Fitria Masturah 04011281419116

1. Analisis Masalah
a. Joan, seorang anak perempuan berusia 9 tahun, bertempat tinggal di Palembang,
dibawa ke bagian gawat darurat dengan keluhan utama demam selama 4 hari
disertai bercak kemerahan di kulit. Demam tinggi, intermitten, hilang timbul tiap
2 hari.

b. Demam diawali dengan menggigil, diikuti oleh demam tinggi, dan kemudian
demam mereda setelah berkeringat banyak.

c. Joan juga mengalami sakit kepala, mual, dan muntah. Dua hari sebelum dibawa
ke RS, timbul bentol kemerahan di kedua tangan dan kaki yang terasa gatal.
1) Bagaimana mekanisme munculnya gejala tersebut (sakit kepala, mual,
muntah, bentol kemerahan yang gatal)? 8, 9, 10
Jawab:
Gejala klinis muncul saat parasit menyerang eritrosit. Eritrosit yang
dimasuki parasit (EP) mengalami dua stadium: stadium cincin pada 24 jam
pertama dan stadium matur pada 24 jam berikutnya. Pada stadium cincin,
permukaan EP akan menampilkan antigen RESA yang menghilang saat matur.
EP stadium matur akan mengaami penonjolan knob dengan komponen utama
histidine-rich-protein-1 (HRP-1). Bila EP berubah menjadi merozoit, akan
dilepaskan toksin malaria glikosilfosfatidilinositol (GPI) yang merangsang
pelepasan TNF-α, IL-1, IL-6, IL-3, LT, dan INF-γ dari monosit, makrofag,
dan endotel.

Sakit kepala
IL-3 akan mengaktivasi sel mast dan mensekresikan PAF (Platelet
Activating Factor) yaitu pembawa pesan kimiawi yang menyebabkan
inflamasi, pengerutan pembuluh darah, penggumpalan darah dan akhirnya
gangguan fungsi serebral. Hal tersebut mengaktifkan faktor hagemann (faktor
koagulasi atau penggumpalan) sehingga menyebabkan sintesis bradikinin
yang bersifat vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas vaskuler.
Peningkatan permeabilitas vaskuler dan vasodilatasi merangsang serabut saraf
di otak sehingga menyebabkan nyeri dan sakit kepala.

Mual dan muntah

IL-3 mengaktivasi sel mast menyebabkan pelepasan histamin sehingga
terjadi peningkatan asam lambung. Peningkatan asam lambung menyebabkan
mual.
 Fitria Masturah 04011281419116
Bentol kemerahan yang gatal
Urtikaria menunjukkan adanya dilatasi pembuluh darah dermal di bawah
kulit dan edema (pembengkakan) dengan sedikit infiltrasi sel perivaskuler,
diantaranya yang paling dominan adalah eosinofil. Kelainan ini disebabkan
oleh mediator yang dilepas, terutama histamin, akibat degranulasi sel mast
kutan atau subkutan. Pada kasus seperti malaria, degranulasi sel mast
menyebabkan pelepasan mediator, seperti histamin, serotonin, heparin,
proteoglikan, prostaglandin, leukotrin, PAF, sitokin dan TNF. Mediator ini
menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan vasodilatasi. Leukotrin
juga memicu munculnya dan menetapnya urtikaria atau bentol merah yang
berhubungan dengan aktivasi endotel dan regulasi adhesi molekul.

