profesional será responsable de los daños que provoque en el paciente si al prescribir la misma lo hace:
– De forma equivocada (por ejemplo un tranquilizante en lugar de un antidepresivo): impericia.
– Utilizando psicofármacos no suficientemente probados: imprudencia (Principio Nº 10 inc. 1 ONU).
– Excediendo las dosis máximas convencionalmente aceptadas.
– Combinado drogas contraindicadas.
– No previniendo los riesgos posibles: negligencia.
– No respetando las indicaciones del fabricante.
– No efectuando un examen médico completo o exámenes complementarios previos.
– No realizando los controles periódicos: negligencia.
El seguimiento por parte del profesional debe llevarse a cabo durante todo el tiempo en el que se suministren
psicofármacos y hasta que se decida la supresión, con controles frecuentes, en especial al comienzo del
tratamiento, para evaluar su eficacia y tolerancia, pudiendo indicarse exámenes clínicos y complementarios
periódicamente.
El psiquiatra no debe olvidar la necesidad de informar al paciente, familiares y/o representantes legales cuál
es el uso correcto del medicamento y los efectos secundarios o adversos que puede producir. Es necesario
también señalar los cuidados en el régimen de vida, la alimentación, el alcohol, etcétera. Estas indicaciones
terapéuticas deben darse por escrito, estar firmadas por el que las recibe y consignarlas en la Historia Clínica.
Las conductas dañosas al descuidar estos aspectos son la base de la mayoría de las demandas que se
promueven contra los profesionales en EE.UU.
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Otras de las variantes del tratamiento es la psicoterapia, la que comprende una gama amplia y heterogénea
de modelos. El Prof. Slovenko reconoce la existencia de 200 variedades de psicoterapia, siendo la Justicia la
llamada a determinar cuáles pueden ser "reconocidas" a los fines de la responsabilidad profesional.
Como la psicoterapia se realiza básicamente a través de la palabra, la jurisprudencia norteamericana
estableció la doctrina de las "palabras negligentemente dichas" (words negligently spoken), mediante la cual
responsabiliza al profesional que no ha hablado con el debido cuidado o que no ha utilizado las palabras con
sentido terapéutico dentro de un marco que apunte a la curación. Otra de las causas que ha llevado a
demandar a los profesionales es el uso exclusivo de este tipo de tratamiento, no combinándolo con
psicofármacos cuando éstos están indicados, restándole así posibilidades de mejoría al paciente, y
provocándole, por ende, un perjuicio.
Los hechos que más demandas promueven por el tipo de tratamiento psicoterapéutico son los contactos
afectivos, sexuales o acercamientos eróticos que pueden producirse durante el mismo. Algunas escuelas han
llegado incluso a considerarlos beneficiosos y necesarios, aunque las encuestas realizadas señalan lo
contrario. Más allá de las connotaciones éticas que pueden acarrear estas situaciones, en algunos casos las
mismas constituyen delitos penalmente reprochables.
Finalmente mencionaré una de las formas de tratamiento que más discusiones ha generado, la terapia
electroconvulsivante (TEC). Este tratamiento es atacado y defendido no solamente en el marco de la
Psiquiatría, sino que algunos autores psiquiátricos y no psiquiátricos le han otorgado una finalidad sádica y
represiva excediendo el ámbito terapéutico y llevando la discusión al campo social y legal.
En este trabajo me limitaré a exponer la responsabilidad que el profesional tendría por la inadecuada
aplicación del tratamiento.
Entre los supuestos que pueden generar responsabilidad dentro del marco contractual, se pueden señalar:
– No haber obtenido el consentimiento informado del paciente, su representante o el juez.
–No haber aplicado el TEC cuando sí era necesario.
– Haberlo aplicado cuando no era el tratamiento de primera elección.
– No haber efectuado un examen clínico completo previo del paciente (especialmente cardiológico).
– No haber suministrado la premedicación que habitualmente se utiliza.
– No haber empleado la anestesia que se estila o haberlo hecho incorrectamente. En el segundo supuesto, la
responsabilidad se le puede imputar al anestesista solamente o a ambos según el caso concreto.
– Haber suministrado el tratamiento en forma errónea.
– Haber producido lesiones debido a fallas en la aplicación.
Hay que dejar constancia que las estadísticas psiquiátricas serias señalan que los TEC bien administrados no
ofrecen riesgos cuando se realizan con premedicación adecuada y anestesia. Por otra parte, se sostiene que
su uso provoca menos efectos secundarios y resultados más rápidos que los psicofármacos.
En algunos Estados norteamericanos se exige que la indicación de este tipo de tratamiento sea suscripta por
lo menos por tres psiquiatras y está prohibida su aplicación en menores de 12 años. En Canadá, en caso de
rechazo del tratamiento por parte del paciente, se debe celebrar un juicio de insania para poder llevarlo a
cabo, a menos que la situación sea de urgencia.

Las internaciones psiquiátricas


Las internaciones psiquiátricas generan en el profesional una serie de obligaciones que se extienden desde el
momento en que se indican hasta su cese. Todos los actos u omisiones allí realizadas pueden dar lugar a
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responsabilidad del profesional si éste no cumple con la conducta que es espera de él y provoca así un daño
material y/o moral en el paciente.
El psiquiatra puede asumir dos tipos de actitudes. Por un lado, indicando la internación y derivando al
enfermo a una institución, la que asume la total responsabilidad desde ese momento, hasta que luego del alta
se reinicie el tratamiento ambulatorio. En estos casos el contrato médico se ve temporalmente suspendido
durante el período de la internación. O el profesional puede mantener la dirección del tratamiento y la
adopción de las distintas medidas que se tomen durante la internación, delegando en el establecimiento las
obligaciones de asistencia, vigilancia, instalaciones, hotelería, personal médico y de enfermería. La clínica
tiene la obligación de comunicar al psiquiatra cualquier cambio en el estado del paciente que requiera la
adopción de algún tipo de decisión. Por su parte, el profesional debe consignar en la Historia Clínica las
indicaciones de tratamiento, medidas asistenciales y de vigilancia que considere necesarias, para que la
institución pueda adoptarlas. En estas situaciones, ante hechos dañosos habrá que determinar si la
responsabilidad corresponde exclusivamente al establecimiento o al médico o si es concurrente entre ambos.
No hay que olvidar que la institución responderá por los daños causados por su personal médico y de
enfermería, conforme a lo normado en el art. 1.113 del CC ("la obligación del que ha causado un daño se
extiende a los daños que causaren los que están bajo su dependencia...").

Tipos de internación
La internación puede ser voluntaria o impuesta. El primer grupo lo forman aquellas internaciones que son
requeridas al psiquiatra o concretadas por el propio paciente, quien no tiene alteradas las facultades mentales
y adopta esta decisión como una posibilidad de obtener una mejoría en su afección. Para su legitimación es
necesario el consentimiento informando del interesado, debiendo constar por escrito y firmado, al principio de
la Historia Clínica de internación (arts. 2 y 7 de la ley 22.914). En estos casos no existe restricción al derecho
personalísimo del enfermo. Si luego de brindarle la información adecuada, el paciente decide no internarse,
teniendo capacidad mental para hacerlo, el profesional debe dejar constancia de la negativa por escrito y con
la firma del interesado para liberarse de responsabilidad.
El segundo supuesto es aquel donde la internación le es impuesta al paciente, ya sea a pedido de su familia o
su representante legal (en cuyo caso son aplicables las mismas reglas para el consentimiento o el rechazo
informado que se han señalado en el párrafo anterior) o por las autoridades policiales o judiciales. En principio
"todo paciente tiene derecho a negarse a recibir tratamiento", aunque esta facultad no es absoluta, ya que en
muchos casos la falta de conciencia de enfermedad es la que determina la negativa a una indicación
oportuna.
El profesional encuentra el amparo legal en el art. 19 de la ley 17.132 y en el art. 482 del CC, ya que existe
una causa de justificación de la internación sin consentimiento del paciente mediante un estado de necesidad
(art. 34 inc. 4 del CP). En este caso la internación es la única opción para lograr una mejoría o para prevenir
la posibilidad de conductas auto o heteroagresivas. Es decir, deben coexistir el diagnóstico adecuado, la
necesidad terapéutica y la peligrosidad del paciente. Aquí la privación de la libertad y las demás afectaciones
que sufren los derechos personalísimos se tornan lícitos. En la internación se deben proteger los bienes del
paciente, su dignidad, libertad e intimidad.
Si frente a estas situaciones el profesional actúa negligentemente incurriendo en un error diagnóstico y a raíz
de ello no indica la internación y en el período inmediato posterior el enfermo presenta conductas de riesgo
para sí o para terceros, el psiquiatra puede ser responsabilizado por la omisión cometida.
Contrariamente, en otros supuestos la internación no es imprescindible y por lo tanto deviene arbitraria e
injusta. El profesional podrá ser demandado por responsabilidad extra contractual frente al hecho ilícito
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propiamente dicho. En estos casos habrá que analizar las circunstancias que rodearon a la internación, se
podrá revisar el cumplimiento de los requisitos legales, la existencia de certificado médico, el examen previo
del paciente, el diagnóstico correcto, la posibilidad de aplicar otros tratamientos eficaces alternativos,
etcétera. En síntesis, el profesional debe justificar su actuación, demostrando que la misma estuvo motivada
en intereses terapéuticos exclusivamente y acorde con las pautas asistenciales actuales.
Los principios de la ONU establecen que este tipo de internación sólo puede admitirse cuando un médico
calificado y autorizado por la ley considere que la persona padece una enfermedad mental y que debido a
ésta existe un grave riesgo de daño inmediato o inminente para sí o para terceros (Principio 16 inc. 1a), o que
de no llevarse a cabo la misma puede traerle aparejado un deterioro considerable en su condición o impedir
que se le proporcione un tratamiento adecuado (Principio 16 inc. 1b).
Como se puede ver, hay dos elementos necesarios para ordenar este tipo de internaciones:
– La posibilidad de dañarse a sí o a terceros.
– Que el tratamiento indique como conveniente el aislamiento del enfermo.
Esto se estipula también en "The Mental Healt Act" de Finlandia (1978) donde además se agrega la
necesidad de que el paciente tenga una enfermedad mental grave, que en la práctica casi equivaldría a una
psicosis. Esta disposición ha sido criticada y en algunos casos violada por los profesionales, que frente a
determinados cuadros que no pueden ser diagnosticados como psicosis, han debido efectuar internaciones
involuntarias para evitar graves consecuencias al enfermo o a terceros. De hecho es el caso de las adicciones
o de los intentos "menores" de suicidio.
El art. 482 del CC establece un principio rector con relación a la libertad individual, en cuanto prescribe que
"...usando de ella, se dañe a sí mismo o dañe a otro...", siendo la condición la peligrosidad. Llambías,
Cárdenas y Cifuentes entre otros sostienen que no es solamente peligroso para sí quien puede llegar a
provocarse daños en forma activa, sino también el que omite o impide el tratamiento adecuado para su
curación. Es decir, la internación del enfermo, que aparece como una limitación a la libertad física, reviste
carácter excepcional, debiendo recurrirse a ella sólo en aquellos casos en que lo exige una necesidad de
defensa social o individual (CAN Civ, Sala E, 22.V.1980, ED, 86-746) y por el tiempo estrictamente
imprescindible (CAN Civ, Sala C, 27.XI.1968).
Nuestro país sancionó en 1983 la ley 22.914 como instrumento legal para regular las internaciones
psiquiátricas en establecimientos de salud mental públicos o privados en el ámbito nacional. La ley impone
una serie de deberes que apuntan a la protección de los derechos personalísimos del paciente internado.
Desde la entrada en vigencia de la ley, toda internación involuntaria, promovida por el representante legal del
paciente, por la policía (art. 482 ap. 2º del CC) o en casos de urgencia por el cónyuge, los parientes, el cónsul
o el Asesor de Menores e Incapaces (art. 144 inc. 1 a 4 del CC) se transforma en judicial y es sometida al
control de los magistrados. El director del establecimiento tiene la obligación legal de comunicar dentro del
plazo fijado por la ley al Ministerio de Menores e Incapaces la internación efectuada, debiendo informar al juez
de la causa las novedades que se produzcan, así como las salidas terapéuticas que se indiquen y solicitar
autorización para su alta o el traslado a otro establecimiento.
La sanción de la norma buscó dar un marco de protección frente a los posibles abusos que podrían existir en
las internaciones psiquiátricas, teniendo en cuenta las características de los pacientes que en algunos casos
se encontraban en un estado de indefensión absoluto.
El director del establecimiento deberá cumplir con las obligaciones legales impuestas, ya sea dentro del
marco del contrato celebrado con el enfermo o su familia o bien, en los otros supuestos, al margen del mismo.
La violación de los deberes que la ley determina daría lugar a responsabilidad contractual (en la primer
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hipótesis) y extracontractual en las otras situaciones, además de las sanciones que le podrían imponer las
autoridades que ejercen el poder de policía sanitario y/o la Justicia Criminal y Correccional, según el caso.
Los psiquiatras que intervengan deberán actuar lícitamente, restringiendo el mínimo posible los derechos
personalísimos del paciente (según cada hecho) y adoptando otros métodos terapéuticos si se dan las
circunstancias (hospital de día, por ejemplo). Además existe el deber de promover la externación apenas las
causales que la originaron hayan desaparecido.
La institución tiene el deber de realizar el seguimiento evolutivo del enfermo mediante la elaboración de la
Historia Clínica, la disponibilidad de personal médico y de enfermería en número suficiente (Principio Nº 14
inc. 1a), la utilización de laboratorio clínico, el cumplimiento de las prescripciones, la hotelería adecuada y la
posibilidad de otorgar regímenes de visitas (Principio Nº 13 inc. 1c). El profesional que deriva un paciente a
una institución determinada debe conocer su infraestructura, los recursos humanos y materiales que brinda,
dado que algunas de estas carencias pueden generar responsabilidad si no son advertidas (como por ejemplo
instituciones de régimen abierto). Si el establecimiento le es impuesto, se debe dejar constancia de ello, como
así de las deficiencias que presenta, siendo responsable aquel que adopte la decisión.
La Historia Clínica adquiere vital importancia, ya que en ella debe consignarse el consentimiento, los datos
personales del internado, el diagnóstico y el pronóstico, las fechas de ingreso y egreso, las comunicaciones
establecidas por la ley, las resoluciones adoptadas por los magistrados, el tratamiento prescripto, los
exámenes clínicos y de laboratorio indicados, las medidas de resguardo adoptadas, la autorización para
salidas terapéuticas y sus condiciones de realización, el responsable de las mismas, etcétera (art. 7 de la ley
22.914).
Durante la internación el enfermo tiene derecho a que el profesional cumpla con los deberes específicos y
accesorios.

Peligrosidad
En el caso de pacientes con tendencias auto y heteroagresivas se asume el deber de tutelarlos mediante la
utilización de todos los recursos idóneos para preservar su integridad y la de terceros.
En un estudio llevado a cabo en 27 hospitales psiquiátricos de Los Ángeles durante cinco años se
constataron 59 suicidios; 15 de los cuales ocurrieron en habitaciones cerradas, 9 tras fugas y los restantes
durante permisos de paseos. En 13 hospitales no hubo ningún caso. Todos estos sucesos pudieron ser
generadores de responsabilidad si no se hubieran adoptado todas las providencias indispensables para su
prevención.
Como ya se ha dicho, la responsabilidad puede analizarse desde una doble vertiente. En circunstancias que
el psiquiatra que asiste al paciente durante la internación advierta un riesgo de suicidio o sospeche de ideas
en ese sentido, debe valorar ese peligro en particular y adoptar las medidas necesarias para su prevención,
incluso contra la voluntad del internado.
El profesional debe comunicar ese riesgo al personal, al responsable de la Institución y especialmente a los
auxiliares encargados de la observación, cuidado y custodia directa del paciente. Está comunicación verbal
también debe constar en la Historia Clínica, solicitando mayor cuidado o aislamiento del enfermo o incluso
vigilancia constante o reducción mecánica. Cabe recordar que la falta de información escrita ha sido causa de
sentencias condenatorias contra los médicos.
Si se decide otorgar permisos de salida el psiquiatra debe informar del riesgo a la familia, comprometiéndose
ésta a una vigilancia estricta del paciente.
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Por su parte la institución tiene como obligaciones básicas las medidas de seguridad y vigilancia, cuya
ausencia en algunos casos dará sin duda lugar a responsabilidad. Entre ellas se pueden mencionar:
habitaciones de aislamiento, cristales de seguridad, ventanas con aberturas parciales, mallas protectoras en
las escaleras, etcétera. También se ha de tener en cuenta el tipo de muebles, sanitarios, la ausencia de
cinturones, batas, cubiertos, mecheros o cristales.
El personal tiene la obligación de comunicar en forma verbal o por escrito al psiquiatra las ideas de suicidio y
las conductas sospechosas que haya observado en el hospitalizado.
El enfermo queda bajo cuidado del establecimiento. Éste debe conocer el riesgo y procurar una vigilancia
especial o inclusive el aislamiento de aquel. La diligencia exigible variará según la entidad que se trate, ya
que en un hospital psiquiátrico las medidas de protección y control deberán cumplirse con mayor eficacia,
conforme a lo que marca la práctica actual de la psiquiatría, que en un hospital general, salvo en unidades
psiquiátricas. En los establecimientos especializados, como se ha dicho, la omisión de las medidas de
seguridad y control dentro del marco terapéutico es generadora de responsabilidad. Este deber de seguridad
es mayor también cuando el paciente ha sido internado para evitar una conducta auto o heteroagresiva.
En esta cuestión es importante tener en cuenta la opinión Trigo Represas acerca de la importancia del
descuido u omisión sobre la incidencia que el obrar del paciente tiene en el resultado final (suicidio). El autor
sostiene que la negligencia del personal comprometido en el cuidado del paciente no es causa exclusiva y
excluyente, sino que el obrar del mismo constituye un factor concurrente al perjuicio, por supuesto, que debe
existir la libre determinación del paciente en ello (v. gr. que haya actuado con intención, discernimiento y
libertad). En cambio, en casos de inimputabilidad, es decir, de pacientes mentalmente alienados, la justicia
norteamericana responsabilizó por negligencia al hospital que no cumplió con los deberes de control y
cuidado.
Es posible eximirse de responsabilidad si se demuestra que a pesar de haber adoptado los cuidados debidos,
los controles idóneos y haber establecido medidas extremas para evitar conductas autolesivas, éstas se
producen igualmente. Las mismas son imprevisibles, inevitables e insuperables, y por tanto equiparables a un
caso fortuito (art. 514 del CC). En estos casos la Historia Clínica asume un valor fundamental, ya que si ésta
se encuentra ordenada y completa y muestra que se han adoptado medidas de vigilancia extrema con
personal adecuado, medicación correcta y asistencia terapéutica apropiada, la responsabilidad quedará a
salvo.
Con respecto a la responsabilidad frente a terceros por conductas heteroagresivas, el profesional, además de
emitir un diagnóstico correcto e indicar un tratamiento eficaz, debe adoptar las medidas terapéuticas que
tenga a su alcance cuando tome conocimiento de la peligrosidad del paciente. Entre ellas se pueden
considerar la modificación de la medicación suministrada, el aislamiento del enfermo, la suspensión de los
permisos de salida, etcétera. No hay que olvidar el deber de informar al establecimiento y consignar lo
pertinente en la Historia Clínica. La institución por su parte debe disponer de los medios necesarios para
garantizar la seguridad y la vigilancia del internado. En este punto caben las mismas consideraciones que se
han vertido con relación a las conductas autolesivas.
Si la acción fuera realizada por un demente en el sentido de la ley, la responsabilidad en beneficio del
damnificado es trasladada al instituto psiquiátrico (art. 1.115 del CC), en cuyo caso el establecimiento
responde (CN Civ, Sala E, 9.XI.1983. ED, t. 107), salvo que aquel hubiera actuado en intervalo lúcido, pues
en este último supuesto es responsable directo. Para poder eximirse, el instituto deberá probar la
imposibilidad de evitar el acto del enfermo.
Durante la internación pueden ocurrir hechos que pueden producir responsabilidad, a saber:
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– Fuga (marcha y desaparición del enfermo sin aviso ni autorización). De la misma pueden devenir daños,
lesiones o muerte del paciente o de terceros, los que darán lugar a responsabilidad del psiquiatra, de la
institución o de ambos, si no se hubieran adaptado las medidas de asistencia y control adecuados. Las
demandas pueden ser interpuestas por la familia o el representante legal del enfermo o por las víctimas del
mismo.
Por otra parte el establecimiento tiene la obligación de comunicar la fuga del paciente al magistrado
interviniente.
– Accidentes derivados de errores terapéuticos o por fallas en la vigilancia o en los cuidados del paciente.
Estos hechos suelen tener repercusión legal, causando responsabilidad también del psiquiatra encargado de
la asistencia o del hospital, según el caso.

Alta
El alta puede ser una de las causales de extinción del contrato médico, pero cuando se refiere a la
externación del establecimiento asistencial, puede significar solamente un acto más dentro de la relación
profesional-paciente.
En caso de internaciones voluntarias el paciente tiene derecho a abandonar la institución en cualquier
momento, previa constancia por escrito de su voluntad, a menos que se cumplan los recaudos para su
mantenimiento como un enfermo involuntario (Principio 15 inc. 3 ONU), debiendo el director o el psiquiatra
impedir la salida de aquel, dado que existe un peligro cierto y real de dañarse a sí mismo o a terceros o de
que su salud mental se resienta gravemente (art. 482 del CC). De esta manera la internación se convierte en
involuntaria, debiendo efectuarse las comunicaciones establecidas por la ley.
Toda alta es una situación de riesgo, por lo cual es necesario que esta determinación sea tomada luego de un
período de observación y vigilancia.
La libertad del enfermo adquiere hoy cada vez mayor importancia, no sólo como un derecho fundamental del
paciente, sino como un elemento terapéutico primordial, pero no hay que olvidar que la libertad que recupera
el paciente cuando se le otorga el alta se contrapone con las restricciones que sufre la misma a raíz de su
propia enfermedad.
En cualquiera de los supuestos esta decisión puede dar lugar a responsabilidad, si no se adoptan
determinados recaudos:
– Informar al paciente y/o a sus familiares el tratamiento a seguir, los controles que debe efectuar, los
cuidados que debe tener en su régimen de vida, etcétera, dejando debida constancia en la Historia Clínica.
– Indicar a la familia o al responsable del enfermo que debe comunicar cualquier cambio en el estado del
mismo, para poder así adoptar las medidas terapéuticas pertinentes.
– Realizar salidas de prueba previas, de carácter progresivo, para evaluar su adaptación al entorno social.
Estas salidas deberán efectuarse siempre con fines terapéuticos, previa evaluación del estado de salud del
paciente y con la correspondiente constancia en la Historia Clínica. Las mismas pueden ser realizadas por
medio de acompañantes terapéuticos, pudiendo responsabilizarse a la institución y/o al profesional que las
indique de los hechos dañosos que pudieran ocurrir. En cambio, si las salidas son con la familia, ésta debe
conocer y asumir los riesgos que pueden existir, debiendo comprometerse a cumplir con el tratamiento
indicado y a adoptar las medidas de seguridad pertinentes (no dejar al paciente solo, controlar la ingesta de
alcohol, no dejar armas de fuego a su alcance, etcétera).
Concluyendo, no debemos olvidar que la libertad individual del paciente, que puede ser restringida por las
leyes que reglamentan su ejercicio (art. 14 de la CN y art. 482 del CC), sólo lo será legítimamente si la
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internación no es arbitraria, carente de fundamento, desproporcionada y no implica el aniquilamiento del


derecho. En otras palabras: la internación sólo es jurídicamente admisible si es el único medio que conduce al
fin perseguido: mejorar, estabilizar o curar a un enfermo mental.

Bibliografía
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AAP. Año 2. Vol. 2. Nº 3. págs. 187–192. Buenos Aires, agosto 1995.
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Falsas acusaciones
Dr. Víctor Poggi, Dr. Luis Lozano,
Lic. Liliana Florio, Dr. Guillermo Tórtora

Introducción
Dentro del campo de la Psicopatología y de la Psiquiatría Forense adquiere una connotación cada vez mayor
el interés por el estudio, la investigación y la comprensión de los motivos que subyacen en las causas
presentadas ante la justicia y que resultan sustentadas a partir de falsas acusaciones.
En todo proceso judicial, la búsqueda de la verdad es uno de sus fines. La reconstrucción de los hechos a
través del testimonio se convierte en una parte de ella. Hablar de la mentira en este contexto implica detectar
la falsedad de dicho testimonio.
Durante la antigüedad, la credibilidad quedaba a instancias del carácter divino. Hace 3.000 años los chinos
decidían sobre la honestidad del testigo haciéndole tragar rápidamente cierta cantidad de granos de arroz
inmediatamente de terminada la declaración. Si no podía tragarlo quedaba probado que el testigo había
mentido, y consecuentemente anulaban sus declaraciones.
Los israelitas sometían al sospechoso al Juicio de Dios. El testigo debía tocar una barra de hierro al rojo vivo
con la punta de la lengua. Si se quemaba era prueba de que estaba mintiendo, si por el contrario la lengua
aparecía sin daño probaba su sinceridad.
Estas técnicas estaban sustentadas sobre el papel del estrés como facilitador de la detección del engaño, que
siglos más tarde con los avances de la medicina guardarán relación con el efecto del estrés sobre el sistema
inmunitario.
Lógicamente, a nadie se le ocurre hoy acudir a estos procedimientos para descubrir si alguien está mintiendo;
no obstante, descubrir el engaño sigue siendo una preocupación como hace 3.000 años, dando lugar a
estudios en diversos campos de las ciencias (psicología, psiquiatría, neurología, etcétera) que permitan su
detección.

Principales características
Si bien el "alienado como testigo es tachable siempre", como dice Nerio Rojas, y "sus declaraciones no
pueden tener ningún valor serio ante la Justicia", no sucede lo mismo cuando el enfermo es el denunciante:
ya sea que se acuse a sí mismo o a otras personas, es necesaria una investigación sobre el hecho y el
estado de las facultades mentales del denunciante.
En junio de este año fue pública la noticia donde A.G., de la localidad de Puerto Madryn recuperaba su
libertad luego de un año en prisión por violación, cuando sus denunciantes sostuvieron que "habían mentido
para perjudicarlo y divertirse".
Es bastante común la declaración de falsos delitos por alienados, así como que se acusen de crímenes
imaginarios, y otras veces, al conocer crímenes verdaderos se designan falsamente como autores.
Los melancólicos son los que con gran frecuencia y denuedo esgrimen el tema de la autoacusación.
Citaremos como ejemplo el de O.M., de 62 años, internado en una Clínica Psiquiátrica de Capital Federal con
diagnóstico de Melancolía Involutiva, quien se autoacusó de un falso delito (estafa al Fisco) movilizada desde
su dinámica autodestructiva.
Inmersos en la fatalidad de su pasado, el profundo dolor moral va unido al remordimiento por faltas antiguas y
olvidadas, reales o imaginarias.
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Los delirantes místicos se acusan también frecuentemente de faltas más o menos graves por las cuales
pretenden ser castigados.
También los delirantes con ideas persecutorias se presentan denunciando su situación, en este caso de
víctimas, en forma vaga o más frecuentemente individualizando con precisión a sus enemigos, constituyendo
los delirios litigantes. El alto grado de verosimilitud de la denuncia, el grado de lucidez del denunciante, la
simultaneidad y concordancia entre las denuncias presentadas y los datos tomados de la realidad, hacen
posible que se convierta en uno de los trastornos que con mayor frecuencia se presentan en el ámbito
tribunalicio.
En la práctica estas autoacusaciones de los alienados tienen poco interés, no pueden recogerse como indicio
de un delito, pues se sabe que el contenido del delirio está con frecuencia determinado por las circunstancias
que han precedido a la enfermedad.
Por otra parte son más fáciles de juzgar, ya que se ponen de manifiesto en forma más evidente otros
componentes morbosos (alucinaciones, ideas de persecución sugeridas por las mismas "voces", delirio
erótico o celotípico, estado de exaltación pasional en místicos, etcétera).
Por desgracia estos enfermos pasan a veces con extraordinaria rapidez de la acusación a la acción,
convirtiéndose en un verdadero peligro para terceros.
Otras veces las acusaciones son tan absurdas e incoherentes, que quedan automáticamente invalidadas,
como en el caso de los ancianos demenciados afectados de un delirio de perjuicio que los lleva a acusar a
familiares y otras personas que los rodean, de robo u ocultamiento de dinero o pertenencias.
Pero no ocurre lo mismo con otras acusaciones o autoacusaciones por falsos delitos formuladas por
personalidades proclives a mentir y a engañar por un lado y dañar con malignidad por otro.
En el terreno de las acusaciones, ciertos sujetos fabuladores necesitados de estima o perversos formulan a
veces acusaciones falsas o injustificadas contra terceros, acarreando graves consecuencias civiles o
criminales.
La literatura psiquiátrico forense describe tres personalidades psicopáticas inclinadas a esta clase de
imputaciones: la histérica, que gusta de la teatralidad y de constituir el centro de atención, en razón de su
vanidad; la mitómana, reina de la fábula, que se deleita, entre otras cosas, con las "heteroacusaciones
sexuales" de que hablara con tanta propiedad Dupré, y la perversa, plena de deseo destructivo en cualquiera
de sus formas, que goza con el anónimo ruin, el comentario solapado y ponzoñoso, la denuncia viperina y
mendaz. Es que la personalidad histérica, la mitomaníaca y la perversa poseen dos ingredientes que le son
comunes: la malignidad por un lado y la impermeabilidad afectiva por otro, con los cuales cualquier tipo de
simulación es factible.
El tipo de falsas acusaciones totalmente inventadas (invención pura) son producidas por lo general por
mitómanos capaces de imaginar y crear una historia de robo, atentado al pudor o violación, acompañada las
más de las veces por la correspondiente "escenificación". Pueden "revelar" o no la identidad del agresor. Al
no hacerlo, pretenden rodear la historia de un halo de misterio que satisface más su vanidad morbosa.
En otras ocasiones dan precisiones sobre el presunto autor, llegando a producir lamentables errores
judiciales.
Este tipo de acusaciones pueden ser hechas tanto por menores como por adultos. Es frecuente que menores
de uno u otro sexo formulen denuncias a sus padres e incluso a la policía, de haber sido víctimas de intentos
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o actos concretos de violación, estupro, abuso deshonesto, por personas de su conocimiento o no, como así
también de familiares.
Es preciso en estos casos actuar con suma prudencia, no desaconsejando nunca la denuncia, aun cuando se
desconfíe de las acusaciones, que por otra parte son por lo general bastante coherentes y verosímiles, sobre
todo en boca de menores prepúberes o adolescentes.
En el caso de los niños en general debe aceptarse con mucha reserva el valor judicial de su testimonio, ya
que su inmadurez los hace fácilmente sugestionables, pudiendo ser manejados perversamente por adultos en
sus acusaciones falsas.
El perverso-mitómano actúa esencialmente con malignidad, formulando falsas acusaciones y denuncias
movido por su odio, despecho, celos o venganza o simplemente por el placer o diversión que le produce
hacer el mal en otros. Ejemplo de ello son las campañas difamatorias mediante cartas anónimas que
ocasionan un clima de inquietud que a veces puede ser de bastante duración y revestir cierta gravedad
(desuniones familiares, suicidios).
Cabe señalar una forma de "mitomanía vanidosa" frecuente en los débiles mentales, que se jactan y alardean
de tener relaciones influyentes o importantes o pertenecer a determinados círculos. Generalmente estos
personajes caen en el descrédito a poco de conocerlos (charlatanes y fanfarrones), pero en ciertas
circunstancias pueden inventar o sugerir verdaderas historias de acusación y de autoacusación, de
pseudoatentados con o sin automutilaciones.
Todas estas manifestaciones, como es claro, están emparentadas con el histerismo y la simulación y tienen
con gran frecuencia el denominador común de la vanidad.
Más concretamente referidas a las autoacusaciones, podemos decir de manera general que el sentimiento
profundo de culpabilidad puede exteriorizarse y lo hace a menudo en forma de una autoacusación. Existe
toda una gama de estados psicológicos que va desde el sentimiento normal de culpabilidad hasta el
escrúpulo y el delirio de autoacusación.
Debemos dejar aclarado que no todas las autoacusaciones implican forzosamente un hecho patológico. Hay
quienes de manera altruista se autoacusan de un crimen o un delito con la finalidad de hacer recaer sobre sí
la acción de la justicia, salvando a un ser querido.
Entre las autoacusaciones francamente patológicas cabe señalar en primerísimo lugar las producidas por
histéricos y mitómanos, ávidos de centralizar sobre su persona la atención de todo el mundo. Intentan
conseguir su objetivo creando verdaderas historias de las que se reservan el papel protagónico, añadiéndoles
en ocasiones cierto gusto por lo morboso e inclinaciones sádicas. Otras veces son historias simples de
autoacusaciones falsas, llevadas a cabo con el deseo de inducir a engaño y adquirir así cierta popularidad
durante algún tiempo.

El mecanismo de autoacusación en ciertas neurosis es la autopunición o autocastigo.


A menudo se describen como causa de autoacusación los trastornos agudos y subagudos de naturaleza
tóxica (alcohol, drogas).

Las autoacusaciones basadas en hechos reales o no, aun cuando aparezcan dotadas de una lógica en
extremo coherente, deben hacer sospechar siempre y extremar las investigaciones psicológicas y
psiquiátricas a fin de descartar que no se está en presencia de una falsa autoacusación, que lleva a
investigaciones injustificadas y entorpecen la labor de la justicia.
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El contenido del discurso puede ser exacto o erróneo, pero dentro de un contenido erróneo puede suceder
que el sujeto crea realmente lo que dice porque lo tiene por cierto o puede que el sujeto, consciente de lo
inauténtico de su discurso, intente que éste resulte veraz y ese "intentar" es lo que va a configurar la
diferencia fundamental, aunque en ambos supuestos el discurso es erróneo, pero el primero carece de la
intención de engaño.
La creencia de certeza en el sujeto "equivocado" puede admitir dos vertientes: si el discurso enunciado resulta
verosímil al perito, puede que lo falso sea tenido por verdadero, con lo cual no hablamos de mentira sino de
error; pero si tal discurso resulta inverosímil podría encuadrar entonces dentro de la patología.
Cuando el discurso está sustentado en creencias o convicciones anormales, firmes y tenaces de contenido
absurdo o ilógico, y tal vivencia de certeza resulta incorregible por la experiencia, estaríamos en el terreno de
la patología delirante.
Cuando el falso denunciante tiene la insinceridad como único fin, estaríamos en el campo de la mentira
patológica.
Nadie niega que existe un trasfondo anómalo o patológico en aquel que busca por esta vía, venganza,
utilidad, resarcimiento, notoriedad, diversión, pero tal afirmación no puede generalizarse, ya que hay todo un
grupo de sujetos que por diferentes motivos presentan una sola característica en común: la de presentar una
voluntariedad consciente de fraude.

