SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Laporan Pendahuluan:

a. Pengertian
b. Etiologi
c. Klasifikasi
d. Manifestasi Klinis
e. Komplikasi
f. Patofisiologi
g. Pathway
h. Prognosis
i. Pemeriksaan Penunjang/ diagnostik
j. Penatalaksanaan
k. Pencegahan
l. Daftar Pustaka
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin : L P

No. RM :
Agama : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………. Telp. …………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Warna Triase : Merah Kuning Hijau Hitam
Tanggal MRS : Pukul :
Kendaraan : Ambulan Mobil Pribadi Lainnya : …………………………………………………………………
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

I. PRIMARY SURVEY
Pengkajian Keperawatan Masalah / Diagnosa Tindakan Keperawatan
Keperawatan
A. Airway Aktual Risiko Membersihkan jalan napas
Bebas Bersihan Jalan Napas Tidak Memasang collar neck
Tidak Bebas : Efektif Melakukan pengisapan/
Pangkal lidah jatuh suction
Sputum Melakukan head tilt – chin lift
Darah Melakukan jaw thrust
Spasme Memasang oro/haso faringeal
Benda Asing airway
Suara Napas : Melakukan Heimlick Manuver
Normal Memberikan posisi nyaman
Stridor fowler/ semi fowler
Tidak ada suara napas Mengajarkan teknik batuk
Lain-lain………………………………… efektif

Lain-lain : …………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
B. Breathing Aktual Risiko Mengobservasi frekuensi,
1. Pola Napas : Pola Napas Tidak Efektif irama, kedalaman pernapasan
 Apnea Sesak Mengobservasi tanda-tanda
Bradipnea Takipnea Aktual Risiko distress pernapasan :
orthopnea Gangguan Pertukaran Gas penggunaan otot bantu,
2. Frekuensi napas :……x/mnt retraksi interkosta, napas
3. Bunyi napas : cuping hidung
Vesikuler Whezing Memberikan posisi semi fowler
Stridor Ronchi jika tidak ada kontra indikasi
4. Irama napas Melakukan fisioterapi dada jika
Teratur Tidak teratur tidak ada kontra indikasi
5. Tanda distress pernapasan Kolaborasi :
Penggunaan otot bantu o Memberi oksigen…..
Retraksi dada/ interkosta ltr/mnt via………………………
Cuping hidung o Pemeriksaan AGD
6. Jenis pernapasan :
Pernapasan dada Lain-lain : ………………………………….
Pernapasan perut ………………………………………………….
7. Lain-lain : ………………………… ………………………………………………….
C. Circulation Aktual Risiko Mengkaji nadi : frekuensi,
1. Akral : Perfusi Jaringan Perifer irama dan kekuatan
Hangat Dingin Tidak Efektif Menilai akral
2. Pucat : Mengukur TD
Ya Tidak Aktual Risiko Memberikan cairan peroral
3. Sianosis : Defisit Volume Cairan Memonitor perubahan turgor,
Ya Tidak membran mukosa dan
4. Pengisisan Kapiler : capillary refill time
< 2 detik > 2 detik Mengidentifikasi sumber
5. Nadi : perdarahan
a. Frekuensi : ……….. x/mnt Memberikan penekanan
b. Irama : langsung pada sumber
Reguler Irreguler perdarahan
c. Kekuatan : Memberi posisi syok (tungkai
Kuat Lemah lebih tinggi dari jantung)
6. TD : …………………… mmHg Memasang kateter/ kondom
7. Kelembaban Kulit : urin
Lembab Kering Memonitor intake-output
8. Turgor : cairan
Normal Kurang
Kolaborasi :
Lain-lain……………………………………. Memasang infus IV, cairan
………………… , sebanyak ……… cc
Transfusi darah ………………. cc
Lain-lain : ………………………………..
D. Disability Aktual Risiko Mengobservasi perubahan
1. Tingkat kesadaran : Perfusi Jaringan Serebral tingkat kesadaran
2. Nilai GCS : Tidak Efektif Mengkaji pupil : isokor,
E: M: V: = diameter dan respon cahaya
3. Pupil Mengukur kekuatan otot
Isokor Anisokor Mengkaji karakteristik nyeri
 Respon Cahaya : + / - Meninggikan kepala 15-30 o
Diameter : ○ 1 mm ○ 2 mm jika tidak ada kontraindikasi
○ 3 mm ○ 4 mm
4. Ekstremitas Kolaborasi :
Sensorik Ya Tidak Memberikan terapi sesuai
Motorik Ya Tidak indikasi : …………………………....
5. Kekuatan Otot : Lain-lain :
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
E. Exposure Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri
1. Adanya trauma pada daerah: Kerusakan Mobilitas Fisik dengan PQRST
……………………………………………….. Mengajarkan teknik relaksasi
……………………………………………….. Membatasi aktivitas yang
2. Adanya jejas/luka pada daerah: meningkatkan intensitas nyeri
……………………………………………….. Mengobservasi tanda-tanda
……………………………………………….. adanya sindrom kompartemen
3. Ukuran luka: (nyeri lokal daerah cedera,
……………………………………………….. pucat, penurunan mobilitas,
4. Kedalaman luka: penurunan tekanan nadi, nyeri
……………………………………………….. bertambah saat digerakkan,
5. Lain-lain : perubahan sensori / baal &
……………………………………………….. kesemutan)
Melakukan pembalutan
Melakukan pembidaian
Kolaborasi :
o Analgetik

