PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAKKULON
Jl. Raya Jarakkulon, Ds. Jarakkulon, Kec.Jogoroto Kab. Jombang
Kode Pos 61485 Telp. 085808453240
Email: puskesmasjarakkulon@gmail.com
PERSETUJUAN UNTUK TESTING HIV
 
Sebelum menandatangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa :
· Anda mempunyai hak untuk berpatisipasi di dalam pemeriksaan dengan dasar kerahasiaan
· Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dan testing sebelum pemeriksaan tersebut
dilangsungkan

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut :

a. Keberadaan dan kegunaan dari testing HIV
b. Tujuan dan kegunaan dari testing HIV
c. Apa yang dapat tidak dapat diberitahukan dari testing HIV
d. Keuntungan serta resiko dari testing HIV dan mengetahui hasil testing saya
e. Pemahaman untuk Positif, Negatif, False Positif dan hasil Indeterminate serta dampak dari
masa jendela
f. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani testing pemeriksaan HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang. Saya menyetujui hasil -
hasil testing HIV saya dan cara - cara mengurangi resiko untuk terkena HIV atau menyebarluaskan HIV
kepada orang lain untuk waktu kedepannya.
Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan
saya secara negatif terhadap testing atau tidak menjalani testing atau hasil dari testing HIV saya.
Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah diberikan jawaban yang
memuaskan saya.

Saya, dengan ini mengijinkan testing atau pemeriksaan HIV

Untuk dilaksanakan pada tanggal :

Tanda Tangan Cap Jempol Klien Tanda Tangan Konselor

 FORMULIR
TES DAN KONSELING HIV
               KEMENKES RI           

NO REKAM MEDIS NIK

NO REGISTER

DATA KLIEN
NAMA

ALAMAT

PROPINSI

KOTA / KABUPATEN

NAMA IBU KANDUNG

JENIS KELAMIN STATUS PERKAWINAN TANGGAL LAHIR

Laki-Laki Perempuan Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mat
STATUS KEHAMILAN UMUR ANAK TERAKHIR JUMLAH ANAK KANDUNG
Trimester I Trimester I Trimester I Trimester I Tidak Hamil Tidak Tahu
PENDIDIKAN TERAKHIR
Tidak Pernah Sekolah SD/ Sederajat SMP/ Sederajat Akademi/ Perguruan Tinggi Sederajat

PASANGAN KLIEN
JIKA KLIEN PEREMPUAN
PEKERJAAN Tidak Bekerja Bekerja, Jenis Pekerjaan KLIEN PUNYA PASANGAN TETAP ? Ya Tidak

KELOMPOK RISIKO (Pilih satu yang paling dominan)

PS Langsung Tidak Langsung JIKA KLIEN LAKI-LAKI
Waria Pasangan Rist Penasun Gay / LSL PUNYA PASANGAN PEREMPUAN ? Ya Tidak
APAKAH PASANGAN HAMIL ? Ya Tidak

Lamanya Bln/Thn* (diisi khusus PS dan Penasun) TANGGAL LAHIR PASANGAN

STATUS KUNJUNGAN STATUS RUJUKAN STATUS PASANGAN
Datang Sendiri Tempat Kerja Kader 1. HIV (+) 2. HIV 3. Tidak Diketahui TANGGAL TES TERAKHIR PASANGAN
Dirujuk Klip Dukungan LSM (Tgl/Bln/Thn)

Pasangan Lain-Lain
POPULASI KHUSUS

Klien WBP ( Warga Binaan Pemasyarakatan ) ? Ya Tidak

KONSELING PRA TES isikan bila dilakukan konseling (KTS)
TANGGAL KONSELING PRA TES HIV STATUS KLIEN Baru Lama
( Tgl/Bln/Thn )
ALASAN TES HIV
( Boleh diisi lebih dari satu ) Ingin tahu saja Merasa beresiko Mumpung beresiko Tes Ulang ( window period )
Untuk bekerja Lainnya……………………… Ada gejala tertentu Akan menikah………

MENGETAHUI ADANYA TES DARI Brosur Koran TV Petugas Kesehatan Teman

(Pilih satu yang paling dominan) Petugas Outreach Poster Lay Konselor Lainnya

KAJIAN TINGKAT RESIKO :

HUBUNGAN SEKS VAGINAL  Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak ANAL SEKS Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak

BERESIKO BERESIKO

BERGANTIAN PERALATAN Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak TRANSFUSI Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak

SUNTIK DARAH

TRANSMISI IBU KE ANAK Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak LAINNYA Hr/Bln/Thn* Tidak