2) Mengapa bentol hanya timbul pada kedua tangan dan kaki? 9, 10, 1

d. Tidak ditemukan manifestasi pendarahan.Tidak terdapat batuk pilek, sesak,

mencret, dan nyeri saat berkemih. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada
keluhan. Tidak ditemukan anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Kontak dengan penderita demam disertai ruang disangkal. Selama sakit, Joan
hanya mengkomsumsi obat penurun panas (parasetamol) yang sudah biasa ia
minum sebelumnya. Joan pernah pergi ke Bangka 1 bulan yang lalu dan tinggal di
sana selama 1 minggu.
1) Mengapa ditanyakan gejala yang tidak timbul tersebut? 10, 1, 2
Jawab:
Tidak terjadi perdarahan pada kasus dapat menyingkirkan diagnosis
demam berdarah dengue. Malaria disebabkan oleh plasmodium yang menyerang
sel darah merah dan sel hepar. Plasmodium menyebabkan pecahnya sel darah
merah. Berbeda dengan malaria, DBD disebabkan oleh virus dengue yang
ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Setelah masuk ke dalam tubuh manusia,
virus dengue akan menuju organ sasaran yaitu sel kupffer hepar, endotel
pembuluh darah, nodus limfa, sumsum tulang serta paru-paru, lalu terjadi reaksi
imun. Reaksi imun yang terjadi menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah,
sehingga terjadi kebocoran endotel dan ekstravasasi plasma ke jaringan tubuh.
Tidak terdapat batuk atau pilek berarti tidak terdapat gangguan pada
sistem pernapasan. Bila ditemukan gangguan pernapasan, maka dapat dikatakan
Joan masuk ke dalam malaria berat.
Malaria bukan merupakan penyakit yang bisa langsung ditularkan dari
manusia kemanusia melainkan harus memiliki vektor, yaitu nyamuk Anopheles
betina. Jadi, penyakit malaria tidak disebabkan karena kontak pada penderita
dengan ruam, namun apabila ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang
 Fitria Masturah 04011281419116
sama, ada kemungkinan penularan berasal dari anggota keluarga, tetapi tetap
diperantarai oleh vektor nyamuk.

e. Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat biduran/ galigata sebelumnya disangkal.

Riwayat imunisasi dasar lengkap.

f. Pemeriksaan fisik (keaadaan umum)

Status antropometri : BB 25Kg, TB145cm
Keadaan umum :
Kesadaran compos mentis, konjungtiva pucat, tidak terdapat sesak, tidak terdapat
cyanosis. TD 100/70mmHg, nadi 108 kali/menit (isi dan tegangan cukup), RR
28kali/menit, tempratur 39C. Tidak ditemukan tanda dehidrasi ataupun gangguan
sirkulasi.

g. Pemeriksaan fisik (spesifik)

Terdapat ruam, urtikaria, dengan diameter 3-5 cm multiple pada kedua
ekstremitas atas dan bawah. Pemeriksaan dinding dada dalam batas normal.
Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen
ditemukan hepatosplenomegali. KGB tidak membesar. Pemeriksaan neurologis
dalam batas normal. Pemeriksaan lain dalam batas normal.
1) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari keaadaan spesifik? 8, 9,
10
Jawab:
Pemeriksaan Hasil pada kasus Nilai Normal Interpretasi
BB 30kg, TB IMT= 14,26 IMT= 18,5- Underweight
145cm 22,9
Keadaan Compos mentis Compos Normal
umum mentis
Konjungtiva Pucat Merah Tidak normal (Anemia)
Nafas Tidak Sesak Tidak Sesak Demam bukan karena
adanya infeksi paru atau
infeksi virus influenza.
Kulit Tidak Cyanosis Tidak Tidak terdapat infeksi
Cyanosis pada paru atau jantung.
Tekanan 100/70 120/80 Rendah
Darah
 Fitria Masturah 04011281419116
Nadi 108x/menit 60- Meningkat
Isi dan tegangan 100x/menit
cukup. Isi dan
tegangan
cukup.
RR 28x/menit 16-24x/menit Meningkat
Temperatur 390C 36,5-37,50C Meningkat
Tanda Shock Tidak terdapat tanda Tidak Tidak ada tanda shock
dehidrasi dan terdapat (Normal)
gangguan sirkulasi dehidrasi dan
gangguan
sirkulasi
Ruam Tidak terdapat ruam Tidak Bukan infeksi virus.
kulit terdapat ruam
kulit
Thoraks Pemeriksaan Batas Normal Tidak terdapat masalah
dinding dada , pada paru dan jantung
jantung, dan paru
normal
Abdomen Hepatosplenomegali Tidak Tidak Normal
terdapat
pembesaran
organ dan
tanda cairan
asites
KGB Tidak membesar Tidak Demam bukan karena
Membesar infeksi virus atau
bakteri, ataupun infeksi
KGB.
Neurologis Normal Normal Tidak terdapat infeksi
 Fitria Masturah 04011281419116
pada saraf, meningitis,
ataupun tanda malaria
celebral.

2) Apa saja kemungkinan penyakit yang dialami dari hasil pemeriksaan fisik? 9,
10, 1

h. Pemeriksaan penunjang
Hb 9 gr%, hematokrit 29 vol%, leukosit dan trombosit dalam batas normal.
Gambaran darah tepi menunjukan gambaran hemolitik, tidak terdapat kelainan
morfologi sel darah putih dan trombosit. Urinalisis dalam batas normal. Pada
pemeriksaan apusan darah tipis (thin blood smear) ditemukan gambaran sebagai
berikut.
1) Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan penunjang
(termasuk gambar)? 10, 1, 2
Jawab:
Hasil Laboratorium Nilai Normal Interpretasi
Lk : 13,5 - 18 gr/dL
Hb
A 9 g/dl Rendah
Pr : 12 - 16 gr/dL
p
Lk : 40%-48%
Ht
a 29% Rendah
Pr : 37-43%
Leukosit Normal 5000-10.000/ mm3 Normal
s
150.000 – 350.000/
Trombosit
a Normal Normal
mm3
j
Apusan darah Tidak ada gambaran
a Gambaran hemolitik Abnormal
tepi hemolitik
Apusan darah Terdapat ring form Tidak ada gambaran
M Abnormal
tipis dan schuffner dots parasit

Mekanisme Abnormal:
1) Anemia
Pada malaria anemia disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain:
 Fitria Masturah 04011281419116
- Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak
mengandung parasit terjadi di limpa. Dalam hal ini, faktor autoimun
memegang peranan.
- Terjadi penurunan waktu normal hidup eritrosit yang tidak
mengandung parasit
- Terjadi diseritropoesis (gangguan dalam pembentukan eritrosit karena
depresi eritrosit dalam sumsum tulang, retikulosit tidak dilepaskan
dalam peredaran perifer
2) Hematokrit
Hematokrit merupakan persentase konsentrasi eritrosit dalam plasma darah.
Terjadinya penurunan hematokrit bisa disebabkan oleh adanya anemia
ataupun hemolitik yang terjadi.
3) Gambaran darah tepi menunjukkan gambaran hemolitik
Terjadinya penghancuran RBC yang berlebihan
4) Tidak terdapat kelainan morfologi sel darah putih dan trombosit
Makna klinis tidak ada kelainan yaitu bahwa tidak terjadi gangguan pada sel
darah putih dan trombosit seperti yang diserang virus dengue
5) Urinalisis dalam batas normal
Memberikan keterangan menandakan tidak adanya gangguan seperti adanya
hyalin atau kandungan seperti pada leptospirosis.