Lain-lain : …………………………………..
…………………………………………………..
II. SECONDARY SURVEY
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Kepala Simetris Asimetris 1. Nyeri MANDIRI
Perdarahan Bengkak 2. Penurunan CO/ Pemberian oksigen
Luka Ukuran ……………… curah jantung Monitor/ observasi
Lokasi : ………………………………. 3. Ggn kebutuhan TTV, kesadaran,
Echymosis Nyeri Tekan Nutrisi kurang perdarahan, sirkulasi
Kelainan bentuk Tulang dari kebutuhan perifer
Lain-lain ……………………………….... tubuh Monitor/ Observasi
MATA Kebiruan (lingkaran mata) 4. Ggn Eliminasi jumlah, irama,
Adanya perdarahan mata BAK/BAB kedalaman
Ruptur………………. Lokasi ……… 5. Intoleransi pernapasan
Anemia Ananemia Ikterik Aktifitas Kaji status hidrasi,
Respon pupil 6. Kerusakan turgor kulit, mukosa
Isokor Anisokor integritas kulit bibir, Intake & Output
Medriasis Miosis 7. Resiko infeksi Berikan posisi fowler/
 Lain-lain ………………………………….. 8. Kerusakan semi fowler/ miring
mobilitas fisik Berikan posisi kepala
9. Resiko injuri 15-35 cm
jatuh Ukur Intake Output
10. Ggn suhu tubuh cairan
Hypertermia/ Kaji adanya nyeri dan
Hypotermia skala Nyeri
TELINGA Adanya cairan Ya Tidak Ajarkan napas dalam
Warna………………. & batuk efektif
Jumlah cairan……………….. cc Ajarkan teknik
Lecet/ Kemerahan/ Laserasi Relaksasi
Benda asing Ya Tidak Berikan kompres
Berupa………………………….. hangat/ dingin
Lain-lain ……………………….. Monitor frekuensi
HIDUNG Adanya cairan Ya Tidak BAK & BAB,
Warna………………. konsistensi dan warna
Jumlah cairan……………….. cc Anjurkan pasien untuk
Lecet/ Kemerahan/ Laserasi meningkatkan intake
Adanya kelainan bentuk cairan dan nutrisi
tulang hidung Berikan informasi
Benda asing Ya Tidak PENKES
Berupa………………………….. Tempatkan pasien
Lain-lain ……………………….. pada tempat tidur
LEHER Adanya Penetrasi yang berpelindung
Deviasi Trakea Distensi
Vena jugularis KOLABORASI
Bengkak Kebiruan sekitar Pasang infus
Leher Pasang NGT
Nyeri tekan Krepitasi Pasang Kateter Urine
Lain-lain Lakukan EKG
DADA/ PARU Simetris Asimetris Lakukan Rontgen
Expansi dinding dada Pemeriksaan
meningkat/ turun Laboratorium
Laserasi/Jejas Perdarahan Pemberian Transfusi
Bengkak Darah
Luka tusuk Luka sayat Pemberian terapi
Ukuran Luka ………………………… Farmako sesuai
RR x/mnt Teratur/ Tidak Indikasi
Teratur
Penggunaan otot-otot dinding
Dada
Suara Jantung
Murmur Gallop
Bj I Bj II
Sakit/nyeri dada
Saat aktifitas
Tanpa Aktifitas
Skala Nyeri 2-3
 Karakteristik nyeri
Spt ditusuk-tusuk
menjalar ke punggung
Spt Terbakar
Spt tertimpa berat
Lain-lain…………………………………
ABDOMEN Dinding Abdomen
Simetris
Asimetris
Perdarahan / Bengkak
Laserasi/ jejas Luka Tusuk
Luka Sayat
Ukuran luka…………..
Lokasi……………………………………
Distensi Abdomen
BU x/mnt Teratur
Teraba Keras & Tegang
Adanya nyeri tekan
Lokasi……………………………………
Lain-lain………………………………..
EXTREMITAS Simetris Asimetris
Adanya kelainan bentuk
Perdarahan Bentuk
Laserasi/ jejas/ luka
Ukuran luka…………………………..
Jari-jari hilang
Keterbatasan gerak
Fraktur Lokasi………………….
Nyeri saat bergerak
Skala nyeri,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kekakuan pd persendian
Extremitas Ya Tidak
Lain-lain…………………………………
KULIT Terdapat luka Dekubitus
Area………… Ukuran…… cm
Echymosis
Petechie
Gatal-gatal
Insisi operasi Ukuran…….cm
Area………………………………………
Lain-lain…………………………………
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :
No. Medical Record :
Tanggal :
Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf