MUHAMAD
RUMAH SAKIT AR. BUNDA
Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954
Tentang
M E M UTU S KAN :
Menetapkan
Ditetapkan di : Prabumulih
Pada Tanggal : 02 Januari 2016
DIREKTUR,
RUMAH SAKIT AR BUNDA
PERATURAN
PERENCANAAN, PELAKSANAAN, MONITORING/ PENGAWASAN, PELAPORAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH
2. Rumah Sakit membentuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang
bertanggung jawab kepada Direktur. KMKP dilengkapi dengan pedoman, panduan dan
prosedur kerja masing masing. Dan dalam hubungannya dengan Komite lain, KMKP
memiliki kedudukan sederajat/sama dengan Komite lain di Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih serta berhak meminta bantuan Komite lain apabila diperlukan.
3. Dalam kaitan koordinasi dengan Komite lainnya, maka KMKP diberi wewenang untuk
melakukan pertemuan dengan komite lain serta memiliki hak untuk mengusulkan suatu
usulan yang berkenaan dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, serta berhak
memberikan pertimbangan keputusan Komite lain apabila diperlukan.
4. Adapun rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan tertuang dalam
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan dirapatkan bersama
dalam Rapat Tinjauan Medis dengan Direktur dan pemilik.
5. Rapat Tinjauan Manajemen adalah rapat yang dilaksanakan untuk meninjau proses
manajemen di Rumah Sakit antara pemilik, Direktur dan KMKP.
Adapun pelaksanaan akan dilakukan 2 tahap, yaitu
b) Rapat antara Direktur, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, dan PT. AR Muhamad
setiap 3 bulan sekali.
6. Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
a) Bersifat khas, jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan
hanya untuk hal-hal yang bersifat pokok saja. Dengan adanya syarat seperti ini, maka
jelaslah untuk dapat melakukan program yang baik perlu disusun dahulu rencana
kerja program mutu dan keselamatan pasien.
c) Program mutu dan keselamatan pasien harus fleksibel dan berorientasi pada masa
depan. Program yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan,
bukanlah program yang baik.
d) Program mutu dan keselamatan pasien harus sesuai dengan keadaan organisasi,
Program menjaga mutu yang berlebihan, terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai
dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah
suatu program yang baik.
e) Program mutu harus mudah dilaksanakan, Ini alasan dikembangkan program untuk
menjaga mutu mandiri atau Self assesment. Ada baiknya program tersebut dilakukan
secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan
pelayanan kesehatan.
f) Program mutu harus mudah dimengerti dan dapat diimplementasikan oleh semua
instalasi/unit/ruangan di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
7. Program Mutu dan Keselamatan mempunyai prinsip prinsip sebagai berikut :
a) Berfokus pada Pasien : Mutu dan Keselamatan Pasien dilihat sebagai outcome (hasil)
dari pemberian asuhan dan pelayanan, yang sesuai dengan harapan pengguna jasa
rumah sakit.
b) Berfokus Pada Perbaikan Proses : Peningkatan mutu hanya dapat dicapai melalui
perbaikan berkelanjutan dari proses dan sistem. Sistem adalah rangkaian langkah-
langkah manajerial oleh organisasi Rumah Sakit yang memberikan suatu hasil
(outcome) pada pasien melalui proses pengelolaan masukan (input) dan tuntasnya
pelaksanaan kebijakan/pedoman/prosedur atau tindakan yg dijalani pasien (output).
Proses perbaikan terus-menerus melalui siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action) pada
semua unit kerja.
c) Standar-standar dan Data : Data dan standar-standar profesi ( Standar Praktek dan
standar Asuhan ) digunakan untuk menuntun dan mengevaluasi perbaikan-perbaikan
kegiatan yang telah diprogramkan
d) Kepemimpinan dan Partisipasi Staf : Semua staf didorong untuk berperan dan secara
kreatif terlibat dalam perbaikan mutu secara berkelanjutan. Direksi, pejabat
struktural, pejabat fungsional di RS (Kepala Bagian/ Bidang/ Seksi, Komite, Panitia)
memfasilitasi kegiatan-kegiatan berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS.
h) Diklat : Pendidikan, latihan dan pengembangan bagi staf dan profesi secara
berkelanjutan merupakan elemen penting dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien secara berkelanjutan. Adapun macam pelatihan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien terdiri dari 3 hal :
Konsep Mutu
Handling Complain
Statistik
Risk Management
Audit Internal
Service Excellenth
Konsep Mutu
Handling Complain.
Statistik
Risk Management
Audit Internal
Clinical Pathway
Akreditasi.
8. Pemberian pelatihan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien maupun staf
lainnya yang bersifat mandatory training yang meliputi :
d) Medication eror
9. Manajemen rumah sakit bersama Kepala Unit Kerja yang ada, berbagai bidang,
merancang suatu proses klinis dan manajerial dengan baik.
11. Pimpinan Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, seperti PC dan Printer.
12. Rumah sakit menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam
proses perbaikan mutu. Rumah sakit juga menggunakan data untuk memfokuskan diri
pada masalah-masalah yang menjadi prioritas.
13. Rumah sakit secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya.
14. Pemberian informasi ke staf rumah sakit mengenai setiap kegiatan atau hasil evaluasi
maupun rapat berkenaan tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melalui
media cetak, media elektrolik, pertemuan rutin, sebagaimana pelaksanaannya diatur
melalui SPO Sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
II. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen
1. Bahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan rumah sakit perlu dibuat
alur klinis (Clinical Pathway) untuk kasus penyakit tertentu atau tindakan tertentu.
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien berada di Rumah Sakit.
3. Pimpinan RS menetapkan proses rancang baru dari asuhan klinik yang ada melalui :
Adapun pembuatan proses rancang baru dari asuhan klinik dilakukan oleh setiap SMF
yang ada melalui koordinasi Komite Medik, sesuai Panduan dari standar Akreditasi
Rumah Sakit 2012.
4. Bahwa penyusunan clinical pathway diperlukan pada kasus penyakit atau tindakan yang :
5. Sesuai Standar akreditasi JCI/versi 2012, maka Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
menyusun lima (5) Clinical Pathways dimulai pada tahun akreditasi KARS 2012
pertama. Dan dalam tahun berikutnya, akan ditambah minimal 1 Clinical Pathway tiap
tahun berdasarkan rekomendasi Komite Medis.
6. Direktur menetapkan Tim Clnical Pathway dari berbagai multidisiplin yang akan
membuat Clnical Pathway dan Clnical Pathway disahkan oleh Komite Medis.
7. Karena Clinical Pathway bersifat multi disiplin dan komprehensif maka dalam menyusun
Clnical Pathway, SMF, harus bersama sama unsur : Keperawatan, Farmasi, Gizi ,
laboratorium, radio-diagnostik imaging, Fisioterapi, Bagian keuangan & IT Rumah Sakit
serta untuk yang bersifat Clinical Pathway tindakan harus melibatkan unit anestesi dan
unit bedah/kamar operasi. Dan dalam pelaksanaannya akan disertakan Kebijakan, SPO,
serta Panduan tersendiri mengenai Clinical Pathway.
8. Tim Clinical Pathway akan melakukan pengumpulan data sebelum Clinical Pathway
diimpelmentasikan dan setelah Clnical Pathway diimplementasikan.
2. Indikator Rumah Sakit yang ditetapkan di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih, meliputi
3 (tiga) area, yaitu area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien
internasional.
b) Fokuskan pada ;
1) Standar
2) Judul indikator
3) Defenisi operasional
4) Unit / Bagian
5) Person In Charge (PIC)
8) Formula Kalkulasi :
Numerator
Denumerator
9) Numerator
10) Denominator
22) Referensi
1) Assesment pasien;
2) Pelayanan Laboratorium;
4) Prosedur bedah;
a. Dengan adanya pemantauan Indikator Klinis maka dapat diketahui data KTD.
7. Paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang
ditetapkan di JCI International Library :
e. Perinatal Care (PC) “ Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu
bayi dalam kondisi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksio.”
a) Pemilihan indikator;
b) Pengumpulan data;
c) Analisa data;
d) Tetapkan frekuesnsinya
e) Metode statistik.
f) Dibandingkan dengan : dalam RS, trend, dengan RS lain, dengan standar, dengan
good practice.
g) Validasi data.
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien;
3) Manajemen risiko;
8) Manajemen keuangan;
13. Metode pembuatan sasaran mutu meliputi prinsip SMART (spesifik, measurable,
achievable, relevant, time-bond).
2. Pimpinan rumah sakit menetapkan bahwa apabila jumlah data ≤ 100 maka data akan
diambil semua, dan apabila lebih dari 100, maka akan diambil 30% dalam 1 bulan
selanjutnya akan diatur dalam SPO dan Panduan Validasi dan Analisa Data.
3. Pengambilan data akan dilakukan oleh setiap unit kerja masing-masing dan setiap unit
kerja wajib melaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dilakukan
rekapitulasi data. Data di ambil setiap hari kemudian direkap menjadi data bulanan, dan
dilaporkan.
5. Untuk menjaga kesahihan data, maka akan dilakukan validasi oleh 2 pihak : yaitu
6. Pelaporan hasil evaluasi akan dilaporkan secara per bulan, 3 bulan, dan tahunan.
d. Perhitungan akurasi.
9. Teknik analisis dan penyajian data hasil analisa dan validasi data dilakukan dengan
menggunakan :
a. Control Chart.
b. Pie Chart .
c. Histogram
adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu
organisasi, dalam periode tertentu.
b. Eksternal benchmarking.
adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih
organisasi dalam waktu tertentu. Organisasi yang dipilih adalah rumah sakit yang
setingkat dengan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih dan memiliki tingkatan mutu
lebih baik.
11. Bandingkan informasi dengan mitra benchmarking. Perbandingan data numerik, diagram
alur atau jalur klinis dan kunjungan lapangan semua bisa berguna. Hal ini harus
dilakukan dalam budaya keterbukaan dan kerjasama.
V. Manajemen Risiko
1. Dalam rangka menanggulangi risiko yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih, maka Pimpinan menetapkan menerapkan
manajemen risiko berkelanjutan yang digunakan untuk identifikasi dan mengurangi KTD
dan Kejadian Sentinel, KNC, KPC.
2. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan bahwa definisi untuk Kejadian Sentinel adalah :
1) Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit,
bunuh diri, kematian bayi aterm.
2) Penularan penyakit kronis / fatal akibat tranfusi darah atau transplantasi organ.
3) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan
proses penyakit.
3. Pimpinan Rumah Sakit menetapkan analisa risiko yang bersifat proaktif dan reaktif.
a.1. FMEA
b) Tujuan:
c) Adapun hal yang dijadikan FMEA adalah hal yang bersifat high risk (risiko
tinggi), high volume (sering terjadi), high prone (banyak masalah).
a) Definisi :
b) RS dalam kurun 1 tahun harus dibuat risk register RS berdasarkan risiko yang
teridentifikasi, juga potensial risiko maupun risiko aktual.
b. Analisa risiko bersifat reaktif artinya RS melakukan RCA terhadap kejadian Sentinel
dan KTD yang ada.
1. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “ sentinel “
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis. amputasi pada kaki yang
salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi
cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
4. Rumah Sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden, KPC, KNC, KTD,
KTC dan, sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam
6. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit melaksanakan ”Tujuh
standar keselamatan pasien Rumah Sakit” sebagai berikut ;
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana
serta hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan).
Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien.
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD,
serta melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta Keselamatan pasien.
7. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit menerapkan “Tujuh
langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah sakit”, yang terdiri dari ;
b. Pimpinan Rumah sakit memimpin dan mendukung seluruh staf rumah sakit dalam
membangun komitmen yang fokus, kuat dan jelas tentang Program Keselamatan
Pasien.
c. Pimpinan Rumah Sakit mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta,
serta melakukan identifikasi dan asesmen hal-hal yang potensial bermasalah.
d. Rumah Sakit mengembangkan sistem pelaporan yang baik serta memudahkan bagi
staf untuk melaporkan kejadian/insiden. Rumah sakit juga membuat system
pelaporan secara teratur kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
h. Dalam upaya perbaikan sistem terkait dengan evaluasi Manajemen Insiden Klinis,
maka Pimpinan Rumah Sakit akan melakukan RCA terhadap setiap Kejadian Tidak
Diharapkan atau Kejadian Sentinel yang ada sesuai Panduan Manajemen Insiden
Klinis.
8. Guna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
menjalankan “Enam Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit”, yang terdiri dari ;
i. Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan pelaporan indikator mutu Klinis, Mutu
Manajemen dan Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit, serta menyampaikan
secara periodik kepada PT. AR Muhamad.
Ditetapkan di : Prabumulih
Pada Tanggal : 02 Januari 2016
DIREKTUR,
RUMAH SAKIT AR BUNDA