i. Aspek klinis
1) Faktor risiko 8, 9, 10
Jawab:
1) Perilaku
Perilaku yang dimaksud dapat mempengaruhi terjadinya penyakit malaria
adalah perilaku hidup seseorang dalam usaha melindungi dirinya dari gigitan
nyamuk dan menjaga kebersihan sanitasi lingkungan dimana ia tinggal
sehingga tidak ada kemungkinan vektor penyebab penyakit malaria untuk
berkembang.
2) Pencahayaan
Rumah yang sehat memerlukan cahaya yang cukup.Cahaya matahari
sangat penting karena dapat mencegah nyamuk bersarangdidalam rumah.Oleh
 Fitria Masturah 04011281419116
karena itu rumah harus mempunyai jalan masuk cahaya yang cukup seperti
jendela dan ventilasi.Jendela dan ventilasi mempunyai banyak fungsi
diantaranya untuk menjaga aliran udara di dalam rumah agar tetap sehat,
menjaga keseimbangan oksigen dan menjaga kelembaban udara di dalan
rumah.
3) Suhu udara
Suhu udara sangat mempengaruhi panjang pendeknya siklus sporogoni
atau masa inkubasi ekstrinsik.Makin tinggi suhu makin pendek masa inkubasi
ekstrinsik dan sebaliknya makin rendah suhu siklus ekstrinsik makin tinggi.
4) Musim
Terdapat hubungan langsung antara musim dan perkembangan larva
nyamuk anopheles menjadi bentuk dewasa. Nyamuk anopheles akan lebih
cepat berkembang pada musim hujan apalagi pada hujan yang deras dengan
jumlah hari hujan yang cukup lama sebab hal itu akan mempengaruhi tempat
nyamuk anopheles atau tempat perindukannya berkembang.
5) Angin
Kecepatan angin pada saat matahari terbit dan terbenam yang merupakan
saat terbangnya kedalam atau keluar rumah adalah salah satu faktor yang ikut
menentukan jumlah kontak antara manusia dengan nyamuk.
6) Saluran pembuangan air limbah
Saluran pembuagan air limbah juga dapat mempengaruhi terjadinya
penyakit malaria, apabila saluran air limbah tersebut tidak diperhatikan
dengan baik keadaan sanitasinya serta aliran limbahnya apakah tergenang atau
tidak sebab nyamuk anopheles menyukai tempat yang airnya statis atau
mengalir sedikit. Air limbah yang tidak diolah dengan baik akan
menyebabkan berbagai gangguan kesehatan masyarakat dan lingkungan hidup
diantaranya menjadi transmisi atau media berkembang biak nyamuk.
7) Berpergian ke daerah dimana ada penyakit malaria malaria dan:
- Tidak minum obat untuk mencegah malaria sebelum, selama, dan
setelah perjalanan, atau tidak minum obat dengan benar.
- Berada di luar, terutama di daerah pedesaan, pada waktu senja dan
fajar (malam hari), yaitu waktu aktif dari nyamuk yang menularkan
malaria.
- Tidak mengambil langkah pencegahan untuk melindungi diri dari
gigitan nyamuk.
8) Kebanyakan orang dewasa yang tinggal di daerah yang ada penyakit
malaria, telah mengembangkan kekebalan parsial terhadap penyakit ini
karena pernah terinfeksi, sehingga hampir tidak pernah berkembang
menjadi penyakit parah. Namun anak-anak yang tinggal di daerah ini dan
 Fitria Masturah 04011281419116
wisatawan yang datang ke daerah ini berisiko terkena malaria karena
mereka belum mempunyai kekebalan terhadap malaria.
9) Wanita hamil lebih mungkin terkena malaria berat dibandingkan wanita
yang tidak hamil, karena sistem kekebalan tubuhnya ditekan selama
kehamilan. Wanita hamil, anak-anak, orang dewasa, dan orang-orang yang
memiliki masalah kesehatan lain, lebih mungkin mengalami komplikasi
serius ketika mereka terkena malaria.
10) Orang yang limpanya diangkat (splenektomi) dapat terkena malaria yang
lebih parah.

2) Epidemiologi 9, 10, 1
Jawab:
Infeksi malaria tersebar lebih dari 100 negara di Afrika, Asia, Amerika
(bagian selatan), dan daerah Oecania dan Kepulauan Caribia. Beberapa
daeraah yang bebas malaria adalah Amerika Serikat, Canada, Eropa (kecuali
Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei
Darussalam, dan Eropa.
Distribusi jenis-jenis plasmodium yang menginfeksi pada tiap daerah
endemis adalah sebagai berikut.
- Afrika, Haiti, Papua Nugini  P. falciparum
- Amrika Latin  P. vivax
- Amerika Selatan, Asia Tenggara, Oceania, dan India  P.
falciparum dan P. vivax
- Afrika  P. ovale
- Serawak dan Kalimantan  P. knowlesi

3) Manifestasi klinis 10, 1, 2

Jawab:
Tergantung pada imunitas penderita, jenis plasmodium, dan daerah asal.
Gejala biasanya timbul pada fase eritrositik. Manifestasi umum adalah demam
periodic, splenomegaly, dan anemia. Keluhan prodromal dapat terjadi
sebelum timbul demam, teruatam pada malaria vivax dan ovale. Gejala
klasiknya terjadi trias malaria, yaitu:
- Periode dingin/ mengigil (15-60 menit)
- Periode panas (beberapa jam): muka merah, nadi cepat, suhu naik
- Periode berkeringat: berkeringat banyak dan panas turun
Durasi periode bebas demam: 24 jam P. falciparum, 48 jam P.
ovale dan P. vivax, 72 jam P. malariae

Keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria adalah:

 Fitria Masturah 04011281419116
- Serangan primer : akhir masa ikubasi dan mulai terjadi gejala
prodromal
- Periode laten : tanpa gejala dan tanpa parasitemia
- Rekrudensi : berulangnya gejala klinik dan parasitemia
dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer.
Rekrudensi dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah
periode laten dari serangan primer.
- Rekurens : berulangnya gejala klinik dan parasitemia
dalam masa 24 minggu sesudah berakhirnya serangan primer
- Relaps atau rechute : berulangnya gejala klinik dan parasitemia
setelah priode yang lama dari masa laten (sampai 5 tahun)