Consideraciones psicológicas
El terreno que nos ocupa plantea un importante problema psicológico de base: el tema de la sinceridad y de
la mentira. Existen por supuesto todos los grados de insinceridad imaginables. Desde el débil mental
responsable de exageraciones y perseveraciones grotescas, hasta sujetos inteligentes, calculadores, astutos
y prudentes cuyo sentido utilitario o su finalidad son difíciles de desenmascarar.
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Es en estos casos donde se hace necesario la utilización conjunta de diferentes instrumentos de análisis con
la finalidad de confrontar los resultados. El auge de la psicología del testimonio, por ejemplo, está aportando
datos interesantes sobre la veracidad de las confesiones y declaraciones y por ende facilita a veces los
caminos de la búsqueda diagnóstica.
Mira y López en el capítulo de "Psicología del testimonio" describe cinco factores que intervienen en el
testimonio de una persona respecto del acaecer determinado:
1. El modo de haber sido percibido un acontecimiento (grado de observación);
2. El modo cómo ha sido conservado en la memoria (grado mnésico);
3. El modo cómo ha sido evocado (grado de represión o censura emocional);
4. El modo cómo se quiere expresarlo (grado de sinceridad) y
5. El modo cómo es posible expresarlo (grado de precisión expresiva).
En los casos de falsas denuncias el sujeto se presenta intencionadamente padeciendo síntomas físicos y/o
psicológicos motivados por la obtención de beneficios y objetivos que no siempre son identificables.
Se da por satisfecho en el momento en que recibe del entorno alguna ratificación de la eficacia de su disfraz.
Ha logrado ser verosímil, ha burlado la verdad con la apariencia, pero como tiene conciencia de su trampa, no
puede correr el riesgo de ser espontáneo.
Lo abrupto, lo repentino entraña un riesgo y es el de la irrupción de alguna contradicción que desmienta en
forma irreversible la validez de su fingimiento.
La solvencia de su actuar no sólo está amenazada por las contradicciones inconscientes que lo acechan, sino
por su propio deseo, contradictorio y conflictivo, que la mayoría de las veces lo pone al descubierto.
Algo del orden de lo que Freud afirmó en un artículo: "delincuente por sentimiento de culpa".
La escenificación no siempre fracasa y la crisis se desencadena cuando los mecanismos represivos ya no
pueden cumplir con eficacia su función.
El peritaje del psicólogo en el contexto jurídico se ha desarrollado ampliamente dentro de la psicología clínica,
como por ejemplo el análisis de la imputabilidad de la persona acusada de un delito, pero hoy día su labor se
amplía a cuestiones relacionadas no sólo con el presunto agresor, sino con la víctima y aun con los testigos.
Una de estas cuestiones es la credibilidad de las declaraciones. No debe escapar al realizar nuestras
entrevistas clínicas la aguda observación y escucha que tiene como punto de partida el análisis de la realidad
de la declaración a partir de las diferencias cualitativas que ofrecen las declaraciones basadas en hechos
reales (autoexperienciados) de las que son mero producto de la fantasía.
Acompañando esta escucha clínica hay una demanda creciente de objetivarla con instrumentos modernos,
fiables, válidos y discriminativos.
En la evaluación psicodiagnóstica contamos con pruebas psicotécnicas que nos permiten detectar cuándo el
examinado trata de exagerar o subestimar su conducta, simular desórdenes de tipo psiquiátricos o presenta
un porcentaje de la adaptabilidad social llamativa.
La experiencia clínica no ofrece dificultades cuando el falso denunciante deambula por el territorio alienante;
en cambio no ocurre lo mismo con otras patologías al momento de expedirnos sobre la imputabilidad o no del
denunciante y en ese punto sólo lo haremos de forma conjetural, o sea formándonos un juicio probable del
hecho ocurrido y de cómo se encontraba en aquel momento la personalidad que evaluamos por medio de
diversas técnicas.
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Dichas técnicas nos deben orientar para dar respuesta sobre la capacidad del sujeto de comprender el acto.
Analizaremos las funciones sintetizadoras del Yo, su nivel de operatividad intelectual, el cortejo defensivo
prevalente, las ansiedades depresivas, la modalidad y calidad de sus vínculos, la capacidad empática y
transferencial y su organización e identificación psicosexual.
La capacidad para dirigir su accionar será investigada a partir del control o no de sus impulsos, la tendencia a
la impulsión o la compulsión, el nivel de tolerancia a la frustración, la modalidad de descarga de su agresión y
tensión y la efectividad de sus factores de freno.
Es en este punto donde a la hipótesis clínica conjeturada debemos adosarle escalas y cuestionarios para la
evaluación de la personalidad, que pueden ser tanto autoadministradas como heteroadministradas.
A las pruebas conocidas y de administración corriente en el campo pericial como son dentro de los Test
Proyectivos, HTP, Pareja, Familia, Familia Kinética, Desiderativo, Rorschach, TAT, Phillipson, es aconsejable
incluir técnicas de evaluación neurocognitivas como la Figura Compleja de Rey, el Test Barcelona en su
forma abreviada, el MMPI-2 y sus escalas anexas, entre otros.
De las escalas autoadministradas, las más difundidas son: Personality Diagnostic Questionnaire-Revised
(PDQR; Hyler y Reid, 1984), el Millon Clinical Multiaxial Inventory MCMI; Millon 1987), el Tridimensional
Personality Questionaire (TPQ, Cloninger, 1987), el Wisconsin Personality Inventory (WISPI, Klein, 1985).
En nuestro medio contamos con el Cuestionario Eysenck en su versión para Adultos CPE (EPQ-R) y en su
versión infanto juvenil CPE (EPQ=J) adaptado por M.M. Casullo.
Uno de los instrumentos que con mayor frecuencia utilizamos para la evaluación del Trastorno Antisocial de la
Personalidad (TAP) es el PCL-R (Psychopathy Checklist-Revised, Hare 1991) que es una escala de
heteroadministración de 20 items, cada uno de los cuales se puntúa de 0 a 2, siendo el punto de corte para el
diagnóstico de psicopatía de 30 puntos en un rango de 0 a 40.
La detección es difícil y la evaluación psiquiátrica ha empleado diferentes métodos para comprobar la
veracidad de los supuestos que estos pacientes relatan y que muchas veces intuimos como engañoso o falso
desde lo contratransferencial.
Si ya la aprehensión de los conceptos psiquiátricos entraña en sí misma dificultades, todavía lo son más
cuando se trata de demostrar que tales conductas son espúreas.
Como dice Jaspers en su Psicopatología general, "cuanto más desarrolla lo teatral, tanto más escapa a esta
personalidad todo movimiento legítimo, propio del afecto".
La experiencia clínica y pericial va a ser lo más importante al momento de realizar un diagnóstico, y como
venimos diciendo, deberá ser complementada por las exploraciones y aportes emanados del campo de todas
las disciplinas afines.

La sinceridad en las confesiones y declaraciones


Entre los medios probatorios más importantes en los procesos judiciales figuran las confesiones y las
declaraciones, tanto por su frecuencia como por los datos que son capaces de proporcionar.
Se define la confesión como el reconocimiento espontáneo o solicitado que hace un sujeto de su participación
en un suceso o en una situación en la cual se encuentra comprometido y que había mantenido en secreto
hasta ese entonces.
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Además de las confesiones detalladas, los juristas distinguen las llamadas "confesiones forzadas o
provocadas", sean éstas por violencia física, material o moral.
Toda otra exposición de hechos conocidos realizada por los causantes o testigos ante el Juez recibe el
nombre de "declaración".
Tanto las confesiones como las declaraciones están rodeadas de un profundo subjetivismo que planteará
dificultades, por lo que serán tenidas como válidas aquellas que cumplan con un requisito difícil de
comprobar, que es la sinceridad.
Etimológicamente, la palabra "sinceridad" viene del latín sine cera, traducido literalmente como sincera por
alusión a la miel desprovista de aquellos residuos que pueden impurificarla. Ser sincero sería literalmente
"mostrarse tal cual es uno, sin maquillaje, sin disfraz".
Para su exploración se describen clásicamente técnicas de orden psicológico (hipnotismo, psicoanálisis, tests
mentales, prueba de asociación determinada de Jung, etcétera); técnicas psicofisiológicas (detector de
mentiras de Larson, 1923; método de la exploración motriz de Luria, 1930; método de Mira y López, 1932,
etcétera) y técnicas de narcosis química.

Conceptualización actual de los desórdenes de la personalidad


En nuestra práctica psiquiátrica y psiquiátrico forense actual y muchas veces a pedido de los propios
magistrados utilizamos con mayor frecuencia el criterio diagnóstico según el DSM-IV (Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales de la American Psychiatric Association, 4ª ed., 1994), que desarrolla
un sistema multiaxial de cinco ejes para su criterio evaluativo.

El eje II incluye los desórdenes de personalidad que se clasifican de acuerdo con categorías. Éstas pueden
agregarse a los desórdenes psiquiátricos descriptos en el eje I.

Es un sistema categorial que describe 11 trastornos de la personalidad que se agrupan bajo tres dimensiones
o grupos.
El grupo A, calificado como extraños o excéntricos, que incluye el trastorno paranoide, el trastorno
esquizoide y el trastorno esquizotípico.
El grupo B, denominado teatrales, emotivos y volubles, donde se agrupan los trastornos borderline,
antisocial, histriónico y narcisista.
El grupo C, llamado de los ansiosos y temerosos que incluye los trastornos obsesivo-compulsivos,
dependientes, por evitación y no especificado.
De acuerdo con este criterio y con nuestra práctica pericial, los trastornos de personalidad que con mayor
incidencia realizan falsas acusaciones son: el trastorno paranoide de la personalidad del grupo A y las
personalidades del grupo B.
Dentro del segundo grupo, evaluamos el caso de J.R., de 41 años, ex integrante de las Fuerzas Armadas,
quien denuncia su participación activa en un atentado terrorista. El examen pericial realizado evidenció un
severo Trastorno Antisocial de la Personalidad que cumplía con los siete items del punto A requeridos por el
DSM-IV para su diagnóstico.
Otro caso perteneciente a este grupo corresponde a S.R., de 35 años, soltero, ciclo secundario incompleto,
quien se habría confesado autor de cuatro homicidios por envenenamiento. Las conclusiones periciales
evidenciaron la presencia de un Trastorno Narcisista de la Personalidad donde predominaba como patrón
general la búsqueda de grandiosidad y admiración.
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En relación al término "paranoide" nos parece de utilidad considerar lo que Swanson y Colb, ante la
imposibilidad de lograr un epíteto definitorio y delimitar esta afección psíquica, la denominaron "mundo
paranoide", delimitando así las siguientes características de este modo de pensar: pensamiento proyectivo,
hostilidad, suspicacia, autorreferencia, ideas delirantes, miedo a la pérdida de autonomía y grandiosidad.
Cabrera Fuentes considera de mayor a menor amplitud las siguientes posibilidades de lo paranoide:
a) Lo paranoide como rasgo, es decir un trazo de la personalidad de un sujeto;
b) Como componente de una enfermedad psíquica, como la psicosis esquizofrénica;
c) La personalidad paranoide —aquel trastorno de la personalidad en el que aparecen como signos
fundamentales la desconfianza, la psicorrigidez, la escasa capacidad de autocrítica, el egocentrismo, la
necesidad de adulación— alberga rencores y notable agresividad, en unos casos detectada y otras veces
proyectada. Son estos casos los que vemos con frecuencia en los tribunales con sus actitudes y
comportamientos querulantes y reivindicativos, y
d) Paranoia, concepto descripto por Kraepelin para definir aquellas psicosis caracterizadas por la presencia
de un delirio crónico, sistematizado, no extravagante e irrebatible a la argumentación lógica.
Citaremos como ejemplo el caso T.H.M., de 47 años, de profesión abogado, cursando además el cuarto año
de la carrera de Psicología, que durante un período de dos años efectuó aproximadamente un centenar de
denuncias por amenazas telefónicas, en diferentes juzgados, como así también a la Corte Suprema de
Justicia.
El examen psiquiátrico y psicológico que se le practicó dio como resultado que el causante presentaba un
delirio paranoide querellante y reivindicativo.

Consideraciones médico legales


La psiquiatría forense en una especialidad que enfrenta a quienes la ejercen con permanentes desafíos. Si
bien dentro del ámbito penal las peritaciones solicitadas por los jueces, obedeciendo a normas procesales, se
refieren casi en su totalidad a valorar la capacidad para delinquir de un imputado, hay casos de compleja
resolución, de distinto enfoque pericial, entre los cuales se encuentran aquellos que planteamos en este
trabajo.
La demanda del juez puede expresarse de distintas manera. A la solicitud de que se le practique al actor un
examen psíquico, suele agregarse que se le informe si se trata de una personalidad mitómana y si tiene
aptitud para expresar lo expuesto ante el tribunal.
En los casos estudiados se presentaron ante el tribunal, en algunos habiendo tomado contacto previo con
medios de comunicación masiva, y se autoacusaron de la comisión de delitos, siempre de gran repercusión
social, pasando un lapso variable en meses del mismo, sin resolución en la investigación y con amplia
difusión del "estacionamiento" de las causas.
Nos enfrentamos así con casos que difieren de la generalidad.
No se trata de establecer si estamos en presencia de un "falso inocente", como es el que niega ser autor de
un delito, sino que el problema es inverso, pues se pide que determinemos pericialmente si se trata de un
"falso culpable", peor con la insuficiente y paradojal circunstancia que es la "falsa autoacusación".
Ante el examinado surge responder a la primera pregunta y es la referida al diagnóstico. ¿Se trata de un
alienado cuya autoacusación de un delito que no cometió sólo integra sintomáticamente la enfermedad que
padece?
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¿Es un grave trastorno de la personalidad (mitomaníaco-fabulador-necesitado de


estima, etcétera)?
En el primer supuesto la resolución pericial es simple y surge a poco de iniciado el estudio, pero en el
segundo es imprescindible aplicar los conocimientos que brinda la psicopatología sin que ninguna orientación
teórica particular ensombrezca la potestad soberana de la clínica.
No tratándose de un alienado, surge el segundo interrogante, cuya respuesta es prioritaria en la especie: ¿por
qué lo hace? Justamente en ella encontraremos la psicogénesis de su conducta, que en todos los casos
generó un procedimiento penal, obviamente no por el hecho que se autoimputa, sino por el falso testimonio
que ha entorpecido de alguna manera el proceso penal.
En tal caso se ordena practicar en el actor una segunda peritación, y en esta oportunidad sí se ha de informar
acerca de su capacidad para delinquir.
Esta valoración se encuentra en directa relación con las cuestiones más trascendentes del Derecho Penal,
que son la imputabilidad como presupuesto de la culpabilidad y la responsabilidad.
El psiquiatra forense debe brindar al juez todos los elementos de su ciencia para que determine si le puede
atribuir el ilícito por tener capacidad para ser culpable.
Debemos recordar que ser imputable, dentro de las causales psíquicas, equivale a estar incluido en el
espectro de la normalidad jurídica.
Una persona puede así padecer un trastorno mental y ser jurídicamente imputable, o sea, desde el punto de
vista de la psiquiatría forense, tener capacidad para delinquir.
Cualquier generalización rompe el espíritu de la ley. Lo psicológico sería innecesario si con el diagnóstico
psiquiátrico fuera suficiente, y lo jurídico-normativo de la fórmula estaría también de más si alcanzaran los
otros componentes de la misma; es necesario con las instancias periciales valorar "el modo de existir" en el
encartado del hecho, para conocer si entonces contaba con la autonomía requerida para comprender y obrar.

Bibliografía
1. Bonnet, "Psicopatología y Psiquiatría Forenses", Editorial López Libreros, 1983.
2. Bueno, Santiago D., "Psiquiatría Legal y Forense", Volumen I. Editorial Colex, 1994.
3. Cabrera Fuentes, "Psiquiatría y Derecho". Editorial Arán, 1990.
4. Ciafardo, Roberto; "Criminología". Año 1961. Biblioteca Policial.
5. DSM-IV, Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales. Editorial Masson, 1995.
6. Echeburúa, Enrique; "Personalidades Violentas". Editorial Pirámide, 1994.
7. Gisbert Calabuig, "Medicina Legal y Toxicología", 4ª edición. Editorial Masson, Salvat, 1992.
8. Kaplan and Sadocks, "Sinopsis of Psychiatry", 7ª edición. Willians & Willians, 1994.
9. Kielmanovich, Jorge, "Teoría de la pruebas y medios probatorios". Abeledo Perrot, 1996.
10. Mira y López, "Manual de Psicología Jurídica". Editorial Ateneo, 1961.
11. Ortega-Monasterio y Colb, "Psicopatología Jurídica y Forense". Editorial PPU, Barcelona, 1991.
12. Porot, Antoine; "Diccionario de Psiquiatría". Editorial Labor, 1977.
13. Scales for assesment of Diagnosis and Severity of Mental Disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica.
14. Sobral, Arce, Prieto, "Manual de Psicología Jurídica". Editorial Paidós, 1994.
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Audiencias orales, ansiedades emergentes y violencias eventuales


Dr. Jorge A. Kiss

La reciente incorporación del Sistema del Juicio Oral en la Justicia de la Capital Federal ha creado en
Psiquiatría Forense un nuevo campo de interés. Dada la naturaleza de las audiencias donde se halla presente
el imputado (lo cual ocurre también fuera del proceso oral en otras situaciones jurídicas), surge como una de
las preocupaciones la evaluación de la factibilidad de que el imputado pueda tener conductas peligrosas para
sí o terceros en el curso de las audiencias orales y/o su estadía en el Tribunal. Esta temática ha sido recogida
previamente también por experiencias foráneas y/o sus publicaciones periodísticas.
Este tema —el de la predicción de ocurrencia de dichas conductas— guarda vínculo con la peritación
psiquiátrica de índices médicos de peligrosidad en un individuo. Hemos citado(1) que este tipo de peritación
es difícil y exige ciertas condiciones del perito, como una amplia formación médica, legal y psiquiátrica y
experiencia criminológica clínica, así como que son factores recomendables la paciencia, persistencia,
profundidad, intuición y profesionalidad para realizarla, dado que la peligrosidad no es un hecho estático sino
dinámico, susceptible de aparición, desaparición y recaída, determinada por factores biológicos y/o
psicológicos y/o sociales y no siempre predecibles. En las audiencias orales, la interacción entre público,
profesionales, empleados, testigos, peritos y el Tribunal junto con el procesado es generadora de temas y
situaciones movilizadoras desde el punto de vista psicológico.
Así, las preocupaciones individuales susceptibles de emerger en miembros de un jurado pueden ocasionar
variados disturbios físicos y psíquicos. El grado de perturbación que experimentan los miembros de los
jurados, en investigaciones de autores sajones(2) aún no validadas localmente, se relacionan con:
_ La duración del juicio;
_ La dificultad de establecer la culpa o inocencia;
_ La naturaleza de los testimonios escuchados (por ejemplo: entristecedores o amenazantes, etcétera);
_ El tipo de relación que se establece entre los jurados;
_ La duración del período durante el cual deben permanecer aislados;
_ Las actitudes del público hacia el juicio y los antecedentes personales de cada miembro.
De 40 jurados entrevistados en un estudio foráneo, 27 tuvieron uno o más síntomas físicos y/o psíquicos que
se podían relacionar con sus tareas como jurados. Estos síntomas fueron más frecuentes en el sexo
femenino. De los síntomas comunicados, la dificultad en el dormir fue el más frecuente y lo padecieron 13
evaluados. Doce experimentaron nerviosidad o tensión, diez desarrollaron desórdenes gastrointestinales, seis
cefaleas, cuatro palpitaciones cardíacas, cuatro inhibición sexual transitoria, cuatro depresión, cuatro anorexia
y otros problemas menores. En siete hubo un episodio de enfermedad más severa como reactivación de
úlcera péptica, reacción fóbica, estado de ansiedad, alcoholismo, episodio hipertensivo y desorden
postraumático de estrés.
La mayor incidencia de síntomas fueron evidenciados en la asistencia por los jurados entrevistados a su
primer juicio de homicidio así como en casos donde se evaluó y/o decidió la pena de muerte.
Poca duda queda acerca de que la tarea de desempeñarse como jurados moviliza en personas comunes
síntomas psíquicos; en ocasiones esta movilización puede ser severa y debiera seguirse de una posibilidad
de catarsis de sus pensamientos y emociones bajo control profesional. Si bien este sistema jurídico no existe
en nuestro medio, lo precitado ejemplifica el tipo de ansiedades en juego, que sí puede darse en el quehacer
tribunalicio, en juicios orales, y ser el marco en el cual puedan generarse conductas patológicas. En nuestro
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medio y dentro del marco de las audiencias orales, hemos sido consultados por ansiedades, dudas y
episodios diversos tanto de peritos como de los integrantes de la audiencia oral.
La predicción de conductas violentas siempre es más certera en el corto plazo y existen signos indicadores de
dicha factibilidad,(3) entre los cuales citaremos la hipermotilidad, la verborragia incontrolable, la expresión de
amenazas verbales y todas las actitudes y comportamientos que engendran temor en los que rodean al
individuo en cuestión.
El análisis genérico de la peligrosidad de un individuo, como posibilidad de que cometa o vuelva a cometer un
acto(4) es un criterio global donde la experiencia del evaluador es fundamental y la no existencia de baremos
certeros exige una validación interdisciplinaria.
En la evaluación de factibilidad de violencias en el Tribunal deberá prestarse especial atención a las
posibilidades de simulación, disimulación y sobresimulación, pues los hallazgos de esta evaluación
interdisciplinaria por naturaleza podrían ser fuentes para nutrir intereses distintos a la verdad objetiva. No
existiendo un elemento único o certero de predicción de conductas violentas en el Tribunal, Greenstone(5) ha
desarrollado una escala multifactorial que hemos modificado para nuestra realidad local, donde se incluyen
factores biopsicosociales aislados cuya sumatoria en un caso aislado puede permitir la sospecha de que
podrían ocurrir las citadas actitudes.
Entre estos factores, citaremos:
_ Casos en juicio que involucran divorcio y/o disputas familiares y/o asuntos sobre niños vinculados;
_ Antecedentes de causar enfrentamientos deliberados con policías o situaciones desagradables con
personal tribunalicio;
_ Uso habitual de niños como objeto para agraviar a la contraparte;
_ Problemas inveterados entre las partes que hayan requerido intervención policial;
_ Violencia familiar;
_ Existencia de amenazas entre las partes;
_ Expresión de sentimientos de percibir que el Tribunal "conspira" contra los intereses del sospechado;
_ Antecedentes de violencias tribunalicias y/o fracasos legales previos;
_ Altos niveles previos personales de estrés, insatisfacción, desesperanzas, aislamiento social e impulsividad;
_ Verbalización de homicidio y/o suicidio y/o deseos de tomar rehenes al Tribunal o a familiares o de cometer
violencias en general;(6)
_ La sensación genérica en los miembros del Tribunal de que puede ocurrir un acto violento por parte del
procesado;
_ Compra reciente de armas o de municiones y/o interés inusual en las mismas por parte del procesado;
_ Enfermedad psiquiátrica;
_ Historia personal de actos violentos y/o de violencia infantil hacia personas o animales y/o de evaluaciones
de existencia de peligrosidad en el Comité de Peligrosidad del Servicio Psiquiátrico que informa;
_ Ciertos casos de SIDA y de drogadicción.(8)
Estos puntos enunciados, que no contienen ni todas las respuestas ni todos los criterios, permiten formarse
un panorama general indiciario, en especial si el perfil para el caso individual es ciertamente sumatorio de
factores de riesgo. No todos los casos han podido predecirse; la experiencia sobre el tópico se adquiere
progresivamente y se señala que los casos ocurrentes son aislados y su incidencia escasa.
La escena de violencia dentro del Tribunal por parte de un imputado suele ser preocupación dentro del ámbito
tribunalicio, en ocasiones vivida como escena fantaseada, temida y preocupante.
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El temor a ser víctima de violencia en similares situaciones también puede desarrollarlo el procesado. Las
ansiedades emergentes en todos los involucrados son temas que merecen especial ocupación y eventual
consulta especializada.
Este trabajo representa un intento de brindar una ruta de estudio y abordaje a un tema complejo,
ocasionalmente idóneo para desembocar graves consecuencias y de reciente aparición en el medio local.

Bibliografía
1. Kiss J.F.A.: Abordaje Psiquiátrico Forense de la Peligrosidad. Doctrina y acción postpenitenciaria. Año 4, Nº
6, 1990.
2. Kaplan S.M.: The Occupational Hazards of Jury Duty. Bull. Am. Acad. Psych. Law. 1992.
3. Flaherty, Channon, Davis: Psiquiatría. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, 1991.
4. Bonnet, L.F.P.: Medicina Legal. López Libreros Editores. Buenos Aires, 1967.
5. Greenstone, James L.: Courtroom risk analysis. Newsletter. I.A.B.M. C.P. Dallas. EE.UU, 1994.
6. Faulkner, L.R.: Threats and assaults against psychiatrist. Bull. Am. Acad. Psych. Law. Vol. 18, Nº 1990.
7. Cohen, Fred: Captives legal right to mental health care. Law and psychology review. Vol. 17. Spring, 1993.
8. Peters, Roger H.: Substance abuse service injails and prisons. Law and psychology review. Vol 17. Spring,
1993.
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Responsabilidad profesional en la psicoterapia


Dra. Miriam Alicia Velcoff, Dr. Juan Carlos Verduci
Sumario
Intentaremos esquematizar los perfiles y ángulos de la responsabilidad profesional en la psicoterapia
marcando claramente este procedimiento de las ciencias del curar como aquella que utiliza "la cura por la
palabra". Este contrato particular tendría además de las habituales consideraciones del contrato profesional
de medios, como objetivo central, una prestación que intente prevenir, mejorar o recuperar la salud mental del
individuo.
Veremos cómo los derechos y deberes en las partes intervinientes resultan al final vertientes del mismo
contrato, viendo además de los derechos y deberes de los pacientes, los de los profesionales, que deberán
ser respetados de igual forma y cumplirse en el marco de la relación contractual "bifronte".
El profesional se obliga a ejecutar una tarea dentro de un contrato generalmente de carácter verbal, basado
en la calidad especial del contratante, adquiriendo importancia marcada dado el nivel de confianza en juego
que deposita el paciente en la habilidad e idoneidad del profesional al que contrata, consideraremos los
aspectos particulares de vulnerabilidad, privacidad, libertad, confidencialidad del mismo.

Responsabilidad profesional en la psicoterapia


El consentimiento sintetiza la voluntad de contratar, previa información (que se considera necesaria), de
aceptar o rechazar una práctica, quedando así ligado contractualmente a dos partes en juego (profesional y
paciente). Es de relevancia que el consentimiento informado debe estar plasmado en la historia clínica y debe
ser otorgado sin coacción, en forma libre y voluntaria. Si la perturbación que padeciese el posible paciente
permitiera inferir que no está en condiciones de ser completamente válido el contrato (por los efectos de la
enfermedad sobre el psiquismo o ser un menor), deberá ser consolidado a través de un tercero responsable.
Toda autorización voluntaria, verdadera y válida debe incluir:
_ Una evaluación de la enfermedad.
_ La duración del tratamiento.
_ Los eventuales efectos colaterales o inconvenientes.
_ Los riesgos probables y beneficios esperados.
_ Los tratamientos alternativos posibles.
En síntesis, comprender abarca diferentes niveles, a saber: la enfermedad por la cual se propone tratamiento,
los riesgos que implica no tratarse, los riegos que conlleva comenzar el tratamiento, darse cuenta que puede
elegir y que no está obligado a aceptar lo que se le está pidiendo.
Si el paciente se niega a tratarse en pleno uso de sus facultades mentales, el profesional deberá abstenerse
de efectuarlo, pudiendo en caso de realizarlo incurrir en responsabilidad extracontractual si es coactivo en su
actuar, salvo en situaciones en que se observara una franca actitud suicida (según el art. 19 de la ley 17.132
"tentativa de suicidio").
Para poder pensar en la libertad de decisión, debemos siempre incluir una adecuada información tanto al
inicio como en el transcurso del tratamiento, actualizando la situación contractual al momento del tratamiento,
más aun si hay que variar la medida terapéutica (ejemplo: internarlo o agregar psicofármacos). Será también
importante que el nivel de información se encuentre dentro de la buena práctica habitual de un profesional
razonable y responsable.
Podríamos sintetizar los derechos del paciente como derechos a:
_ Un tratamiento adecuado.
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_ Una idoneidad objetiva del profesional.


_ Decidir rehusar un determinado tratamiento.
_ La información de las características y modalidades del tratamiento (variables de riesgo-beneficio, formas
alternativas, etcétera).
_ Un control adecuado de su tratamiento.
_ Un debido registro de su tratamiento.
_ La interconsulta.
_ No ser internado innecesaria o abusivamente.
_ Que el tratamiento no sea interrumpido intempestivamente.
_ Un costo razonable del tratamiento.
_ La indemnidad psicofísica en el tratamiento.
_ Que se eviten conductas autolesivas o heterolesivas dañosas previsibles en el tratamiento.
_ Un debido proceso de internación psiquiátrica, de insania y rehabilitación en los casos graves.
En esta técnica podemos inferir que el vínculo que se establece entre el terapeuta y el profesional actuante es
de asimetría (sea un profesional en quien confiar, en el portador un supuesto saber o alguien a quien el
paciente pudo recurrir indirectamente a través de otro profesional, institución o centro con el que estableció
dicho vínculo de confianza y la delega, como por ejemplo un hospital, un centro, una obra social, etcétera).
En general podemos esperar en el momento de la consulta una posición de fragilidad, vulnerabilidad y
dependencia debido a la patología, sumado a las consecuencias frecuentes, en los cuadros graves de
enfermedad mental, de marginación social, laboral o automarginación personal. En estos casos la
dependencia al terapeuta es tan importante y fundante del tratamiento, que llega a delegar decisiones
personales en forma irracional y subjetiva. Esta posibilidad lo hace francamente influible ante el terapeuta,
pudiendo esta situación esencial conllevar "situaciones de abuso". Esto trae directamente aparejada la
necesidad y obligación de actuar con prudencia, dedicación y cuidados marcados. Se imponen en la
asistencia francamente los deberes de corrección y buena fe, ya que las perturbaciones psíquicas impiden
fijar con claridad cuáles son los deberes y derechos propios y de la otra parte.
Toda relación de ejercicio profesional en el arte de curar genera vínculos afectivos de diversa intensidad,
siendo en el caso que nos compete de grado marcado, llegando esta carga trasferencial en determinadas
escuelas a ser herramientas de la cura esencial.
La posibilidad de erotización de este vínculo, llevado por la extrema idealización y sometimiento sexual (cura
por amor, trasferencia erótica, formas posibles de reacción terapéutica negativa) "nos acerca a vulnerar" el
derecho a la libertad sexual, pudiendo esto ser considerado como elemento de demanda punible, a
considerar en los planos extracontractuales del derecho (como actos dolosos y penalmente punibles), y en el
plano contractual (como actos culposos y civilmente responsable) por imprudencia.
El derecho al tratamiento adecuado que todo paciente tiene se plasmaría en la psicoterapia en la obligación
de adecuar la técnica de abordaje correspondiente a la patología del paciente (derecho al diagnóstico) y no el
adecuar el paciente a la técnica que desarrolla el profesional, debiendo este último aceptar sus limitaciones
formativas e ideológicas (llevándonos al deber de derivar adecuadamente).
Los errores diagnósticos (por no valorar ciertos síntomas que son interpretados exclusivamente como
psicológicos, el desconocimiento de síntomas expresivos de patología mental grave, orgánica cerebral o
sistémicas, conllevan a errores terapéuticos secundarios y a la no utilización de todos los recursos
terapéuticos posibles, por ejemplo posponer una interconsulta o una apoyatura psicofarmacológica en
patologías graves sin continencia familiar o social suficiente (privando de una adecuada atención al paciente).
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Por las características propias ya enumeradas del vínculo en una psicoterapia, queda en claro el deber de
confidencialidad de toda la información de la que se tomara conocimiento dentro de la intimidad del marco
profesional-paciente (secreto profesional), y por la misma razón obliga a que el tratamiento no sea
interrumpido intempestivamente sin causa justa.
Distintas opiniones se generaron en torno al secreto profesional a fin de proteger determinados bienes
jurídicos en detrimento de otros, por ejemplo "el deber de advertir o proteger a posibles damnificados, versus
quebrar el deber de confidenciabilidad", esencial en los tratamientos psicoterapéuticos. Es de esperar que sin
la garantía de confidencialidad muchos pacientes no concurrirían al tratamiento o no manifestarían sus
intenciones agresivas, con lo cual no podrían tratarse y evitar las consecuencias futuras de la afección sin
tratamiento.
Es sabido que el paciente tiene el derecho de libre elección y puede rehusar a un determinado tratamiento o a
la continuidad del mismo, teniendo asimismo en equilibrio el derecho a que se eviten conductas hetero o
autoagresivas dañosas posibles de prever por parte del profesional actuante, así como el derecho de
internación en caso de necesidad, insania y rehabilitación, siendo pasible de reproche legal en caso de no
respetarse estos derechos.
Ante la urgencia psiquiátrica se impone el deber de seguridad, evitar conductas auto o heterolesivas. Se debe
evaluar la personalidad del paciente, la patología de base, el entorno familiar y social, de lo que surgirá "la
necesidad o no" de internación psiquiátrica.
Si no hay riesgos previsibles de conductas autolesivas, los recaudos de seguridad se vuelven accesorios.
Cuando la probabilidad es alta, se impone la internación, que es terapéutica en sí misma, además de brindar
contención y custodia al tratamiento adecuado a cada caso (incluyendo el criterio de mejor asistencia,
diagnóstico, tratamiento). Advertida la tendencia suicida o autoagresiva, nacen obligaciones principales, a
saber:
_ Disponer los medios adecuados para preservar la vida del paciente (obligación de custodia).
_ Suministrar una terapéutica efectivamente idónea (deber de asistencia).
El profesional tiene la obligación genérica de no dañar al prójimo (arts. 1.066 y 1.109 del Código Civil), y a su
vez respecto de su paciente asume un deber secundario de "proteger al paciente" con tendencia agresiva de
llegar a concretar acciones heteroagresivas: "protección de terceros".
Ante la tentativa de suicidio o suicidio consumado, surgirán procesalmente diferentes cuestiones a develar:
_ Si las ideas de suicidio eran de conocimiento del terapeuta.
_ Si pudo haber sido desencadenado o facilitado por una técnica erróneamente aplicada.
_ Si en conocimiento de las mismas se tomó alguna medida, biológica, psicológica o social para evitarlas
dentro de lo razonable.
Hemos expresado ya cómo la información pertinente sobre las características y modalidad del tratamiento a
emprender no debe estar viciada, incluyendo la carga honoraria que le insumirá el mismo al paciente con
precisión, siendo este valor a considerar judicialmente dentro de un costo razonable y habitual. Todas estas
consideraciones a fin de preservar la vulnerabilidad del paciente en el vínculo terapéutico y los posibles
abusos de los que pudiera ser víctima.
El debido control de su tratamiento, el registro adecuado del mismo en su historia clínica y el acceso a la
misma, salvo que lo pudiera afectar, son derechos a velar en un proceso terapéutico y sistema de
responsabilidades mutuas.
Como síntesis podemos considerar como "obligaciones del paciente":
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_ Concurrir a las sesiones en la medida de sus posibilidades.


_ No abandonar el tratamiento.
_ Cumplir con la medicación indicada.
_ Informar con veracidad.
_ Abonar los honorarios razonables pactados.
Dentro de un esquema global podremos perfilar los bienes protegidos esencialmente dentro del encuadre
terapéutico, como la salud mental, la dignidad, la libertad y la vida (derechos personalísimos).
Los "Derechos de los profesionales de la salud" que aborden terapéuticamente pacientes afectados de
enfermedad mental de diversos grados de gravedad son:
_ Ser verazmente informado.
_ Percibir sus honorarios conforme a lo pactado dentro de un marco razonable, marcar las reglas del
tratamiento.
_ Interrumpir la atención en caso de no cumplirse las condiciones de contratación (sin dañar derechos del
paciente).
_ Derecho a solicitar interconsultas y derivar con idoneidad el caso, si excede los límites profesionales, salvo
en urgencia.
Éstos son los derechos esenciales que organizan el encuadre en derechos propios de la parte profesional
actuante.
Podríamos sintetizar como deberes esenciales de los profesionales:
_ Deber de obrar con la debida diligencia (cuidado y actividad en la ejecución de una cosa con prontitud,
agilidad y prisa, más en la urgencia o crisis).
_ Deber de diagnosticar, basado en una historia clínica semiológica completa, estudios complementarios,
interconsultas necesarias del caso.
_ Deber de tratamiento adecuado al caso, implicando que los efectos benéficos superen a los secundarios y
que el método utilizado sea conocido.
_ Deber de idoneidad, capacidad suficiente para llevar adelante la técnica.
_ Deber de no abandonar el tratamiento de un paciente y dejarlo sin asistencia.
_ Deber de informar acerca del tratamiento en forma no viciada.
Es así como luego de esta esquemática diferenciación a perfilar sobre derechos y obligaciones en juego en
este ámbito contractual legal esencialmente intrincado, de la relación paciente/profesional en el transcurso de
un abordaje terapéutico, podemos contemplar con claridad como en el concierto de bienes jurídicos en juego,
ambas partes realizan contrapuntos simétricos y complementarios jurídicamente, hacia una buena praxis final,
tratando de dar un marco útil en el difícil Arte de la Cura.

Bibliografía
1. Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina. Vázquez Ferreyra, R. Editorial Hammurabi.
2. Responsabilidad Médica y Psiquiátrica. Gómez Carrasco, Juan José. Colez, 1990, Madrid.
3. Derecho de Daño. Lorenzatti, R. La Roca, 1986.
4. Responsabilidad en la atención médica. Achával, A. Revista de Psiquiatría Forense, 1994.
5. Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Kraut, A. La Roca, Buenos Aires, 1991.
6. Contratos Médicos. Mosset Iturraspe, J. Colección Contratos, 1991. Buenos Aires.
7. Manual de medicina legal. Práctica forense. Achával, A. Editorial policial, 1979.
8. Leyes penales. Carlos Vázquez Iruzubieta. Editorial Plus Ultra, 1976.
9. Código Civil Procesal Civil y Comercial. Rocca-Griffi. Editorial Plus Ultra, 1981.
10. Psicoanálisis Criminal. Luis Giménez Asúa. Editorial Losada.
11. Temas de derecho penal. Frías Caballero, Jorge. Editorial Din, 1989.
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Simulación en psiquiatría
Dr. Alfredo Achával

La simulación en Psiquiatría tiene frecuencia distinta según las finalidades donde el cuadro psiquiátrico es
desplegado. Así, en medicina asistencial, la simulación más frecuente guarda relación con beneficios
inmediatos como una atención preferencial, con una patología incipiente de la relación paciente-médico o con
una acción preparatoria de un beneficio mediato. Este sería el caso de justificar inasistencias, desapariciones
temporales, licencias por enfermedad, no asumir ciertas responsabilidades o tareas indeseadas en sus
circunstancias de tiempo, lugar, ambiente humano o de funcionamiento o infraestructura. El cuadro en general
y con el tiempo es confesado cuando ya los fines de la situación han sido logrados: se blanquea la relación o
el episodio. No guarda el hermetismo que sí tiene en la psiquiatría forense y donde la mayor parte de las
veces no hay oportunidad de referir la "picardía" o el hecho en razón de sus consecuencias de delito o daño.

En la Psiquiatría Forense la simulación siempre guarda relación con fingir un estado mental que no se posee
en realidad. Una diferencia grande entre ambas aplicaciones de la psiquiatría señala también que las
conductas humanas tengan diferencia utilitaria de aparición, ya que la Psiquiatría asistencial se desarrolla en
el tiempo y en beneficio del paciente y la Psiquiatría forense se desarrolla en tiempos muy breves —
entrevistas que no superan casi siempre tres o cuatro encuentros— y que están impulsadas por una autoridad
judicial que marca los tiempos de la relación; lo inmediato del aquí y ahora es la característica, al igual que la
imposibilidad de rectificación que enmarca la relación pericial.

Relacionada la Psiquiatría forense con un derecho a veces inalienable y personalísimo como el de defensa,
como el de la seguridad social, la simulación debe ser la consecuencia de un diagnóstico y nunca puede ser
una sospecha, una intuición del médico o un pronóstico. Quizás deba recurrirse aun —en especial con el
médico psiquiatra de menor experiencia— a las conocidas preguntas: ¿Qué se simula?, ¿cómo se simula?,
¿cuándo se simula?, ¿por qué se simula? y ¿quién simula?

