BAB I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP. K

DENGAN VERTIGO

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Bapak K
No. RM : II.0185.08
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Alamat : Kenteng Demangrejo
Pekerjaan : Tani
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Vertigo
Tanggal Masuk RS : 11/02/2008 jam 07.15 WIB
Tanggal Pengkajian : 11/02/2008 Jam 09.00 WIB
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, rekam medis
Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kenteng Demangrejo
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien : Istri
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan pusing seperti berputar-putar, tengkuk terasa kaku, kaki terasa kaku,
mual dan muntah sejak masuk RS 1 kali.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sehari sebelum masuk RS pasien merasa pusing dan lemas, mual dan muntah ± 2 kali,
pasien masuk RS tanggal 11/02/08 jam 07.15 dengan keluhan pusing.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat HT. Dan pasien tidak mempunyai riwayat jantung, asma dan
DM.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit DM, Jantung, Asma.
5. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki/Perempuan
: Meninggal
: Garis Pernikahan
: Tinggal serumah
: Pasien
: Garis keturunan
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sakit apabila merasa tisak nyaman dan tidak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari. Dan jika merasa sakit pasien selalu memeriksakan kesehatan ke RS
atau Puskesmas.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Makan 2x/hari dengan jenis nasi, lauk, sayur dan pada pagi hari pasien biasa sarapan
dengan teh dan jajanan. Klien tidak alergi terhadap makanan tertentu. Minum air putih 5-
7 gelas perhari .
 Selama sakit :
Di RS pasien makan 3X sehari dengan jenis nasi, sayur dan lauk, pasien sering
menghabiskan diit yang disediakan RS. TB : 170 cm, BB: 57 Kg.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 3-5 kali
sehari, warna jernih dengan bau khas.
Selama sakit :
BAB 1kali /1-2 hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 3-5 kali sehari,
warna jernih dengan bau khas.
4. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan Mobilitas di tempat tidur √
Kemampuan makan/minum √
Kemampuan toieting √
Kemampuan Mandi √
Kemampuan berpindah √
Kemampuan berpakaian √
Ket. : 0 = Mandiri 1= Menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung Total

5. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :
Pasien tidur 6-7 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada keluhan, bangun tidur terasa
segar.
Selama sakit :
Pasien mengatakan pada malam hari dapat tidur mulai jam 21.00-0500 WIB dan siang
hari juga dapat tidur.
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan menggunakan bahasa jawa. Pasien
tidak mempunyai gangguan pendengaran, pengecapan dan penglihatan serta penciuman.
7. Konsep diri
a. Identitas Diri : Pasien mampu mengenali diri dan menyadari dirinya seorang laki-laki
 yang sudah berumur dan mempunyai cucu
b. Gambaran Diri : pasien merasa dirinya sedang sakit namun pasien merasa dapat
sembuh dan sekarang sedang menjalankan pengobatan.
c. Ideal Diri : Pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
sebelum sakit
d. Harga Diri : pasien tidak putus asa dalam melakukan pengobatan, karena keluarga
selalu memberikan perhatian dan motivasi
e. Peran Diri : selama ini pasien menjalani perannya sebagai suami, kakek bagi cucunya.
Pasien selama di rumah juga sering ikut kegiatan yang diadakan di sekitar tempat
tinggalnya.
8. Sexual dan Reproduksi
Pasien sudah berumur 60 tahun, mempunyai 6 orang anak dan 8 cucu. Sudah lama tidak
melakukan hubungan suami istri karena merasa sudah tua.
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, komunikasi dengan
menggunakan Bahasa Jawa
Selama sakit : Hubungan dengan keluarga dan perawat baik.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga
Selama sakit : bila ada masalah selalu bicara dengan keluarga dan berdoa, menjalankan
pengobatan sesuai dengan anjuran Tim kesehatan.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah
Selama sakit : Pasien pasrah pada Tuhan dan berdoa.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : KU sedang, Kesadaran : CM
2. TTV : S : 37,5 °C N : 80 X/mnt TD : 200/100mmHg RR : 24 X/mnt
3. Antropometri : TB : 170 cm; BB : 57 kg; IMT: 19,72 ; Status gizi : baik
4. Kepala : Mesochepal, rambut beruban, cukup bersih, tidak ada nyeri tekan, pasien merasa
pusing
5. Mata, Telinga, Hidung :
 Mata : simetris, konjungtiva merah muda (tak anemis), sklera putih (tak ikterik) tak ada
gangguan penglihatan
Hidung : bersih, napas spontan, lubang hidung simetris.
Telinga : simetris kanan dan kiri, tak ada serumen, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran
6. Mulut : Membran mukosa lembab, tidak ada gangguan menelan, lidah bersih, gigi masih
utuh.
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
8. Dada/Thoraks :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru sonor pada interkosta 3, suara jantung redup pada interkosta 4
Auskultasi : tidak ada suara Weezing, suara paru vesikuler, bunyi jantung S1-S2 Reguler
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, tidak ada lesi, asites tak ada
Palpasi : tidak teraba masa, tak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi timpany pada lambung
Auskultasi : peristaltik usus 16 kali permenit
10. Ekstremitas :
Ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang infus RL 15 tpm pada pada tangan kanan
sejak 11/02/08. tidak ada oedema pada tangan maupun kaki. Akral hangat.
11. Kulit :
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tak ada sianosis.

