PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

VARIABEL UMUM

Masa Penilaian : Triwulan IV Tahun 2016

Nama :
Pendidikan Terakhir :
Mulai Masuk Kerja ( Tahun) :
Pangkat Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

SKOR(BobotX 10)
NO VARIABEL BOBOT
jul agt sep
1 Kelompok Pegawai
- Manajemen 1
- Medis/Profesional 0.8
- Tenaga kesehatan lainnya 0.6
- Administrasi 0.4
- Tenaga Penunjang 0.2
2 Pendidikan
- Spesialis 1.2
- S2/dr/drg/Apoteker/Nurse 1
- S1/D4 0.8
- D3 0.6
- SMU dan sederajat 0.4
- SMP atau yang lebih rendah 0.2
3 Masa Kerja
.......tahun / 30
4 Kehadiran
- Absensi
- Tidak hadir 0 hari 1
- Tidak hadir 1 - 3 hari 0.75
- Tidak hadir 4 - 6 hari 0.5
- Tidak hadir 7 - 9 hari 0.25
- Tidak hadir > 9 hari 0
- Datang terlambat (0-1)
NDT= (JHK-JDT)/JHK
- Pulang cepat (0-1)
NPC = (JHK-JPC)/JHK
Total Nilai Kehadiran .... / 3
5 Pengurang
- Tidak ada teguran 0
- Surat teguran 1 -0.4
- Surat teguran 2 -0.5
- Surat teguran 3 -0.6
- Surat peringatan 1 -0.7
- Surat peringatan 2 -0.8
- Surat peringatan 3 -1
6 Penambah
- Tidak ada penghargaan 0
- Penghargaan tertulis dari 0.75
Dinas Kesehatan
- Penghargaan tertulis dari 1
Instansi non Kesehatan
Total Keseluruhan
 Form C1 Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Pemegang Program Puskesmas Sei Kapih

Masa Penilaian :
Nama :

jan feb mar

NO VARIABEL KINERJA JUM BBT
Jmlh Skor Jmlh Skor Jmlh Skor
1 Dalam Gedung
Manajemen
- Jumlah perencanaan, evaluasi, pelaporan >4 0.8
pertanggungjawaban perprogram (SPJ Program) 2-4 0.6
<2 0.4
2 Luar Gedung
- Jumlah pembinaan posyandu sebagai >4 0.8
koordintor/PJ Posyandu & penanggung jawab 2-4 0.6
posyandu <2 0.4
- Jumlah rapat koordinasi dengan DKK/Kader >4 0.8
2-4 0.6
<2 0.4
Total Keseluruhan
 Form C1 Manajemen

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA II
Pemegang Program Puskesmas Sei Kapih

Masa Penilaian : Triwulan IV 2016

Nama :

SKOR
NO VARIABEL KINERJA JUMLAH BOBOT
OKT NOP DES
1 Dalam Gedung
Manajemen
- Jumlah perencanaan, evaluasi, pelaporan >4 0.8
pertanggungjawaban perprogram (SPJ Program) 2-4 0.6
<2 0.4
2 Luar Gedung
- Jumlah pembinaan posyandu sebagai >4 0.8
koordintor/PJ Posyandu & penanggung jawab 2-4 0.6
posyandu <2 0.4
- Jumlah rapat koordinasi dengan DKK/Kader >4 0.8
2-4 0.6
<2 0.4
Total Keseluruhan
 Form C2 Lain-lain

VARIABEL PRODUKTIFITAS
POLA I
Kegiatan Lain-lain

Masa Penilaian : Triwulan IV Tahun 2016

Nama :

SKOR
NO VARIABEL JUMLAH BOBOT
OKT NOP DES
1 Dalam Gedung
- ................................................... >4 0.3
................................................... 2-4 0.2
<2 0.1
- ................................................... >4 0.3
................................................... 2-4 0.2
<2 0.1
- ................................................... >4 0.3
................................................... 2-4 0.2
<2 0.1
2 Luar Gedung
- Jumlah pendampingan >4 0.3
kunjungan pasien 2-4 0.2
<2 0.1
- ................................................... >4 0.3
................................................... 2-4 0.2
<2 0.1
- ................................................... >4 0.3
................................................... 2-4 0.2
<2 0.1
Total Nilai Keseluruhan
 Form A