Se llega al diagnóstico mediante un razonamiento que tenga en cuenta los signos y síntomas encontrados. El
monólogo del relato de su vida, sus síntomas, su comienzo, su evolución, los episodios que marcaron sus
dificultades o los hechos, no puede ser dejado de lado ni interrumpido por una falta de tiempo. El maestro
ajedrecista que difícilmente pierde su partida, es más fácilmente vencido en simultáneas. No controla al rival,
no está ahí, no observa su estrategia ni su proceder, en qué momentos está para perder.

La primer pregunta, el ¿qué?, nos enfrenta a la realidad que queda distante en el relato libre del examinado o
en contradicción con las preguntas dirigidas del examinador, aquello que finge; el estado mental que alega
tiene relación con la cultura, con los conocimientos previos que le han posibilitado el adiestramiento del
cuadro, con las funciones psíquicas que le darán el rédito buscado. Quizá no hay mayor compromiso
incumplido del ser humano que aquel que le liga a la memoria; olvidar puede ser un deseo, una necesidad, un
recurso que disculpa
una obligación o un acto realizado u omitido, pero del cual se le reprocha. Es indudable que la memoria nos
liga a conceptos morales y axiológicos del comportamiento, la responsabilidad de nuestros actos. El olvido
transfiere a éste la responsabilidad del hecho responsable, es el "no sé" que libera la conciencia en lo
inmediato. En general se simula la amnesia lacunar global o la anterógrada o retrógrada según se alegue sólo
el hecho o se lo correlacione con episodios inmediatos anteriores o posteriores.

La confusión mental está cercana a la función ya vista, no es tan terminante como la amnesia de lo vinculante
en responsabilidad penal o civil. Requiere por ello menor esfuerzo, toma principalmente el impedimento de la
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atención y por ello requiere menor control en el relato que la amnesia. Se la alega como una nebulosa de la
que emergen detalles o de la que se escapan detalles fuera de control. Se la invoca en general con la
influencia de tóxicos (alcohol, drogas legales o no), traumatismos, episodios afectivos, crisis en relación con
epilepsia o trastornos orgánicos cerebrales o no (alteraciones de medio interno por ejemplo). Se la asocia con
trastornos de la orientación autopsíquica o alopsíquica.

Los delirios simulados son simples, casi siempre se colocan en el plano pueril y debemos recordar que son
cuadros fingidos que se asocian con episodios de confusión de personas, cosas o situaciones o intereses.
Son —a mi entender— los cuadros alegados que deben ser examinados con continuidad, reiteración de
momentos "vividos", que deben ser cotejados con el mismo tipo de examen reiterado.

Las alucinaciones y su mundo de errores y terrores constituyen un grupo que necesita de esfuerzo histriónico
para acompañar la mímica y el estado que se intenta tras
mitir al examinador. Las reacciones del examinado frente a aquello que se le reprocha guarda relación con la
verosimilitud. No pueden constituir un hecho parásito en simbiosis, sino que por el contrario, alteran en su
totalidad el estado psíquico del individuo. Cualquier variedad de alucinación puede ser alegada. También
dentro de las alteraciones de la sensopercepción están las ilusiones que pueden dar lugar a errores.

La respuesta a "¿cómo se simula?" guarda relación con capacidades de representación que pone en juego el
examinado durante el relato. Se puede simular sin participación afectiva con el hecho reprochado o por el
contrario con representación del dolor afectivo que ha provocado la conducta sometida a examen. Puede así
asociarse el llanto, la conmoción afectiva intensa, moderada o leve, o la perplejidad, la sorpresa, las
respuestas propias y habituales de la personalidad del examinado. En otros casos el cuestionado permanece
inmutable y hasta en ocasiones se coincide en el mérito de lo logrado en el acto en cuestión.

La conveniencia o no de una simulación se comienza a asociar en la pregunta "¿cuándo se simula?". En


efecto, salvo en aquellas personalidades donde lo imaginativo las hace participar innecesariamente de una
opinión, o los mitómanos que necesitan de una participación imprescindible, la circunstancia es conveniente
para fingir, negando o afirmando o alterando la realidad. En los hechos penales el comienzo de la simulación
puede ser inmediata al hecho y en algunos casos el individuo sigue de cerca los pasos de la instrucción,
volviendo al lugar del hecho luego de alejarse, confundido entre curiosos u ofreciendo sus buenos oficios
sobre conocimiento de la víctima y alterando las demás circunstancias del conocimiento. En los hechos civiles
la simulación puede hacerse con una finalidad inversa, es decir simular normalidad en relación especialmente
a los arts. 141 y 152 bis. También la simulación de normalidad puede verse en internaciones judiciales con el
objeto de obtener un informe médico que levante la medida cautelar.

"¿Por qué se simula?" correlaciona el mundo de intereses del examinado y sus razones o estrategia puesta
en juego. Por ello es que en algunos casos la simulación tiene variaciones en relación al cuándo y por qué del
cuadro. Está en juego la norma a aplicar en el caso de que exista un estado psíquico cuya realidad perjudique
los intereses del examinado. La oportunidad lo da el cuándo y las razones el por qué.

"¿Quién simula?". La respuesta es obvia: cualquier persona cuyos valores morales le permita alterar la
realidad y desvirtuarla para acomodar hechos y circunstancias en favor de sus intereses y derechos. Es lógico
tener en cuenta que no se está considerando los puntos de vista distintos de la verdad o apreciación de la
realidad y la derivación en opiniones. Se está considerando la alteración voluntaria de la realidad.

Considero que las formas de simulación mencionada por Stockes, Valón e Ingenieros son adecuadas a la
Psiquiatría forense. Estos autores han mencionado:
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_ Enfermedad simulada: se fingen los síntomas y signos.


_ Enfermedad disimulada: se ocultan los síntomas de un proceso real. Alberga el "ocultamiento" de una
enfermedad. También se le llama simulación invertida.
_ Enfermedad pretextada: se refieren síntomas de un proceso real demostrando ineptitud para determinada
función. Puede incluir la enfermedad alegada cuando ésta es real.
_ Enfermedad provocada: se realiza la acción etiológica necesaria para lograr un proceso determinado. Es un
proceso voluntario logrado mediante un agente apto.
_ Enfermedad exagerada: se aumenta la intensidad y el número de síntomas del proceso real.

Se pueden agregar:
_ Enfermedad inexistente pero invocada.
_ Enfermedad mantenida: para lograr un beneficio como período de incapacidad. Porot la denomina
"metasimulación" y también "perseveración"; Ruiz Maya "retrosimulación" y Dide y Giraud le dan el nombre de
"sobresimulación".
_ Enfermedad falsamente imputada: con el fin de obtener un beneficio de atribución.
_ Simulación previa de Valón (presimulación de Mairet), que es anterior a un hecho cuestionado, casi siempre
un delito y con la finalidad de justificarlo mejor.
_ Simulación por reacción: se da como fenómeno de masa o grupo, se le podría llamar también "por
contagio".
_ Sobresimulación (Ingenieros): es simular otra forma clínica distinta de la que padece. También se le llama
"simulación de intensidad o de forma" por Ruiz Maya o "sobrecarga mental o exageración de Porot-Claude".

Puede resumirse la etiología de la simulación señalando que existe en ella una "necesidad" o una
"conveniencia" social o personal. Precisamente por esa circunstancia utilitaria su origen puede ser
espontáneo o primario o personal; si nadie indujo al sujeto a simular puede ser provocada o secundaria o
sugerida, sea por socios o cómplices, sea por abogados o familiares. La finalidad es favorecer la
indemnización o la defensa.
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Inimputabilidad en la epilepsia
Dr. Alberto Monchablon Espinoza

Introducción
Para plantear el problema sobre la inimputabilidad en la epilepsia se expone primero la cuestión clínica de la
epileptología desde el punto de vista clásico de la Clínica Médica y la Neurología. Tema éste que ha
acaparado permanentemente la atención desde el comienzo de la historia de la medicina. Últimamente se ha
visto la epileptología enriquecida con el adelanto proporcionado por la década del cerebro (la década del 90)
tanto en aparatología de más fino diagnóstico como en el enfoque social de esta enfermedad. Por lo que la
epilepsia se agota en un conjunto de cuadros clínicos donde se presenta un cierto orden y aceptación
prácticamente universal. Es una nosografía no expuesta a tanto disenso como la nosografía psiquiátrica. Hay
bastante consenso sobre la epilepsia. El hecho en cuestión más espinoso, es que, cuando el grupo de
neuronas afectadas que dispara hipersincrónica e hipervoltadamente, genera un cambio en la conducta de la
persona que lo padece, que no se puede controlar, aquí surge el gran inconveniente. Lo que parece sencillo
desde el punto de vista médico-biológico y psicológico, a la hora de calificar el hecho como la imputabilidad, el
modelo médico se nos escapa, ya que esta persona, por el hecho de serlo, es más que el concepto
psicobiológico tradicional: es un entidad existente en el mundo social con sus derechos y obligaciones, esto
es, tiene capacidad. Es además un ente jurídico existente. Si cometió un delito, la imputabilidad-
inimputabilidad es un tema que ya no depende de la medicina ni de la psiquiatría forense, sino del derecho,
que se podrá o no basar en el aspecto forense o médico-legal de la epilepsia.
Capacidad de la persona, imputabilidad, culpabilidad, intencionalidad, responsabilidad son temas esenciales
que escapan tanto del marco médico como del marco médico-legal clásico.

La epilepsia
Las alteraciones psicopatológicas presentes en pacientes epilépticos pueden agruparse en ictales, periictales
e interictales, según la relación que guardan con las crisis epilépticas. Entre las primeras, destacan las
alteraciones de la conciencia, el estupor y la obnubilación, los movimientos automáticos propios de descargas
psicomotoras, algunas descargas que producen pautas típicas de expresión emocional, como llanto, risa,
cólera, etcétera, y descargas autonómicas, como la epilepsia abdominal que puede confundirse con
trastornos psicosomáticos. La psicopatología preictal, constituida por auras de tipo autonómico, visceral,
perceptual —desde distorsión de la experiencia a complejas alucinaciones— y emocional. Auras que
preceden crisis abortivas son de particular interés, por la dificultad diagnóstica que presentan en ausencia del
ataque epiléptico clínico. La psicopatología preictal y postictal más importante la constituyen los delirios
confusionales, en ocasiones acompañados de serias manifestaciones agresivas. Las alteraciones interictales
son las que no guardan relación temporal directa con el ictus epiléptico, e incluyen caracteropatías, psicosis
(generalmente esquizofreniformes), y síndromes dementiformes, por lo que su interés en el área de la
psiquiatría legal y forense resulta evidente (González de Rivera).
Existe controversia sobre si el origen causal de estos trastornos ha de buscarse en las raíces biológicas de la
epilepsia o en la reacción psicosocial suscitada por la enfermedad. Las modificaciones metabólicas inducidas
por la medicación antiepiléptica juegan también un papel en ciertas alteraciones psicopatológicas.
El síndrome epiléptico, especialmente la epilepsia generalizada, viene ya asociado desde la antigüedad con la
idea de alteraciones mentales, como puede verse en la alusión de Herodoto al rey persa Cambises:
"Cambises sufría desde su nacimiento de la enfermedad que los persas llaman sagrada... no es de extrañar
que si el cuerpo sufre una gran enfermedad, la mente también sea afectada". Debe de recordarse que fue
Alcmeón de Crotona quien pensó por primera vez en la posibilidad de que el pensamiento y los sentimientos
estuviesen vinculados al cerebro. Esta idea del filósofo presocrático tuvo luego, sin duda, influencia en
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Hipócrates de Cos, quien sostuvo que la epilepsia era, en efecto, una enfermedad natural, del cerebro, y no
sagrada, como se suponía en aquella época (Bellomo).
Desde entonces, esta opinión persiste y es compartida por gran número de estudiosos de la epilepsia, que
consideran las crisis epilépticas como la manifestación de un trastorno más básico y generalizado; como una
diátesis, que puede manifestarse por un comportamiento anormal durante el período interictal, por una
deterioración progresiva de las capacidades intelectuales o por una mayor incidencia de trastornos
psiquiátricos, comparativamente a la población en general.
Lennox inicia y da autoridad a la opinión opuesta, indicando que la mayoría de los estudios sobre los
aspectos psiquiátricos de la epilepsia han sido realizados en instituciones para enfermos mentales o crónicos,
y que más del 90% de los epilépticos no requieren admisión en tales instituciones. Basándose en su
experiencia clínica, este mismo autor concluye que no hay evidencia para suponer un tipo de personalidad
especial o de un síndrome de comportamiento anormal en los epilépticos, aunque en ellos pueden
encontrarse trastornos emocionales y del carácter similares a los presentados por segmentos de la población
general sometidos a una presión psicosocial equivalente (Marchand).
Una solución a la controversia es sugerida por Gibbs, indicando que los trastornos intelectuales y del
comportamiento asociados con el síndrome epiléptico son de hecho sólo comunes entre los pacientes que
sufren de epilepsia psicomotriz (Cabello).
En su gigantesco estudio sobre la epilepsia, este autor concluye que la gran mayoría de los epilépticos son
normales desde el punto de vista de su personalidad y de sus funciones psicológicas, pero aproximadamente
el 40% de los pacientes con epilepsia psicomotriz presentan trastornos severos de la personalidad, y que la
tercera parte de este grupo pueden ser clasificados como psicóticos (Gibbs, Cabello).
Sin embargo, otros estudios demuestran que la presencia de psicopatología no es significativamente diferente
entre los diversos tipos de epilepsia, o que la diferencia encontrada puede ser explicada por otros factores
que la localización del foco epileptógeno.
El notable desacuerdo encontrado en la literatura es tal vez debido a la difícil comparabilidad de los diversos
estudios, ya que los criterios diagnósticos, tanto neurológicos como psiquiátricos, varían de estudio a estudio,
así como la población estudiada: pacientes ambulatorios en unos casos, institucionalizados en otros, incluso
pacientes tan severamente incapacitados que la extensa neurocirugía parece indicada (Neppe).
Por otra parte, el estudio electroencefalográfico de ciertos tipos de psicóticos y de pacientes con trastornos
psicopáticos del carácter y rasgos agresivos, muestran una elevada frecuencia de anormalidades en el lóbulo
temporal, sin que necesariamente haya sintomatología clínica evidente de epilepsia (Cabello).
Una prueba fundamental de la profunda involucración del lóbulo temporal en los procesos emocionales es la
aportada por Penfield en sus estudios sobre la anatomía funcional del cerebro humano. Este autor, quien
mediante un estudio cuidadoso de las reacciones de sus pacientes neuroquirúrgicos en la mesa de
operaciones fue capaz de describir la localización de las diversas funciones sensoriales y motoras en la
corteza cerebral, observó, asimismo, la existencia de zonas en la corteza del lóbulo temporal cuya
estimulación era acompañada por la experiencia de estados emocionales diversos.
Sin embargo, la relación entre el lóbulo temporal en estados psicopatológicos no es tan simple como, por
ejemplo, la flexión del pie producida por estimulación de la zona motora correspondiente. En primer lugar, una
inmensa mayoría de pacientes con lesiones traumáticas en la corteza temporal no muestran los trastornos del
carácter que se han querido asociar con esta estructura, lo cual es incompatible con la idea de una relación
de causa a efecto entre la disfunción temporal y psicopatológica. Por otra parte, la lobectomía temporal en
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pacientes con intratable epilepsia y trastorno del carácter, aunque dando buenos resultados en lo que a la
epilepsia se refiere, tiene un efecto más dudoso sobre los trastornos psiquiátricos. La importancia del lóbulo
temporal en los procesos emocionales radica en sus estrechas conexiones con el sistema límbico y las
anormalidades eléctricas registradas en su superficie; pueden, de hecho, provenir de estructuras más
profundas (Goldar).
El sistema límbico, que recibe conexiones eferentes de prácticamente todo el cerebro y envía conexiones
eferentes al hipotálamo, ganglios basales, cuerpos mamilares, núcleos del tálamo y a la corteza, cumple
funciones selectivas e integrativas mediante las cuales la experiencia subjetiva es armonizada con la
realizada, permitiendo la organización de actividad coherente. MacLean expresa la misma idea diciendo que
el sistema límbico está situado de manera tal que es capaz de correlacionar todas las formas de percepción,
tanto interiores como exteriores (Goldar).
El neocortex temporal, en el que radican complejas funciones visuales, auditivas y de comunicación
(principalmente el lenguaje), así como los mecanismos mnésicos correspondientes a esas funciones, está
íntimamente ligado con las estructuras límbicas del lóbulo temporal, hipocampo y amígdala, proporcionando
un sistema de conexiones integrativas entre la información almacenada en la corteza cerebral sobre el mundo
interior y exterior y los instintos o mecanismos emocionales y motivacionales fundamentales, cuyo sustrato
neurológico se centra en el hipotálamo (Goldar).
Con lo antedicho se comprende la importancia del sistema témporo-límbico en el proceso de selección de la
pauta de comportamiento más apropiada para satisfacer las necesidades del momento en vista de la
experiencia ganada en el pasado. Lesiones en la corteza temporal que no interfieran con este mecanismo
integrador, aunque susceptibles de producir alteraciones en el funcionamiento intelectual, no son
acompañadas de alteraciones emocionales o del comportamiento. Por el contrario, lesiones que interrumpan
o irriten el círculo témporo límbico son susceptibles de producir síntomas más o menos severos en el área de
la experiencia emocional o de la conducta.
Por otra parte es importante hacer notar que diversos factores intelectuales, sensitivos y emocionales pueden
influir en las diversas manifestaciones de la epilepsia a través de mecanismos psicofisiológicos; un 25% de
los pacientes con conflictos psicológicos y emociones fuertes juegan un importante papel en la inducción de
episodios epilépticos.
La influencia de fuertes experiencias emocionales en la precipitación de crisis, así como el alivio consecutivo
al tratamiento de la labilidad emocional subyacente ha sido descrito por diversos autores (González de
Rivera).

Conceptos fundamentales
Bajo el nombre común de "epilepsia" se engloba un gran número de síndromes, consistentes en
manifestaciones muy diversas, con muy distintas etiologías y mecanismos patogénicos, hasta el punto de que
el gran neurofisiólogo y epileptólogo Herbert Jasper insiste en que siempre se hable de la epilepsia en plural,
esto es, "las epilepsias", para recalcar el aspecto heterogéneo de los trastornos reunidos bajo este nombre
común.
El fenómeno básico común observable en las epilepsias desde el punto de vista clínico, es la convulsión
epiléptica, que podemos definir como una alteración súbita, involuntaria y carente de finalidad de las
funciones motoras, sensoriales, vegetativas o cognitivas del individuo. El origen de esta alteración del
comportamiento y de la experiencia fue reconocido desde hace ya más de un siglo por Jackson como "una
descarga repentina, excesiva y pasajera del tejido nervioso cerebral" (Marchand).
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Un ataque epiléptico puede ser una respuesta normal del cerebro ante ciertas circunstancias, y sólo puede
considerarse como patológico cuando ocurre espontáneamente o cuando se presenta en respuesta a
estímulos que no producen habitualmente tal tipo de respuesta en sujetos normales.
La presentación repetida de convulsiones epilépticas en un paciente es el criterio clínico esencial para el
diagnóstico de epilepsia. Éste es un síndrome relativamente común, calculándose que entre 0,5% y 2% de la
población general han sufrido una o más convulsiones de tipo epiléptico durante su vida.
Otras estimaciones relativas a la prevalencia a lo largo de la vida, que no es más que la determinación del
número de personas de una población que alguna vez han padecido epilepsia, varían entre el 2% y el 5%
(esta última cifra según la OMS). Así pues, es posible que hasta una de cada 20 personas presente una crisis
epiléptica en algún momento de su vida y que una de cada 200 llegue a sufrir una epilepsia. Estas cifras
revelan que la epilepsia es el trastorno neurológico grave de mayor prevalencia y téngase en cuenta que en
ellas no se incluyen las convulsiones febriles que se dan en alrededor del 5% de los niños. La importancia de
la definición de la enfermedad queda ilustrada con los datos citados, que deberán ser confirmados por los
estudios en curso del ICBERG (International Community Based Epilepsy Research Group) y otros, que
aportarán tal vez datos más precisos (González de la Rivera).
Con frecuencia los síntomas epilépticos no son claramente reconocibles como tales, especialmente en las
epilepsias sin o con muy ligeras manifestaciones motoras. Muchos de estos casos pasaban inadvertidas y
eran, de hecho, no reconocidos como epilépticos antes de la invención del electroencefalograma por Hans
Berger, quien realizó numerosos estudios de las ondas eléctricas cerebrales trasmitidas hasta el cuero
cabelludo, estableciendo que "el electroencefalograma es al cerebro lo que el electrocardiograma es al
corazón" (Berger, 1938).
Actualmente, mediante el uso del electroencefalograma resulta posible no solamente confirmar el diagnóstico
de epilepsia realizado mediante la observación clínica, sino también poner en evidencia anormalidades
eléctricas neuronales, cuyas manifestaciones clínicas o están ausentes o son difícilmente reconocibles. El
valor de estas anormalidades eléctricas subclínicas es variable y discutible, pero es generalmente aceptado
que existe una cierta relación entre anormalidades electroencefalográficas subclínicas y trastornos
psicopatológicos en pacientes sin manifestaciones patentes de epilepsia. Sin embargo, en enfermos con
claras manifestaciones clínicas de epilepsia, una cierta persistencia de las anormalidades
electroencefalográficas parece proteger la normalidad psíquica, habiéndose observado que en muchos casos
la "normalización forzada" del electroencefalograma mediante el empleo de medicación anticonvulsiva es
seguida de trastornos de la conducta, el pensamiento o la vida emocional (Gastaut).
Las manifestaciones clínicas producidas por la descarga epiléptica dependen, como genialmente intuyó
Jackson, del lugar de origen de la descarga y de las regiones del cerebro a las que esta descarga propaga.
La epilepsia es por lo tanto manifestación y evidencia de reacción cerebral a una injuria de intensidad
suficiente para alterar la actividad eléctrica normal de las células nerviosas. Las características peculiares de
esta manifestación depende de las funciones desempeñadas por la zona de tejido nervioso comprometido en
el proceso epiléptico, pudiéndose decir que los ataques epilépticos ofrecen una caricatura de las funciones
neurológicas normales.
Una importante consideración fue introducida por Flor-Henry en 1969. Sugería que las lesiones en el lóbulo
temporal izquierdo estaban en particular asociadas con una presentación esquizofreniforme y las
anormalidades en el lado derecho con un cuadro maníaco-depresivo, aunque en este último aspecto la
evidencia es menos sustancial (Geier).
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Otros investigadores han concluido que los pacientes con lesión en el lóbulo temporal izquierdo tienen un
sesgo especial para desarrollar psicosis del tipo de la esquizofrenia, y que las psicosis eran una complicación
rara en enfermos con lesiones focales no temporales.
También hay una creciente bibliografía sobre la lateralidad en pacientes psiquiátricos no epilépticos, lo que
apunta en similar dirección, principalmente hacia las anormalidades de la función del hemisferio izquierdo en
la esquizofrenia (Geier).

Aspectos psiquiátricos de la epilepsia


En la progresiva diferenciación de la psiquiatría y de la neurología como disciplinas independientes, la
epilepsia queda incluida más y más en el campo de esta última. Sin embargo, el fenómeno epiléptico
presenta aspectos de gran interés para la comprensión de funciones psicológicas, la emocionalidad y el
comportamiento humano. Penfield dijo en cierta ocasión que la epilepsia es el gran experimento de la
Naturaleza para mostrar el funcionamiento del cerebro humano. Se puede añadir que la epilepsia es el
proceso morboso en el que con más claridad puede verse la interrelación entre fenómenos neurofisiológicos y
psíquicos, y por lo tanto una pieza clave para el estudio de la Psicosomática.
Sin embargo, la frecuencia y severidad de los trastornos mentales entre los epilépticos ha sido grandemente
exagerada en la antigüedad, probablemente porque sólo los casos muy graves llegaban a la atención del
médico, los casos ligeros eran ocultados para librar al enfermo y a su familia del descrédito social aparejado a
una enfermedad degenerativa, como la epilepsia era considerada.
Los primeros estudios serios sobre los aspectos psiquiátricos de la epilepsia fueron realizados por Falret en
París en 1860 y algunas de sus observaciones y conclusiones son todavía válidas en la actualidad, más de un
siglo después.
Falret agrupó los trastornos psíquicos asociados con la epilepsia en tres categorías, dependiendo de la
relación temporal de la anormalidad psíquica con la crisis epiléptica. Su clasificación de los trastornos
mentales del epiléptico en ictales, periictales e interictales tiene todavía vigencia (Bellomo).
Resulta lógico clasificar los trastornos psiquiátricos de la epilepsia en relación con sus crisis. En efecto, los
trastornos directamente relacionados con las crisis o trastornos ictales (periictales) y los trastornos interictales
o intercrisis no relacionados en el tiempo con la crisis. Una tercera categoría serían aquellos trastornos
debidos a enfermedad cerebral, que provocan tanto convulsiones como enfermedad psiquiátrica; ello obligaría
a incluir un gran número de trastornos orgánicos y algunos síndromes epilépticos tales como el de West o el
de Lennox-Gastaut (Chevrie).

Fenómenos psíquicos ictales


El más obvio y evidente de todos es la alteración de la conciencia que puede ir desde el coma profundo del
"Gran Mal" hasta ligeras obnubilaciones que pueden pasar desapercibidas para el paciente y para los que le
rodean, y cuya frecuencia sólo puede ser medida mediante el electroencefalograma, ayudado de técnicas
telemétricas. Son estas pequeñas alteraciones de la conciencia las que tienen más importancia psiquiátrica,
puesto que pueden explicar fenómenos alarmantes para el paciente, tales como encontrarse frente a un
armario abierto sin saber qué se iba a buscar, o para los demás, tales como la queja frecuente de los padres
de niños como formas leves de epilepsia no convulsiva de que "no escucha lo que se le dice".
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Mención especial merece el raro síndrome del "Petit Mal Status" introducido por Lennox en 1945, y
rebautizado posteriormente con el más apropiado nombre de "Estupor ictal" o "Estupor punta-onda", a causa
de la típica manifestación electroencefalográfica que le acompaña (Geier, Neppe).
El estupor ictal consiste clínicamente en obnubilación de la conciencia, de un tipo más ligero que en la típica
ausencia o crisis de petit mal, que puede durar horas o días. En contacto con el medio, el enfermo es capaz
de mantener los ojos abiertos, comer y beber, y de responder a preguntas sencillas, siempre que sean
hechas con insistencia. El lenguaje es lento, la articulación defectuosa y el comportamiento extraño y
desprovisto de sentido, aunque no suele haber automatismos.
Las únicas manifestaciones convulsivas durante este estado confusional son ligeros e inconstantes temblores
mioclónicos, generalmente en la cara, a manera de un tic nervioso.
El electroencefalograma muestra descargas punta-onda, generalizadas y sincrónicas, casi continuas o por lo
menos muy prolongadas, a un ritmo aproximado de 3_4 por segundo.

Manifestaciones psiquiátricas perictales


Este grupo de fenómenos psíquicos puede ser subdivididos en dos grupos: preictales y postictales.
Fenómenos psíquicos preictales
Un cierto número de epilépticos, especialmente aquellos cuyas crisis no son muy frecuentes o cuya epilepsia
es de corta duración, experimentan síntomas premonitores de una crisis inminente, el aura epiléptica. Este
aura es el único síntoma subjetivo para la mayoría de los epilépticos, y su descripción es de gran importancia
para la localización de la zona del cerebro donde se origina la descarga, antes de que ésta se generalice
(Penfield).
Las auras epigástricas son relativamente frecuentes, así como otras auras autonómico-viscerales que
producen sensaciones tan vagas y mal definidas que el paciente experimenta dificultad en describirlas. Este
tipo de aura es particularmente frecuente antes de ataques de epilepsia psicomotora, y si las manifestaciones
clínicas del ataque mismo no son claras o no son bien descritas al médico, se ve claramente el riesgo de un
diagnóstico precipitado y erróneo de neurosis de angustia, conversión o de "trastorno psicosomático". En
ocasiones la única manifestación de la epilepsia es un dolor abdominal agudo, paroxístico, frecuentemente
asociado con náuseas, de varias horas e incluso días de duración.
Otro tipo de aura frecuente, sobre todo en la epilepsia psicomotora, son los trastornos de la percepción,
especialmente aquellos que presentan un contenido elaborado. Ilusiones e incluso alucinaciones son
posibles, siendo el paciente generalmente consciente del carácter irreal de la experiencia. Alucinaciones
auditivas son poco frecuentes, siendo las más frecuentes las visuales, olfativas y sensoriales, en este orden.
Las auras olfativas requieren una cuidadosa investigación neurológica, ya que con frecuencia están
asociadas con un proceso tumoral cerebral (Goldar), mientras que la presencia de las alucinaciones auditivas,
sobre todo si son complejas y elaboradas, debe hacer pensar en un proceso esquizofrénico, independiente o
asociado con la epilepsia (Slater).
Sensaciones de extrañeza y falta de familiaridad con situaciones bien conocidas (jamais vu) o por el contrario
de falsa familiaridad con situaciones, objetos o personas que se presentan por primera vez (deja vu), así
como la experiencia repentina de sentimientos de soledad y abandono, generalmente acompañados de
profunda tristeza, son auras tídicas de la epilepsia con foco temporal anterior (Gastaut).
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El trastorno perceptual consiste en un cambio repentino del tamaño de los objetos, que son vistos como de
gran tamaño (macropsia) o de pequeño tamaño (micropsia), o de tamaño continuamente variable entre los
dos extremos, aunque descrito en la epilepsia psicomotora, parece ser más típico de las epilepsias
diencefálicas, talámicas e hipotalámicas.
Típico de las epilepsias diencefálicas es también el aura, consistente en la sensación de variable intensidad
del sonido percibido, o de variable intensidad de la luz, así como la experiencia de intensos estados
emocionales, especialmente rabia agresiva, injustificada, incontrolable y peligrosa.
Otros síntomas premonitorios de un ataque inminente son los sentimientos de angustia y miedo, encontrados
en especial en pacientes con un foco temporal medio, así como ataques de afasia, también encontrados
como auras en las epilepsias de localización frontal (Ajuriaguerra).
Aunque las ilusiones o alucinaciones visuales relativamente complejas las consideramos como auras
características de la epilepsia temporal, los trastornos visuales simples, como la percepción de colores o
formas geométricas sencillas son auras características de la epilepsia con foco occipital. Por otra parte, la
sensación de hormigueo o parestesia, generalmente en un lado de la cara o en una extremidad, pero en
ocasiones también en todo un lado del cuerpo, es un tipo de aura que se encuentra con gran frecuencia entre
los pacientes que presentan un foco parietal.
En ocasiones el aura no es seguida del ataque epiléptico propiamente dicho o bien el ataque consiste
solamente en una intensificación de los síntomas y de la obnubilación de la conciencia presente durante el
aura. Cuando la crisis epiléptica falta habitualmente y el aura es la única manifestación de la patología
cerebral, el interés psiquiátrico de estos trastornos preictales, en este caso más apropiadamente llamados
"quasiictales" o empleando el término acuñado por Lennox "equivalentes epilépticos"
(Lennox, 1960), es evidente. Trastornos de la conducta incomprensibles, repentinos, recurrentes y de corta
duración, dolor episódico inexplicable, disfunciones autonómicas periódicas y muchos otros síntomas que
pueden fácilmente considerarse como psicógenos pueden ser en realidad manifestaciones de epilepsias
larvadas, equivalentes epilépticos que responden mucho mejor a la difenilhidantoína que a muchos años de
psicoterapia (Ey).
Otro tipo de trastorno preictal es lo que podríamos llamar "pródromos del ataque epiléptico", que a diferencia
del aura precede al ataque por varios días, es inespecífico con respecto a la localización cerebral del foco
epileptógeno y se caracteriza más por alteraciones caracteriales que perceptuales.
El enfermo puede mostrar un aumento de la irritabilidad, sentimientos de insatisfacción, tendencias agresivas
que él mismo considera injustificadas y numerosos síntomas somáticos difusos y mal definidos,
probablemente correspondientes a la percepción de vagas sensaciones viscerales.
En ocasiones el enfermo puede experimentar durante días una ligera sensación de angustia, de malestar, la
impresión de que "algo malo va a pasar". Otro pródromo característico es la sensación de torpeza, lentitud y
falta de agilidad mental, dificultades de concentración, etcétera.
Cuando finalmente sobreviene la crisis, frecuentemente se encuentra después aliviado, como si el ataque
epiléptico le hubiera servido para descargar su tensión insoportable. Este fenómeno ha sido considerado por
Alonso Fernández como típico de lo que denomina "epilepsia procesal", concepto que indica el aspecto de
proceso funcional de este tipo de epilepsia, con una intensificación progresiva antes de la crisis, responsable
de las alteraciones prodrómicas, un climax que llega a exceder el nivel convulsivo del cerebro, produciéndose
así el ataque epiléptico, y una vuelta a cero después del ataque, explicándose así la sensación de alivio del
paciente.
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Fenómenos psíquicos postictales


La sensación de alivio experimentada por algunos epilépticos (y por los que les rodean) después de una crisis
ya ha sido mencionada en el párrafo anterior. Sin embargo, otros enfermos se sienten peor, sus trastornos
caracteriales e intelectuales se agravan, y pueden mostrar otros signos y síntomas de interés psiquiátrico.
Este último tipo de epilépticos es el que Alonso Fernández considera como que sufre de "epilepsia
estacionaria", en contraposición con los del primer grupo, que sufriría de "epilepsia procesal".
Después de una crisis de gran mal el paciente puede caer en un sueño de varias horas e incluso días de
duración, con recuperación paulatina de la actividad cerebral. En otras ocasiones puede presentarse un
delirio postconvulsivo, con desorientación, abolición o severa disminución de las capacidades intelectuales y
de discernimiento, y en forma característica, con agitación motora y repentinos accesos de agresividad
extremadamente violenta. A diferencia de los actos agresivos que pueden formar el contenido de un ataque
de epilepsia psicomotora, característicamente torpes, lentos y raramente causando daño, los actos agresivos
realizados en el estado de delirio postictal son rápidos, imprevisibles y extremadamente efectivos. El paciente
puede estar hablando tranquilamente después de una crisis convulsiva, cuando repentinamente se abalanza
sobre la persona más próxima, golpeándola con gran rapidez y efectividad. El único signo premonitorio a
veces presente es una brusca dilatación pupilar, seguida en cuestión de segundos por el ataque fulminante.
El mecanismo neurofisiológico básico de este comportamiento consiste en la recuperación parcial de
estructuras límbico-diencefálicas después de la convulsión generalizada, con persistente inactividad de los
centros corticales superiores que ejercen una función inhibidora. Este cuadro delirante-agresivo postictal
puede durar hasta dos semanas y se presenta casi exclusivamente en epilépticos crónicos, cuyas
convulsiones siempre han sido probablemente controladas y que con frecuencia muestran en el
electroencefalograma un foco temporal además de las anormalidades generalizadas propias del gran mal.

Manifestaciones psiquiátricas interictales


Pertenecen a este grupo aquellas alteraciones de la personalidad, el intelecto, la vida emocional y el
comportamiento que permanecen más o menos estables y llevan una existencia relativamente independiente
de las crisis epilépticas, aunque pueden acentuarse transitoriamente en el período preictal y agravarse
progresivamente en cada fase postictal.
La controversia sobre la incidencia relativa de trastornos psiquiátricos entre los epilépticos y sobre la
definición exacta de estos trastornos, data de largo tiempo y abunda en comunicaciones y estudios en
apariencia contradictorios.
Si consideramos por un momento la seriedad del síndrome epiléptico, con todas sus aplicaciones a nivel
biológico, psicológico y social, comprenderemos prontamente que el enfermo epiléptico está sujeto a
considerable estrés, físico y psicosocial, y que por lo tanto su propensión a la enfermedad mental es mayor
que la de un individuo no sometido a tal estrés (González de Rivera).
En el plano biológico, en primer lugar la existencia de sintomatología epiléptica presupone la existencia de
una disfunción cerebral subyacente. Esta disfunción cerebral se manifiesta de manera más patente y
dramática en la crisis epiléptica, pero también en muchas otras formas, más solapadas, como en pérdidas de
memoria, bloqueo de la capacidad de abstracción intelectual, trastornos de la atención.
La disfunción cerebral puede dificultar la comprensión de la información proporcionada en las relaciones
humanas, el pensamiento puede volverse borroso, la retención inmediata de la memoria verse trabada, todo
ello preparando el camino para el comportamiento social inadecuado, dando la impresión de lentitud,
insistencia y minuciosidad, tan frecuentemente descrito en los epilépticos.
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Las percepciones y experiencias sensoriales anormales, también producto de la disfunción cerebral,


presentan al enfermo con una vivencia irreal del mundo, con frecuencia desagradable y angustiante, que
puede servir de base para las reacciones emocionales anormales descritas en los epilépticos, tales como
irritabilidad, labilidad emocional y excesiva sensibilidad.
Finalmente algunos epilépticos muestran en los días que siguen a la crisis una disforia emocional, con
depresión, sentimientos de inferioridad, angustia y en ocasiones experiencia subjetiva de cólera, que no es
manifestada abiertamente. Este tipo de alteraciones parece tener una base más bien psicógena que orgánica,
y ha sido atribuido a la distorsión del sentimiento de identidad personal a causa de la experiencia de un
estado alterado de la conciencia.
Aunque no existen estadísticas precisas a este respecto, la disforia emocional postictal parece presentarse
con más frecuencia entre los epilépticos que sufren de crisis psicomotoras y especialmente en aquellos que
experimentan complejos estados psíquicos como parte de su ataque epiléptico (Loiseau).
En la esfera de lo psicosocial, el enfermo epiléptico se encuentra sometido a fuertes tensiones a causa de su
dolencia, en primer lugar por ser el fenómeno epiléptico inaceptable a los ojos de la sociedad y al mismo
tiempo imposible de mantener en secreto, a diferencia de otras condiciones que también encuentran un fuerte
rechazo social. En segundo lugar, la epilepsia es un trastorno crónico y recurrente, es decir, que interfiere de
manera continua con la libertad y actividades del paciente y le infiere una incapacidad que en ocasiones
puede ser prácticamente total.
La cronicidad del síndrome epiléptico, la repetición sin esperanza de la misma agonía convulsiva una y otra
vez, como una secuela de incapacidades y ostracismo social, llega a constituir una carga tan pesada, que
aproximadamente un 5% de los epilépticos con incapacidad severa terminan sus vidas suicidándose.
En vista de lo dicho, no hemos de extrañarnos que los pacientes epilépticos sufran con frecuencia trastornos
mentales, tanto como expresión de la patología cerebral subyacente, tanto como expresión de mecanismos
reaccionales psicológicos.
La patología psiquiátrica generalmente admitida como expresión de la anormalidad cerebral engloba tres
síndromes característicos: la desestructuración epiléptica de la personalidad o alteración caracterial, las
psicosis agudas, generalmente esquizofrenoides y los cuadros demenciales.
La patología psicorreactiva está peor definida en la literatura, pero podemos incluir en ella algunos rasgos
anormales de la personalidad, síntomas neuróticos y psicopáticos que constituyen un intento de manejar el
trauma psicológico de padecer una epilepsia y la utilización de patología epiléptica o pseudoepiléptica para la
resolución neurótica de situaciones conflictivas en otras áreas de la vida psíquica o de las relaciones
interpersonales (González de Rivera).