E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Sampel Jenis Pemeriksaan Hasil Angka normal Interpretasi
11/02/08 Darah WBC 9,3 x 10³/UL 4,8 - 10,3 Normal
HGB 10,8 g/dl 14 - 18 Low
 GDS 141mg/dl 80- 140 Normal
KED 1 jam 24 mm/jam 0-15 mm/jam High

Hitung jenis lekosit

Basofil 0% 0,2-1,02 % Low
Eosinofil 8% 0,9-2,9 % High
Meilosit -% 0% Normal
Metamil -% 0% Normal
Batang 2% 2-5 % Normal
Segmen 78 % 43-65 % High
Limposit 10 % 20,5-45,5% Low
Monosit 2% 5,5-11,7 % Low

Px Kimia Darah
Cholesterol total 162 mg/dl 0-200 Normal
Triglserid 232 mg/dl 0-200 High

F. Therapy
Jenis Obat Dosis
11/02/08
Infus RL 15 tpm
Injeksi Amoxan 1 gram/ 8 jam
Furosemid 20 mg
Oral Captopril 2 x 25 mg
Mertigo 3 X 6 mg
Maganol 3X500 mg
Neurotam 2 X 400 mg
 G. Analisa Data
Data Masalah Penyebab
DS : Pasien mengatakan pusing, leher terasa Resiko injuri Keadaan Fisik (Pusing)
kaku, kaki terasa kaku
DO : S:37,5 °C N:80 X/mnt
TD:200/100mmHg RR : 20 X/mnt,
Hb 10,8 mg/dl, KED 24 mm/jam

DS : Pasien mengatakan leher terasa kaku PK : Hipertensi

DO : TD 200/100 mmHg

DS : pasien mengatakan pusing, dan tidak Defisit self care : Kelemahan fisik
kuat ke toilet sendiri toileting, bathing, feeding
DO : pasien mandi ketoilet diantu keluarga

H. Diagnosa Perawatan Sesuai Prioritas

1. PK : Hipertensi
2. Resiko injury b.d pusing (kelemahan fisik)
3. Defisit self care : toileting, bathing, feeding
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEPERAWATAN
Senin, PK : Hipertensi Setelah dilakukan tindakan - Ukur tekanan darah - Untuk mengetahui TD
11/02/08 DS : : Pasien mengatakan keperawatan selama 3x 24 - Kaji indikasi hipertensi pasien sehingga dapat
leher terasa kaku jam pasien menunjukan - Anjurkan untuk makan makanan dilakukan tindakan
DO : TD 200/100 mmHg tekanan darah yang yang rendah garam selanjutnya
terkontrol dengan kriteria - Kolaborasi dengan dokter untuk - Menurunkan tekanan darah/
hasil : terapi obat anti hipertensi mengatasi hipertensi
- TD dalam batas normal - Kolaborasi dengan ahli gizi - Mencegah resiko parahnya
(110-130/60-90 mmHg) tentang terapi diit hipertensi hipertensi
- Leher / tengkuk tak
kaku, tak pusing
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Bapak K No RM : II.0183.08

Umur : 60 tahun Dx Medis : Vertigo
Hari/ Dx. Keperawatan Jam Implementasi TTD/ Evaluasi TTD/
Tgl Nama Nama
11/02/08 PK : Hipertensi 09.00 - Mengukur tekanan darah Senin, 11/02/08 jam 13.00
DS : Pasien - Mengkaji indikasi hipertensi S : pasien mengatakan pusing, tengkuk
mengatakan - Menganjurkan untuk makan Hindra terasa kaku, kaki terasa kaku
leher terasa makanan yang rendah garam O : TD 200/100 mmHg, lemes
kaku 11.00 - Memberikan obat anti hipertensi : A : Tujuan belum tercapai
DO : TD 200/100 captopril 25 mg per oral Hindra - TD tinggi, pusing, leher kaku
mmHg P: lanjutkan intervensi
- Ukur tekanan darah Hindra
- Kaji indikasi hipertensi

12/02/08 07.00 - Memberikan obat anti hipertensi :
captopril 25 mg per oral
08.00 - Mengukur tekanan darah
- Mengkaji indikasi hipertensi
Selasa, 12/02/08 jam 13.00
Hindra S : pasien mengatakan pusing, tengkuk
dan kaki tidak terasa kaku
O : TD 190/100 mmHg, lemes
Hindra A : Tujuan belum tercapai
- TD tinggi, pusing
P: lanjutkan intervensi
- Ukur tekanan darah Hindra
 - Kaji indikasi hipertensi

13/02/08 16.00 - Mengukur tekanan darah Rabu, 13/02/08 jam 19.00

- Mengkaji indikasi hipertensi
Hindra S : pasien mengatakan pusing
berkurang
O : TD 140/90 mmHg, lemes
A : Tujuan tercapai sebagian
- TD tinggi, pusing berkurang
P: lanjutkan intervensi Hindra
- Ukur tekanan darah
- Kaji indikasi hipertensi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEPERAWATAN
Senin, Resiko injury b.d pusing Setelah dilakukan tindakan Risk Control Injury
11/02/08 (kelemahan fisik) perawatan selama 3 x 24 - Sediakan lingkungan yang aman - Memberikan keamanan bagi
jam, diharapkan tidak bagi pasien pasien
terjadi trauma pada pasien - Berikan informasi mengenai cara - Informasi tentang cara
dengan criteria hasil: mencegah cedera mencegah cedera dapat
- bebas dari cedera - Berikan penerangan yang cukup memotivasi pasien agar
- mampu menjelaskan - Anjurkan keluarga untuk selalu dapat lebih berhati-hati
factor resiko dari menemani pasien - Mencegah terjadinya cedera
lingkungan dan cara
untuk mencegah cedera
- menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Bapak K No. RM : II.0183.08

Umur : 60 tahun Dx Medis : Vertigo
Hari/ Dx. Keperawatan Jam Implementasi TTD/ Evaluasi TTD/
Tgl Nama Nama
Senin, Resiko injury b.d 08.00 - Memberikan obat mertigo 6 mg dan Senin, 11/02/08 jam 13.00
11/02/08 pusing (kelemahan maganol 500 mg per oral S : pasien mengatakan pusing,
fisik) 09.15 - Menyediakan lingkungan yang tengkuk terasa kaku, kaki terasa
aman bagi pasien kaku
- Memberikan informasi mengenai O : TD 200/100 mmHg, lemes, S
09.20 cara mencegah cedera yaitu dengan 36,7 °C, N 80 X/mnt, RR 24
menyediakan barang yang X/mnt
dibutuhkan pasien dekat dengan A : Tujuan tercapai sebagian
pasien - tidak terjadi cedera
- Memberikan penerangan yang P: lanjutkan intervensi
 cukup - Sediakan lingkungan yang
- Menganjurkan keluarga untuk selalu aman dan nyaman
menemani pasien - Kaji keadaan umum pasien

