Cetakan 1:
Januari 2018
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dapat diselesaikan dengan tepat waktu
sesuai dengan kubutuhan RS. Prima Husada.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini yang mulai dipergunakan
pada tahun 2018 meliputi sasaran keselamatan pasien, standar pelayanan berfokus pasien,
standar manajemen rumah sakit, program nasional dan Integrasi pendidikan kesehatan dalam
pelayanan di rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang telah berjuang untuk
menyelesaikan standar ini dengan baik. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada
para kontributor yang telah memberikan masukan sangat berharga.
PENGARAH
Pelaksana
Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Kebijakan PMKP
BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan
BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH
SAKIT
BAB III
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PRIMA HUSADA
a. MUTU PELAYANAN RS PRIMA HUSADA
b. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PRIMA HUSADA
BAB IV
PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN
BAB V
FOKUS UTAMA UPAYA PENINGKATAN MUTU
BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI
BAB VII
PENUTUP
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR GAMBAR
TENTANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Penentuan Area Prioritas
Alat yang dapat digunakan untuk menentukan permasalahan prioritas adalah dengan
menggunakan Matriks USG.
Skoring
No Instalasi/Unit U S G Skor Prioritas
Pelayanan
1 Instalasi Rawat Jalan 4 3 4 11 4
2 Instalasi Rawat Inap 4 3 4 11 4
3 Instalasi Gawat Darurat 4 4 4 12 3
4 ICU 4 3 4 11 4
5 Instalasi Kamar Operasi 5 5 4 14 2
6 Instalasi Farmasi 5 5 5 15 1
7 Instalasi Laboratorium 3 3 3 9 6
8 Instalasi Radiologi 3 3 3 9 6
9 Instalasi Gizi 2 3 2 7 8
10 Instalasi Rekam Medis 2 4 3 8 7
11 CSSD 2 3 2 7 8
12 Instalasi Binatu 2 2 2 6 9
13 Instalasi Kamar Jenazah 2 2 1 5 10
Keuangan dan Akuntansi
14 Keuangan – Jaminan 2 5 3 10 5
15 Akuntansi 2 5 3 10 5
Umum
16 SDM 2 3 3 8 7
17 IT 3 5 3 11 4
18 IPSRS 3 4 3 10 5
19 CS 2 2 2 6 9
20 Keamanan 2 2 2 6 9
21 Driver 2 2 2 6 9
22 Marketing dan Pemasaran 2 2 2 6 9
No Judul Indikator
No Judul Indikator
1. Identifikasi Pasien
1 Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian obat
2 Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pengambilan spesimen
3 Kejadian kesalahan identitas pada gelang pasien
2. Komunikasi Efektif
1 Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back process
2 Survei pemahaman staf dalam komunikasi the read back process
3. Pelabelan high Alert
1 Kejadian kesalahan label pada obat LASA
2 Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert di unit kerja
4. Penanda operasi
1 Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi
2 Angka ketidak lengkapan surgical safety check list
5. Hand Hygiene
1 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh dokter
2 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh perawat/bidan
6. Risiko Jatuh
1 Survei pemahaman pasien tentang risiko jatuh
2 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien risiko jatuh
3 Kejadian tidak terpasangnya stiker pada pasien risiko jatuh
4 Kejadian tidak terpasangnya bed rail pada semua pasien
I. Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Response Time
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Waktu Tunggu Operasi Elektif
5. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Jatuh
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respons Terhadap Komplain
II. Indikator Mutu RS. Prima Husada
No Indikator Area Klinis Judul
1 Asesmen Pasien Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
2 Pelayanan Laboratorium Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
3 Pelayanan Radiologi Kejadian kesalahan ekspertis
4 Prosedur Bedah Angka penundaan operasi elektif
5 Penggunaan antibiotic angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1
6 Kesalahan Medikasi & Angka pemberian terapi polifarmasi
KNC
7 Penggunaan anestesi Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
dan sedasi
8 Penggunaan darah dan Angka keterpakaian darah yg dipesan pada operasi
produk darah elektif
9 Kelengkapan Rekam Angka keterlambatan penyediaan rekam medis rawat
Medik jalan
10 PPI Angka infeksi jarum infus