Patología caracterial en la epilepsia


Desde hace casi cien años se discute el problema de la existencia de una "personalidad epiléptica" o
trastorno caracterial peculiar y específico de los epilépticos, aunque con un enfoque cambiante al paso del
tiempo.
Después de las primeras descripciones cuidadosas de los aspectos psiquiátricos del período interictal (Falret,
1980), resultó evidente para la mayoría de los investigadores que no todos los epilépticos presentaban
trastornos psiquiátricos interictales, circunstancia que fue por cierto tiempo explicada mediante el argumento
de que la epilepsia esencial tenía una base constitucional que incluía un cierto tiempo de temperamento
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característico, mientras que las epilepsias sintomáticas o secundarias carecían de este factor constitucional
(Bellomo).
Sin embargo, el término esencial o idiopático debía ser tomado en el sentido de descripción temporal para
ocultar la ignorancia de la etiología de muchas epilepsias, y paulatinamente, al refinarse los métodos
diagnósticos, más y más epilepsias esenciales serían finalmente descubiertas como sintomáticas. El ataque
epiléptico es una reacción cerebral a estímulos diversos, y el cam
bio patológico de la personalidad es característico de todas las epilepsias, y no sólo de las esenciales.
Esta puntualización es importante, puesto que llevada a su última consecuencia implica que el trastorno
caracterial que puede observarse en los epilépticos es secundario a la existencia de la epilepsia, y no un
fenómeno constitucional, esto es, se trataría de una patología caracterial adquirida, no heredada.
Sin embargo, la poderosa influencia de Kraepelin, quien afirmó que la "personalidad epiléptica" es
característica de la epilepsia sintomático (1913), la teoría constitucionalista de la epilepsia y de la
personalidad epiléptica perduró durante varios decenios, dando origen a numerosos estudios, como el de
Minkowski, que acuña en 1923 el término "glisroide" para definir el temperamento epiléptico, unido, según
este autor, al biotipo atlético de Kretschmer. El término "glisroide" hace referencia a la viscosidad afectiva que
estos pacientes presentan, esto es, a una cierta tendencia a ser pegajosos en sus relaciones interpersonales,
a una notable dificultad a adaptarse a ambientes o circunstancias diferentes de los que les son familiares y a
una marcada lentitud en el proceso de adaptar sus reacciones emocionales apropiadamente a las
fluctuaciones de los estímulos ambientales. Esta viscosidad afectiva iría pareja con la lentitud intelectual o
bradipsiquia, esto es, retraso en la formación de ideas y asociaciones, así como en la comprensión intelectual
de la información que les es trasmitida. Sin embargo, este trastorno de la personalidad no permanece estable,
sino que varía siguiendo una pauta cíclica, esto es, la viscosidad afectiva y la bradipsiquia se acentuarían
progresivamente, hasta un punto en el que se produciría una descarga, sea directamente de tipo epiléptico o
de tipo agresivo, seguido o no de un ataque epiléptico, después del cual el trastorno del carácter mejoraría,
recomenzando entonces el ciclo de empeoramiento progresivo, hasta culminar en una nueva descarga.
Este tipo lento de personalidad ha sido también descrito, con ligeras variantes, por otros autores del mismo
período, recibiendo distintos nombres, como "personalidad enequética" o "personalidad viscosa"
(Kretschmer), y generalmente considerado como asociado con la epilepsia esencial o idiopática.
Sin embargo, pronto más y más estudios estadísticos con gran número de pacientes demostraron que
cambios de la personalidad similares a los observados en las epilepsias sintomáticas y estudios
longitudinales, prospectivos, de epilepsias traumáticas mostraron que los cambios psicológicos
postraumáticos consisten en un principio en déficit orgánico cerebral, siendo seguidos más tarde por
desestructuración de la personalidad, de tipo similar al observado en las llamadas epilepsias esenciales
(Gotor).
La controversia sobre la existencia de una patología caracterial constitucional en la epilepsia se vio pronto
relegada por una problemática ligeramente distinta, introducida por la escuela norteamericana de Gibbs y
Lennox. En 1937 estos autores publicaron por primera vez trabajos demostrando que la llamada
"personalidad epiléptica" es de hecho frecuente solamente entre epilépticos que sufren de crisis
psicomotoras, y que muestran ondas agudas o en punta en el electroencefalograma tomado en la región
temporal (Penfield).
Así, el largo período ocupado por la descripción de la patología caracterial del epiléptico esencial se vio
seguida por el período actual, en el que los trastornos de la per
sonalidad del epiléptico son considerados como secundarios bien a una lesión cerebral, congénita o
adquirida, bien al efecto de repetidas, persistentes e incontrolables convulsiones o finalmente, como reacción
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psicológica al rechazo más o menos cubierto de la sociedad, sin olvidar la posible influencia de los efectos
secundarios de la medicación antiepiléptica.
Sin embargo, como dice Alonso Fernández, la tesis constitucionalista sobre la personalidad no debe
derrumbarse sin pena ni gloria, puesto que el gran número de observaciones relacionando la constitución,
física y temperamental, con la epilepsia, nos permite concluir que existe, al menos, una predisposición en la
constitución atlética a desarrollar cambios emocionales y del intelecto, en el sentido de la descrita
"personalidad lenta-explosiva", una vez que el proceso epiléptico se ha instalado.
De hecho, los atléticos sanos muestran con frecuencia cualidades temperamentales similares a las descritas
en la personalidad epiléptica, aunque sin salirse de los límites de la normalidad. Es posible pues que la
exageración de estas características como reacción patológica al proceso epiléptico con todas sus
aplicaciones haya sido la falsa base que ha llevado a tantos investigadores a concluir en la existencia de una
personalidad característica, emanando de una constitución temperamental peculiar, en los enfermos
epilépticos. Factores menos científicos admisibles, como sugestionabilidad de los investigadores por las
grandes autoridades de la época, como Kraepelin, cuyo método exigía la descripción de entidades
psiquiátricas claramente delimitadas, determinadas por la herencia, y con una evolución característica,
posiblemente también jugaron un papel en la teoría constitucionalista del trastorno epiléptico de la
personalidad.
Actualmente resulta claro que los epilépticos, como todo el mundo, pueden presentar una gran variedad de
trastornos psiquiátricos, sin que en general se pueda hablar de un tipo específico de psicopatología
exclusivamente relacionado con la epilepsia.
Sin embargo, las importantes funciones del lóbulo temporal en los procesos mnésicos e intelectuales
complejos y en los procesos emocionales, a causa de su íntima correlación con el sistema límbico, inducen a
pensar que en las epilepsias con foco temporal se registrará una mayor frecuencia de trastornos psiquiátricos
que en las epilepsias de foco no temporal o en las epilepsias generalizadas sin lesión concomitante en la
región temporal. Esta suposición teórica parece verse confirmada en la práctica mediante la observación
clínica de grandes grupos epilépticos con foco temporal, no temporal y generalizado o difuso (Neppe).
Así, los estudios estadísticos en general muestran, efectivamente, una incidencia mucho mayor de
psicopatología en epilépticos con foco temporal que en cualquier otro tipo de epilépticos. La incidencia de
psicopatología en las epilepsias generales parece ser una cifra intermedia entre la incidencia en epilepsias
focales no temporales y en la epilepsia temporal.
Es preciso señalar, sin embargo, que los estudios mencionados consideran el concepto de psicopatología de
una manera muy general, incluyendo todo tipo de trastornos de la personalidad, manifestaciones neuróticas y
psicóticas, déficits intelectuales, etcétera.
Es muy probable que la localización del foco epiléptico no sea la única circunstancia determinante de la
existencia y características de un trastorno de la personalidad, y que en poblaciones con gran prevalencia de
psicopatías y desestructuración social estos factores excedan en su influencia a los factores relacionados
propiamente con el foco epiléptico, obscureciendo así los resultados.
En resumen, aunque aún existe cierta controversia al respecto, podemos concluir que no hay un tipo de
personalidad común característico de la epilepsia, que los epilépticos presentan una incidencia de trastornos
de la personalidad mayor que la población general, y que parecen ser los epilépticos del grupo psicomotor los
que muestran un mayor trastorno caracterial, especialmente aquellos cuyas lesiones se encuentran en el área
del hipocampo (Gastaut).
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Psicosis epilépticas
Se engloban en este grupo aquellos trastornos globales del pensamiento, afecto y percepción que interfieren
suficientemente con la vida de relación e interpretación de la realidad como para ser clasificados de psicóticos
y que se presentan en pacientes con epilepsia.

Psicosis esquizofreniformes
En este grupo los trastornos presentados en el período interictal, sin alteración de la conciencia, son
característicos de la fenomenología de la esquizofrenia: cambio indudable de la personalidad o acentuación
de previos rasgos esquizoides, autismo o trastorno formal del pensamiento, superficialidad o incongruencia
afectiva, presencia de alucinaciones o delirios y anomalías del comportamiento.
La ocurrencia de esquizofrenia en pacientes sufriendo de epilepsia es de gran interés teórico, puesto que su
estudio puede proporcionar ciertas claves para la comprensión de la patología orgánica subyacente en la
esquizofrenia. Recientes estudios insisten, basándose en esta relación, en que la malfunción del sistema
límbico tiene una acción causal en ciertas formas de esquizofrenia.
La relación entre esquizofrenia y epilepsia ha sido explicada según tres diferentes corrientes de opinión
(Alonso Fernández).
En primer lugar, desde el siglo pasado, se considera que existe una cierta afinidad biológica entre las dos
entidades, primero por la escuela alemana y después por otros autores americanos e ingleses, que sin
embargo consideran las cifras de la escuela alemana como exageradas, debido a la inclusión entre los
epilépticos de pacientes que sufren crisis histeriformes no claramente epilépticas, vértigos y episodios
sincopales.
Sin embargo, otros autores consideran que la coincidencia de esquizofrenia y epilepsia es meramente casual,
ya que si hubiera una relación a nivel patogenético, los familiares de enfermos esquizofrénicos presentarían
una prevalencia de epilepsia mayor que en la población general, y los familiares de pacientes epilépticos una
mayor prevalencia de esquizofrenia (Slater).
Finalmente, a pesar de la evidencia estadística en contra, algunos autores sostienen que existe un
antagonismo mutuo entre la epilepsia y la esquizofrenia, basándose en la observación clínica de que con
frecuencia una convulsión epiléptica, espontánea o inducida, alivia el delirio esquizofrénico.
Esta línea de razonamiento fue precisamente la que llevó a la introducción de la terapia convulsiva en el
tratamiento de la esquizofrenia. Existe asimismo la evidencia de que en algunos casos de epilepsia pueden
aparecer serios trastornos psicopatológicos consecutivamente a una supresión total, no sólo de las
convulsiones clínicas, sino de las anormalidades electroencefalográficas, fenómeno denominado
"normalización forzada".
Esta controversia, como muchas otras en psiquiatría, más semántica que científica, y las tres hipótesis sobre
la relación entre esquizofrenia y epilepsia son igualmente válidas y perfectamente compatibles. En efecto, la
gran masa de estudios estadísticos sobre el tema muestran, con un alto grado de confianza, que existe una
cierta afinidad entre la epilepsia considerada como una "anormalidad cerebral que predispone a la aparición
de convulsiones" y la esquizofrenia, considerada como una "peculiar asociación de signos y síntomas
característicos", esto es, hay una afinidad entre los cuadros clínicos de la epilepsia y de la esquizofrenia. Por
otra parte esta asociación no parece ser genéticamente determinada, sino que de alguna manera el proceso
epiléptico contribuye a la formación de un cuadro fenomenológico esquizofreniforme o viceversa.
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Además hay considerable evidencia de que en los casos en que coexisten los síntomas esquizofrénicos y las
convulsiones epilépticas, la exacerbación de un grupo sintomático ejerce una influencia inhibidora sobre el
otro, pero ambos procesos persisten en forma más o menos latente.
Teniendo en cuenta que, aunque frecuentemente asociadas, epilepsia y esquizofrenia son condiciones
genéticamente independientes, es una cuestión de sumo interés investigar si en el cuadro clínico de las
psicosis esquizofreniformes del epiléptico se encuentra alguna peculiaridad que permita distinguirlo
claramente del cuadro clínico de la esquizofrenia propiamente dicha.
Es un cuidadoso y detallado estudio clínico de una población de 69 pacientes con este síndrome epilepto-
esquizofrénico, Slater considera que es imposible diagnosticar con certeza la preexistencia de epilepsia
guiándose solamente por las características del cuadro clínico. Sin embargo, Slater admite que las
alucinaciones y delirios místico-religiosos son relativamente frecuentes (14% en su casuística), aunque sin
llegar a tener valor patognomónico.
En la casuística de Slater citada, sólo 40% de los enfermos presentan los trastornos afectivos característicos
de la esquizofrenia, aunque todos ellos presentan claros síntomas de trastornos afectivos, de trastorno
emocional de uno u otro tipo (irritabilidad 50%, depresión 50%, de los cuales la mitad ha hecho al menos una
tentativa de suicidio; euforia y exaltación 18%).
En cuanto a las características de la epilepsia en el síndrome epilepto-esquizofrénico, es importante hacer
notar la suma frecuencia con que se encuentran manifestaciones de epilepsia psicomotora, variando las
proporciones del 80% hasta el 63% (Slater).
La incidencia de psicosis esquizofreniformes en epilépticos con formas de epilepsia focal no temporal es
bajísima, similar a la incidencia de esquizofrenia en la población general, según todos los autores citados al
respecto. Raramente aparece un enfermo con epilepsia jacksoniana u otra forma focal no temporal en los
estudios citados, estando la población compuesta casi exclusivamente por aquellos que sufren las formas
generalizadas y psicomotora (Roger).
La proporción relativa entre ambas formas muestra una clara predominancia de la epilepsia psicomotora, con
o sin alteraciones electroencefalográficas claramente circunscritas al lóbulo temporal.
Dentro del grupo temporal, esto es, el grupo de epilépticos con manifestaciones
electroencefalográficas en la región temporal, no existe acuerdo sobre la influencia de la localización y
lateralización del foco en la aparición de la psicosis, aunque algunos consideran la evidencia
electroencefalográfica de anomalías en la porción anterior del lóbulo temporal como íntimamente asociada
con la presencia no sólo de psicosis, sino de trastornos del carácter, agresividad, criminalidad, etcétera.
Gastaut considera la epilepsia asociada con psicosis esquizofreniformes como subcortical en origen, aunque
irradiándose específicamente a los lóbulos temporales, de una manera bilateral y simétrica. Slater no
encontró una influencia significativa de factores relacionados con la lateralización en su estudio, aunque se ha
considerado que predominaban en las psicosis esquizofrénicas los lóbulos bitemporales o solamente en el
lóbulo temporal del hemisferio dominante, mientras que en los casos de psicosis dominante, el predominio
sintomático de la psicosis era de tipo afectivo y no esquizofrénico.
Referente a la relación temporal entre la aparición de manifestaciones clínicas epilépticas y esquizofrénicas,
la inmensa mayoría de los casos descritos indican que la epilepsia antecede a las manifestaciones
esquizofreniformes (Slater), siendo este intervalo temporal de unos catorce años, por término medio. La
exclusión de una interrelación genética entre epilepsia y psicosis, y la relación temporal entre la aparición de
síntomas de epilepsia y de psicosis, induce a pensar que existe una relación causal entre las crisis epilépticas
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y el comienzo posterior de una psicosis esquizofreniforme, o bien que tanto la epilepsia como la psicosis
tienen un origen común en una discusión cerebral básica, pero que por alguna razón desconocida las
manifestaciones epilépticas se presentan antes que las manifestaciones esquizofreniformes.
Finalmente tenemos la teoría neurofisiológica suscrita por numerosos autores (Slater y Gastaut), según la
cual el proceso epiléptico es considerado como un trastorno básico cerebral, del cual las alteraciones
electroencefalográficas, las crisis epilépticas y las manifestaciones psicóticas serían meros epifenómenos.
La aparición de síntomas esquizofreniformes en la epilepsia temporal sugiere, según estos autores, que en el
lóbulo temporal se encuentran algunos de los circuitos que componen el substratum neurofisiológico de la
psicosis esquizofrénica. Se considera la esquizofrenia como una manifestación de disyunción del sistema
témporo-límbico, más sutil en sus conexiones orgánicas que las epilepsias psicomotoras.

Otras psicosis
Las psicosis agudas delirantes confusionales, aunque incluidas por algunos autores en el período interictal,
son más bien manifestaciones propias del período periictal o manifestaciones ictales subclínicas desde el
punto de vista de la epilepsia.
Las psicosis afectivas comprenden un pequeño número del total de psicosis epilépticas, y el interés que han
despertado en la literatura es mucho menor que las psicosis esquizofreniformes.
El cuadro clínico tiene con frecuencia un tinte esquizoafectivo, y se presenta con frecuencia superior en
enfermos con foco unilateral en el hemisferio no dominante, mientras que los enfermos con foco bitemporal o
monotemporal en el hemisferio dominante tienden más a presentar sintomatología esquizofreniforme pura.

Demencias epilépticas
La desintegración total de las facultades intelectuales como estadío final del proceso epiléptico, considerada
como extremadamente frecuente en la antigüedad, hoy sólo se ve en un número limitado de casos. Las
causas de esta diferencia en la evaluación radican, probablemente, en la mejor comprensión y tratamiento del
síndrome epiléptico, con eliminación de fármacos neurotóxicos y disminución terapéutica del número de crisis
que un epiléptico ha de sufrir a lo largo de su vida.
El síndrome dementiforme está caracterizado por un deterioro global de las funciones mentales, no sólo en
sus aspectos intelectuales y cognitivos, sino también en sus aspectos emocionales, caracteriales y en la
organización del comportamiento en general.
Los síntomas cardinales del síndrome dementiforme son: dismnesia, desorientación y dificultades con el
razonamiento abstracto. Los trastornos de la personalidad, la emocionalidad y el comportamiento están
también presentes, pero pueden considerarse en general como secundarios a la degeneración intelectual.
El síndrome dementiforme parece presentarse con más frecuencia en epilépticos sufriendo crisis de gran mal,
y se ha atribuido un valor etiológico al efecto de las crisis epilépticas sobre el cerebro, bien por contusiones
cerebrales repetidas durante la crisis (Alonso Fernández) o por lesiones cerebrales específicamente
concentradas en el hipocampo (Peters), una de las zonas del cerebro más sensibles a trastornos circulatorios
y metabólicos. Las crisis repetidas, y sobre todo el status epiléptico, son los factores patogenéticos más
importantes en el desarrollo del síndrome dementiforme, ya que la anoxia cerebral relativa, causada a
responder a las necesidades metabólicas aumentadas durante la convulsión, sería la razón de la progresiva
muerte neuronal.
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Estudios anátomo-patológicos parecen confirmar esta teoría, ya que en la autopsia de dementes epilépticos
se ha encontrado extensa esclerosis del hipocampo. Esta lesión aparece con más frecuencia en pacientes
con epilepsia temporal y Gran Mal que en pacientes con discretas lesiones temporales o en otras áreas
cerebrales (Peters). La importancia del lóbulo temporal, especialmente en su región hipocámpica, en los
procesos de la memoria es bien conocida.
La desorientación témporo-espacial y de las relaciones interpersonales parece estar íntimamente vinculada
con el trastorno de la memoria, al cual sigue y de cuya intensidad depende el grado de desorientación.
Las alteraciones del razonamiento abstracto se caracterizan por una dificultad paulatinamente creciente para
distinguir entre lo esencial y lo accesorio, estrechamiento del campo de la atención y dificultad en tener
mentalmente presentes diferentes factores de un problema al mismo tiempo. Estos trastornos, que al principio
pueden pasar casi desapercibidos, llevan a la conversación circunstancial, al orden exagerado, y finalmente a
la pérdida completa de toda habilidad y al olvido de pautas de conducta bien conocidas, hasta el punto que el
enfermo acaba por ser totalmente incapaz de ocuparse de sí mismo. Al mismo tiempo hay una pérdida
progresiva de la modulación de la respuesta afectiva y cambios en la personalidad que son de hecho una
exageración y caricaturización de rasgos premórbidos.
Existe un cierto paralelismo entre la personalidad mórbida atribuida a los epilépticos y los estadíos iniciales de
la demencia, hasta el punto que Alonso Fernández prefiere llamar al trastorno caracterológico epiléptico
"desestructuración epiléptica de la personalidad", implicando con ello que los trastornos caracterológicos son
un índice de deterioro orgánico cerebral, aparte de la patología caracterial intrínseca. Los trastornos de la
memoria son también frecuentes entre los epilépticos, especialmente si hay lesión en el lóbulo temporal, y
podríamos considerar que las demencias epilépticas no son sino un grado más avanzado de un continuum
clínico de patogenia cerebral orgánica, iniciado con la desestructuración epiléptica de la personalidad más
ligera y terminando con la abolición más absoluta de las capacidades intelectuales y morales (Ey).
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Patología psicorreactiva
Mención ha sido hecha al principio acerca de los posibles efectos traumáticos de la epilepsia en sí sobre la
vida psíquica de los enfermos, esto es, el efecto patogénico del hecho de sufrir una enfermedad crónica y
socialmente inaceptable.
En efecto, algunas estadísticas de la adaptación psicosocial de gran número de epilépticos muestran que los
factores incapacitantes más importantes son la frecuencia y la severidad de las crisis, independientemente de
otras consideraciones como soporte familiar, previo nivel de adaptación o educación.
Con frecuencia el proceso epiléptico comienza a temprana edad, influyendo así en el desarrollo de la
personalidad en un momento en que las dificultades en las relaciones interpersonales tienen más potencia
patogenética. Muchos niños epilépticos regresan a un nivel de desarrollo más inmaduro después del
comienzo de las crisis, algunos de ellos desarrollando un concepto negativo de sí mismos, base de futuros
síntomas psíquicos y de comportamiento (Penfield). Los fenómenos psíquicos acompañando algunos tipos de
crisis, sobre todo las que tienen origen en el lóbulo temporal, ejercen una influencia negativa sobre la
formación de la imagen corporal, y en consecuencia sobre la formación de la identidad personal.
Un tipo de patología en el reaccionar relativamente frecuente entre epilépticos jóvenes, socialmente bien
integrados, con raras crisis, y en bajas dosis de medicación es la depresión aguda después de una de sus
infrecuentes crisis. Este tipo de depresión cede rápidamente en pocos meses, siendo o no seguida de un
corto período de angustia, relacionado con el temor de que una nueva crisis se produzca.
Por otra parte los ataques epilépticos, como cualquier otra manifestación morbosa, pueden utilizarse para
obtener beneficios secundarios, en términos de atenciones especiales, exención de esfuerzos, etcétera, y así
algunos epilépticos parecen tener sus crisis en momentos propicios para conseguir algunos de sus fines o
librarse de situaciones desagradables.
En ocasiones los ataques epilépticos acaecidos en situaciones de estrés son genuinos y han de ser
explicados como secundarios al efecto inespecífico de la ansiedad o como mecanismo psicosomático de
expresión de una tensión insoportable. En otros casos el enfermo aprende a reproducir crisis epileptiformes,
precipitadas por motivaciones inconscientes, y que pueden ser propiamente consideradas como ataques
histéricos (Schmitt).
Algunos epilépticos descubren mecanismos específicos para inducir crisis, haciendo uso de ellos para
producir una crisis en el momento propicio para satisfacer necesidades inconscientemente.
Otra manera de aumentar la incidencia de las crisis, con frecuencia utilizada por epilépticos en busca de
ganancia secundaria, es el "olvido" de tomar su medicación. En ocasiones esto puede representar la
existencia de impulsos autodestructivos, así como un deseo inconsciente de castigar a la madre (esposa)
superprotectora, engendradora de hostilidades inconscientes porque con su misma solicitud impide el
desarrollo de la personalidad y de los mecanismos individuales de autoprotección. En estos últimos casos el
problema psicológico frecuentemente rebasa el área individual del enfermo, abarca a toda la familia y halla su
expresión en múltiples y diversas transacciones patológicas intrafamiliares (González de Rivera).

El efecto de la medicación
En cualquier estudio de los fenómenos psiquiátricos de la epilepsia debe tenerse en cuenta el posible efecto
tóxico de la medicación antiepiléptica, evitando así considerar como propio de la epilepsia lo que en realidad
son efectos secundarios medicamentosos.
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En primer lugar, muchos de los fármacos actualmente utilizados en el tratamiento de la epilepsia pueden
inducir una psicosis tóxica cuando su concentración sérica sobrepasa ciertos límites, y en este caso los
síntomas mentales vienen acompañados de evidentes alteraciones neurológicas, indicativas de toxicidad,
tales como nistagmus, disartria y ataxia.
Por otra parte, los principales anticonvulsionantes, difenilhidantoína, fenobarbital y primidona, parecen tener
un efecto inhibidor sobre el ácido fólico, lo cual puede ser suficiente para originar una deficiencia de folatos a
nivel cerebral, con los síntomas psíquicos correspondientes. Algunos autores consideran que los efectos
metabólicos de los anticonvulsivos son responsables de los trastornos mentales encontrados en la epilepsia,
incluyendo las psicosis esquizofreniformes y el deterioro demencial. Sin embargo, sin negar la potencial
acción psicótica de la medicación antiepiléptica, otros autores no han podido confirmar estas opiniones, y de
hecho parece ser que los epilépticos cuyas crisis están bien controladas merced al tratamiento
medicamentoso presentan menos alteraciones mentales que aquellos con pobre control de las crisis.
En definitiva podemos decir que si bien la medicación antiepiléptica, por su interferencia con el metabolismo
del ácido fólico y de la vitamina B12 y por su acción directa sobre el nivel de la conciencia, puede tener
efectos secundarios afectando la vida psíquica, esto no es suficiente para explicar toda la sintomatología
psiquiátrica encontrada en los epilépticos, sin que por ello deba desdeñarse este factor y medir los niveles
séricos de medicación en caso de duda (González de Rivera).

Etiología
Se distinguen clásicamente entre epilepsias esenciales (de las que no conocemos las causas), como son las
epilepsias generalizadas primarias y las epilepsias adquiridas o secundarias (a causas conocidas):
traumatismos, tumores, vasculares, etcétera. Éstas no sobrepasan el 30% de todos los casos (Geier).

Fisiopatología
Los elementos estructurales que intervienen en la fisiopatología de las crisis epilépticas son las células
piramidales y estrelladas y los astrocitos, así como las fibras talámicas específicas e inespecíficas y las
comisurales.
La neurona epiléptica tiene una gran inestabilidad del potencial de membrana que dependerá de la conjunción
de múltiples factores: metabólicos, potenciales postsinápticos excitadores e inhibidores, etcétera.
En los períodos intercríticos se han observado dos fenómenos de interés fisiopatológico:
1) Cambios paroxísticos de despolarización, constituidos por despolarizaciones de larga duración y gran
amplitud, seguidos de una hiperpolarización de la membrana.
2) Potenciales de acción de alta frecuencia. Son brotes de potenciales de acción de un milisegundo y se
deben a la sincronización de un grupo de neuronas.
Asimismo es conocida la intervención de algunos de los sistemas de neurotransmisores mejor conocidos.
Hay dos fenómenos que tienen interés para comprender la fisiopatología de la epilepsia:
a) La comprobación experimental de la aparición de focos secundarios a partir de un foco epileptógeno
primario. Estos focos secundarios llegan a adquirir autonomía y se hacen independientes del primario.
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b) El fenómeno de activación propagada o kindling. Si se estimula eléctricamente un determinado grupo


neuronal con una intensidad que no es capaz de provocar respuesta conductual y se repite periódicamente,
se llega a producir una respuesta convulsiva.
Estos dos fenómenos son muy sugerentes en cuanto a la fisiopatología de la epilepsia.

Fisiopatología de las crisis parciales


Todas las regiones del córtex pueden ser epileptógenas. Las crisis parciales tienen su origen siempre en el
córtex cerebral y nunca en estructuras subcorticales.
Por otra parte la propagación de la descarga es multidireccional, estando formada por varias descargas
sucesivas.
Hay ciertas regiones de la corteza cerebral que tienen un umbral de excitabilidad muy bajo, lo que explica la
frecuencia de las crisis de regiones como el hipocampo, la amígdala, el área motora suplementaria, etcétera
(Beaumanoir).

Fisiopatología de las crisis generalizadas


Actualmente el origen centrocefálico de las crisis generalizadas se ha desechado por completo. Se debe
admitir que la zona epileptógena afecta a regiones muy extendidas, en general a nivel de los dos hemisferios.
De forma esquemática se puede decir que para que se produzca una crisis epiléptica es necesaria la
conjunción de dos factores:
1) Factor favorecedor: sería lo descrito al hablar de la neurona epileptógena. Si afecta a un número pequeño
de neuronas dará lugar a una epilepsia parcial. Si afecta a un número grande de neuronas en los dos
hemisferios originará una epilepsia generalizada.
2) Factor desencadenante: ya sea la llegada al córtex de estímulos excitadores inhabituales, ya sea la
desaparición de un mecanismo inhibidor habitual.

Clasificación de las epilepsias


La manifestación por excelencia de la epilepsia son las convulsiones epilépticas recurrentes. Sin embargo hay
muchos tipos de convulsiones, algunas de las cuales pueden confundirse con otras enfermedades
(hipoglucemias, Stokes-Adams, trastornos psiquiátricos, etcétera). Por otra parte la epilepsia puede en sí
misma manifestarse con más de un tipo de convulsiones en un mismo enfermo. En suma, un determinado
tipo de convulsión puede ser la expresión de varias clases de epilepsia y algunas epilepsias pueden cursar
con varios tipos de convulsiones: por ello resulta muy útil una clasificación y descripción detallada de las
convulsiones epilépticas.
La Clasificación Internacional de las crisis epilépticas supuso un verdadero progreso sobre la confusión
anterior; se basa en la consideración, para cada tipo de crisis, de su forma clínica, su traducción EEG crítica e
intercrítica, su substrato anatómico, su etiología y la franja de la edad en la que se observan las crisis.
Las crisis se dividen en cuatro grupos:
1) Crisis parciales.
2) Crisis generalizadas bilaterales y simétricas sin comienzo local.
3) Crisis unilaterales o de predominio unilateral.
4) Crisis epilépticas inclasificables.
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También en cuanto a su frecuencia se pueden clasificar en:


1) Crisis epilépticas aisladas: sólo tienen lugar una vez. Por lo tanto no podemos considerar como enfermo
epiléptico al que sólo sufre una crisis.
2) Crisis epilépticas repetidas: bien como accesos fortuitos sin causa desencadenante aparente o como
accesos cíclicos provocados por factores sensoriales o no sensoriales.
3) Crisis prolongadas o repetidas: son los estados de mal epilépticos (Beaumanoir, Krank, Gastaut, Geier,
Roger, Penfield).

El paciente epiléptico en psiquiatría forense


La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas que más esclarecimiento ha tenido en los últimos 25
años.
Este esclarecimiento ha venido tanto de un gran caudal de conocimientos sobre la enfermedad en sus
diversos aspectos etiológicos, patogénicos, clínicos, terapéuticos, así como de un gran esfuerzo conceptual
de distintas sociedades científicas internacionales concretado en dos instrumentos fundamentales:

La Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas.


Diccionario de Epilepsia de la OMS dirigido por Gastaut
Este esfuerzo de clasificación conceptual y terminológico fue necesario para evitar que una misma definición
se refiriera a conceptos distintos, o bien que el mismo concepto pudiese ser definido de diferentes maneras.
Por otra parte la necesidad de encuestas epidemiológicas y estudios en la elaboración hacían más
apremiante garantizar la precisión y la comparabilidad en la notación y registro de los datos fundamentales.
El citado Diccionario de la Epilepsia define a ésta como: "Afección crónica, de etiología diversa, caracterizada
por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociada eventualmente
con diversas manifestaciones clínicas o paraclínicas".
Se quiere subrayar en esta definición la necesidad de que las crisis sean recurrentes: es decir que una sola
crisis no constituye un enfermo epiléptico.
Conviene recordar las características del acto epiléptico según Bonnet:
1) Ausencia de motivo.
2) Ausencia de premeditación.
3) Subitaneidad de la iniciación.
4) Ejecución automática.
5) Amnesia o reminiscencias muy confusas y parciales del hecho a posteriori del acto.
6) Compromiso global somatopsíquico de la personalidad durante la realización del acto.
7) Ausencia de cómplices o copartícipes.
8) Existencia de fenómenos vasomotores (palidez del rostro) y mirada extraviada.
9) Repetición fotográfica o sea estereotipada del acto.
10) Periodicidad del acto.
11) Escasa duración de la crisis.
12) Terminación brusca.
13) Somnolencia o sueño profundo inmediatamente después de cumplido el acto.
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Formas clínicas de la epilepsia de especial interés en psiquiatría forense


Dentro de las formas clínicas de las epilepsias tienen especial interés en Psiquiatría Forense las siguientes
(García Nart):

Confusión epiléptica
Expresión empleada a veces para describir cualquier estado confusional con o sin agitación o delirio, que es
probable que ocurra en los epilépticos:
1) Durante una crisis epiléptica, de la cual puede ser el único o principal síntoma.
2) Durante el estado de mal epiléptico generalizado o parcial no convulsivo.
3) Inmediatamente después de una crisis: confusión epiléptica postcrítica.
4) Independientemente de cualquier crisis. Constituye entonces una manifestación psiquiátrica sin relación
aparente con la verdadera epilepsia.

Automatismo epiléptico
Actividad motora involuntaria, más o menos bien coordinada y adaptada (eupráxica o dispráxica) que ocurre
durante un estado de obnubilación mental que acompaña o sucede a una crisis epiléptica, no dejando de
ordinario ningún recuerdo. Los automatismos epilépticos pueden representar la simple continuación de
actividades realizadas hasta el momento de la crisis o al contrario una actividad nueva desarrollada en
asociación con el trastorno crítico de la conciencia. Habitualmente se trata de una actividad automática
ordinaria, a menudo provocada por el medio ambiente o por sensaciones experimentadas durante la crisis.
Excepcionalmente se trata de un comportamiento fragmentario, primitivo o infantil, algunas veces de
naturaleza antisocial. Los automatismos epilépticos críticos representan por lo regular la liberación del
comportamiento automático bajo la influencia de la obnubilación de la conciencia que acompaña a la crisis
epiléptica generalizada o parcial. Sin embargo también puede depender de una estimulación directa por la
descarga epiléptica de un centro motor durante una crisis epiléptica parcial (originada las más de las veces en
el lóbulo temporal). Los automatismos epilépticos postcríticos, siempre confusionales, pueden suceder a
cualquier crisis epiléptica intensa, especialmente las tónico-clónicas, y estar asociados excepcio
nalmente con furia en el curso de un automatismo crítico.
Furor epiléptico
Estado de furia que conduce algunas veces a actos brutales imprevistos autoagresivos (violación, homicidio,
etcétera) y que puede ocurrir en un epiléptico en cualquiera de las tres circunstancias siguientes:
1) Excepcionalmente en el curso de una crisis parietal (en la mayoría de los casos originada en el lóbulo
temporal) con automatismo crítico breve.
2) Más a menudo durante un estado de confusión epiléptica.
3) Ocasionalmente durante los intervalos entre las crisis epilépticas, en cuyo caso se trata más bien de un
accidente psiquiátrico sin relación con la epilepsia propiamente dicha.
Fuga epiléptica
Automatismo ambulatorio y gestual de naturaleza más o menos eupráxica y de larga duración (varias horas o
excepcionalmente varios días), que ocurre durante un estado confusional postcrítico o acompañado al estado
de mal epiléptico de tipo generalizado no convulsivo o parcial.
Como es fácil comprender, estos cuatro conceptos definidos en el Diccionario de Epilepsia: automatismo
epiléptico, confusión epiléptica, fuga epiléptica y furor epiléptico, están llenos de consecuencias médico-
legales, pues será en el curso de ellos donde los epilépticos pueden entrar en conflicto con la ley y va a ser
por lo tanto su identificación y valoración el principal problema de la psiquiatría forense de las epilepsias.
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Problemas psiquiátricos de las epilepsias


El comportamiento de los epilépticos será el resultado de varias agresiones:
1) Lesiones cerebrales responsables de la epilepsia.
2) La naturaleza de la epilepsia: tipo y frecuencia de las crisis.
3) Efecto sobre su personalidad del ambiente que les rodea.
Los epilépticos pueden padecer:
1) Perturbaciones del rendimiento intelectual: las alteraciones intelectuales pueden ser fijas —debilidad
mental— o evolutivas que llegan por procesos diversos a un estado demencial. El 6_10% de los epilépticos
llegarían a este estado.
2) Perturbaciones de la memoria: las perturbaciones de la memoria son reales. Su mecanismo no es
conocido. Las lesiones bitemporales juegan un papel importante. También juegan un papel los
medicamentos.
3) Perturbaciones tímicas: es bien conocida la existencia de ansiedad crónica, desánimo e inestabilidad del
humor en los epilépticos. Estados depresivos verdaderos son frecuentes, también se pueden encontrar
episodios maníacos.
4) Trastornos del comportamiento: la lentitud de los epilépticos, de expresión verbal y motriz más que de
pensamiento, la inestabilidad, la frecuencia de reacciones explosivas, son nociones clásicas.
Sin embargo, es necesario ser cautelosos con el concepto de Personalidad Epiléptica, pues dada la
diversidad de formas sintomatológicas y en particular etiológicas de la epilepsia, este concepto es
manifiestamente inapropiado. Sin embargo, en el comportamiento y en las emociones de sujetos
con crisis epilépticas pueden ocurrir diversas alteraciones de diferente origen:

_ Rasgos caracterológicos orgánicos.


_ Muchos autores piensan que en los pacientes que sufren crisis con sintomatología compleja de inicio local
en el lóbulo temporal o frontal, la alteración de la actividad neuronal en estas áreas cerebrales, encargadas de
gobernar la actividad nerviosa superior, se refleja en perturbaciones del comportamiento en el intervalo de las
crisis.
_ El tratamiento antiepiléptico, si es excesivo, puede acarrear trastornos del carácter.
_ No es posible excluir que la predisposición epiléptica, a menudo heredada, pueda asociarse con rasgos
caracterológicos peculiares.
Psicosis Agudas Intercríticas
- Se clasifican en tres tipos:
- Alteraciones de la conciencia: estados crepusculares (excitado-inhibido), estados confuso-oníricos.
- Perturbaciones tímicas: depresión o manía. Distimias depresivo-irritables. Éxtasis místicos.
- Síndromes pseudoesquizofreniformes: psicosis delirantes y alucinatorias.
Se ha señalado que en ciertos sujetos existe una relación inversa entre las crisis y el estado mental. En
ciertos períodos el estado mental era malo pero no tenían crisis. Se ha señalado la desaparición de los focos
electroencefalográficos durante el transcurso de ciertas psicosis paranoides en enfermos epilépticos
temporales. Se ha llamado a este fenómeno, el electroencefalográfico, "normalización forzada".

Criminalidad de los epilépticos


Se ha escrito mucho sobre la criminalidad de los epilépticos. Se habla de la constitución epileptoide, que se
caracteriza por la irritabilidad, la desconfianza, la hostilidad, las reacciones violentas y la movilidad de
carácter. Se considera a estos sujetos difíciles para la vida social, repulsivos, tercos y brutales. Se describen
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los equivalentes psíquicos diciendo que el enfermo es una verdadera bestia feroz desencadenada (García
Nart).
Gastaut no ha encontrado, en su carrera, más que dos casos de homicidios ligados a una crisis epiléptica.
Los epilépticos pueden, indiscutiblemente, cometer delitos más o menos graves, con ocasión de una crisis o
en el período intercrítico. Veamos por separado cada una de dichas situaciones:

1) Con ocasión de una crisis:


a) En el curso mismo de una crisis: se trata casi siempre de crisis parciales complejas en las que no hay
caída al suelo ni convulsiones, pero sí hay alteración del nivel de conciencia. En ellas y en algunos
estados de mal de crisis generalizadas no convulsivas se dan los estados ya descritos como automatismo
epiléptico, confusión epiléptica y furor epiléptico.
b) En el estado postcrítico: también los cuatro estados descritos pueden darse en esta situación.
Con más frecuencia que graves delitos, se dan olvido de las convenciones sociales, en especial sobre la
esfera genital: emisión de orina en público, exhibicionismo, atentados a la libertad sexual, etcétera.
2) En el período intercrítico:
a) En relación con psicosis agudas ya descritas.
b) En relación con trastornos caracterológicos.
c) En relación con el trastorno orgánico cerebral: recordemos que puede conllevar oligofrenia o demencia.
d) Porque el sujeto haya delinquido sin que haya ninguna relación epiléptica y sus actos antisociales.
En el período intercrítico será la valoración psiquiátrica de estos enfermos el verdadero problema médico-
legal.
Para poder atribuir un delito a la enfermedad epiléptica se pueden seguir los siguientes criterios:
1) El sujeto debe padecer una epilepsia sin duda de ningún tipo.
2) La crisis en el curso de la cual ha cometido un delito debe ser idéntica a las crisis habituales del enfermo.
Por ejemplo, puede tratarse de un enfermo que padece crisis generalizadas tónico-clónicas y que trate de
hacer creer que ha tenido una crisis parcial compleja. Por otra parte las crisis suelen ser muy estereotipadas,
por lo que no será difícil contrastar este criterio de la similitud con las crisis habituales.
3) Las circunstancias del delito deben ser compatibles con las características de las crisis, como alteración del
nivel de la conciencia y la consiguiente alteración de la memoria. Entre estas circunstancias se han citado la
falta de premeditación y huida organizada. También la existencia de lesiones más extensas y violentas que lo
necesario, aunque éste es un criterio lógico pero no excluyente.
4) Si existe evidencia de depresión o fatiga postictal.
5) Si se refieren en el sujeto cambios en el humor que son típicos en las crisis del lóbulo temporal.
6) El hecho de encontrar anomalías electroencefalográficas en un sujeto que ha cometido un delito no permite
por sí solo afirmar que es un epiléptico y mucho menos que el delito se ha cometido durante una crisis.
7) Cuando el delito ha sido cometido en un período intercrítico, constatar que el sujeto es epiléptico no tiene
ningún valor por sí mismo. Sólo cuenta entonces la evaluación de los posibles trastornos psiquiátricos.
Así pues, en la evaluación médico-legal de los epilépticos será necesario un estudio individualizado de cada
caso, huyendo de los tópicos fáciles y aportando en defensa de nuestras conclusiones el mayor número
posible de datos ordenados y coherentes con los conocimientos científicos más actuales de la epileptología.
Dice Gisbert Calabuig: En síntesis, si hay algún rasgo que defina, en cierto modo, al delito epiléptico, serían la
violencia y la impulsividad, que generalmente se descargan en el ámbito familiar y en las que sus
protagonistas son epilépticos con focos temporales, coeficiente intelectual bajo, crisis repetidas y,
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consecuentemente, signos de organicidad. Caracterológicamente son sujetos violentos y enequéticos, como


rasgos predominantes.

El juicio de imputabilidad en los diferentes tipos de epilepsia


Según Cabello la capacidad para delinquir de los epilépticos no debe encararse en forma genérica y
apriorística: debe estudiarse en concreto, persona por persona y delito por delito. Interrogar acerca de la
imputabilidad genérica de los epilépticos tiene el mismo sentido que si nos preguntáramos si los epilépticos
por el sólo hecho de serlo son ricos o pobres, cultos o incultos.
Indicaremos en primer lugar lo que no debe hacerse: conceder autonomía diagnóstica al apartado psiquiátrico
como si éste funcionara independientemente, ignorando el apéndice psicológico e incluso al margen del delito
cometido.
Es cierto que en última instancia la valoración forense le corresponde al juez, pero no es menos cierto que el
informe pericial resultaría incompleto si no figuraran las consecuencias psicopatológicas correspondientes al
tipo clínico señalado en la diagnosis psiquiátrica. Conviene también insistir sobre la gravitación decisiva del
apéndice psicológico en los casos nosológicamente indefinidos, es decir cuando la psiquiatría se muestra
impotente para clasificar y ubicar el trastorno mental dentro de una especie determinada.

Con las reservas anotadas estimamos que puede, con sentido didáctico, confeccionarse una clasificación
psiquiátrica forense consignada en el siguiente cuadro en el que figuran: primero, componentes epilépticos,
segundo, consecuencias jurídicas con respecto a la imputabilidad (Cabello) (Véase Tabla 1).
Las epilepsias neurológicas: Las convulsivantes —grand mal, petit mal— que comportan la pérdida
transitoria de la conciencia y de la motividad voluntaria equivalen a la ausencia de acción. Pero aquí se
propone otra cuestión, relacionada con la frecuencia de los ataques y el estado mental durante los intervalos
libres.
Continuamos con Cabello. Dice Wyrsch que los accesos convulsivos por si solos en tanto que no se han
desarrollado todavía otros síntomas, no incapacitan ni civil ni penalmente al enfermo. Cuando la repetición de
los ataques es muy acusada y los trastornos secundarios asumen gran importancia (deterioro mental,
predemencial o demencial, psicosis, pérdida de la lucidez y del dominio de la voluntad), sólo entonces la
epilepsia representa una enfermedad mental equiparable a la alteración morbosa de las facultades a la que
hace mención el art. 34 del Código Penal vigente.
En algunos epilépticos con crisis convulsivas esporádicas o únicas, el defecto psíquico es tan poco acusado
que ni basta para atenuar.
Epilepsias psicóticas: expresión de máxima jerarquía en la escala de los trastornos mentales; de suyo se
incorporan al presupuesto biológico del art. 34 inc. 1º del Código Penal.
Epilepsias psíquicas, crisis temporales: análogas consideraciones les cabe a sus componentes psíquicos; el
que movido por una alucinación terrorífica confunde a un amigo y lo mata, el error perceptivo "patológico" lo
inhibe para ser imputable.
Epilepsias psicopatológicas: se presume la inimputabilidad cuando la inconciencia o grave alteración de la
misma preside el hecho delictuoso: en eso estamos todos de acuerdo. Pero donde reina la discrepancia es en
los impulsos y en los automatismos desprovistos de amnesia.
Personalidad psicopática epiléptica: teóricamente al menos, por definición no constituyen enfermedades
mentales y por lo tanto sus portadores quedarían fuera del concepto legal de "alteración morbosa de las
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facultades". Sin embargo, no habría obstáculos, de acuerdo con la teoría de la enfermedad mental y con la
tesis organicista, en catalogar de morboso a un psicópata epiléptico cuando aparte de la morfología del delito
concurra en el autor la mayoría de los factores orgánicos, heredológicos y conductivistas, etcétera, propio de
una estructura epiléptica.
Lo que debe decidir el diagnóstico es la hondura y las características del cuadro clínico en consonancia con la
conducta delictiva y las consecuencias psicológico-penales, ya sea en el área de la conciencia o en el terreno
de la impulsividad y de los automatismos.
Personalidad epiléptica e imputabilidad: a los efectos de la valoración psiquiátrico forense de las
manifestaciones permanentes de la epilepsia se muestra muy útil la sistemática de Mauz, que como sabemos
diferencia las constituciones enequéticas de las explosivas.
El tipo de personalidad enequética, para Mauz, inherente a la epilepsia genuina, escasamente presenta
reacciones violentas auto o heteroagresivas.
Como se entiende, la vida de estos sujetos experimenta las mismas alternativas que uno sano y
genéricamente se los considera responsables. El epiléptico que en estos estados intercríticos comete un
delito sin revestir desde luego las características de una crisis, responde del ilícito como una persona normal.
Constitución explosiva de Mauz: los epilépticos de este tipo comparten las cualidades de un trasfondo
patológico constantemente al borde de un acceso o por mejor decir, mantienen un estado paroxístico
permanente; sin mayor esfuerzo se les puede considerar psicóticos y su residencia habitual es el frenocomio,
donde constituyen siempre una amenaza para los otros internados.

Impedimentos de orden legal


Radica en que en el apartado biológico del art. 34 sólo menciona como causas transitorias nada más que el
estado de inconsciencia, de manera que los trastornos volitivos quedarían sin base de sustentación biológica
dentro del juicio de inimputabilidad, a menos que se le conceda al término "inconsciencia" una significación
tan extensa que englobe también los impulsos voluntarios, hecho que no concuerda con la realidad clínica,
sino con el alcance literal del término.
Tres expedientes nos quedan para resolver el problema: incluirlos en la alteración morbosa de las
"facultades", recurso no muy correcto, porque este título abarca únicamente las enfermedades mentales.
Salvando este reparo, se podría acudir pericialmente a la siguiente fórmula: "el encausado padece una
enfermedad epiléptica —alteración morbosa de las facultades— que durante el hecho, bajo el impedimento
de una impulsividad y/o automatismo irresistible, le impidió dirigir sus acciones".
"Menos recomendable nos parece invocar en estos casos el estado de «alienación aguda», desnaturalizando
el concepto de la alienación que, según lo consagrado en nuestro ambiente médico-legal, reviste la necesaria
característica de ser persistente, que desde luego excluye los estados de inconsciencia como la ebriedad, el
sonambulisno o el ataque de epilepsia que no son formas de alienación mental".
En nuestro país es criterio sustentado por la Corte Suprema en el sentido de que la epilepsia es sólo causal
de inimputabilidad cuando el hecho se comete durante una crisis aguda que suprime la consciencia; quizá sin
proponérselo acepta que la epilepsia sólo afecta la consciencia, dejando indemnes las funciones
psicomotoras y en especial la impulsividad y los automatismos, reduciendo en un 50% las causas de
inimputabilidad comicial, pues únicamente bajo este porcentaje aparecen los trastornos cognitivos.
Esta afirmación, convertida en premisa jurisprudencial, sólo puede provenir de fuentes indoctas en materia
neuropsiquiátrica. Cuesta aceptar que el 50% restante de epilépticos correspondientes a la variedad mnésica
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y mnésica paroxística —impulsividad, crisis de furor y agresividad incontenibles, pensamientos compulsivos,


etcétera— sean excluidos del apartado biológico del art. 34, mucho más cuando el apéndice psicológico del
mismo artículo separa las funciones conscientes de las volitivas mediante la proposición disyuntiva "o",
asignándole virtud excusante a estas últimas, independientemente de las primeras (dicotomía funcional del
apéndice psicológico) (Cabello).
Agrega Bonnet que si bien el Código Penal menciona "inconsciencia" y no "el trastorno mental transitorio"
como causal de inimputabilidad, lo cierto es que será más fácil y práctico para el perito el tratar de concretar si
en el momento del hecho delictivo el estado mental del epiléptico era el equivalente o no al de una alienación
mental transitoria (que le impidió comprender la criminalidad del acto y dirigir sus acciones), que demostrar
que existió un borramiento total, una anulación completa de la conciencia, es decir, un estado de inconciencia
(epiléptico no alienado que comete el acto durante el período paroxístico de una crisis epiléptica).

Imputabilidad
El concepto de imputabilidad corresponde al principio que inspira al Código Penal, que en cambio enuncia el
criterio que determinará la no imputabilidad o inimputabilidad. Imputar proviene del latín "imputo, imputare",
que significa "asignar, atribuir, poner en la cuenta o a cargo de alguien". Para la escuela clásica la
imputabilidad es la relación de causalidad entre el autor y el delito y supone el ejercicio del libre albedrío. Se
atribuyen los actos y consecuencias de los mismos a quien voluntariamente ejecuta la acción, la causa, tiene
conocimiento y libertad. La escuela positiva traslada la voluntariedad de un acto al determinismo a que está
sujeto quien comete un delito y la consiguiente necesidad de defensa social; la imputabilidad es por el hecho
de vivir en sociedad. El término responsabilidad proviene del latín "respondeo", es decir, "comprometerse a,
obligarse a algo". Se fundamenta en la imputabilidad y podemos decir que es la calificación de la capacidad
para la obligación de sufrir las consecuencias penales. La culpabilidad es la capacidad de actuar de manera
reprochable, supone un juicio de valor de la conducta del autor que motivó el hecho. Jiménez de Asúa
establece la secuencia de imputabilidad, culpabilidad y responsabilidad como conceptos predelictual, delictual
y posterior al delito, respectivamente. El concepto de dolo como propósito o intención del acusado están sólo
como explicación del por qué de la acción. El dolo no se presume, es un elemento técnico jurídico no
identificable con voluntad, representación o intención, surge de descubrir la verdad de su conducta y no de
sus manifestaciones. En el sentido del Código Penal Argentino imputabilidad es la capacidad del autor para
comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.
Se pretende frente a las fórmulas de excepción de imputabilidad oponerle el concepto de hombre normal, en
un concepto biológico abstracto y lleno de contradicciones, ya que el hombre deja de ser, como se pretendió,
una entidad biológica, para ser también una entidad en interacción social (Achával).
Expresa Tieghi que en el concepto de imputabilidad algunos autores se refieren al carácter presupuestario de
la culpabilidad: la imputabilidad es el presupuesto de la culpabilidad. Pero esta definición sólo atiende a la
"condición" de existencia de la culpabilidad, sin precisar qué es la imputabilidad en sí. Para otros autores, la
imputabilidad es entendida como capacidad de culpabilidad; pero aquí se refieren a una "cualidad" de aquello
que conceptúan como imputabilidad, sin explicar qué cosa es en sí. También se ha dicho que la imputabilidad
es capacidad de imputación. En términos parecidos se expresa Jiménez de Asúa: es la capacidad de las
personas para realizar acciones reprimidas por la ley como delitos. Fontán Balestra, continúa Tieghi,
conceptúa la imputabilidad como la capacidad de distinguir las acciones amenazadas con pena de las que no
lo están, es la capacidad del autor para comprender el disvalor del acto que realiza, según el criterio del orden
jurídico. La opinión de este autor es: conceptuar la imputabilidad —tal como resulta del derecho positivo—
como la facultad psicofísica del autor para la comprensión del disvalor y de la criminalidad de sus actos y para
la dirección de sus acciones.
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La cuestión estriba ahora, dice Frías Cavallero, en saber si la imputabilidad, así caracterizada, agota su
substancia con la significación y contenido puramente psiquiátrico y psicológico de la fórmula o, por el
contrario, se trata de un peculiar concepto de índole cultural, jurídico-valorativo, que no se constriñe sólo a lo
psiquiátrico y psicológico, sino que lo rebasa o al menos lo cualifica y delimita de especialísima manera.

La Capacidad Civil
Importa destacar de dónde surge la imputabilidad. Ésta es una capacidad, por consiguiente, siguiendo a
Achával, podemos decir que la Capacidad Civil es la situación que posibilita a la persona de existencia visible
adquirir derechos y contraer obligaciones por cuenta propia sin necesidad de representante legal. En base al
Código Civil en los arts. 140, 897, 3.615 y 3.616, se puede decir que son capaces aquellas personas que
tienen actos con discernimiento, intención y voluntad, que gozan de perfecta razón y que están en su sano
juicio. El concepto de persona corresponde a un criterio jurídico que se adjudica a los entes susceptibles de
adquirir derechos y contraer obligaciones. Expresa el art. 51 del Código Civil que todos los "entes que
presentan signos característicos de humanidad, sin distinción de cualidades o accidentes, son personas de
existencia visible". Comienza la existencia de las personas de existencia visible en el momento de la
concepción, y su estado es el de persona por nacer. Su estado termina el día del parto y pasa al de menor. Al
terminar la vida en la muerte termina la existencia de la persona. El art. 52 del Código Civil expresa que "las
personas de existencia visible son capaces de adquirir derechos y contraer obligaciones. Se reputan tales
todos los que en este Código no están expresamente declarados incapaces". Ello supondría la existencia de
distintos factores independientemente de la señalada exclusión; así un factor psíquico de salud mental con
posibilidad de elegir actos y ejecutar actos con discernimiento, decisión, voluntad libre, perfecta razón y sano
juicio; un factor cronológico de edad que el Código establece como adquisición de madurez para cumplir con
el anterior, 21 años; un factor jurídico de relaciones jurídicas satisfactorias, como fecha de nacimiento,
existencia, rehabilitación, etcétera, y finalmente un factor social de no sufrir una demencia notoria. La
incapacidad para nuestro Código, como término absoluto, no existe, pues el art. 56 expresa que los incapaces
pueden, sin embargo, adquirir derechos o contraer obligaciones por medio de los representantes necesarios
que les da la ley.

Imputabilidad y Código Procesal Penal


El Código Procesal Penal (ley 23.984) dice en el art. 76: "Si se presumiere que el imputado, en el momento de
cometer el hecho, padecía de alguna enfermedad mental que lo hacía inimputable, podrá disponerse
provisionalmente su internación en un establecimiento especial, si su estado lo tornare peligroso para sí o
para terceros. En tal caso, sus derechos de parte serán ejercidos por el curador o si no lo hubiere, por el
defensor oficial sin perjuicio de la intervención correspondiente a los defensores ya nombrados" (Achával).

Art. 34 inc. 1º del Código Penal de la República Argentina


En el Código Penal Argentino (Ossorio y Florit), bajo el título de imputabilidad consta el art. 34 de la ley
11.179 que dice:
"No son punibles: 1º) El que no haya comprendido en el momento del hecho, ya sea, por insuficiencia de sus
facultades, por alteraciones morbosas de las mismas o por su estado de inconsciencia, error o ignorancia de
hecho no imputable, comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.
En el caso de enajenación el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no
saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos que
declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí mismo o a los demás.
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En los demás casos en que se absolviere a un procesado por las causales del presente inciso, el tribunal
ordenará la reclusión del mismo en un establecimiento adecuado hasta que se comprobase la desaparición
de las condiciones que le hicieron peligroso".

Discusión
Son inimputables o no son punibles —no se aplica sanción penal del Código Penal— aquellos que en el
momento del hecho (lo que ocurre en un determinado tiempo y lugar u hora y espacio), ya sea por (y vienen
las diferentes alternativas del art. 34) no pudieran comprender la criminalidad del acto o no puedan dirigir sus
acciones. Aquí lo que interesa es: "la entidad psiquiátrica" o el "factor comprensión". Los diferentes niveles de
complejidad van del conocer pasando por el entender para finalizar en el comprender (participación total de la
personalidad). Con lo que el factor comprensión adquiere una dimensión que va más allá del diagnóstico
psiquiátrico. El comprender involucra todas las esferas de la personalidad, a saber: la intelectual, la afectiva,
la volitiva, la psicomotriz y la valorativa. Todas éstas deberán ser analizadas en la valoración de cada caso
para ver si este paciente comprendió o no la realidad. Siempre la imputabilidad es anterior al hecho, ya que
es una capacidad de la persona. Las tres instancias que rodean al hecho son: previo al mismo la
imputabilidad, acompaña al hecho la culpabilidad, es posterior al hecho la res
ponsabilidad. Por lo tanto definimos a la imputabilidad como la capacidad de comprender la realidad y de
actuar en consecuencia. La culpabilidad es si actuó con intención o no (culpa dolosa, culpa culposa) y la
responsabilidad es la capacidad de responder por los daños causados. Ello implica entonces una capacidad
de conocer, una intención y una capacidad de responder.

Para Jiménez Asúa, citado por Marianetti, la imputabilidad es una aptitud, entendida como capacidad,
mientras que la culpabilidad es una actitud, es decir un acto, un hecho, un sucedido, configurado por una
acción u omisión. La imputabilidad es un presupuesto de culpabilidad. Para ser culpable es preciso ser antes
imputable. Para ser imputable se precisan la salud mental, la madurez espiritual y la conciencia.
Comenta Achával que de los dos criterios posibles de tratamiento de la inimputabilidad de un acto, en la
sanción de la norma precedente se eligió el psicológico y no el biológico. En efecto, si del primer párrafo del
art. 34 inc. 1º se excluyen las frases intercalares "ya sea por insuficiencia... ignorancia de hecho no
imputable", queda expuesto el criterio psicológico, "El que no haya podido comprender en el momento del
hecho... comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones". El criterio biológico ha tenido su expresión
en la jurisprudencia penal, que de acuerdo con el criterio predominantemente alienista de la época tomó las
frases intercalares como enunciado taxativo de cuadros psiquiátricos generales, sin reparar en la frase
principal. El criterio psicológico impone que determinado el estado enunciado en el artículo, dicho estado
impida además la comprensión de la criminalidad del acto o dirigir las acciones.
El segundo y tercer párrafo del art. 34 inc. 1º supone medidas de seguridad que a nuestro entender (Achával)
son mal llamadas postdelictuales en la concepción clásica, ya que en realidad están suponiendo la repetición
de nuevos hechos delictuosos. Precisamente la característica está dada por el estado peligroso, que sin duda
es diagnóstico de futuro, pronóstico, es decir que tomaría la característica de predelictual, prevención del
delito antes del nuevo delito.
Continuando con el autor precedente: para el Diccionario de la Lengua Española, de la Real Academia
Española, imputar proviene de "imputare" y la acepción es atribuir a otro una culpa, delito o acción. Por
consiguiente no es de uso la atribución a sí mismo con este verbo. Tampoco admitiría el concepto de
imputabilidad parcial (y por consiguiente el de inimputabilidad parcial).
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Para juzgar debe partirse de la imputación moral, de aquel juicio previo a la acción sobre si ésta es buena o
mala. Para Giménez de Asúa, la inimputabilidad, su opuesto, está evidente cuando el acusado no pudo
discriminar la naturaleza ilícita de la acción, es decir, que el concepto es de posibilidad discriminatoria mayor
entre lo bueno y lo malo, ya que este puede ser un problema ético individual y no legal. Se hace necesario
saber si el sujeto tiene "capacidad de comprender" su actuación y si tiene libertad como "capacidad de dirigir"
esa actuación. Debe tenerse en cuenta que la "acción" se refiere a la acción u omisión de un acto que es una
conducta típica, descripta como delito. Circunscripto así, el "acto" pasa a ser un hecho en el cual deben
relacionarse, en el momento en que se realiza, las condiciones psíquicas como relación de causalidad.
Siguiendo con Achával, por un error "científico" se ha atado la perturbación de la conciencia en sus diferentes
grados con la perturbación de la memoria, cuando en realidad el problema penal es que la memoria del hecho
no es incompatible con "comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones". La Medicina no es una
ciencia exacta ni tampoco con conocimientos e interpretaciones permanentes o al menos durables, razón por
la cual no puede ser base para interpretaciones judiciales que se fundamentan en entidades nosológicas que
los conocimientos van cambiando y alterando en ubicaciones o clasificaciones.
En un discutir jurídico puro se entiende la imputabilidad como capacidad de culpabilidad y a su vez
culpabilidad, como el reproche personal por la infracción del deber. El error principal en el estudio médico-
legal sería considerar que hubo elección del actuar en un inexistente libre albedrío psiconeuroendocrinológico
del comportamiento. La conciencia del ser libre existe en la normalidad, sin duda, pero nunca puede afirmarse
en la patología psiquiátrica, ya que ésta constituye por sí misma la mayor pérdida de la libertad.
Cita Achával a Cavaleiro Goas donde éste dice: el hombre es "poseedor de libertad". La libertad se le ha
aceptado como la facultad y la posibilidad humana de elegir, decidiendo luego entre varias opciones, decide
su vida y existencia en cada una de las circunstancias en que hubo decisión. La existencia del clásico "libre
albedrío" nos lleva a la posibilidad de hacer o no hacer, de elegir o no elegir, de decidir o no decidir. La
decisión es independiente psicológicamente de la voluntad. Pero la libertad es frágil, necesita la condición de
disponer de sí mismo para la decisión.
En cuanto a la Jurisprudencia en nuestro país se dan casos:
1) Donde la sentencia se apoya exclusivamente en la valoración de la inconciencia realizada por los médicos
peritos y éstos a su vez en valores clásicos como el período médico-legal de la intoxicación alcohólica, la
duración y profundidad de la alteración de la memoria.
2) Donde la sentencia se libera de los conceptos extra-caso, como los estadísticos del período médico-legal y
valora las circunstancias del hecho, la personalidad del autor y la repercusión tóxica o patológica en ese
individuo.
3) Donde el hecho —un parricidio— deja su ubicación como hecho doloso para ser considerado como hecho
culposo, fundamentándose en "una grave violación al deber de cuidado sobre su accionar personal —el deber
de guardar el grado de autonomía exigible a todo el que actúe socialmente— y en el caso ha determinado el
resultado típico, por lo que es justo el reproche por el homicidio culposo del CP, art. 84". (CP Rosario,
Tribunal Pleno 17.XII.1991, Córdoba, Antonio I., J.A., 4 de noviembre de 1992, pág. 62).

Insuficiencia de las facultades


Actualmente se denominan Deficiencias Mentales a un conjunto heterogéneo de personas que padecen el
síndrome común del bajo coeficiente intelectual. Este último es el denominador común de este estado en
donde hay más de cien causas capaces de producir una deficiencia mental. Sólo se puede llegar a un
diagnóstico aproximado etiológico en un 30% de los casos. Por lo tanto el hecho clínico fundamental es qué
es el bajo coeficiente intelectual. Cómo se obtiene este dato. Hoy se apoya mucho la clínica en los tests de
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inteligencia. Aceptando como la norma promedio al valor 100 más\menos 15, tenemos que el rango de
normalidad del coeficiente en cuestión va de 85 a 115. Aquí se ubican la mayoría de las personas. Por
encima serían superdotados. Por debajo deficientes mentales. Hubo una rango por debajo que fue el de
70_85, denominados deficientes mentales borderline o fronterizos que fueron eliminados como entidad
nosográfica por presentarse en el 16% de la población general. Se considera entonces que sólo por debajo
de 70 se entra en el círculo de la insuficiencia de las facultades. Pero del valor 0 al 70 hay toda una gradación
enorme que debe ser cuidadosamente evaluada.

Alteración morbosa de las facultades


Aquí se hace referencia a la locura o a las psicosis, situaciones éstas donde la persona pierde la autonomía y
el posible control de su persona. La pérdida del contacto vital con la realidad que implica la locura puede
también obervarse en las demencias, psicosis orgánicas y deficiencias mentales. Si aceptamos que la
persona está conformada por 5 esferas (para su evaluación psicosemiológica), encontramos que en las
psicosis pueden afectarse todas ellas. En efecto, siempre se ha dicho que el delirio —el paradigma de la
locura— es una afectación gravísima de la esfera intelectual. Precisamente, este síntoma implica no entender
la realidad. En las denominadas "psicosis afectivas" es la esfera afectiva la más afectada. Esfera ésta también
involucrada en las esquizofrenias, en las denominadas "formas esquizoafectivas". También está afectada la
esfera volitiva en las psicosis en grado variable. Siempre se ha opinado que el defecto esquizofrénico es una
alteración secuelar afectivo-volitivo. En la esfera psicomotriz puede haber desde una intensa agitación a una
incompleta inmovilidad. Pero es en la valoración donde se debe centrar la atención, ya que la esquizofrenia
quizá sea el paradigma de la demencia pragmática. En contraposición están las demencias práxicas (Goldar),
esto es el alzheimer. Por pragmático entendemos lo utilizable, lo preciso, lo ajustable, lo contextuado, lo
ubicado. Demencia pragmática (Minkowski) implica entonces que todas las conductas se ejecutan
apragmáticamente, esto es fuera de contexto, no ajustadas, no ubicadas, extravagantemente; lo que implica
peligro para el paciente y para el mundo.
Agrega Achával que frente al criterio alienista se opone el que considera necesario que "alteración morbosa
de las facultades" incluya aquellos trastornos afectivos o volitivos que hayan producido el efecto de impedir,
comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones. En este sentido la jurisprudencia del país es dispar
en un gran número de casos, pero progresivamente se va imponiendo el criterio de que "alteración morbosa"
debe interpretrarse como enfermedad mental y no como un síndrome psíquico determinado, se llame
"demencia", "psicosis" o "alienación mental". Es decir se va imponiendo el criterio de prevalencia del derecho
y del tribunal sobre la psiquiatría y la opinión psiquiátrico-asistencial alienista.
En efecto, se transcribe la opinión de Frías Caballero: cualquiera sea la noción que acuñen los psiquiatras, su
gravitación sobre la cuestión de la capacidad o incapacidad de culpabilidad no es significativa en los términos
y en la medida que habitualmente se cree. Por ello es perfectamente innecesario que los penalistas se
enfrasquen en la discusión (intentando así resolver un problema que en realidad pertenece a la psiquiatría y
no al derecho). La etiqueta psiquiátrica que en términos nosográficos coloque el experto sobre la cabeza del
procesado resulta en definitiva indiferente a las exigencias y al contenido esencial, normativo-valorativo, de la
inimputabilidad.

Estados de inconciencia
Continuando con Achával, son procesos transitorios de disgregación con automatismo psíquico y motor y
pérdida momentánea de la personalidad psíquica superior, con amnesia consecutiva que abarca el tiempo de
duración del acceso.
Son sus caracteres clínicos:
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1) Fugacidad de los síntomas,


2) Alteración de la conciencia hasta la supresión de ella, es profunda si se la compara con la duración,
3) Conciencia de la confusión, con una ausencia completa de la memoria de los hechos durante el acceso.
Se los puede agrupar en relación a su etiología en: origen tóxico (embriaguez por alcohol, alcaloides,
etcétera), de origen orgánico (epilepsia, etcétera), de origen funcional (embriaguez del sueño, hipnosis,
etcétera).
El problema médico-legal es el diagnóstico, casi retrospectivo, rara vez actual, y que tiene una doble faz:
1) Diagnóstico de posibilidad de estado de inconsciencia.
2) Diagnóstico de relación estado de inconsciencia-delito.
Los posibles estados de inconsciencia patológica son:
1) Alcoholismo (embriaguez, embriaguez patológica y dipsomanía),
2) Tóxicos (morfina, cocaína, marihuana, peyote, barbitúricos, etcétera),
3) Epilepsia,
4) Sonambulismo,
5) Manía transitoria,
6) Hipnosis,
7) Ebriedad del sueño,
8) Estado crepuscular hípnico,
9) Parálisis del sueño,
10) Catalepsia,
11) Éxtasis o sueño histérico,
12) Narcolepsia,
13) Geloplejía,
14) Emoción patológica, etcétera (Achával).
Para Marianetti "inconciencia" equivale a desconocimiento, irreflexión, ignorancia, instintividad y automatismo.
Ausencia de juicio crítico de realidad, intencionalidad, trascendencia, memoria, conexión con el mundo,
sentido común. También ausencia de orientación del yo respecto de las vivencias y de lo vivenciado o
ausencia de un "darse cuenta de".

Conclusiones
1) Es fundamental el camino del conocer-entender-comprender la realidad para valorar correctamente cómo
estaban estas capacidades en el momento del hecho.
2) Un EEG anormal puede ir acompañado de conductas normales.
3) Hay personas con conductas impulsivas graves y EEG normales.
4) Hay epilépticos que muestran EEG normales.
5) Que sea un epiléptico previo al hecho no significa que no haya podido comprender la realidad, aun estando
medicado.
6) Es muy probable que un epiléptico habitualmente medicado y que eventualmente sufra una embriaguez
alcohólica pueda ser pasible de padecer un trastorno en el nivel del comprender la realidad.
7) No todos los epilépticos sufren el trastorno denominado "personalidad epiléptica", como también es bajo el
porcentaje de pacientes que cursa hacia una demencia y/o hacia una psicosis.
8) Hay estructuras de personalidad que parecen epilépticas, pero no son epilépticas en el sentido pleno del
concepto. Simplemente se asemejan.
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9) El antecedente de una convulsión no hace a una enfermedad epiléptica. Ya que se debe tener presente
que hay un umbral convulsivo y que todos podemos convulsionar, cuando dicho umbral baja.
10) Es fundamental el examen exhaustivo de todos los antecedentes, en primer lugar para afirmar con
seguridad que verdaderamente es una epilepsia. En segundo lugar hay que examinar muy bien para evaluar
cómo estaba la capacidad de comprender la realidad en el momento del hecho.
11) Un elemento clínico fundamental a pesquisar es aquel paciente que padece episodios psicóticos breves
siempre iguales a sí mismos, ya que éste es el patrón de la epilepsia.
12) Un EEG negativo no descarta la epilepsia. Cuando se la sospecha, debe insistirse con estudios más
complejos como el EEG de 24 horas, el de sueño, con electrodo faríngeo, con deprivación de sueño, etcétera.
13) Para afirmar que un epiléptico, en el momento del hecho, no pudo comprender la realidad, se deben
juntar todos los antecedentes y hechos del momento incluyendo testigos, más todos los estudios, y de aquí se
podrá o no inferir esta circunstancia.
14) Un simulador bien entrenado puede perfectamente esgrimir amnesia posterior al hecho.
15) Un delito cometido bajo un estado crepuscular ofrece elementos clínicos que se deben buscar y certificar;
precisamente, estos pacientes, algo recuerdan, no tienen una amnesia total, aunque no sepan si realmente
les pasó o fue un sueño.
16) Un crimen violento, inusitado e inmotivado puede surgir, desde ya, del círculo epiléptico. ¿El crimen es el
síntoma de la enfermedad epiléptica? Para la psiquiatría asistencial seguro, pero para la psiquiatría forense
se debe demostrar. Si bien será la Justicia quien evalúe este problema, no se puede hoy día, frente a un
síntoma cerebral de este tipo, no implementar estudios de alta complejidad, que la Justicia generalmente
retacea. De todos modos ésta debe evaluar a una persona en el momento que cometió el delito y no a un
cerebro. Como dice Cabello: "Primero deletrear el delito epiléptico, luego inscribirlo en la biografía del autor".

Conclusiones finales
_ Capacidad para dirigir su persona y las acciones (CC).
_ Imputabilidad cuando se comete un daño (art. 34 inc. 1º CP Argentino).
_ La epilepsia como enfermedad capaz de producir un estado transitorio de no comprensión de la realidad.
_ El examen del paciente y de todo el hecho para emitir una opinión, de cómo estaba la capacidad de esta
persona para comprender la realidad.
_ El Juez determinará si es o no imputable por el delito de que se lo acusa.

Bibliografía
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2. Ajuriaguerra J.: "Manual de Psiquiatría infantil", Ed. Toray-Masson, Barcelona 1977.
3. Alonso Fernández Francisco: "Fundamentos de la Psiquiatría Actual", Ed. Paz Montalvo, Madrid 1979.
4. Beaumanoir A.: "Epilepsies partielles primaires", Encyclopédie Médico Chirurgicale (Paris) 17044 N10, 11,
1984.
5. Bellomo L.: "Las alteraciones psíquicas epilépticas", Rev. Arg. Neuropsiquiatría, VIII: 49_69, 1977.
6. Bellomo L.: "Psicopatología de las alteraciones psíquicas epilépticas", Rev. Arg. Neuropsiquiatría, IX:
79_87, 1978.
7. Bellomo L.: "Las alteraciones psíquicas epilépticas", Rev. Arg. Neuropsiquiatría, VIII: 9_21, 1977.
8. Bellomo L.: "Sobre la génesis del concepto de epilepsia temporal", Rev. Arg. Neuropsiquiatría y Salud
Mental XII: 52_55, 1981.
9. Bonnet E.F.P.: "Medicina Legal", Ed. López Libreros Ed. Buenos Aires 1991.
10. Cabello Vicente: "Psiquiatría Forense en el Derecho Penal", Ed. Hamurabi, Buenos Aires 1982
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11. Chevrie J.J.: "Syndrome de West", Encyclopédie Médico Chirurgicale (Paris) 17045 A80 5, 1979.
12. Ey Henri, P. Bernard y Ch. Brisset: "Tratado de Psiquiatría", Ed. Toray-Masson 8ª ed. Barcelona 1980.
13. Frank G., Sadzot B., Guillaume D.: "Epilepsies partielles secondaires", Encyclopédie Médico Chirurgicale
(Paris) 17044 010 4, 1990.
14. Frias Caballero Jorge: "Imputabilidad Penal", Ed. Ediar, Buenos Aires 1981.
15. Frías Caballero Jorge: "Capacidad de culpabilidad penal", Ed. Hammurabi, Buenos Aires 1994.
16. García Nart M.: "El paciente epiléptico en psiquiatría forense", en "Psiquiatría Legal y Forense" de
Santiago Delgado Bueno. De. Colex, Madrid 1994.
17. Gastaut H., Broughton R.: "Ataques Epilépticos", Ed. Toray, Barcelona 1974.
18. Gastaut H.: "Epilepsias", Ed. Universitaria. Buenos Aires. 1975.
19. Gastaut H.: "Classification des épilepsies", Encyclopédie Médico-Chururgicale (Paris) 17044 K10 11, 1984
20. Geier S., Hossard-Bouchaud H.: "Crise épileptique, épilepsie, épileptique", Encyclopédie Médico-
Chirurgicale (Paris) 37250 A10 2, 1981.
21. Gisbert Calabuig J.A.: "Medicina Legal y Toxicología", Ed. Masson-Salvat. 1994.
22. Goldar J.C.: "Anatomía de la mente, ensayo sobre los fundamentos neurobiológicos de la psiquiatria", Ed.
Salerno, Buenos Aires 1994.
23. Goldar J.C., Rojas. D., Outes M.: "Introducción al diagnóstico de las psicosis", Ed. Salerno Bs. As 1994.
24. González de Rivera J.L.: "Psicopatología de la epilepsia", en "Psiquiatría Legal y Forense", de Santiago
Delgado y Bueno, Ed. Colex, Madrid 1994.
25. Gotor Pablo: "La Epilepsia", Ed. Morata, Madrid 1942.
26. Kraepelin E.: "La demencia precoz". T. 1, Ed. Polemos, Buenos Aires 1996.
27. Kretchmer E.: "Constitución y carácter", Ed. Labor, Barcelona 1947.
28. Loiseau P.: "Epilepsies généralisées primaires", Encyclopédie Médico Chirurgicale (Paris) 17044 L10 11,
1984.
29. Marchand L. et Ajuriaguerra J.: "Epilepsies", Desclée de Brouwer, Paris 1948.
30. Marianetti J.E.: "Emoción Violenta", Ed. Jurídicas Cuyo, Mendoza, Argentina 1995.
31. Mayer-Gross W., Slater E., Roth M.: "Psiquiatría Clínica", Ed. Paidós, Buenos Aires 1974.
32. Minkowski E.: "La esquizofrenia", Ed. Paidós, Buenos Aires 1980.
33. Neppe V., Tucker G.: "Neuropsychiatric aspects of seizure disorders", pág 397, en Yudofsky S., Hales
RE.: "Neuropsychiatry", 2nd. Ed. American Psychiatric Press, EE.UU 1992.
34. Ossorio y Florit: "Código Penal de la República Argentina", Ed. Universidad. Bs.As. 1993.
35. Penfield Wilder and Erikson Th.: "Epilepsy and cerebral cortex localizations", Charles Thomas, EE.UU,
1941.
36. Penfield Wilder: "El misterio de la mente, estudio crítico de la consciencia y del cerebro humano", Ed.
Pirámide, Madrid 1975.
37. Penfield Wilder and Rasmussen Th.: "The cerebral cortex of man", MacMillan, Nueva York 1950.
38. Peters Gerd: "Neuropatología Clínica", Ed. Toray, Barcelona 1974.
39. Riú J.A. y Tavella G.: "Psiquiatría Forense", Ed. Lerner. Buenos Aires 1987.
40. Roger J., Bureau M., Dravet C.: "Epilepsies generalisées secondaires", Encyclopédie Médico Chirurgicale
(Paris) 17044 M10 11, 1984.
41. Schmitt J.: "Crises nerveuses non épileptiques", Encyclopédie Médico Chirurgicale (Paris) 17045 A60 5,
1979.
42. Tieghi Osvaldo: "Tratado de Criminología", Ed. Universidad, Buenos Aires 1986.
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Un caso de violencia familiar El sistema de salud y el sistema


Dr. Francisco Giudice, Dra. Ana María Arias, Lic. Héctor Label

Sumario
El presente artículo analiza la modalidad de trabajo en la resolución de un conflicto de violencia familiar
articulando la tarea de los sistemas judicial y de salud.

Introducción
De los pocos datos estadísticos que disponemos en Argentina, surge que el 25% de las causas por lesiones
leves que entran en los juzgados penales de la Capital corresponden a cónyugues o concubinos. 5
Para darnos una idea de la magnitud del problema, es importante considerar que "...en Estados Unidos un
tercio de las mujeres son víctimas de abuso conyugal... La mitad de las admisiones de mujeres en las
guardias médicas son consecuencia de malos tratos... La mitad de las mujeres goza de más seguridad en las
calles que en sus hogares. El 25% de los asesinatos ocurren en un hogar e involucra a los miembros de la
familia... En 1983 el Informe sobre Crímenes del FBI señalaba que un tercio de las mujeres víctimas de
homicidio eran asesinadas por sus esposos o novios. El 10% de los hombres asesinados en Estados Unidos
cada año son muertos, en autodefensa, por sus compañeras..."6
En el sistema legal argentino la violencia familiar tiene implicancias en los fueros civil y penal. En el Código
Penal son aplicables las figuras contempladas en cuanto a homicidio, lesiones, abuso de armas y violación.
En el ámbito civil, la tentativa de uno de los cónyuges contra la vida del otro o de los hijos es causa de
separación personal. El art. 231 prevee la posibilidad de excluir a alguno de los cónyuges del hogar familiar
en casos de urgencia antes de la separación personal.
La ley 24.417 autoriza a la víctima a denunciar lesiones o maltrato por parte de alguno de los integrantes del
grupo familiar (originado en el matrimonio o en uniones de hecho) ante el juez con competencia en asuntos
de familia, quien podrá excluir de la vivienda familiar al autor y prohibir su acceso a los lugares de trabajo y
estudio de la víctima. Cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, los servicios asistenciales
sociales o educativos, los profesionales de la salud y todo funcionario público en razón de su labor, están
obligados a efectuar la denuncia.
En la experiencia cotidiana, no obstante, la víctima aparece indefensa no sólo ante la agresión, sino también
ante la propia ley: esto en función de las demoras, de la dificultad de la prueba en juicio, de la dificultad para
conseguir testigos, etcétera.
Al analizar el complejo conductual en una pareja con interacción agresiva aparece la vigencia de un "contrato"
entre un agresor y un agredido. La mujer que hace una denuncia penal o que inicia un trámite de divorcio ha
decidido romper con ese contrato o está haciendo intentos para romper con él. Si se trata de intentos, hace
una serie de movimientos distintos del ciclo repetitivo habitual, que incluye tolerar la agresión o creer las
promesas posteriores al maltrato. Esto no implica la desaparición del modelo; es sólo una pequeña
modificación en la frecuencia de aparición de este tipo de interacción. Esta modificación, sin embargo, es la
diferencia que hace la diferencia; es la semilla de un nuevo tipo de relación.
Esta conducta pendular con oposiciones del tipo decisión-indecisión se traslada a las instancias policial,
jurídica y asistencial, cuyos integrantes, en una actitud de resonancia, también adoptan una actitud pendular,
cuando no evasiva:
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_ "¿Para qué vamos a esforzarnos si después vuelven a estar juntos?"


_ "No hay nada que hacer, a estas mujeres les gusta sufrir".
_ "¿Y después de tanto lío lo volvió a aceptar?"
Los profesionales intervinientes suelen llegar a sentirse traicionados en sus intentos para "salvar" a la víctima,
a quien terminan maltratando. Se reproduce, entonces, el modelo, ahora entre el "ayudador" y el "ayudado",
reforzándose así la vieja secuencia de sometimiento de la víctima.
Si ésta sigue adelante con la decisión asumida, no es infrecuente que el resultado del procedimiento legal sea
el sobreseimiento del victimario. Esto no sólo desalienta a la mujer, sino que confirma, en el imaginario social,
la idea de "total para qué si todo va a quedar en nada..."

Descripción del caso


En el caso que describiremos a continuación intervino el Juzgado Nacional en lo Civil especializado en
Familia Nº 86 del Dr. Carrasco Quintana, Secretaría a cargo de la Dra. Beneventano y AS Mariana Resta. El
personal policial interviniente fue el de la Comisaría 34, que lleva a Jorge al Hospital Municipal "José T.
Borda" con una nota que informa de la orden judicial de internación y de las actuaciones caratuladas
"supuesto demente", art. 482 CC.
El informe pericial de la Policía Federal concluye que "el causante... tiene capacidad para comprender sus
actos y dirigir sus acciones". El informe del médico forense de la Justicia Nacional destaca "una actitud
sobrevalorada, querellante, hostil, evidenciando significativo monto de agresividad contenida y precariamente
disimulada...", y concluye que Jorge "es portador de una personalidad de anomalías en su estructuración, con
expresividad impulsivo agresiva... que resulta indicada su internación y como régimen de disposición para su
seguridad y la de terceros, como así, para el cumplimiento de estudios y tratamientos pertinentes; internación
que podrá efectivizarse en el Hospital «José T. Borda»".
Jorge, derivado al Servicio 30, sector Admisión, en febrero de 1995, presentaba según historia clínica:
consumo diario de alcohol y marihuana desde los 17 años. Cocaína, desde los 3O. Sin actividad laboral
alguna desde hace 6 meses. Tampoco puede precisar ocupación estable... Trastornos de conducta desde la
adolescencia... Agresiones verbales y de hecho... Abandonos de hogar... Ausencia de responsabilidad ante
sus obligaciones familiares.
Tres meses antes Jorge había abandonado la casa de sus padres, donde vivía con su mujer, Alicia, y cuatro
hijos y había pasado a convivir con otra mujer, Teresa, poseedora de una personalidad autoritaria y
dominante. Impuso condiciones. Jorge no las aceptó. Pretendió regresar a la casa de sus padres donde aún
vivían su esposa e hijos. Al irrumpir en la casa paterna se produce el incidente que motivó la intervención
policial.

Durante la primera entrevista Jorge se refiere a los hechos minimizándolos y desresponsabilizándose:


_ "Es mentira lo que dice. Esta vez no le pegué".
_ "Volví a la casa de mis padres porque es mi casa".
_ "No se la voy a dejar, a mi mujer no le corresponde".
_ "Lo único que quiero es irme a mi casa. Mis padres me reciben porque soy el hijo".
_ "¡Cómo me van a decir que no!"
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En el transcurso de las 48 horas posteriores a la internación, son entrevistados Alicia y los padres de Jorge.
Alicia temía represalias de Jorge, ya que éste la había amenazado de palabras y con gesto de cortarle el
cuello cuando creyó no ser observado por profesionales del Servicio.
El padre, jubilado, trabaja para mantener a su nuera y sus nietos de 17, 13, 8 y 5 años.
La madre evidencia, con gestos, actitudes descalificatorias hacia su marido. Ex
culpa a Jorge diciendo: "Yo sé que él está enfermo, necesita ayuda".
Aquí el padre de Jorge estalla en una crisis de llanto; cuenta que trabaja a pesar de estar jubilado; a pesar de
su salud precaria; a pesar de todo.
Los padres de Jorge hablan de las constantes agresiones, golpes, robos, daños a la propiedad familiar,
amenazas y de la situación de terror cotidiano a la que se ven sometidos por el hijo.
Jorge queda en observación y evaluación en el Servicio, y en el interín se instrumenta la exclusión del hogar.
Al quinto día de internación aparece Teresa visitando a Jorge en horas de la tarde. En esa oportunidad es
entrevistada por la Dra. Arias y manifiesta:
_ "Con su mujer él hacía lo que quería; conmigo no".
_ "Conmigo no juega".
_ "Lo conozco desde hace 25 años. Nos reencontramos cuando volví de España".
_ "Yo lo voy a poner en vereda".
Once días después el juez dictaminó la exclusión del hogar en virtud de lo prescripto por la ley 24.417 y
autorizó la externación del hospital.
Apenas externado, Jorge concurrió a la casa de sus padres e intentó entrar por la fuerza. LLamaron a la
policía, que se presentó inmediatamente, y Jorge huyó, temeroso de ser encarcelado.
Hubo dos entrevistas más: una, con Alicia y el padre; la otra, con Alicia solamente. En la primera el padre
reitera que le resultaba muy difícil mantener los límites con Jorge y que la madre lo apañaba y aun ahora lo
sigue malcriando.
Alicia se siente confundida en ambas entrevistas:
_ "Él, que jamás se ocupó de los chicos, los está llevando a pasear".
_ "Me pide por favor que hable con su padre para que lo deje volver".
_ "Me dijo que no puede entrar sin permiso porque va a terminar en la cárcel. Que si entra a los dos minutos
cae la policía".

Según el informe de la AS del Juzgado, Jorge ha ido ingresando paulatinamente al hogar hasta instalarse
definitivamente. De esto hace ya dos meses. Un mes y medio sin tomar alcohol ni pastillas. Aún no se han
registrado episodios de violencia. El padre sigue manteniendo la familia y dice que quiere ver cambios.
Guarda silencio. Tratamiento, ninguno.

Conclusiones
Una de las discusiones frecuentes en el ámbito de la interfase derecho-psiquiatría-psicología es el de la
factibilidad o no de un tratamiento obligatorio. El tema se trata en la legislación sobre menores, en la de
estupefacientes, en la de internación, en la de insania y hasta en el derecho penal. Aquí discriminaremos
varios aspectos.
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El tratamiento habitualmente indicado es individual, intrapsíquico y hace depositario del problema al menor, al
adicto, al loco y al criminal. El concepto de pena queda enlazado, confusamente, al de tratamiento. A tal
punto, que si el tratamiento es "efectivo", no se aplica pena, y si no lo es, ésta se aplica luego del tratamiento
fallido.
En el caso presente, el tratamiento obligatorio del golpeador será ineficaz. El golpeador mantendrá su
posición refractario a todo tratamiento. Para él, el problema es de los otros.
El tratamiento debe concentrarse en aquellos integrantes del grupo familiar interesados en el cambio. Ellos,
ayudados por el sistema legal, en conjunción con el terapeútico rompieron el círculo vicioso de la violencia.
El juez puede detener el brazo del golpeador por un tiempo. Pero es el sistema familiar el que deberá
reorganizarse para detenerlo por sí mismo.
Hay juzgados que preguntan:
_ "¿Y este caso cómo se cierra?"
_ "¿Tenemos que intervenir y excluirlo nuevamente?"
La idea de proceso cerrado es una necesidad del operador, no un resultado de la realidad observable.
Ninguno de los integrantes del grupo familiar sigue un tratamiento. Esto, sumado a que Jorge ha vuelto a
convivir con su familia, podría ser leído como un fracaso de la intervención. Como que todo está igual, o peor
aun, "que no vale la pena intervenir, porque de todos modos lo van a dejar volver".
Pensamos que no todo está igual. La familia ha instrumentado un recurso nuevo. Ha podido ponerle un límite
a Jorge: debió permanecer cuatro meses fuera de la casa de sus padres contra su voluntad. Resultas de lo
cual empezó a hacer buena letra. No golpea. Pidió disculpas. Dejó de tomar y drogarse. Se ocupa de los
chicos. Estos cambios no son resultado de una convicción inscripta en el plano moral, sino una transacción
con la realidad ante el temor a la punición. Es un trueque donde Jorge percibe que tiene algo que dar para
que le den.
Esta última ha sido una secuencia absolutamente diferente de las habituales. Es de suponer que constituye
una modalidad que queda habilitada en caso de repetirse algún incidente.
En este sentido, es importante que los sistemas de justicia y de salud connoten positivamente la nueva
secuencia y refuercen la alianza normativa cada vez que sea necesario. La presencia de la justicia tiene un
efecto terapéutico al poner los límites que no le habían puesto hasta ese momento.
La nueva solución, ponerle límites consistentes a Jorge cuando se pone violento, funciona.
Podríamos agregar que ha empezado a producirse un cambio en el juego de alianzas en la familia. La
posición del padre se ha visto afianzada desde las instituciones intervinientes.
Nuestro interés es describir las interacciones del sistema familiar que sostienen la secuencia de violencia y
qué posibilidades estratégicas pueden ser viables para producir un cambio.

Bibliografía
1. Gear, María del Carmen; Liendo, Ernesto; Lee Scott Lila y Reyna, Felix. Hacia el cumplimiento del deseo.
Más allá del melodrama. Paidós, Buenos Aires, 1988.
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2. Haley, Jay. Leaving Home. The Therapy of Disturbed Young People. Mcgraw-Hill Book Company, New
York, 1980 (trad. castellana: Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar, Amorrortu Editores,
Buenos Aires, 1995, 2ª edición).

3. Perrone, Reinaldo. Seminario teórico clínico "Violencia y Familia. Los mitos, el ideal y lo posible en terapia".
Organizado por el Centro de Investigación Familiar. Sociedad Argentina de Terapia Familiar, Buenos Aires, 21
y 22 de noviembre de 1988.

4. Vila, Cristina. Seminario sobre Mujer Golpeada, organizado por la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de Buenos Aires y la Subsecretaría de la Mujer, Secretaría de Desarrollo Humano y Familia del
Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Buenos Aires, Facultad de Medicina, 4, 11, 18 y 25 de junio
y 2 de julio de 1988.
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Declaración de principios éticos de médicos del Mercosur


Países participantes:
Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay

Preámbulo
1. Considerando como esencial la integración entre las naciones especialmente en el área de la salud;
2. Considerando a la salud como principio fundamental e indisociable de los demás componentes de la
ciudadanía;
3. Considerando que es derecho de cada individuo luchar por la democracia y por las conquistas sociales;
4. Considerando que el hombre no debe bajo ninguna circunstancia renunciar a los derechos básicos de
ciudadanía, que son: el derecho a la libertad, a la salud y a la seguridad personal;
5. Considerando inaceptable bajo cualquier pretexto la violación de la integración física y/o psíquica de la
persona humana;
6. Considerando a la medicina como una disciplina al servicio de la salud del ser humano y de la colectividad,
debiendo ser ejercida sin discriminación de cualquier naturaleza;
7. Considerando los enunciados de los Códigos de Ética vigentes en los países integrantes del Mercosur y los
Principios emanados de las Convenciones, Organizaciones y Asambleas municipales dedicadas a la
promoción del bienestar humano;
8. Considerando el objetivo humanitario y beneficiente de la medicina;
9. Considerando el acervo del conocimiento médico como patrimonio universal e inalienable de la humanidad;

Declaración
Resuelve esta Asamblea enunciar los siguientes Principios Éticos:
1. El objetivo de toda atención del médico es la salud del ser humano, en beneficio de lo cual deberá actuar
con el máximo celo y lo mejor de su capacidad profesional.
2. El médico debe tener absoluto respeto por la vida humana, actuando siempre en beneficio del paciente. No
obstante debe tomar en consideración la existencia de otros principios morales, autonomía y justicia,
fundamentales en la interacción de su trabajo con el enfermo, los familiares y la sociedad.
3. La medicina no debe ser practicada con la intención primaria de comercio ni el trabajo médico debe ser
objeto de explotación por terceros con fines de lucro, finalidad política o religiosa.
4. Le cabe al médico ejercer la medicina sin sugerir ningún tipo de discriminación y rehusarse a ejercerla en
locales impropios o indignos, desprovistos de las mínimas condiciones técnicas, de infraestructura y
remuneración adecuada.
5. Al médico le está vedado participar de la práctica de tortura y otras formas degradantes, inhumanas o
crueles de sufrimiento, estándole también vedado ser conniventes con tales prácticas o proveer medios,
instrumentos, substancias o conocimientos que acarreen daños físicos y psíquicos a sus semejantes.
6. Es derecho del paciente decidir libremente sobre la ejecución de prácticas diagnósticas o terapéuticas,
siéndole asegurados todos los recursos de la ciencia médica donde sea atendido sin discriminación de
cualquier naturaleza.
7. Le está vedado al médico usar experimentalmente cualquier tipo de terapéutica no liberada al uso en el
país, sin autorización de los organismos competentes y sin el consentimiento expreso del paciente o de su
responsable legal.
8. Los conocimientos científicamente comprobados deben estar siempre al servicio del hombre. El médico
tiene obligación de divulgarlos, estándole vedado el privilegio de guardarlos para su uso personal o restringir
su utilización en detrimento del bienestar de la humanidad.
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9. Los médicos deben respetar las normas éticas vigentes y la legislación del país donde ejercen la profesión,
debiendo colaborar con las autoridades sanitarias y asumir la cuita de responsabilidad en relación a la salud
pública, la educación sanitaria y la legislación referente a la salud.
10. Las relaciones de los médicos entre sí y con los demás profesionales de la salud deben basarse en el
respeto mutuo, en la libertad e independencia, buscando siempre el interés y el bienestar del paciente.

Asunción, 18 de mayo de 1995


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Genitales y alteraciones físicas


Lic. Cristina Tania Fridman

El cuerpo humano ha sido objeto de numerosas alteraciones para conformarlo a ciertos ideales estéticos,
sociales y eróticos.
Entre los medios empleados pueden mencionarse cortes, quemaduras, inserción de objetos extraños (discos
labiales y aditamentos peneales), el tatuaje y pintura corporal o la compresión, distensión y elongación de
cualquiera de sus partes.
Los fundamentos culturales que han provocado dichas alteraciones poco tienen que ver con el atractivo físico.
Por ejemplo, en Nueva Guinea existe la costumbre de seccionar un dedo (en algunos casos, del pie, como
ocurre en las islas Fidji) después de la muerte de un pariente próximo, en señal de duelo. Por motivos
religiosos, los Skoptsy (secta cristiana decimonónica Rusa) seccionaban los pechos de las mujeres.
Los alemanes acudían a los clubes de esgrima para obtener cicatrices en sus rostros, que poseían inmenso
valor en ciertos círculos y posiblemente estuvieran dotadas de connotaciones eróticas.
La variabilidad del tipo de alteraciones entre unas culturas y otras (así como entre las diversas épocas de una
misma cultura) es más bien impredecible, si bien pueden detectarse pautas con validez general.
El ilustre antropólogo Alfred Kroeber, quien se mostraba escéptico ante la existencia de ideas evolutivas en el
seno de la civilización humana, opinaba que podía hablarse de "progreso cultural" en algunos casos. Entre
ellos, señalaba aquel del ocaso de las mutilaciones genitales.
Con todo, aunque haya disminuido la costumbre de efectuar las alteraciones más graves y peligrosas, es
difícil pensar en su desaparición absoluta.
En la actualidad, en EE.UU y en nuestro país han resurgido las perforaciones de las orejas tanto en las
mujeres como en los hombres, y aunque menos extendida, ha comenzado a practicarse la inserción de
objetos en la nariz, imitando modelos africanos o indios.
Los estudios transculturales nos muestran
Alteraciones efectuadas en la cabeza: En Francia existieron zonas donde se moldeaba la cabeza de los niños
mediante tablas para alisarla, o el uso de tiras atadas a la nuca para alargarla.
Perforaciones de mejillas, orejas, nariz y labios: El uso de discos labiales en África en la región de Ubangui-
Chari, especialmente el caso del pueblo Sara. Se cree que comenzó para que las mujeres desagradaran a los
traficantes de esclavos, pero luego se arraigó. En la actualidad se está modificando y parece caer en desuso.
Dientes: ennegrecidos, enrojecidos, arrancados, extraídos, limados, mellados, taladrados y cubiertos de
objetos decorados: Los nilotes del Este de África extraen 2 o más incisivos a los jóvenes al llegar a la
pubertad. A veces la operación se realiza a golpes, otras con un punzón para hielo (la costumbre proviene del
período mesolítico).
Vendaje de pies: Muy extendido entre las mujeres chinas de las clases más elevadas de los siglos Xl y XX de
nuestra era. Intentaba reflejar el bienestar económico, la no necesidad de trabajar; pero adquirieron
connotaciones eróticas muy evidentes, siendo denominados "pies del lirio dorado".
Adornos sobre piel: tatuaje, pinturas, cortes y quemaduras. La depilación del vello.
Aquellos pueblos de piel oscura se producían mayormente cicatrices para que pudieran verse, ya que los
tatuajes no se apreciaban bien.
En Japón, hombres y mujeres se tatúan a veces el cuerpo entero.
En la Polinesia, entre los maoríes, el tatuaje es muy elaborado.
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En otras sociedades los dibujos son eróticos, pero a veces es el mero acto de tatuarse o poseer cicatrices lo
que cobra tintes de esta índole.
En Argentina (en Buenos Aires), es bastante común observar, sobre todo en la gente joven, las pieles
tatuadas con los más diversos dibujos y recorriendo brazos, torsos, senos y nalgas.
En Zaire las mujeres bala se hacen cicatrices desde la parte superior del pecho hasta las ingles. Los varones
se niegan a mantener relaciones sexuales con mujeres que carezcan de ellas.
Como costumbre establecida, el tatuaje genital está restringido a ciertas zonas de Oceanía y dentro de ella, a
las mujeres.
Esporádicamente se encuentran casos en otros lugares, como en África, entre los mongo.
El tatuaje genital tiene una triple función: Por un lado se realiza por razones estéticas y eróticas; por otro
representa el símbolo que señala el status adulto del individuo.
En Nukuoro se tatuaba a las niñas cuando ya eran consideradas mujeres, y se daba muerte a los niños
nacidos de mujeres no tatuadas.
El tatuaje vulvar, que se practica en la isla de Pascua, tenía el extraño significado de que su portadora había
sido vista por un hombre mientras copulaba con otro.
El tatuaje peneal es absolutamente infrecuente desde una perspectiva transcultural. Los mangaianos solían
tatuarse una vulva en el pene y se sabe que hubo casos de hombres que se hicieron cubrir el glande con
tatuajes para mostrar su insensibilidad al dolor.
En cuanto al mundo occidental, esta costumbre —el tatuaje— está en absoluto auge, saliendo del otrora
círculo de los marineros que siempre exhibían sus típicos adornos.

Los métodos de depilación que se pueden destacar son: el afeitado, el arrancado, los distintos tipos de ceras,
las cremas depilatorias y hasta una mezcla de azúcar y jugo de limón calentada hasta la textura del caramelo.
En algunas sociedades existe la costumbre de que las mujeres se depilen el cuerpo entero, inclusive el vello
púbico. Los hombres, en algunas ocasiones se eliminan el vello de las axilas, pero en general no practican
depilaciones más amplias.
Sin embargo, es interesante comprobar cómo los cuerpos masculinos y femeninos idealizados en el arte
occidental presentan una ausencia casi total del vello. Sólo los sátiros y los bacos presentan vello corporal,
siendo los hombres representados como lampiños, excepción hecha del vello púbico (en el Renacimiento
desaparece), y las mujeres con ausencia total de vello y hasta carentes de vulva.
El hábito de eliminar el vello de una parte u otra del cuerpo puede encontrarse en todos los continentes.
Pareciera que el hecho de depilar a las mujeres cobrara significación en la necesidad de diferenciarlas de las
bestias y en hacerlas menos amenazadoras para los hombres.
El vello masculino reúne un imaginario de mayor virilidad y por ende es citado como importante al valorar el
atractivo masculino (en EE.UU).
Estrechamiento del cuello: En Birmania (las mujeres de Padaung) utilizan artilugios circulares de metal que
pueden alcanzar los 38 cm.
El color de la piel: No todos los pueblos admiran o aprecian la misma coloración de la piel.
Las diversas razones sociológicas dan cuenta de ello, y de los esfuerzos que se intentan para apropiarse del
color preferido: blanco y níveo o bronceado. Algunos grupos polinesios intentan blanquear sus cuerpos, otros
mueren rechazando a los albinos o sucumben frente a la tiranía de que es sexy el color de la tez morena. La
pigmentación cutánea es parte del juego de alteraciones que practican los humanos con sus cuerpos.
Si bien los concursos de belleza tuvieron connotaciones religiosas, en el siglo tercero de nuestra era las
competiciones masculinas solían ser muy frecuentes.
Los griegos fueron los primeros en celebrarlos y se premiaba tanto a los hombres como a las mujeres.
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El cristianismo abominaba de toda glorificación del cuerpo, por ello la costumbre sólo revivió en el siglo XX,
con características completamente seculares. Esta vez el énfasis recayó en la modalidad femenina.
En las sociedades no occidentales no se ha desarrollado otro tipo de concurso de belleza. Las mujeres indias
Havasupai (EE.UU) se reúnen todos los años para nombrar de modo informal cuáles son las dos o tres
muchachas más atractivas de la temporada.
Estas "Mis Havasupai" son muy apreciadas y los hombres las someten a una mayor presión sexual.
En África, los Bororó Fulani del Sahel tienen un concurso de belleza masculina, con bailes rituales; se
conocen como Gerewol y se recompensa el afeminamiento. Se maquillan y adornan, muestran el blanco del
ojo con fuerza, tipo "saltón" y las sonrisas son estereotipadas.

El caso de las alteraciones genitales


Sea por la razón que fuese, los individuos de muy diversas sociedades han sentido y sienten aún la
necesidad de alterar, de una forma u otra, los órganos genitales, bien cortándolos, seccionándolos,
perforándolos o insertando objetos en ellos.
Ya Herodoto, en el siglo V a.C., para explicar por qué los antiguos egipcios practicaban la circuncisión, decía:
"Practican la circuncisión en aras de la limpieza, pues consideran que es mejor ser limpio que atractivo".
Quizá marque el comienzo de la especulación científica sobre el por qué de la existencia de esta costumbre
(o de cualquier otra alteración quirúrgica de los órganos genitales).
La costumbre birmana de insertar unas diminutas campanas de bronce bajo el pene fue divulgada por David
Reuben en su popular obra "Everything you always wanted to know about sex (but you were afraid to ask)", y
alcanzó tanta popularidad que en la década de 1960 en la TV americana se escuchaba un tema musical "Ven
a tocar mis campanas".
En las islas Truk (Oceanía) las mujeres hacían uso del sonido con fines eróticos. Hasta tiempos recientes se
perforaban los labios menores e insertaban en ellos objetos que tintineaban cuando caminaban con pasos
largos.
Los antropólogos que estudiaron este hecho no pudieron descifrar la naturaleza de los objetos, pero sí
concluyeron que las mujeres no los retiraban durante el coito.
Una modificación genital "silenciosa" es la que hacen en Borneo los Dayakos insertando una varilla de metal,
llamada "ampallang", en el pene. Este elemento lleva unas esferas en los extremos y atraviesa el pene
mediante una perforación hecha en su extremo.
La mutilación de los órganos genitales masculinos es más frecuente que la de los femeninos y a la vez adopta
formas más variadas.
Basta recorrer el mapa de alteraciones genitales masculinas para observar los distintos alcances de la
circuncisión, la superincisión, la excisión de testículo y la subincisión con circuncisión.
La más común de las alteraciones genitales masculinas es, por supuesto, la circuncisión, que consiste en la
supresión del prepucio. Se estima que la mitad de los varones que viven hoy en el mundo se han sometido a
ella. Algunas representaciones egipcias de hombres circuncisos datan de más allá del año 2000 a.C., donde
puede observarse la realización de la circuncisión en grupo.
Dado que en la mayoría de las zonas donde se practica se hace uso de una piedra y no de un cuchillo, se ha
señalado que su origen puede remontarse a la Edad de Piedra.
La religión judía exige que todos los varones sean circuncidados. Entre los musulmanes se trata de una
tradición no sancionada por el Corán. Su procedimiento varía en ambos grupos.
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Es un acto muy común en el Próximo Oriente y África, pero existen zonas donde no se conoce, sobre todo en
los pueblos zulúes, los bantúes, los nilotes.y los bosquimanos. Se especula sobre su existencia entre los
indios americanos (totonac de México, los moche de Perú).
No es común en Oriente, tampoco entre los cristianos europeos. Los cristianos coptos egipcios y etíopes la
practican igual que sus vecinos musulmanes. Entre los judíos y en el mundo Occidental la circuncisión de
bebés es lo habitual. Sin embargo, en la mayoría de las sociedades, entre ellas las islámicas tradicionales, la
circuncisión se efectúa después de los 6 años y a menudo en las proximidades de la pubertad.
Una excepción muy llamativa es la de los etíopes Konso, que no hacen uso de la circuncisión para señalar el
comienzo de la madurez sexual, sino su final. Los hombres son circuncidados a los 60 años, después de lo
cual se convierten en travestis, como si hubieran penetrado en una especie de limbo sexual.
En muchas sociedades del Pacífico no se elimina la totalidad del prepucio, sino que se efectúa una sección a
lo largo del mismo. Este tipo de corte se denomina superincisión o supercisión. Los habitantes de las Islas
Marquesas practican ésta y otro tipo de mutilaciones genitales sin anestesia, extendiendo el prepucio sobre
una rama de bambú.
La superincisión es una práctica restringida casi en su totalidad a los grupos polinesios. Su principal
fundamento cultural es el fomento de la limpieza y la eliminación del olor del esmegma, considerado repulsivo
y causa de insultos muy graves.
La subincisión es la mutilación del pene no relativa al prepucio. Consiste en un único corte, de un extremo a
otro, hacia la uretra. Como resultado el pene adquiere una forma achatada.
Uno de los efectos de ello, es que el hombre debe orinar de cuclillas, porque no puede dirigir el flujo de la
orina. Esta práctica se realiza, en áreas donde habitan canguros y otros animales afines.
Existen dos explicaciones para la subincisión: una, de la que habla Bruno Bettelheim, según la cual los
jóvenes varones sentirían una envidia de la vagina, específicamente de la menstruación, dado que la sangre
es protagonista de los rituales de la subincisión.

La otra explicación la dan varios grupos de antropólogos que aducen una supuesta envidia del pene bífido del
canguro. Los varones tendrían un pene de dos cabezas y no sentirían tanta mengua frente al vigor sexual de
los canguros, que pueden copular dos horas o más. Esta última explicación cobra fuerza dado que sólo se da
en zonas en donde habitan dichos animales y las semejanzas entre los varones subincisos y los canguros
son importantes, tanto en cómo emerge la orina, cómo se encuentra a la vista la uretra y al aspecto ancho del
pene parecido así al del marsupial.
El sangrado del pene, sin alterar su forma, es poco frecuente, si bien estaba extendido entre los mayas
mexicanos y lo está en los wógeo, grupo que habita una isla al norte de Nueva Guinea.
Los wógeo lo realizan porque piensan que en el contacto con las mujeres pueden prevenirse de males tales
como las infecciones, gracias a las sangrías.
Esta creencia tampoco conduce de hecho a una homosexualidad masiva, aunque esta conducta sexual no se
encuentra condenada entre los wógeo.
La semicastración o supresión de un solo testículo se practica sólo en cuatro sociedades del mundo. Dos de
ellas son africanas: los janjero de Etiopía, un subgrupo de los sidamo y los hotentotes del Sur de África, de
quienes se decía que recurrían a ella para evitar el nacimiento de gemelos, hecho considerado de mal
agüero.
Las otras dos se encuentran en el Océano Pacífico, en Micronesia (habitantes de Ponapé, isla del
archipiélago de las Carolinas).
La operación se efectúa entre los 14 y los 16 años. Se va extinguiendo en la actualidad. Tenía un alto
significado el que uno mismo se efectuara dicha operación. Antes también se veía con buenos ojos la
castración del testículo restante, como lealtad a un determinado caudillo (en tiempos de guerra).
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A lo largo de la historia muchas personas han sido objeto de castración total por las más variadas razones.
Por ejemplo las sacerdotisas romanas de la diosa Cibeles eran eunucos vestidos de mujer.
Si bien el Corán prohíbe expresamente esta mutilación, las sociedades islámicas solían emplear esclavos
castrados por los cristianos para las más diversas tareas, como por ejemplo la vigilancia de los harenes.
En China, Bizancio y algunos reinos absolutistas africanos se concedía a los eunucos cargos importantes,
tales como el de visir o general, con el fin de evitar disputas dinásticas.
El mandato bíblico, hoy raras veces seguido, que ordena a las mujeres guardar silencio en las iglesias
(Corintios, l, 14, 35), era observado tan estrictamente por la Iglesia Católica que ni siquiera se les permitía
cantar en ellas. Ello provocó en Italia la aparición de los castrati (cantantes varones castrados). Un decreto
papal abolió esta costumbre en 1878.
Los janjero (Etiopía) han practicado la extirpación de los pezones, consistente en la supresión mediante
sección de los pezones de los varones (nunca de las chicas, salvo la secta rusa religiosa de los Skoptsy).
Además de la semicastración, practican la circuncisión y arrancan como trofeo de guerra los genitales.
En documentos tan antiguos como la Biblia, podemos leer que a David se le exigió recoger los prepucios de
100 filisteos muertos en una batalla. (Libro de Samuel l, 18, 25).
Las mutilaciones femeninas son centro de polémica, pues en realidad suponen técnicas que privan a las
mujeres de cualquier posibilidad de satisfacción sexual. Su práctica estaría conectada con supersticiones,
religión, costumbres locales y concepciones sociales sobre la sexualidad, donde primarían la necesidad de
disminuir el deseo sexual femenino y preservar la fidelidad de la mujer.