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

VARIABEL UMUM

Masa Penilaian : Triwulan III Tahun 2014

Nama :
Pendidikan Terakhir :
Mulai Masuk Kerja ( Tahun) :
Pangkat Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

SKOR (BobotX 10)

NO VARIABEL BOBOT
April Mei Juni
1 Kelompok Pegawai
- Manajemen 1
- Medis/Profesional 0.8
- Tenaga kesehatan lainnya 0.6
- Administrasi 0.4
- Tenaga Penunjang 0.2
2 Pendidikan
- Spesialis 1.2
- S2/dr/drg/Apoteker/Nurse 1
- S1/D4 0.8
- D3 0.6
- SMU dan sederajat 0.4
- SMP atau yang lebih rendah 0.2
3 Masa Kerja
.......tahun / 30
4 Kehadiran
- Absensi
- Tidak hadir 0 hari 1
- Tidak hadir 1 - 3 hari 0.75
- Tidak hadir 4 - 6 hari 0.5
- Tidak hadir 7 - 9 hari 0.25
- Tidak hadir > 9 hari 0
- Datang terlambat (0-1)
NDT= (JHK-JDT)/JHK
- Pulang cepat (0-1)
NPC = (JHK-JPC)/JHK
Total Nilai Kehadiran .... / 3
5 Pengurang
- Tidak ada teguran 0
- Surat teguran 1 -0.4
- Surat teguran 2 -0.5
- Surat teguran 3 -0.6
- Surat peringatan 1 -0.7
- Surat peringatan 2 -0.8
- Surat peringatan 3 -1
6 Penambah
- Tidak ada penghargaan 0
- Penghargaan tertulis dari 0.75
Dinas Kesehatan
- Penghargaan tertulis dari 1
Instansi non Kesehatan
Total Keseluruhan
 Form A

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

VARIABEL UMUM

Masa Penilaian : Triwulan IV Tahun 2016

Nama Jainah
Pendidikan Terakhir :
Mulai Masuk Kerja ( :
Pangkat Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

SKOR (BobotX 10)

NO VARIABEL BOBOT
OKT NOP DES
1 Kelompok Pegawai
- Manajem 1
- Medis/Pr 0.8
- Tenaga k 0.6
- Administr 0.4
- Tenaga P 0.2
2 Pendidikan
- Spesialis 1.2
- S2/dr/dr 1
- S1/D4 0.8
- D3 0.6
- SMU dan 0.4
- SMP atau 0.2
3 Masa Kerja
.......tahun / 30
4 Kehadiran
- Absensi
- Tidak had 1
- Tidak hadi 0.75
- Tidak hadi 0.5
- Tidak hadi 0.25
- Tidak had 0
- Datang t (0-1)
NDT= (JHK-JDT)/JHK
- Pulang c (0-1)
NPC = (JHK-JPC)/JHK
Total Nilai .... / 3
5 Pengurang
- Tidak ada 0
- Surat teg -0.4
- Surat teg -0.5
- Surat teg -0.6
- Surat per -0.7
- Surat per -0.8
- Surat per -1
6 Penambah
- Tidak ad 0
- Pengharga 0.75
Dinas Kesehatan
- Pengharga 1
Instansi non Kesehatan
Total Keseluruhan
 Form A

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

VARIABEL UMUM

Masa Penilaian : Triwulan IV Tahun 2016

Nama : EVI OKTAVIANA
Pendidikan Terakhir :
Mulai Masuk Kerja ( Tahun) :
Pangkat Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

SKOR (BobotX 10)

NO VARIABEL BOBOT
OKT NOP DES
1 Kelompok Pegawai
- Manajemen 1
- Medis/Profesional 0.8
- Tenaga kesehatan lainnya 0.6
- Administrasi 0.4
- Tenaga Penunjang 0.2
2 Pendidikan
- Spesialis 1.2
- S2/dr/drg/Apoteker/Nurse 1
- S1/D4 0.8
- D3 0.6
- SMU dan sederajat 0.4
- SMP atau yang lebih rendah 0.2
3 Masa Kerja
.......tahun / 30
4 Kehadiran
- Absensi
- Tidak hadir 0 hari 1
- Tidak hadir 1 - 3 hari 0.75
- Tidak hadir 4 - 6 hari 0.5
- Tidak hadir 7 - 9 hari 0.25
- Tidak hadir > 9 hari 0
- Datang terlambat (0-1)
NDT= (JHK-JDT)/JHK
- Pulang cepat (0-1)
NPC = (JHK-JPC)/JHK
Total Nilai Kehadiran .... / 3
5 Pengurang
- Tidak ada teguran 0
- Surat teguran 1 -0.4
- Surat teguran 2 -0.5
- Surat teguran 3 -0.6
- Surat peringatan 1 -0.7
- Surat peringatan 2 -0.8
- Surat peringatan 3 -1
6 Penambah
- Tidak ada penghargaan 0
- Penghargaan tertulis dari 0.75
Dinas Kesehatan
- Penghargaan tertulis dari 1
Instansi non Kesehatan
Total Keseluruhan
 Form A

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

VARIABEL UMUM

Masa Penilaian : Triwulan II Tahun 2016

Nama RULIYANTI
Pendidikan Terakhir :
Mulai Masuk Kerja ( Tahun) :
Pangkat Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Kapih

SKOR(BobotX 10)
NO VARIABEL BOBOT
OKT NOP DES
1 Kelompok Pegawai
- Manajemen 1
- Medis/Profesional 0.8
- Tenaga kesehatan lainnya 0.6 6 6 6
- Administrasi 0.4
- Tenaga Penunjang 0.2
2 Pendidikan
- Spesialis 1.2
- S2/dr/drg/Apoteker/Nurse 1
- S1/D4 0.8
- D3 0.6 6 6 6
- SMU dan sederajat 0.4
- SMP atau yang lebih rendah 0.2
3 Masa Kerja
.......tahun / 30
4 Kehadiran
- Absensi
- Tidak hadir 0 hari 1
- Tidak hadir 1 - 3 hari 0.75
- Tidak hadir 4 - 6 hari 0.5
- Tidak hadir 7 - 9 hari 0.25
- Tidak hadir > 9 hari 0
- Datang terlambat (0-1)
NDT= (JHK-JDT)/JHK
- Pulang cepat (0-1)
NPC = (JHK-JPC)/JHK
Total Nilai Kehadiran .... / 3
5 Pengurang
- Tidak ada teguran 0
- Surat teguran 1 -0.4
- Surat teguran 2 -0.5
- Surat teguran 3 -0.6
- Surat peringatan 1 -0.7
- Surat peringatan 2 -0.8
- Surat peringatan 3 -1
6 Penambah
- Tidak ada penghargaan 0
- Penghargaan tertulis dari 0.75
Dinas Kesehatan
- Penghargaan tertulis dari 1
Instansi non Kesehatan
Total Keseluruhan
 Form A

PENILAIAN KINERJA SDM KESEHATAN DI PUSKESMAS

VARIABEL UMUM

Masa Penilaian : Triwulan IV Tahun 2016

Nama FIDYAH LARASATI
Pendidikan Terakhir :
Mulai Masuk Kerja ( Tahun) :
Pangkat Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

SKOR (BobotX 10)

NO VARIABEL BOBOT
OKT NOP DES
1 Kelompok Pegawai
- Manajemen 1
- Medis/Profesional 0.8
- Tenaga kesehatan lainnya 0.6
- Administrasi 0.4
- Tenaga Penunjang 0.2
2 Pendidikan
- Spesialis 1.2
- S2/dr/drg/Apoteker/Nurse 1
- S1/D4 0.8
- D3 0.6
- SMU dan sederajat 0.4
- SMP atau yang lebih rendah 0.2
3 Masa Kerja
.......tahun / 30
4 Kehadiran
- Absensi
- Tidak hadir 0 hari 1
- Tidak hadir 1 - 3 hari 0.75
- Tidak hadir 4 - 6 hari 0.5
- Tidak hadir 7 - 9 hari 0.25
- Tidak hadir > 9 hari 0
- Datang terlambat (0-1)
NDT= (JHK-JDT)/JHK
- Pulang cepat (0-1)
NPC = (JHK-JPC)/JHK
Total Nilai Kehadiran .... / 3
5 Pengurang
- Tidak ada teguran 0
- Surat teguran 1 -0.4
- Surat teguran 2 -0.5
- Surat teguran 3 -0.6
- Surat peringatan 1 -0.7
- Surat peringatan 2 -0.8
- Surat peringatan 3 -1
6 Penambah
- Tidak ada penghargaan 0
- Penghargaan tertulis dari 0.75
Dinas Kesehatan
- Penghargaan tertulis dari 1
Instansi non Kesehatan
Total Keseluruhan