Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


G4P3A0 usia 35 tahun dengan kenceng-kenceng di perut

Pembimbing : dr. Jenny Jusuf, M.Si. Med,. Sp.OG

Disusun Oleh :
1. Hera Vinandika P H2A012014
2. Karina Silvia R H2A012035
3. Durotul Farida H2A012036
4. Fatkha Rizqiana H2A010037

KEPANITERAAN UMUM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016

1
BAB I

2
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. D
Umur : 35 tahun
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Pedagang kelontong

Nama Suami : Tn. S


Umur : 40 tahun
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta

Masuk RS : 18 Mei 2016


No CM : 504599

II. ANAMNESIS
3
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di Ruang VK
RS Tugurejo tanggal 18 Mei 2016 pukul 11.00 WIB.
Keluhan utama : kenceng-kenceng di perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien mengeluh kenceng-kenceng di perut sejak pukul 05.00 WIB
dirasakan semakin sering pukul 05.45 WIB disertai keluar lendir dan darah dari
jalan lahir. Pasien periksa ke bidan dikatakan letak sungsang kemudian pasien
dirujuk ke RSUD Tugerejo pukul 07.45 . Keluar air dari jalan lahir disangkal,
gerak janin masih dirasakan.
RIWAYAT HAID
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama haid : 7 hari
d. Nyeri haid : (-)
e. Hari Pertama Haid Terakhir : 28 Agustus 2015
f. Taksiran partus : 04 Juni 2016

RIWAYAT PERKAWINAN
Merupakan pernikahan kedua dan sudah menikah selama 2 tahun dengan suami
terakhir.

RIWAYAT OBSTETRI
G4P3A0

4
No Jenis BBL Umur Cara Penolong Usia Keadaan
Kelamin Kehamilan Persalinan Anak
Sekarang
1. Perempuan 2700 Aterm Spontan Bidan 14 Sehat
2. Laki-Laki 3200 Aterm Spontan Bidan 12 Sehat
3. Laki-Laki 3500 Aterm Spontan Bidan 9 Sehat
4. Hamil ini

RIWAYAT KB
Tidak menggunakan alat kontrasepsi
RIWAYAT ANC
Periksa ke bidan empat kali dan ke Puskesmas tiga kali, mendapat imunisasi TT
satu kali.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Alergi obat : disangkal Kejang : disangkal
Asma : disangkal Kencing Manis : disangkal
R. Operasi Abdomen : disangkal Penyakit Jantung : disangkal
Darah tinggi : disangkal Rawat inap : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat penggunaan obat – obatan dan jamu : Disangkal, hanya konsumsi
vitamin dari Puskesmas.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :


Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
5
Pasien seorang pedagang kelontong di pasar, sudah memiliki 3 anak, suami
bekerja sebagai wiraswasta, biaya perawatan ditanggung BPJS golongan PBI.
Kesan ekonomi : kurang

RIWAYAT PRIBADI :
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat konsumsi alkhohol : disangkal
Riwayat konsumsi obat – obatan : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 Mei 2016 pukul 10.30 WIB di Ruang
VK RS Tugurejo Kota Semarang.

Keadaan Umum : Baik


Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Vital sign
• Tensi : 120/80 mmHg
• Nadi : 80 x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup.
• Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,5 o C
Status Gizi
• BB : 75 kg
• TB : 158 cm
• IMT : 28, 8
• Penambahan BB selama kehamilan : 12 kg

STATUS INTERNA
6
• Kepala : Mesocephal
• Mata : konjugtiva anemis, reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-
• Hidung : dalam batas normal
• Telinga : dalam batas normal
• Leher : dalam batas normal
Thorax
• Cor : dalam batas normal
• Pulmo : dalam batas normal
Abdomen
• Inspeksi : tampak cembung, tampak linea nigra, striae gravidarum
• Auskultasi : bising usus (+)
• Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen
• Palpasi : teraba fundus uteri setinggi 32 cm

7
Ekstremitas Sup - Inf
• Akral hangat : +/+ +/+
• Udem : -/- +/+
• Varises : -/- -/-
• CRT : <2 detik

STATUS OBSTETRI
a. Pemeriksaaan luar :
Inspeksi :
Perut membuncit, striae gravidarum (+), bekas SC (-),
Genitalia eksterna : air ketuban (-), lendir darah (+)
Palpasi :
Pemeriksaan Leopold
I. Teraba bulat keras, ballotement (+) Kesan kepala
II. Teraba tahanan memanjang (+) sebelah kiri (kesan punggung)
III. Teraba bagian besar lunak (presentasi bokong)
His : jarang
Auskultasi :
Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah
umbilikus dengan frekuensi 140 x/menit
b. Pemeriksaan dalam :
VT : pembukaan 2 cm, KK (+), bagian bawah janin masih tinggi.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


USG: kepala tampak di kanan dan punggung pada bagian atas

V. RESUME
Pasien G4P3A0 umur kehamilan 38 minggu datang ke RSUD
Tugurejo pukul 07.45 dengan keluhan kenceng-kenceng di seluruh bagian
perut disertai keluar lendir bercampur darah, dan tidak ada air yang keluar
8
dari jalan lahir. Pasien masih merasakan adanya gerakan janin. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak baik. Tanda vital
dalam batas normal, status generalis didapatkan konjungtiva anemis dan
udem di tungkai bawah.
Palpasi
Pemeriksaan Leopold
I. Teraba bulat keras, ballotement (+). Kesan kepala
TFU 32 cm 3100 gram
II. Teraba tahanan memanjang (+) sebelah kiri (kesan punggung)
DJJ  140 x/menit
III. Teraba bagian besar lunak (presentasi bokong)
VI. DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif

1. Letak Sungsang
2. Inpartu Kala I

VII. DIAGNOSIS
G4P3A0 usia 35 tahun, Hamil 38 minggu Janin 1 hidup intrauterin
Presentasi bokong belum masuk PAP, letak sungsang, inpartu
VIII. INISIAL PLAN
a. Ip Diagnosis :
G4P3A0 usia 35 tahun, Hamil 38 minggu
Janin 1 hidup intrauterin
Presentasi bokong belum masuk PAP, letak sungsang
Hamil letak sungsang, inpartu kala I
b. Ip Terapi :
- Tunggu inpartu spontan dan evaluasi 4 jam
- Induksi RL 20 tpm
1. Monitoring :
- Pengawasan 10

9
2. Edukasi :
a. Memberitahu ibu tentang kehamilan letak sungsang dan tindakan
yang akan dilakukan
b. Menjelaskan komplikasi penyakit

VI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad sanam : ad bonam
c. Quo ad fungsionam : ad bonam

10