(SEBUTKAN)

PINTU JENDELA (window Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak KESEDIAAN Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak

periode) UNTUK TES
Ya Dimana : Kapan: Hr/Bln/Thn*
PERNAH TES HIV SEBELUMYA Hasil : Non Reaktf Reaktf Tidak Tahu
(*coret yang tdak perlu) Tidak
 FORMULIR
TES DAN KONSELING HIV
               KEMENKES RI           

NO REKAM MEDIS NIK

NO REGISTER

PEMBERIAN INFORMASI   isikan bila penawaran tes oleh petugas kesehatan (TIPK)

TANGGAL PEMBERIAN INFORMASI
(Tgl/Bln/Thn)

PERNAH TES HIV SEBELUMNYA Ya Dimana : Kapan : Hr/Bln/Thn*

Tidak

PENYEBAB TERKAIT PASIEN TB Dermatts Herpes Sifilis Hepatts

(boleh diisi lebih dari satu) Diare LGV Toksoplasmosis IMS Lainnya
Kandidiasis PCP Washing Lainnya
Oralesoveia Syndrome

KESEDIAAN UBTUK TES Ya Tidak

TES ANTIBODI HIV

TANGGAL TES HIV (Tgl/Bln/Thn) JENIS TES HIV Rapid ELISA

HASIL TES R1 Non Reaktf Reaktf Nama Reagen :

HASIL TES R2 Non Reaktf Reaktf Nama Reagen :

HASIL TES R3 Non Reaktf Reaktf Nama Reagen :

KESIMPULAN HASIL TES HIV Non Reaktf Reaktf Inderminate

NOMOR REGISTRASI NASIONAL PDP Tgl Masuk PDP dd/mm/yyy

(Diisi bila hasil tes positf)

TINDAK LANJUT (TIPK) Rujuk Konseling Rujuk Ke PDP dan PPIA

(boleh diisi lebih dari satu) Rujuk ke

Bagaimana Status HIV Pasangan ? HIV (-) HIV (+) Tidak Tahu

KONSELING PASCA TES

TANGGAL KONSELING PASCA TES
(Tgl/Bln/Thn)

TERIMA HASIL Ya Tidak KAJI GEJALA TB Ya Tidak Jumlah Kondom yang Diberikan

Buah

TINDAK LANJUT ( KTS ) Tes Ulang Rujuk ke Layanan IMS Rujuk ke Layanan TB Konseling

(boleh diisi lebih dari satu) Rujuk ke PDP Rujuk PPIA Rujuk ke Profesional 1. Pasangan
Rujuk ke Layanan Rujuk ke Rehab Rujuk ke petugas pendukung 2. Keluarga
PTRM Rujuk ke Layanan LASS yaitu 1. Komunitas 3. Pencegahan positf
2. LSM (………………….) 4. Kepatuhan minum obat
3. Kader 5 Paliatf
6. Lain-Lain

NAMA KONSELOR/ PETUGAS KESEHATAN

STATUS LAYANAN Rumah Sakit Puskesmas Klinik

JENIS PELAYANAN Layanan Menetap Layanan Bergerak

Formulir XII (Diberikan kepada klien untuk pemeriksaan ke Laboratorium)

No. Rekam Medis Pasien :

FORMULIR PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM

Kode Klien : Tanggal :

Klien sudah menandatangani persetujuan pemeriksaaan YA TIDAK

Klien smemiliki resiko tertular AIDS YA TIDAK

Klien menunjukan gejala AIDS YA TIDAK

Komentar Tambahan :

Yang Meminta Pemeriksaan,

(Nama/Tanda tangan dokter)

Catatan :
Jangan lupa tulis : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan dan Kelompok Resiko di bawah ini
Formulir XII (Diberikan kepada klien untuk pemeriksaan ke Laboratorium)

No. Rekam Medis Pasien :

LAPORAN TES VCT ANTIBODI
Kode Klien : Tanggal :

LAPORAN LABORATORIUM
NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN
1. NON REAKTIF REAKTIF
2. NON REAKTIF REAKTIF
3. NON REAKTIF REAKTIF

HASIL AKHIR

NON REAKTIF REAKTIF INDETERMINATE

Catatan :
Hasil Tes Reaktf tdak pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru-baru ini
(Klien mungkin sedang dalam masa jendela dari infeksi HIV)

Yang Melakukan Pemeriksaan Nama Klien, Alamat lengkap dan No. Telp/HP harus disertakan di bawah ini

(Nama/Tanda tangan yang berwenang)