Al presente se practica en 26 países africanos, entre algunas pocas regiones asiáticas y entre algunos
inmigrantes en América del Norte y Sudamérica, Australia y Europa.
Entre 85 y 114 millones de mujeres en África se encuentran genitalmente mutiladas (1992) y según cálculos
de los organismos internacionales de derechos humanos, cerca de dos millones de niñas serían pasibles de
ser mutiladas por año en dicha región (1995).
Estas prácticas las realizan los musulmanes, los cristianos, algunos animistas y un sólo grupo judío, aunque
no existe indicación alguna sobre esta conducta en los libros sagrados como la Biblia, el Corán o la Torah.
Por otro lado parece responder más fehacientemente a patrones culturales que netamente religiosos.
En general, la edad de la población sometida a este tipo de prácticas es de ocho a los trece años.
Los argumentos invocados para la realización de éstas prácticas son:
_ De belleza, dónde se insiste en la necesidad que los genitales de la mujer deben ser higienizados y al
mismo tiempo son feos si no son cortados;
_ Explican que este procedimiento hace a la iniciación de ser mujer, siendo penalizado su incumplimiento por
la prohibición de casarse a las no circuncisas;
_ Relatan acerca del aumento del placer sexual del marido gracias a este tipo de intervención;
_ La relación vaginal es más deseable que la estimulación clitorídea;
_ Se salvaguarda la virginidad;
_ Cura desviaciones sexuales;
_ Incrementa la fertilidad y previene la mortalidad infantil y maternal, y finalmente Dios santifica este
procedimiento.
Las dos mutilaciones más conocidas son: la clitoridectomía y la infibulación (términos que se usan un tanto
vagamente), pero existe también una tercera: la introcisión vaginal (extirpación del perineo). Esta última es
una práctica exclusiva de ciertos aborígenes australianos.
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La clitoridectomía consiste en la extirpación del clítoris y ocasionalmente de otras partes de los órganos
sexuales femeninos. Es común en África, aunque menos frecuente que la circuncisión.
Ha sido usada esporádicamente en Occidente con dos objetivos: terapia curativa para combatir la frigidez, el
lesbianismo, la ninfomanía, y también como medida disciplinaria contra la masturbación. La literatura médica
al respecto es exigua.
Los diversos relatos de hombres que han copulado con mujeres provistas y desprovistas de clítoris sugieren
que la clitoridectomía produce efectos drásticos en el goce femenino.
Existen diversos métodos englobados con el término "infibulación" (aunque su distribución geográfica abarca
una zona más acotada en África Oriental: los somalíes, los galla y algunos grupos islámicos la practican). El
término "circuncisión faraónica" ha sido a veces utilizado en lugar del de "infibulación" (podría haber sido
practicada por los egipcios).
La variedad más común consiste en coser los labios menores dejando tan sólo una pequeña abertura para
dejar paso a la orina.
Todas las formas de infibulación implican la extirpación de algunas partes del clítoris y los labios menores.
Los conibo peruanos efectúan una operación similar. Insertan un olisbo de barro (al parecer, una réplica
exacta del pene de su prometido) en el mutilado orificio vaginal de la muchacha. La razón última de la
infibulación parece bastante clara: evitar el coito mediante una especie de cinturón de castidad permanente.
Existen muchas teorías que tratan de explicar el origen de algunas alteraciones. En otros casos las razones
no son tan frecuentemente argumentadas. En el primer grupo figuran las motivaciones higiénicas o médicas y
religiosas para el caso de la circuncisión masculina:
Se invocan estadísticas de incidencia del cáncer de pene (en EE.UU sólo el 2% los cánceres padecidos por
los varones) versus China (28% en los no circuncisos).
Mayor incidencia del cáncer de cervix entre las esposas de varones no circuncisos. Aquí se ha discutido si el
factor principal es la higiene o la ausencia o presencia del prepucio.
De hecho, el comienzo de esta práctica (sin anestesia, uso de cuchillos de piedra no esterilizada) no aboga
por las razones higiénicas.
Los judíos ortodoxos afirman que la circuncisión refleja un lazo entre Dios y Abraham y sus descendientes
(Génesis 17, 10_11,14).
Algunos estudiosos piensan que las mutilaciones genitales no están asociadas a ninguna motivación sexual
específica, sino que se trataría de rituales sociales cuya función no sería otra que servir de ritos puberales.
Así, el caso de la supresión de vello corporal; la extracción de dientes; la producción de cicatrices; la
superincisión y la envidia de la sangre menstrual.

Algunos científicos han tratado de demostrar algún tipo de correlación entre ciertas mutilaciones genitales y la
metodología de crianza de los niños. Por ejemplo, la circuncisión infantil se ligaría a tratar de romper la
influencia materna creando una definida identidad masculina.
No podemos dejar de mencionar la preocupación que aqueja a los hombres sobre el tamaño de sus genitales
y a las mujeres por el de sus pechos.
La cirugía estética genital ha desarrollado un amplio campo de acción en las últimas décadas en el mundo
Occidental, no exenta en ocasiones de cierta iatrogenia. Así, en este apartado se trataría de dilucidar cómo se
siente una persona respecto de su cuerpo y de su aspecto físico, y aquí no sería conveniente analizar los
"reclamos" sin tener en consideración la influencia cultural y la falta de oportunidades que tienen los seres
humanos de ver la amplia variación de genitales; de acuerdo con ello, suelen creer que los suyos son raros o
indeseables.
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Hemos de admitir que las motivaciones que se encuentran detrás de las mutilaciones en gran parte
permanecen aún con poco grado de visibilidad y requieren un mayor proceso de investigación
multidisciplinario que ayuden a comprender estos gestos.

Debemos consignar cómo tratar hoy la cuestión del "otro", del otro exótico que se define con respecto a un
"nosotros" que se supone idéntico; de cómo se sitúa la identidad colectiva de la individual; de cómo el mundo
contemporáneo aquejado de sus transformaciones aceleradas atrae una mirada antropológica, es decir una
reflexión renovada sobre la categoría de la alteridad; el exceso o la sobrecarga de acontecimientos modernos
y el achicamiento del planeta y el exceso de espacio de nuestro mundo y otras galaxias.
Así, la modernidad todo lo desborda y relativiza. Así, el mundo de la supermodernidad no tiene las medidas
exactas de aquel en el cual creemos vivir, pues vivimos en un mundo que no hemos aprendido a mirar
todavía.

Dentro de ello es un desafío a los guardianes de las ortodoxias culturales y las sintaxis sociales. El siglo XXI
será antropológico.

Bibliografía

1. Marcel Mauss: Sociologie et antropologie. PUF. 1966.


2. Marc Auge: Los no lugares. Espacios del anonimato. Gedisa. Barcelona.
3. Nigel Barley: El antropólogo inocente. Anagrama. Barcelona 1989.
4. Minturn Leigh, Martin Grosse y Santoah Haider "Cultural patterning of sexual beleifs and behavior", en
Ethnology 8, 1969.
5. Ford Clellan S. y Frank A. Beach "Patterns of sexual behavior" N.Y.1951. Harper.
6. Foucault Michel. "Historia de la Sexualidad". S. XXI.
7. Guthrie, Dale. "Body Hot Spots": The anatomy of human sexual organs and behavior. N.Y. 1976.
8. Masters, William y Virginia Johnson. "Respuesta sexual humana". Boston 1966.
9. Morris, Desmond: "El mono desnudo". Plaza y Janés, 1977.
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Las parafilias: importancia médico-legal


Prof. Dr. Juan Carlos Romi

Introducción
Para los fines de esta comunicación nos interesa delimitar conceptualmente el concepto sexológico de
parafilia (DSM-IV) como perturbación sexual cualitativa, dadas las dificultades que aún presenta para su
interpretación en el campo de la Salud Mental y de la Medicina Forense.
Llamada por el CIE-10 OMS desviación sexual, todavía no es clara para muchos su delimitación
psicopatológica, ya que se la confunde con denominaciones de vieja raigambre de escuelas psicológicas
tradicionales.

Clasificación de las perturbaciones sexuales


En nuestra tesis doctoral Delimitación conceptual de las perturbaciones sexuales, Facultad de Medicina, UBA,
1980, dividimos las perturbaciones sexuales en general en cuantitativas (disfunciones sexuales) y cualitativas
(desviaciones sexuales o parafilias).
Las disfunciones sexuales (tanto para el CIE-10 de la OMS como para el DSM-IV) son perturbaciones
sexuales cuantitativas por desequilibrio en más o en menos del deseo o apetito sexual (erotización) y de la
capacidad funcional o rendimiento coital (sexogenitalización).
El rasgo esencial es la exaltación o inhibición de los deseos eróticos (más frecuentemente el bloqueo) y/o los
cambios psicofisiológicos durante el coito, que caracterizan el ciclo completo de la respuesta sexual.
Las desviaciones sexuales (CIE-10 OMS) o parafilias (DSM-IV) son perturbaciones sexuales cualitativas
(como veremos) cuyas manifestaciones sexuales se caracterizan por la deformación de la imagen de la
pareja (DIP) o por la deformación del acto sexual (DAS) es decir, anomalías del fin sexual.

Definición de parafilia
Se configura la parafilia cuando se necesita sustituir la finalidad sexual biopsicosocial en circunstancias en
que ésta es posible, por cualquier otro tipo de expresión sexual que determina la única manera de poder
excitarse en forma sistemática y preferencial.
De modo que los medios se convierten en fines, en forma repetitiva, configurando un patrón de conducta
rígido que adquiere carácter opresivo (pérdida de libertad) e impidiendo tener opciones libres entre
alternativas.
Por lo tanto lo que configura la parafilia no es el "qué" de la expresión sexual, sino el "cómo" se instrumenta.
Es necesario hacer un diagnóstico de personalidad para establecer la genuinidad de la manifestación sexual
(egosintonía) o su sintomaticidad (egodistonía).

Concepto de parafilia
De acuerdo con las definiciones precedentes, las parafilias se caracterizan por la excitación sexual como
respuesta a objetos o situaciones sexuales que no forman parte de los estímulos adecuados o normativos o
convencionales y que en diversos grados pueden interferir con la capacidad para una actividad sexual
afectiva recíproca.
El término "parafilia" subraya concretamente que la desviación (para) se encuentra en aquello por lo que el
individuo se siente atraído (filia), fijando un patrón de conducta regular sistemática preferencial y a veces
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único. La imaginación o los actos inusuales o extravagantes son necesarios para la excitación sexual. Tales
imágenes o actos tienen que ser insistentes e involuntarios y por lo general suponen:
_ La preferencia por el uso de objetos no humanos para la excitación sexual.
_ La actividad sexual repetida con humanos en la que hay sufrimiento.
_ La actividad sexual repetida con parejas que no consienten o no son partidarias de ese tipo de expresión
sexual, hecho que puede tener significación psicopatológica y/o psicojurídica.
Los individuos que presentan estas alteraciones tienden a no considerarse a sí mismos como perturbados
sexuales

Grado de manifestación de las parafilias


Pueden expresarse con distinta intensidad y con diferente modalidad. Así se observan las siguientes formas:
Mínima: expresión erótica fantaseada (imágenes, pensamientos, recuerdos) o actuada, reconocida como
placentera por el individuo y que aparecen espontáneamente sin perturbar las actividades sexuales
convencionales; pueden aparecer en forma espontánea, reiterada o persistente.
Acentuada: expresión erótica fantaseada o actuada reconocida como placentera por el individuo y que se
busca insistentemente para lograr satisfacer las actividades sexuales convencionales.
Predilecta o dependiente: expresión erótica que interfiere manifiestamente la actividad sexual convencional
reemplazándola en forma electiva (selectiva) preferencial (prevalente) o única (exclusiva).

Características semiológicas
Interesa fundamentalmente la forma predilecta o dependiente, que se caracteriza por la excitación sexual
como respuesta a objetos o situaciones sexuales que no forman parte de los estímulos convencionales y que
en diversos grados interfieren con la reciprocidad afectiva, fijando un patrón de conducta regular, sistemático,
preferencial y a veces único.
Las características semiológicas son:
Carácter opresor: pérdida de libertad para tener una opción libre entre alternativas. No puede dejar de actuar
así.
Carácter rígido: la excitación sexual es tributaria sólo de determinadas situaciones y circunstancias,
estableciéndose un patrón de conducta.
Carácter impulsivo: necesidad de repetir la experiencia, ya que lo único que "calma" la excitación sexual es la
ejecución de ese tipo de opción.
En nuestra experiencia sólo tienen relativa posibilidad de modificar su conducta los egodistónicos, que son
muy pocos y en la inmensa mayoría son sintomáticos de una alteración psiquiátrica de base.

La sexualidad y su incidencia en el crimen


Al analizar al agresor sexual dentro del Código Penal Argentino se debe partir de los siguientes presupuestos:
1) Para comprender los delitos sexuales se debe estudiar la conducta sexual de cada individuo;
2) Estos delitos puede ser cometidos por individuos considerados "normales" y la conducta sexual delictiva
puede estar ligada a una circunstancia:
_ Personal (biografía, personalidad previa, etcétera) o
_ Ambiental momentánea (consumo de drogas y/o alcohol, situación desencadenante, etcétera).
3) Las perturbaciones sexuales "per se" no son delictivas si no están tipificadas como tales por el CP.
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4) No es lo habitual que los delitos sexuales sean cometidos por perturbados sexuales (disfuncionales y/o
parafílicos o desviados).
5) En la dinámica de las conductas sexuales delictivas se encuentran dos elementos de importancia:
_ La particular sexualidad individual del victimario, y
_ El comportamiento eventual de la víctima (tiene mucha importancia).
6) Los delitos sexuales más comunes son la violación, el abuso deshonesto, el estupro, el abuso sexual con
menores, el exhibicionismo, la prostitución, el crimen sádico, etcétera.
Con respecto a la sexualidad y su incidencia en el crimen se pueden realizar las siguientes reflexiones:
1) Las conductas sexuales que configuran delito son una realidad de observación cotidiana y se utilizan todas
las manifestaciones sexuales que el ser humano puede imaginar.
2) Algunos autores sostienen que detrás de todo delito sexual se esconde un problema de perturbación
sexual. Si bien esta afirmación es evidentemente excesiva, es cierto no obstante que la sexualidad perturbada
(disfuncional y/o desviada) es potencialmente generadora de conductas desadaptativas que pueden
desembocar en conductas delictivas.
3) De manera que es importante estar en condiciones de entender las conductas sexuales humanas y si estas
se dan o no en el marco de una personalidad con perturbaciones psicosexuales y/o psicopatías sexuales.

Psicogénesis de la conducta sexual delictiva


En la psicogénesis de la conducta delictiva se observa que:
1) El individuo que delinque, cualquiera sea su forma, tiene una personalidad, por lo tanto el estudio de la
conducta sexual delictiva debe hacerse en función de ésta y en el marco de su contexto social.
2) El individuo en sus continuas tentativas de adaptación al mundo en que vive; las conductas adquieren una
significación y una intencionalidad que constituyen un todo organizado (portador de un sentido) y están
dirigidas a un fin.
3) Así, la conducta sexual delictiva es una conducta concreta del victimario, expresión de su relación con la
víctima en un lugar (espacio) y en una fecha (tiempo) determinados.
4) La dificultad del delincuente para aceptar la ley implica dificultades en el desarrollo de su personalidad, ya
que significa una alteración, violación o transgresión de la norma establecida.
5) Es tarea de la sexología y la psiquiatría forenses establecer los aspectos de la personalidad de cada
delincuente sexual y diferenciar con la mayor exactitud posible la génesis y dinámica del fenómeno criminal
en cada caso particular.

Importancia del diagnóstico de personalidad en las perturbaciones sexuales


Para poder analizar este punto debemos saber si tras una perturbación sexual se esconde básicamente una
alteración de la personalidad. La sexualidad no escapa al ser humano, por lo tanto cuando nos encontramos
ante una perturbación sexual, cualquiera sea su nombre, lo primero que tenemos que preguntarnos es qué
alteración de la personalidad presenta el individuo a investigar. Para hacer comprensible esta postura es
necesario enunciar algunos conceptos básicos de cómo llegar a la delimitación de la personalidad.
Comenzaremos con el concepto de individuo. Se entiende por tal todo ejemplar concreto de una especie
cualquiera de seres vivos. Esto supone cierto grado de unidad y organización interna. Así "individuum" es
unificado en sí mismo, por consiguiente distinto del resto. Es decir, el individuo tiene una individualidad y está
organizado en forma tal, que tiene un organismo y un psiquismo intrínsecamente unificado, siendo el hombre
el que ha alcanzado el más alto nivel de perfección.
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Todo individuo interacciona en un medio. En éste se distingue un ambiente objetivable físicamente (por
ejemplo el habitat) y un mundo psíquicamente subjetivo (por ejemplo las vivencias y experiencias, etcétera).
De la interacción hombre-medio surge en el individuo la posibilidad de adquirir el rango de persona, ya que es
el único ser vivo que está capacitado para desarrollar dotes de ser racional (es el único ser vivo que puede
pensar que piensa) y autónomo (puede escapar del determinismo biológico y hacer uso libre de lo pulsional),
por lo que podemos decir que "personalidad" es a la persona lo que individualidad es al individuo en un nivel
más jerarquizado. Se entiende por personalidad el estilo de vida común a todas las conductas o de un
número predominante de ellas que hacen identificable a una persona de otra. Por lo tanto, en una
personalidad bien integrada se advierte "un estilo propio", un sello particular que la diferencia de la otra. Se
reconoce en la personalidad una parte estática o aptitud, dada por lo biológico del ser, y una parte dinámica o
actitud dada por lo psicosocial. La personalidad se expresa por conductas ya sean implícitas o explícitas. La
personalidad interacciona permanentemente con el medio, en este caso a través de un micromundo, la
familia, y un macromundo, la sociedad, generando un proceso de retroalimentación entre dos polos: la
asimilación y la transmisión. La personalidad "asimila" lo exocultural haciéndolo endocultural, es decir, la
sociedad que le preexiste le "trasmite" al hombre a través de las generaciones su carga cultural, su mensaje
codificado por pautas que éste debe asimilar aprendiéndolas y aprehendiéndolas. Por lo tanto, la
personalidad se desarrolla históricamente en base a su propia capacidad y la interacción con lo sociocultural.
De ello dependerá el grado de adaptación o adecuación a las pautas normativas y el grado de valoración
judicativa y ética que la personalidad asuma.

El proceso de sexuación. La motivación de la conducta sexual


A través del área biológica del SS se expresa el dimorfismo sexual a nivel cerebral, genital, etcétera,
configurando el sexo del individuo, es decir, lo que genéricamente "es": macho o hembra. Se manifiesta
explícitamente a través del sexo morfológico o genital.
A nivel social del SS se expresa el papel sexual, es decir, el rol de género que le asigna al individuo el medio,
de acuerdo con las pautas de la cultura (familia, sociedad) a la que pertenece (expresión pública), de manera
que el individuo debe aprender desde su nacimiento a identificarse con la sexualidad que se le asigna. Es lo
que "se espera que sea": que adopte roles masculinos o femeninos.
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A nivel psicológico del SS se expresa la identidad de género, es decir la convicción a edad temprana
(alrededor de los tres años de edad) de que se es niño o niña. Es la internalización psicológica como
experiencia privada de los roles de género asignados culturalmente como expresión pública, tomando el niño
o la niña conciencia de su masculinidad o feminidad. Los "moldeadores" ambientales (aprendizaje-educación)
normatizan las funciones que el individuo debe "actuar" (sexualidad de asignación).
De la mayor o menor concordancia entre el sexo morfológico o genital (área biológica) y la sexualidad de
asignación (área psicosocial) del SS surgirá la identidad sexual, que es un sentimiento íntimo y personal de
pertenecer a tal o cual sexo y la factibilidad de concordar con las expectativas que la cultura a la que
pertenece espera de él. Si existe indefinición, surgirá un sentimiento confuso de ambivalencia, conflicto que
deberá enfrentar y/o esclarecer en el decurso de su guión personal (desarrollo de la personalidad). La
identidad sexual posibilita que el individuo "se sienta" varón o mujer.
El proceso de sexuación de una persona no depende de la edad cronológica, sino de la posibilidad de sortear
los diferentes obstáculos ambientales que se le van presentando en el trascurso de su historia vital.
Así se reconocen distintos momentos en su evolución psicosexual. Se describen una etapa autofílica (obtener
placer consigo mismo), una etapa isofílica (identificación placentera con el mismo sexo) y una etapa
heterofílica (placer puesto en el otro sexo).
El desarrollo de la personalidad sexual se establece por un guión personal, es decir, la motivación interna que
acompaña históricamente al individuo, a través de la cual obtiene su orientación sexual, que es la capacidad
de sentir atracción erótica por objetos sexuales. La interacción entre el guión con el deseo sexual despierta la
relación con "el otro".
Los objetos sexuales pueden ser vivientes o no vivientes. Los vivientes pueden ser humanos o no humanos.
Dentro de los humanos se reconocen distintas alternativas que despiertan atracción a un sujeto: el mismo
sujeto-objeto (orientación autosexual), una persona del mismo sexo (orientación homosexual), una persona
del otro sexo (orientación heterosexual) o indistinta

El delito parafílico
Se debe tener en cuenta que:
1) No se trata de justificar los comportamientos parafílicos y menos aun las psicopatías sexuales, pero la
condenación por el hecho de tenerlos, si no transgreden pautas legales, si se viven en la privacidad y no
perjudican a terceros, es una intolerancia social.
2) Todo consiste en hacer que el sujeto tome conciencia de que debe vivir su sexualidad parafílica con los
mismos criterios de responsabilidad que los que presiden el ejercicio de la sexualidad convencional. Nadie es
responsable de sus tendencias: sólo es responsable de las formas cómo las vive.
3) La parafilia no es una elección, sino un destino, pero, al igual que la sexualidad convencional, debe
ajustarse a las pautas normativas de convivencia en el respeto por el otro.
Así, por ejemplo, si un sadomasoquista con su comportamiento sexual daña el cuerpo o la salud de otro o
distorsiona la sexualidad de un menor, aunque medie consentimiento de quien lo sufre, constituye un delito,
ya que la producción de lesiones está contemplado en los arts. 89, 90 y 91 del CP.
4) El llamado crimen sádico (parafilia como móvil del homicidio) está contemplado en el art. 80 inc. 4º del CP
(homicidio por placer), ya que la causa y la razón del hecho tiene un origen sexual. El código dice: "...quien
mata por placer y al hacerlo:
a) Experimenta una sensación agradable;
b) Encuentra en ello satisfacción o;
c) Se regocija perversamente al destruir la vida..."
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Es decir, el acto sádico (placer) que lleva al homicidio (por causa y razón sexual), configura un homicidio
agravado por el placer y puede ser:
a) Si el actor mata para provocar su sexualidad (simbolismo sexual homicida);
b) Si mata para lograr el objeto que le provoca placer (fetichismo);
c) Si mata para profanar el cadáver (homicidio necrofílico);
d) Si mata a otro para saciar su deseo ya despertado por una tercera persona (celos y envidia) (homicidio
"justiciero y reivindicador");
e) Si mata por estar decepcionado por el comportamiento que presenta la víctima, opuesto al "esperado y
fantaseado por el actor" (placer en la expiación de una actividad sexual "impura");
Quedan descartados aquellos en que la muerte es el resultado de una violación (ocultación del delito, art. 81
inc. 7º, CP) y la actividad necrofílica (si no hay homicidio, no hay delito).
5) La necrofilia (el muerto es una cosa) es una parafilia que "per se" no configura delito si el actor no mató a la
víctima previamente para realizar la actividad necrofílica.
El resto de las llamadas "parafilias" quedan en el estricto problema de lo íntimo de cada persona y no suelen
ser ni frecuentes ni generadoras de importantes conductas delictivas.

Otras manifestaciones sexuales


Dentro del amplio campo de las perturbaciones sexuales sobre todo cualitativas (desviaciones y/o parafilias)
sólo enumeraremos aquí a aquellos comportamientos sexuales parafílicos o no que con relativa frecuencia se
observan en el quehacer médico-legal:
1) El fetichista que roba el objeto fetiche puede ser causa de examen pericial (diferenciar de la cleptomanía o
robo compulsivo). Éste es un robo de clara base sexual para obtener el objeto deseado y gozar con su
colección u obtener placer orgásmico solitario con su presencia.
2) Los mironistas, los escoptofílicos, los exhibicionistas y los frotadores suelen crear conflictos sociales que
terminan en problemas judiciales, si bien comparados con los sádicos son los delincuentes menores de la
sexualidad y suelen mover a irritación o sorna. No obstante, a veces suele observarse en la escalada de las
personalidades con parafilias múltiples que comienzan como mirones, luego como exhibicionistas, siguen
como paidofílicos y así progresivamente frotadores, acosadores, abusadores y por último violadores sádicos,
etcétera.
3) La homosexualidad y el trasvestismo no constituyen "per se" delitos, ya que el CPA no los tipifica como
delito, por lo tanto no debe considerarse al homosexual o al trasvestista como delincuentes por el solo hecho
de ser tales.
Existen homosexuales que cometen delitos al igual que los heterosexuales. Las conductas sexuales de
algunos homosexuales (tal vez debido a la marginación social o a que muchos presentan trastornos
psíquicos) pueden ser consideradas socialmente peligrosas o por la estructura de su personalidad ser
portadores de un estado peligroso predelictual.

En estos casos a nivel criminógeno el homosexual frente al CP puede situarse en una doble actitud
antijurídica:
1) Por un lado mediante la comisión directa de delitos motivados por su frecuente estructura emocional
inestable; así se observa en los casos de homicidios o lesiones entre homosexuales por celos o venganza,
que en la mayoría de los casos presentan la peculiaridad de ser más violentos y sangrientos que los
denominados "pasionales" cometidos por heterosexuales. Según los criminólogos, los "celos" entre
homosexuales juegan como un elemento de máxima peligrosidad, y
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2) Por otro lado los homosexuales pueden delinquir (igual que los heterosexuales) para satisfacer sus
necesidades y/o apetencias sexuales; tal es el caso de la corrupción, el abuso deshonesto, el exhibicionismo,
etcétera, sobre todo cuando tienen una estructura psicopática, al igual que algunos heterosexuales.
Los homosexuales prostitutos (por lo general bisexuales), por ejemplo algunos de los llamados "taxi boys", a
veces generan conflictos sociales y conductas delictivas, ya que suelen algunos extorsionar a los
homosexuales que abonan sus servicios, robar y hasta matar cuando no logran sus objetivos.
Se han observado casos de "homosexuales latentes" que temen por sus inclinaciones eróticas y que matan
en serie a otros homosexuales como una actitud "reivindicatoria social" y como reaseguro frente a su virilidad
cuestionada.
Los trasvestistas son personas que siendo inequívocamente de un sexo se visten con ropas del otro sexo
acompañando este hecho a veces con la utilización de hormonas para desarrollar caracteres morfológicos
externos sexuales similares a los del otro sexo, por ejemplo el desarrollo de las mamas.
No necesariamente son todos homosexuales ni suelen tener tendencias transexuales (intento de cambio
quirúrgico de sus genitales externos). Muchos de ellos presentan conductas delictivas, ejercen la prostitución
o son detenidos por transgresiones a las normas jurídicas, pero no por su conducta sexual si es ejercida en
privado.

La estructura psicopática sexual


La psicopatía sexual no debe definirse como el carácter perturbado del comportamiento sexual, como
habitualmente se hace, pues esto supondría la colocación abusiva de una etiqueta peyorativa sobre toda
actitud no conformista. Ya hemos visto que las perturbaciones sexuales cualitativas se denominan "parafilias"
o "desviaciones sexuales", no siendo obligatoriamente estas psicopatías sexuales, es decir, los
comportamientos parafílicos son modos de vida sexual simplemente desviados, sin alcanzar en la inmensa
mayoría de las veces el grado de verdaderas sexopatías. Por lo tanto los comportamientos sexopáticos no
deben limitarse a conductas sexuales parafílicas; la sexualidad más ortodoxa puede ser vivida en forma
psicopática.
Hay muchas maneras de vivir la psicopatía sexual; por ese motivo resulta difícil generalizar el concepto de
estructura sexopática. La psicopatía sexual está configurada cuando la actividad sexual convencional o
desviada se da en el marco de un comportamiento psicopático.
Desde el punto de vista semiológico se describen cinco elementos que nos permiten avalar la estructura
psicopática sexual:
1) Transgresión: es una conducta antisocial, voluntaria, consciente y erotizada; realizada como búsqueda de
placer sexual (objeto sexual).
2) Malignidad: al desviado sexual no sexópata le es indiferente la idea de maldad, no valora su desviación
porque ella genere daño. El sexópata goza con el mal, le produce placer el dañar a los demás.
3) Justificación: la contradicción del sexópata es que al tiempo que busca el placer a través de la transgresión
y la maldad, se pretende justo; es decir, siempre encuentra la justificación del hecho que comete, no logrando
nunca la autocrítica.
4) Proselitismo: el sexópata no tiene escrúpulos frente al otro, lo reduce a objeto, lo destruye moralmente a
través del escándalo, la mentira, la degradación, etcétera. Es decir, monta la escena erótica, el juego
prevalece sobre las vivencias, por eso prevalece la destrucción psíquica sobre la física. Luego pretende
reducir a su objeto sexual en cómplice. Es decir, pretende ampliar la nómina de perturbados de la que forma
parte, justificando "no soy el único".
5) Refractariedad: ningún sexópata intenta modificar su comportamiento; sus tendencias le satisfacen y son
una razón para vivir. A veces se ponen en manos de un terapeuta para paliar algún problema con la justicia,
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pero en el fondo no tienen intención de tratamiento, y una vez solucionado el asunto (bien o mal)
desaparecen. Hay desviados, a diferencia de los sexópatas, que sufren por sus tendencias (egodistónicos),
siendo ésta una indicación de terapia, aunque ello no asegura el éxito. Los sexópatas, desviados o no, son
siempre egosintónicos, por lo tanto refractarios a cualquier tipo de cambio a través de un tratamiento. Por
último debemos recordar que desde el punto de vista médico, el ejercer presión sobre una persona al margen
de su voluntad para realizar un tratamiento, nunca llega a buen término.

La criminalidad sexual y el art. 34 inc. 1º del CPA


En la relación existente entre la criminalidad sexual y el art. 34, inc 1º del CP se debe tener en cuenta que:
1) La valoración médico-legal de los delitos de origen sexual supone relacionar el tipo de delito cometido con
la personalidad del delincuente, valorando, como ya es habitual, si en el momento del hecho que se le imputa
el actor ha tenido capacidad de comprensión y la voluntad para dirigir su acciones o estuvo impedido de ello
como consecuencia de padecer una alteración morbosa de las facultades, un estado de inconsciencia o de
insuficiencia de las mismas (art. 34 inc. 1º CP).
2) La comprensión suele estar conservada en todos los trastornos psicosexuales, salvo el caso de algunos
oligofrénicos, en demencias con trastornos orgánicos de la personalidad y ocasionales cuadros psicóticos.
También debe valorarse la situación del conocimiento bajo la influencia de sustancias tóxicas,
preferentemente el alcohol y/o drogas. En general lo único que hacen los tóxicos es aflorar la patología de
base.
3) En el estudio de la voluntariedad de los sujetos que llevados por su trastorno psicosexual llegan a la
comisión de un delito es frecuente observar que se los pretenda encuadrar en situación de una ideación
obsesivante patológica, es decir un estado de "compulsión automatizada" que le haya impedido dirigir sus
acciones. Si bien no se puede descartar que esta situación podría eventualmente darse, podemos afirmar que
esta posibilidad es un hecho excepcional.
Debemos hacer notar que cuando se habla actualmente de un trastorno obsesivo compulsivo (no "impulsivo")
y se utilizan ambos términos, se está haciendo referencia a los pensamientos (obsesivos) y las conductas
(compulsivas) que caracterizan a esta neurosis.
4) Las obsesiones son definidas como ideas, pensamientos, imágenes o deseos persistentes o recurrentes
que son ajenas al Yo (reiteración sobre un tema o problema), es decir que no se experimentan como algo
producido voluntariamente, sino más bien como ideas que invaden el campo de la conciencia. El individuo por
lo tanto realiza intentos por ignorarlas o suprimirlas sin éxito (ideación parasitaria), hecho que lo angustia.
5) Las compulsiones son conductas que se experimentan no como el resultado de la volición del individuo,
sino que van acompañadas tanto de una sensación de impulso irracional a efectuar alguna forma de acción,
como por una lucha o deseo a resistirse. Sin embargo, el impulso permanece como impulso y no es ejecutado
por el individuo, ya que este teme "perder el control" de su conducta.
Estos impulsos, aunque no conducen a la acción, provocan gran ansiedad en el individuo y le obligan a tratar
de evitar la situación o el objeto que le provoca el impulso. Por ejemplo no querer asomarse a un balcón por
temor a sentir el impulso de tirarse al vacío.
En ocasiones la conducta compulsiva se vuelve muy elaborada y repetitivamente esterotipada, haciendo el
neurótico lo que denomina "rituales compulsivos", por ejemplo lavarse las manos tres veces o comenzar a
caminar con el pie derecho ante el temor a las infecciones o a caerse en la calle, etcétera.
A veces estos rituales se vuelven tan complejos, que llevan a interferir casi todas las actividades diarias del
paciente.
Tanto las obsesiones como las compulsiones son egodistónicas (ajenas al Yo) para el individuo. Sólo en
forma excepcional se han observado que las obsesiones bajo la forma de un deseo imperativo de realizar
actos disvaliosos (reñidos con los principios del individuo y su manera de ser) se cumplan en la acción y sólo
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luego de luchas internas (compulsiones) que pueden llevar hasta al agotamiento al individuo. Ejemplo de ello
son los a veces intrascendentes actos de cleptomanía o los no tan intrascendentes episodios de piromanía u
homicidios.
Para que ello se configure como una idea obsesivante patológica tiene que aparecer como una conducta
repentina e imposible de controlar y ejecutada sin prevención o cálculo premeditado y a veces frente a la
presencia de terceros testigos, ya que la impulsión es tan fuerte que el individuo no puede evitar, controlar o
postergar la acción temida de ejecución para una circunstancia más propicia o menos comprometida. Luego
de un momento de un gran alivio por la ejecución del hecho tensionante, el individuo, como no lo quería hacer
(conciencia clara de la ilicitud), siente un gran remordimiento y necesita expiar la culpa que su accionar le ha
generado; no olvidemos que es una conducta neurótica y no psicopática.
En estos casos excepcionales la conducta sexual perturbada se expresa como un patrón de comportamiento
que se reitera y se sistematiza frente a los estímulos sexuales que "detonan" la compulsión, tornándolos
reincidentes y particularmente peligrosos por su impulsión irrefrenable.
Dicha situación de inimputabilidad es excepcional; lo habitual no son estas "neurosis obsesivas compulsivas
automatizadas", sino las impulsiones psicopáticas conscientes y premeditadas.
6) Los impulsos o pulsiones, a diferencia de lo que hemos descripto, se observan con frecuencia en las
conductas psicopáticas (acting out) y se dan en los trastornos antisociales de la personalidad, en las
personalidades psicopáticas o psicopatías clásicas, y corresponden a un tipo rígido de estructura que se
caracterizan por presentar:
_ Una manifestación instintiva ya sea global (nutricional, sexual y social) o exclusivamente sexual (ya sea
implícita o explícita);
_ Una base psicopática, es decir un individuo no alienado (ausencia de delirios, alucinaciones, etcétera) que
obtiene gratificación o placer en la transgresión de las pautas éticas, sociales o jurídicas;
_ Una actuación (acting out) impulsiva, reiterada, egocéntrica y placentera;
_ Una actitud posterior al acto; presenta falta de arrepentimiento o culpa, no le interesa aprender con la
experiencia y expresa promesas (falsas) de cambio como medio de sortear la situación policial o penal en la
que se halla involucrado.
Cuando en estos trastornos de la personalidad se observan conductas sexuales perturbadas o delictivas
como un componente intrínseco (egosintónico) de la personalidad anómala estamos ante una psicopatía
sexual (como ya hemos visto).
7) Por lo expuesto, las conductas delictivas sexuales que suelen ejecutar estos individuos corresponden a un
hecho que el actor premedita, anticipa y ejecuta en forma coordinada hacia un objetivo que responde a sus
necesidades placenteras utilizando conscientemente el ardid o el engaño para lograr su finalidad, de manera
que lo realiza con clara valoración de la ilicitud (por eso engaña) y se toma el tiempo necesario que las
circunstancias le requieren (no es un hecho compulsivo, irrefrenable, reflejo o automático que responde a una
ideación obsesiva patológica, como ya vimos).

Semiología de la conducta delictiva


Que tal comportamiento pueda adquirir características de habitualidad y ser el producto de una situación
histórica (biografía de la personalidad anómala) que explique psicológicamente su conducta, tal accionar no
puede ser justificado médico-legalmente si el actor no presenta alguna perturbación mental de las
contempladas como eximentes en el art. 34 de CP y que por ende le hayan impedido en el momento del
hecho comprender la criminalidad del acto y/o dirigir sus acciones.
8) Por otra parte, si al actor presenta un perfil de personalidad mal estructurado, producto de una historia vital
(desarrollo de personalidad) donde interviene:
_ Su aptitud (modo de ser), carga genética constitucional o terreno predisponente y
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_ Su actitud (modo de actuar) consecutivo a su biografía, sus vivencias infantiles, la matriz educacional, su
modo o estilo de vida o conductas anómalamente aprendidas como forma de gratificación de sus necesidades
sexuales primarias, que configuran sus rasgos de carácter o condición disposicional para la realización de
comportamientos sexuales delictivos como los ya descriptos, debemos tener en claro que no es resorte
médico legal (queda a criterio del Tribunal) discernir sobre su imputabilidad o la existencia de algún tipo de
atenuación de la pena si a criterio del magistrado el actor ha presentado (como consecuencia de su biografía)
algún tipo de disminución o minusvalía de su capacidad mental frente al delito.
9) Por lo tanto podemos decir en general que en la mayoría de los casos observados el agresor sexual
conoce lo que realiza y el valor antijurídico de su conducta y realiza lo que quiere o desea intencionalmente.
La imagen del sexópata agresivo e impulsivo, insaciable en su necesidad de ultrajar y/o asesinar a sus
víctimas, no es un hecho habitual o común dentro de la delincuencia sexual.
La mayoría de los agresores sexuales no matan a sus víctimas, solamente disfrutan o gozan con el placer
que le determina su conducta sexual perturbada.
10) Se debe saber diferenciar las perturbaciones sexuales sintomáticas dadas en una personalidad psicótica
(alienada) o con disturbios mentales graves (oligofrénicos, trastornos de la personalidad con las distintas
variantes psicopáticas, la estructura borderline y los episodios o reacciones vivenciales anormales) de los
perturbados sexuales genuinos cuya disfunción y/o desviación o parafilia configura un patrón sexual impulsivo
o una estructura sexopática de difícil modificación.

Grados de peligrosidad
La tarea de predicción de la peligrosidad de un delincuente sexual ha de tener en consideración la gravedad y
la frecuencia de las agresiones sexuales mostradas en la carrera delictiva. La presencia de los siguientes
indicadores está asociada a un riesgo elevado de reincidencia:
1) Si el delito incluyó la violencia y puso en riesgo físico a la víctima;
2) Si hubo acciones excéntricas y/o la presencia de rituales;
3) Si es reincidente (no cambia su comportamiento ni aprende con la experiencia);
4) Si ha existido evidencia de alteraciones psicopatológicas graves;
5) Si el sujeto no reconoce el delito o lo racionaliza y no concientiza la idea de ser ayudado terapéuticamente.
6) Si no le interesa controlar su conducta sexual y se mueve con impulsión sexual gratificante;
7) Si vive en un medio sociocultural adverso;
8) Si su comportamiento es vivido en forma egosintónica.

La peritación sexológica
El modelo a utilizar en la peritación sexológica dependerá de tres elementos: el caso, el actor y el perito. En
términos generales se debe tener en cuenta tres momentos clínicos que deben responderse como
interrogantes: ¿Por qué? = Etiopatogenia; ¿Qué? = Diagnóstico; ¿Para qué? = Conclusiones.
Los pasos del examen pericial de acuerdo con todo lo expuesto deberán cumplir cuatro momentos:
1) Diagnóstico psicopatológico de la personalidad del actor y su relación con su contexto sociocultural;
2) Diagnóstico de la perturbación sexual;
3) Investigación semiológica de la conducta delictiva;
4) Nexo psiquiátrico-forense.
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Abordaje al travestismo y el transexualismo en la sociedad actual


Dra. Adriana Portas, Lic. Patricia Lang

Introducción
En la historia del pensamiento humano se pueden ver tantas contradicciones, saltos y retrocesos como luchas
del hombre por su libertad. En esta historia de prejuicios y tabúes la sexualidad humana ocupa un lugar
preponderante. Esto ha llevado a pensar dificultades en cuanto a los límites entre los conceptos científicos y
los conceptos sociales.
Muchas veces la categorización nosológica utilizada por la ciencia es interpretada por la sociedad como
discriminatoria y prejuiciosa. En estos últimos años a partir del SIDA se han puesto de manifiesto en la
sociedad debates relacionados con el tema de la sexualidad humana, como el travestismo, la
homosexualidad, etcétera. En otro momento estos temas no eran discutidos: a esto contribuyeron los medios
masivos de comunicación.
Así se llevo a dividir la opinión pública en bueno y malo, normal-anormal, sin tener en muchas oportunidades
un referente científico, cayendo en graves errores de concepto, incluso en profesionales del área de la salud,
a raíz de sus propios prejuicios.
Lo que pretendemos a través de nuestro trabajo es llegar a una aproximación científica en el tema de
transexualismo y travestismo a partir de la recopilación bibliográfica y lo observado en nuestra experiencia
clínica.

Aspectos históricos
Para el común de la gente, tanto el transexualismo como el travestismo se relaciona con la moda y es
producto del desarrollo industrial y económico.
Muy por el contrario, la literatura muestra que desde la antigüedad los hombres han mostrado evidencia de
conflictos producidos por el sexo asignado.
El término de "transexualismo" fue utilizado por primera vez por Caldwell (1949), la descripción de travestismo
se la debemos a Wesphal, quien en 1876 publicó el caso de un individuo arrestado por el robo de objetos
femeninos y que iba vestido de mujer sin ser invertido (homosexual). Hirschfeld (1910) habla de afeminización
con fetichismo; a éste le suceden numerosos autores.
En la actualidad las clasificaciones más aceptadas son las de la Asociación de Psiquiatría Norteamericana a
través del Manual de Diagnóstico, DSM-IV, y la de la Organización Mundial de la Salud, CIE-10.

Teoría sobre el transexualismo


Existen diferentes teorías que tratan de explicar el fenómeno transexual:
Teoría genética: La genética se basa en que habría una alteración en el sexo genético; esto no se puede
admitir, ya que tiene el cariotipo de su verdadero sexo y en él no se da ninguna alteración genética
demostrable.
Teoría neurohormonal: Basa las alteraciones en las estructuras neuroendocrinas.
Teoría psicosocial: Se cita con frecuencia la presencia de una madre hiperprotectora y autoritaria, en
contraste con un padre pasivo y débil que está ausente del hogar.
Teoría multifactorial: En esto se ponen de relieve los factores constitucionales y lo adquirido; este último
aspecto puede desencadenarse por influencias externas en los momentos más vulnerables del individuo.
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Teoría sobre el travestismo


Se describe con una etiología como en el resto de las parafilias, donde intervendrían factores experimentales
y psicológicos. Habría una detención pulsional en etapas primitivas del desarrollo (oral y anal).

Clasificación
Benjamin (1966) Clasificó el transexualismo como el caso más extremo de trastorno sexual que se inicia con
el travestismo; para este autor sería un continuo que va pasando de un tipo al otro en la medida en que la
identidad sexual se va consolidando.
Utilizó los tipos:
1. Seudotravestista: donde se adopta la identidad del otro sexo sólo ocasionalmente.
2. Travestismo fetichista: adopta el hábito del otro sexo en forma frecuente y su conflicto es pequeño.
3. Travestismo verdadero: viste la indumentaria del otro sexo tan frecuentemente como le es posible, su
identidad sexual es aún la de su propio sexo, pero con una menor convicción que los anteriores.
4. Transexual verdadero de escasa identidad: se viste frecuentemente con ropas del otro sexo, pero no se
halla dispuesto a cambiar su identidad porque ésta es incierta.
5. Transexual verdadero de intensidad moderada: vive como el sexo opuesto siempre que le es posible y su
identidad sexual es la de éste.
6. Transexual verdadero de gran intensidad: es el que vive habitualmente como el sexo contrario; su identidad
sexual es la de ese sexo y trata por todos los medios de adecuarse a lo social.

DSM-IV
Dentro del capítulo de los trastornos sexuales y de la identidad sexual encontramos la descripciones de las
disfunciones sexuales, los trastornos de la identidad y las parafilias. El DSM-IV define las parafilias como la
presencia de repetidas e intensas fantasías de tipo excitatorio de los impulsos o del comportamiento sexual,
incluyendo dentro de éste al fetichismo travestido con el código 302.3.

Los criterios para el diagnóstico son:


A. Durante un período al menos de seis meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes,
impulsos sexuales o comportamientos que implican el acto de trasvertirse en un varón heterosexual.
B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad sexual.
En este manual no se utiliza el término de "transexualismo", pero se encuentra descripto como "trastorno de
la identidad sexual". Remarca dos componentes en los cuales debe haber pruebas de que el individuo se
identifica de un modo intenso y persistente con el otro sexo, lo cual constituye el deseo de ser o la insistencia
en que uno es del otro sexo. Código 302.XX.

Los criterios de clasificación son:


A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas
relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los
siguientes rasgos:
1. Deseo repetido de ser o insistencia en que uno es del otro sexo.
2. En los niños, preferencia por el travestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en
llevar puesto solamente ropa masculina.
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro
sexo.
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4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.
5. Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.

En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como el deseo firme de
pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro
sexo o la convicción de experimentar las reacciones y sensaciones típicas del otro sexo.

B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento inadecuado con su rol.


En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: sentimiento de que el pene y
los testículos son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos
violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propias de los niños; en las niñas: rechazo a orinar en
posición sentada, sentimiento de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pecho ni
tener menstruación o aversión acentuada hacia la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos se manifiesta por síntomas como: preocupación por eliminar las
características sexuales primarias y secundarias (por ejemplo pedir tratamientos hormonales, quirúrgicos u
otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo)
o creer que se ha nacido con el sexo equivocado.
C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.

CIE-10
Para este manual, dentro del código F.64 se describen los trastornos de la identidad sexual. Aquí hace
mención directa con la nomenclatura F.64.0 al transexualismo, incorporando a la definición el criterio de
someterse a tratamiento quirúrgico.

Divide la clasificación de travestismo en "fetichista" y "no fetichista". Expone el no fetichista como trastorno de
la identidad sexual con el código F.64.1. y el fetichista como trastorno de la inclinación sexual F.65.1, donde
se incluyen las parafilias.

Travestismo no fetichista: consiste en llevar las ropas del sexo opuesto durante una parte de la propia
existencia a fin de disfrutar de la experiencia transitoria de pertenecer al otro sexo, por lo tanto no tiene
deseos de llevar a cabo un cambio de sexo permanente, menos aun una intervención quirúrgica.
Travestismo fetichista: consiste en llevar ropas del sexo opuesto con el objeto principal de obtener excitación
sexual.

Aspectos clínicos Travestismo


El individuo, con el fin de vestirse con ropas del otro sexo, puede coleccionar ropa femenina que utiliza
intermitentemente.
Habitualmente se masturba y se imagina que al mismo tiempo es el sujeto masculino y femenino de su
fantasía. En algunos casos puede llevar ropa femenina bajo su vestimenta masculina, mientras que otros se
visten y llevan maquillaje. Cuando el individuo no se encuentra travestido tiene un aspecto completamente
masculino.
En el caso del travestido no fetichista, éste se involucra en forma extensa en la subcultura travestista: no sólo
viste ropas de mujer, sino que también desarrolla su actividad laboral vestido de mujer. Asume la identidad de
travestista y marca su diferencia con la homosexualidad; en general se desarrollan en medios artísticos.
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En los casos de travestismo fetichista la preferencia básica es la heterosexualidad, pero en ocasiones se


describen actos homosexuales.
Este trastorno empieza en la infancia y principio de la adolescencia; la experiencia inicial suele ser un
travestismo parcial progresando a uno completo.

Una prenda de vestir puede trasformarse en un objeto erótico siendo utilizado primero para la masturbación y
luego para las relaciones sexuales.
Para algunos autores las patologías como la depresión y los trastornos de la personalidad se asocian a esta
categoría y expresan que al travestirse el individuo disminuye la ansiedad o la depresión. Afirman que en
estos casos puede cambiar el travestismo a lo largo del tiempo haciéndose temporal, de manera que puede
disminuir o desaparecer.

Transexualismo
Consiste en la identificación con el otro sexo, no es únicamente el deseo de obtener las ventajas relacionadas
con las costumbres culturales, sino que existe también un malestar, pues en cuanto a su anatomía se
considera "una mujer atrapada en el cuerpo de un hombre". Suelen tomar una actitud querulante y
reivindicatoria ante los obstáculos sociales o la no satisfacción de sus deseos (cambio de identidad,
matrimonio, hijos) pudiendo desarrollar en muchos casos cuadros depresivos con riesgos suicidas.

La actividad sexual con el propio sexo por lo general se encuentra restringida, no queriendo que les vean o
toquen los genitales.
Cuando se establece una relación con un hombre será físicamente de tipo homosexual y psíquicamente
heterosexual. Para ellos el significado de la relación homosexual se establece con la mujer "si soy mujer es
lógico que me sienta atraída por un hombre".

El trastorno comienza en la infancia y en la adolescencia, el CIE-10 distingue el trastorno de la identidad


sexual de la infancia con el código F 64.2; donde el niño se identifica con el otro sexo existe una atracción
fuerte hacia los juegos o pasatiempos del otro sexo. Pueden negarse a ir a la escuela o a las reuniones
sociales en donde sea necesario que lleven ropa acorde a su sexo biológico. En el adolescente las
características clínicas pueden parecer tanto las del niño como el adulto y esto dependerá del desarrollo
individual.

Prevalencia
Se desconoce en el caso del travestismo, siendo más frecuente en el sexo masculino que en el femenino.
Además la variabilidad que existe en los trabajos que hacen referencia al tema muy probablemente se deba a
las diferencias en los métodos de valoración, la definición empleada y las características de la población
estudiada.
En los casos de transexualismo no hay estudios epidemiológicos recientes; algunos trabajos lo describen
como una afección predominantemente masculina en una relación de 1/100.000, y de 1/400.000 en el sexo
femenino.

Evolución
El inicio de estas actividades comenzaría en la infancia, generalmente entre los 2 y 4 años; sólo un pequeño
grupo de niños desarrollará en la edad adulta trastornos de la identidad sexual. Otros en etapas avanzadas
de la adolescencia y de la vida adulta, sobre todo cuando han tenido el antecedente de trastornos de la
identidad sexual en la infancia, teniendo orientación homo o bisexual, el resto se afirma como heterosexual.
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En los varones adultos existen dos evoluciones diferentes, una en la cual continúan con este trastorno que se
inició en la niñez o primeras etapas de la adolescencia; en la otra la identificación con el otro sexo aparece
más tarde, donde se asocia frecuentemente o es posterior a un fetichismo travestismo (DSM-IV) y fetichismo
no travestismo (CIE-10).

En el Tratado de Psiquiatría de Kaplan también se hace referencia a la secuencia histórica y el comienzo


temprano de ambos, diferenciando transexualismo primario y transexualismo secundario.
El transexualismo primario comienza durante los primeros años de la vida y sigue en forma constante a través
de toda la vida; el secundario comienza en etapas posteriores a la aparición de una conducta ligada al sexo,
es decir, hay una historia de episodios o períodos en los cuales aparecen rasgos notablemente masculinos y
asumen eficazmente el rol viviendo en su cultura como varones.

Diagnóstico diferencial
1. Debe excluirse la disconformidad con el papel del propio sexo (mujeres masculinizadas, hombres
afeminados). No hay alteraciones del sentido de la identidad sexual.
2. Trastornos de la identidad sexual que se presentan junto a una enfermedad intersexual congénita
(hiperplasia suprarrenal congénita).
3. Esquizofrenia, no son frecuentes las ideas delirantes de pertenecer al otro sexo, pero pueden coexistir. En
estos casos el concepto es que han sido transformados en el otro sexo, correspondiendo entonces a ideas de
transformación que se darán en el marco de esta enfermedad mental.

Aspectos médicos legales


La primera operación de cirugía transexual se realizó en 1930 a Elmar Wegener, quien pasó a ser Lily Elbe,
pero la de mayor resonancia en el mundo fue la de Christian Jorgesen en 1952 en Dinamarca. Jorgesen
consiguió el reconocimiento jurídico de su nuevo estado civil.
España: el 2 de julio de 1987 el Tribunal Supremo Español da reconocimiento jurisprudencial del cambio de
sexo ordenando la rectificación de la inscripción del nacimiento. Despenaliza la cirugía transexual como
lesión, cuando media el consentimiento y se lleva a cabo legalmente y por facultativo.
El médico esta exento de responsabilidad penal cuando cumple con los siguientes requisitos:
1. Analiza en profundidad la historia clínica y establece un diagnóstico que justifica la necesidad terapéutica
de la intervención.
2. Informa al paciente sobre las características de la intervención y los posibles riesgos.
3. Obtiene el consentimiento libre y expresado fehacientemente por el paciente.
4. En el caso de menores debe obtener autorización judicial.
Suiza: el 21 de abril de 1972 se autoriza la intervención quirúrgica acudiendo a las autoridades para
solicitarla.
Alemania: el 10 de septiembre de 1980 se autoriza el cambio de sexo quirúrgico, pero para dar un cambio de
nombre debe haber modificado sus caracteres sexuales externos.
Italia: el 14 de abril de 1982 se permite el cambio de sexo, cuando se atribuye a una persona de sexo distinto
al que figura en el acta de nacimiento por modificación de sus caracteres sexuales. El cambio de caracteres
sexuales debe estar autorizado mediante sentencia.
Argentina: no autoriza la intervención quirúrgica de cambio de sexo, haciendo una diferencia entre
intervención quirúrgica con fines curativos y una mutilación a sabiendas de que se está buscando una
oficialización de una homosexualidad (Bonnet). Esto sería una mutilación quirúrgica desde lo anatómico y una
lesión en el orden legal.
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Conclusiones
A lo largo del presente trabajo hemos observado cómo a través del tiempo se han ido delineando con más
claridad ambas categorías a nivel científico hasta alcanzar las clasificaciones actuales, en las cuales incluyen
las fases intermedias, como es el travestismo no fetichista.
Esta categorización permite a su vez que el individuo pueda identificarse con uno u otro grupo, y lograr un
grupo de pertenencia.
Son extensos los conocimientos en cuanto a las características que distinguen a cada cuadro, pero quedan
aspectos importantes para investigar de los cuales se cuentan con pocos datos y discrepancias en los
mismos, como son la frecuencia de presentación, la etiología, etcétera.
Mucho más amplia es la discusión que queda abierta sobre el aspecto legal, ya que éste no sólo implica la
legislación de la autorización para la operación y el cambio de nombre, sino que tiene otros temas de mayor
complejidad social, como ser el matrimonio, la adopción de hijos, entre otros.

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Matrimonios no consumados: 151 parejas tratadas con el método de una sola sesión
prolongada en comparación con la terapia sexual clásica
Dr. León Roberto Gindin, Alcira Camillucci, Alberto Orlandini

Sumario
Durante los años 1986 y 1995 se trataron 151 parejas de matrimonios no consumados (MNC), en el Centro
de Educación, Terapia e Investigación en Sexualidad (CETIS) de la ciudad de Buenos Aires. Los autores
proponen que el MNC se considere una nueva entidad clínica distinta de las disfunciones sexuales
tradicionales. El 74,7% de los casos fueron causados por trastornos de la mujer, el 16,1% por desarreglos del
varón, y el 9,2% por dificultades sumadas de ambos miembros de la pareja. Los síndromes más frecuentes
fueron el vaginismo y la dispareunia en la mujer, y la fobia y la dificultad eréctil en el varón. Los autores
describen un nuevo método en una sesión intensiva y prolongada con un 96,5% de resultados exitosos, y las
ventajas de la brevedad y la ausencia de deserciones cuando se comparan con las terapias sexuales
tradicionales. El equipo terapéutico estuvo formado por un médico sexólogo como coordinador, una
psicóloga-sexóloga, una ginecóloga-sexóloga y un urólogo-sexólogo. El nuevo método incluye educación
sexual, terapia sexual con técnicas bioenergéticas y psicocorporales, ejercicios de Kegel, dilatadores
mecánicos vaginales, drogas con efecto antifóbico e inyecciones intracavernosas con fármacos erectogénicos
en algunos casos.

Introducción
En la literatura médica no se encuentran datos de la frecuencia del matrimonio no consumado (MNC) en la
población general. La falta de información se debe a que este síndrome no se reconoce en las clasificaciones
de enfermedades, y porque las parejas lo ocultan con vergüenza a la familia y los médicos, o el desarreglo se
presenta bajo las denominaciones de deseo hipoactivo, fobias, vaginismo, disfunción eréctil primitiva,
eyaculación ultrarrápida, asexualidad del adulto o esterilidad. En 1989, Bachman y colaboradores estudiaron
887 pacientes ginecológicas y encontraron vaginismo en el 6% de los casos.(2) En 1991, Gindin y Granja
estimaron que los MNC representaban el 3% de los 6.000 pacientes estudiados por síntomas sexuales en el
Centro de Educación, Terapia e Investigación de la Sexualidad (CETIS) de Buenos Aires.(8)
El MNC se define como el trastorno que presenta una pareja que, pese a intentar la realización del coito de
manera regular (por lo menos una vez a la semana), no pudo lograr nunca la penetración intravaginal, luego
de un lapso que nosotros hemos fijado arbitrariamente en cuatro meses.(8) Los motivos de los MNC se
clasifican en: de origen orgánico, por enfermedades o anomalías anatómicas, y por ansiedad sexual de causa
psicosocial; se advierte al lector que los casos que presentaremos en este trabajo se diagnosticaron como
psicogénicos.

Matrimonios no consumados
La expresión "matrimonio no consumado" o "matrimonio blanco" proviene de la literatura jurídica y religiosa
(como una causa de disolución del vínculo marital para los católicos). El concepto privilegiaba el objetivo
copulativo-procreador y se aplicaba con connotaciones descalificatorias del desempeño sexual de la pareja.
Con la intención de utilizar una terminología menos humillante y más precisa, algunos autores emplean las
expresiones de "pareja no consumada", "noviazgo no consumado" o "imposibilidad coital vaginal". (10, 12, 26)
Los autores pensamos que el MNC debería ser considerado como una nueva entidad clínica, y distinguirse de
las tradicionales disfunciones sexuales. No se trataría de un vaginismo al que se le suma una disfunción
erectiva reactiva, sino que consistiría en un vínculo disfuncional donde cada uno de los miembros de la pareja
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trae una historia individual de miedo a la intimidad, y una erotofobia compartida que justifican el síntoma. Se
ha referido que la desinformación sexual, las situaciones traumáticas infantiles, las fallas en la constitución de
la organización genital y la inmadurez de la pareja se suman para crear un vínculo con elementos de
masoquismo y sabotaje mutuo del erotismo.(12, 13, 26)
En los estudios de las personalidades de los miembros de la pareja de los MNC, se ha relatado que las
mujeres con vaginismo tuvieron madres autoritarias que les impusieron que el sexo era pecaminoso y no se
podía hablar de ese tema. Las pacientes con erotofobia exhiben escasa curiosidad sexual, piensan que su
vagina es pequeña y vulnerable e imaginan que la penetración resultará dañina e hiriente. Ellas asocian de
modo inconsciente el sexo con el sufrimiento y la muerte. En el mismo sentido, Silverstein relata que las
mujeres con vaginismo tuvieron padres abusadores, dominantes, violentos, pero también seductores que las
obligaban a ser "buenas niñas" y evitar las expresiones de agresividad. La autora añade que en la adultez
estas mujeres mostraban la tendencia a escoger partenaires con sus mismas características de gentileza,
pasividad y ausencia de agresión.(25) En un trabajo de Nadine Grafeille, se describen las personalidades de
los maridos de las mujeres con vaginismo como sexualmente inhibidos (impotentes o eyaculadores
precoces), con intenso horror a la castración, homosexualidad latente, y una moral de tipo masoquista como
consecuencia de una crianza represiva y de rasgos de carácter de tipo obsesivo.(9) Otros autores describen a
estos sujetos como monogámicos, fieles y protectores, que representarían el rol de madre frente a sus
esposas.
El MNC de causas psicogénicas se ha atendido con educación sexual; psicoterapia analítica, en la cual se
tratan las dependencias parentales patológicas; hipnoanálisis, con evocación de traumas sexuales de origen
remoto; psicoterapia de la pareja con abordaje sistémico, psicodrama; técnicas bioenergéticas y
psicocorporales con movimientos, ejercicios, estimulación dramática y masajes; procedimientos cognitivos
para cambiar la percepción del erotismo y resolver la incompetencia, la dependencia y la fusión de la pareja;
la sugestión y la hipnosis con relajación y fantasías desensibilizadoras; programas conductistas de Masters y
Johnson con desensibilización sistemática; ejercicios de Kegel que pueden controlarse con biofeedback por
electromiografía; dilatadores vaginales ideados por Shaw en 1954; drogas con efecto antifóbico por vía oral, y
fármacos con acción erectogénica por la vía intracavernosa.(1, 3, 5-7, 11, 14-25)
En CETIS, de Buenos Aires, utilizamos dos abordajes para el tratamiento del MNC psicogénico: la terapia
sexual clásica y el nuevo método intensivo de una sesión prolongada.
En la terapia sexual clásica el programa se adapta a los desarreglos específicos del paciente portador del
síntoma y al tipo de patología del vínculo de pareja. Cuando se diagnostica ignorancia sobre el erotismo se
proporciona información y se corrigen los mitos antisexuales. Los problemas de la pareja se atienden con el
modelo sistémico. La ansiedad y la hipertonía muscular se tratan con sugestión hipnótica y técnicas
corporales de relajación, y el vaginismo con los ejercicios de Kegel. Los pacientes son entrevistados en
muchas sesiones, se les prohíbe el coito para reducir la ansiedad, y se les indican "las tareas para la casa"
clásicas de las terapias sexuales.
El método intensivo en una sesión prolongada, que hacemos en seis a ocho horas, nos fue sugerido en 1990
por el sexólogo venezolano Fernando Bianco, (25) y nosotros lo adoptamos para el tratamiento del MNC
cuando los pacientes tenían premura por solucionar el síntoma, cuando provenían del interior o del exterior
del país, o en ocasión de fracasar con las técnicas tradicionales. Posteriormente, los resultados exitosos nos
hicieron considerarlo como el tratamiento de primera elección para todos los casos que consultaron. El
procedimiento en una sola sesión se indica en disfunciones sexuales psicogénicas y en parejas bien avenidas
que se aman; y se contraindica en caso de trastornos sexuales orgánicos, en psicosis, cuando hay desinterés
en la curación, o cuando algún miembro de la pareja tiene un vínculo muy importante con un tercero. Se ha
comentado que la técnica corta evita el desarrollo de las defensas fóbicas que hacen fracasar la terapias
prolongadas.
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El tratamiento de las 87 parejas asistidas con el nuevo método se inició con entrevistas con fines de
diagnóstico y tratamiento, con frecuencias de 1 a 3 sesiones en 21 casos, de 4 a 6 sesiones en 62 casos, y
de 6 a 10 encuentros en 4 casos.
El grupo terapéutico estuvo dirigido por un médico sexólogo (R.G.), que asumió el rol de jefe del equipo,
realizó las entrevistas diagnósticas, coordinó el trabajo de los especialistas, realizó psicoterapia, prescribió las
drogas antifóbicas, y, en ocasiones, los fármacos por vía intracavernosa. También participó una psicóloga-
sexóloga (A.C.) que realizó psicoterapia y técnicas psicocorporales y bioenergéticas. Contamos con una
ginecóloga-sexóloga que realizaba el estudio de los genitales para descartar organicidad, examen con espejo,
indicaba los procedimientos anticonceptivos, enseñaba los ejercicios de Kegel, y ayudaba a insertar los
tutores/tampones en la vagina. Finalmente un urólogo-sexólogo intervenía para descartar organicidad en el
desarrollo sexual del varón, y en casos especiales inyectaba drogas erectogénicas por la vía intracavernosa.
Al finalizar las entrevistas se establecían las condiciones necesarias para el tratamiento en una sola sesión:
a) Anticoncepción oral o garantizada por el varón (condón), para centralizar el interés en el placer y el coito.
b) Medicación antifóbica durante los quince o veinte días previos al ensayo terapéutico con antidepresivos
selectivos de la recaptación serotoninérgica (IRSS): fluoxetina hasta llegar a 20 mg diarios, o ansiolíticos: del
tipo del alplazolam en dosis crecientes hasta 10 mg diarios.
c) Prohibición del coito durante el período de espera.
d) Ejercicios de Kegel, que consisten en contracciones y relajaciones de los músculos pubococcígeos durante
los días de espera.
e) Prácticas con los tutores/tampones.
f) Pedimos que nos llamen telefónicamente dos veces antes de la sesión terapéutica para que nos cuenten
sus expectativas y problemas durante ese tiempo.
g) Solicitamos el pago previo de nuestros honorarios tres días antes de la sesión con el objeto de garantizar
la concurrencia y el tiempo del equipo necesario para la sesión del día acordado.
h) Sugerimos que concurran el día de la sesión con ropa cómoda o de gimnasia y si van a intentar el coito en
un lugar que no fuera su casa traigan también ropa para cambiarse. También pedimos que traigan un juego
de tampones mini y maxi.

Desarrollo de la sesión
Las tareas comenzaban temprano en la mañana con una entrevista a ambos miembros de la pareja revisando
las situaciones y actitudes pasadas en los últimos quince o veinte días. Se hablaba también de las
expectativas generadas por esta sesión (media hora). Luego se los separaba.
Cuando la mujer era la portadora del síntoma trabajaba con el terapeuta sexual aprendiendo a relajar sus
músculos pubococcígeos y perineales. En presencia del terapeuta, hacía ejercicios de abrir y cerrar las
piernas, de relajación corporal, de tensión y distensión corporal —algunos hipnóticamente inducidos—
durante algo más de una hora y media. También realizaba ejercicios de Kegel. Se observaba claramente
cómo la paciente iba reduciendo sus tensiones musculares y miedos. Esto se hacía evidente en los ejercicios
por el grado de apertura de las piernas y la distensión corporal. Luego, la paciente era vista por la ginecóloga,
con la que hacía prácticas de colocar tampones/tutores juntas.
Cuando el varón era el portador del síntoma la metodología era similar, pero se ponía más énfasis en el
trabajo sobre sus miedos y ansiedades, y se daban indicaciones precisas a la pareja sobre las técnicas de
estimulación para que el varón alcanzara la erección.
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Finalmente, la pareja era invitada a ir a un lugar especial (hotel alojamiento de las cercanías) para intentar
tener una relación sexual completa. Se reiteraba una serie de recomendaciones:
a) Una hora de juegos sexuales.
b) La paciente debe mostrar cómo resulta capaz de introducirse tampones o tutores en la vagina para
reasegurar sus logros.
c) Se sugiere una excelente lubricación de los genitales.
d) Se aconseja la posición con la mujer arriba para reducir la angustia y crear una sensación de control de la
situación por parte de ella.
e) Se anticipa la posibilidad del fracaso, y se les instruye que la experiencia puede ser repetida el primero o el
segundo día para mejorar el desempeño.

Método
En CETIS, entre los años 1990 a 1996, el equipo de los autores estudiaron y trataron a 151 parejas con MNC.
De las 151 parejas: 64 (42,4%) fueron tratadas con la terapia sexual clásica, y 87 (57,6%) se atendieron en
sesiones intensivas y prolongadas.

Las parejas realizaban juegos eróticos que excluían la copulación, y sobre 60 mujeres registradas se observó
que 42 casos (70%) experimentaban orgasmos, y 18 de ellas (30%) eran anorgásmicas. En las 42 mujeres
orgásmicas el modo de alcanzar el clímax se clasificó en: 4 casos sólo por estimulación propia, 16 casos sólo
por estimulación del compañero, 1 caso sólo por estimulación oral, 6 casos sólo por frotación del pene, y 15
casos de varias formas.

Se estableció que 83 casos (95,40%) no utilizaban anticonceptivos, y sólo 4 parejas (4,59%) empleaba
anticonceptivos antes de iniciar el tratamiento.

A continuación se exponen sólo los datos de las 87 parejas tratadas con el método intensivo: los promedios
de edad de las parejas fueron: 28 casos (32,18%) de 20 a 30 años; 57 casos (65,51%) de 31 a 40 años; y 2
casos (2,29%) con más de 40 años. Los lugares geográficos de procedencia se referían a Capital y Gran
Buenos Aires: 61 parejas (70,11%), interior del país: 24 parejas (27,58%), y el exterior: 2 parejas (2,29%). En
dependencia del estado civil las parejas se clasificaron en: 57 casos (65,51%) de casados legalmente, 22
casos (26,43%) de uniones de convivencia, y 7 casos (8,04%) de novios.

Resultados y discusión
En el Cuadro 1 se muestran los resultados terapéuticos con el
método de muchas sesiones. La proporción de éxitos terapéuticos
resultó insuficiente porque un tercio de los casos se indicaron
distintos procedimientos anticonceptivos para evitar la ansiedad al
embarazo indeseado: formas orales (56 casos), formas inyectables (2
casos), DIU (un caso), diafragma (2 casos), óvulos (14 casos),
método de Billings (2 casos), preservativo (2 casos) y ningún
anticonceptivo (8 casos).
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Con el objeto de reducir la ansiedad se prescribieron


psicofármacos a sólo un miembro de la pareja en 68 ocasiones, y
a ambos miembros en 7 ocasiones. Las drogas más las parejas
abandonaron el tratamiento al inicio o durante el proceso de
atención. Los fracasos de esta técnica nos alentaron en la
búsqueda de nuevos procedimientos para resolver el síntoma.
En el Cuadro 2 se hace evidente la superioridad de la nueva
técnica que alcanza un 96,5% de resultados exitosos. En 12
casos se registraron efectos desfavorables que consistieron en:
ocho varones con aneyaculación y eyaculación retardada, un
caso de dispareunia e irritación por el tutor vaginal y una
menstruación inesperada.

La mayoría de los coitos exitosos ocurrieron en los intentos del primer


día, pero un 11% de los casos resolvieron el síntoma el segundo día y
tiempo posterior. Estos resultados demuestran el éxito rápido del
método intensivo y un número no despreciable de curaciones luego del
segundo día del inicio de la sesión prolongada (véase el Cuadro 3).

En 41 parejas se pudo establecer que el 90,2% se mantenían


unidas, habían reducido su erotofobia y eran capaces de copular
de modo regular; la mitad de las parejas tuvieron hijos; y sólo el
9,7% se separaron con índices de divorcialidad inferiores o
iguales a los de la población general (véase el Cuadro 4).

El Cuadro 5 nos muestra el tiempo que las parejas tardaron en solicitar


la asistencia profesional para resolver su imposibilidad para el coito. Si
aceptamos que nuestra definición de cuatro meses para resolver el
MNC es válida, se hace evidente que la solicitud para recibir
tratamiento resulta generalmente tardía, y sospechamos que algunos
no lo hacen nunca. La mayoría de las parejas (66%) consultan entre el
primero y segundo año del trastorno, y un 20% entre los siete y los
quince años de la imposibilidad para el coito. La tardanza en iniciar el
tratamiento confirma la erotofobia mutua, la complicidad con el síntoma
y el bloqueo para la búsqueda de ayuda propio de este tipo de
vinculación disfuncional. Las causas más comunes que llevaban a
consultar fueron las amenazas de disolución del vínculo y el deseo de
tener un hijo.
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En el Cuadro 6 se describen las causas del MNC según el género


sexual. La mayoría de los casos (74,7%) correspondieron a
disfunciones femeninas, un 16% a desarreglos del varón, y un 9%
a inhibiciones compartidas por ambos miembros de la pareja. La
literatura refiere que las parejas toleran más fácilmente la
imposibilidad coital de la mujer que la del varón, el cual
generalmente entra en crisis y arrastra a su partenaire a la
desesperación.

En el Cuadro 7 se muestra que el vaginismo y la dispareunia


representan las tres cuartas partes de las causas femeninas de MNC.
El 18% de los desarreglos de la mujer se diagnosticaron como fobias al
coito y deseo sexual inhibido. Finalmente, el 8% de los casos se
clasificaron como una combinación de las entidades anteriores.

En el Cuadro 8 se exponen las causas del MNC atribuidos a


disfunciones sexuales del varón. En orden de frecuencia se
observan las fobias sexuales, la disfunción erectiva, la
eyaculación ultraprecoz (eyaculatio ante portas) y los desarreglos
mixtos cuyo denominador común resulta la ansiedad sexual.

Conclusiones
Pensamos que el MNC representa una nueva entidad clínica que se compone de disfunciones sexuales y
desarreglo de los vínculos eróticos, que acuden con gran demora a solicitar tratamiento. La causa de los MNC
del tipo psicogénico resulta la ansiedad sexual que se expresa como fobias al coito, vaginismo, dispareunia,
disfunción eréctil y eyaculación ultraprecoz. En nuestra serie predominaron las causas femeninas de MNC y
la entidad más frecuente fue el vaginismo y la dispareunia. El nuevo método de sesión intensiva y prolongada
resulta más exitoso y da lugar a menos deserciones que los programas de terapia sexual clásicos.

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