Selasa, - Menyediakan lingkungan yang Selasa, 12/02/08 jam 13.00

12/02/08 aman bagi pasien S : pasien mengatakan pusing
08.00 - Mengkaji keadaan umum pasien O : TD 190/100 mmHg, lemes, S
36,7 °C, N 80 X/mnt, RR 24
12.00 - Memberikan obat mertigo 6 mg dan X/mnt
maganol 500 mg per oral A : Tujuan tercapai sebagian
- tidak terjadi cedera
P: lanjutkan intervensi
- Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
- Kaji TD, N,RR

Rabu, 14.20 - Menyediakan lingkungan yang Rabu, 13/02/08 jam 19.00

13/02/08 aman bagi pasien S : pasien mengatakan pusing
15.00 - Mengukur TD,N,RR berkurang
17.00 - Memberikan obat mertigo 6 mg dan O : TD 140/90 mmHg, lemes, S
maganol 500 mg per oral 36,5 °C, N 80 X/mnt, RR 24
X/mnt
A : Tujuan tercapai sebagian
- tidak terjadi cedera
P: lanjutkan intervensi
- Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
- Kaji keadaan umum pasien
 \

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEPERAWATAN
Senin, Defisit self care : toileting, Setelah dilakukan tindakan NIC:Membantu perawatan diri pasien
11/02/08 bathing, feeding keperawatan selama 3 x 24 mandi dan toileting
jam diharapkan kebutuhan - Tempatkan alat-alat mandi ditempat Memudahkan pasien untuk
mandiri klien terpenuhi, yang mudah dikenali dan mudah menjangkau barang-barang
 NOC;PERAWATAN DIRI dijangkau klien yang dibutuhkan
(Mandi,makan,toileting,ber - Libatkan klien dan dampingi
pakaian) Dengan kriteria : - Berikan bantuan selama klien tidak Membantu pasien dalam
§ Klien dapat makan de- mampu mengerjakan sendiri memenuhi kebutiuhannya
ngan bantuan orang lain / - Anjurkan keluarga untuk
mandiri memberikan bantuan pada pasien Pakaian yang sesuai
§ Klien dapat mandi de- NIC : ADL berpakaian memudahkan pasien dalam
ngan bantuan orang lain - Informasikan pada klien dalam tindakan perawatan
§ Klien dapat memakai memilih pakaian selama perawatan
pakaian dengan bantuan - Sediakan pakaian ditempat yang
orang lain / mandiri mudah dijangkau
§ Klien dapat toileting de- - Bantu berpakaian yang sesuai
ngan bantuan alat - Jaga privasi klien

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Bapak K No. RM : II.0183.08
Umur : 60 tahun Dx Medis : Vertigo
Hari/ Dx. Keperawatan Jam Implementasi TTD/ Evaluasi TTD/
Tgl Nama Nama
Senin, Defisit self care : 09.00 - Menganjurkan pada keluarga
11/02/08 toileting, bathing, untuk menempatkan alat-alat
mandi ditempat yang mudah
feeding
dikenali dan mudah dijangkau
klien
- Menganjurkan keluarga untuk
memberikan bantuan pada pasien
- Informasikan pada klien dalam
memilih pakaian selama
perawatan
Selasa, 08.30 - Menganjurkan keluarga untuk
12/02/08 memberikan bantuan pada pasien
- Menyediakan pakaian ditempat
yang mudah dijangkau
Rabu, 16.00 - Membantu menyiapkan air mandi
13/02/08 - Menjaga privasi pasien
- Menganjurkan keluarga untuk
membantu pasien mandi
Senin, 11/02/08 jam 13.00
S : pasien mengatakan lemas
O : TD 200/100 mmHg, lemes, S 36,5
°C, N 80 X/mnt, RR 24 X/mnt
A : Tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Sediakan pakaian ditempat yang
mudah dijangkau
- Bantu berpakaian yang sesuai
- Jaga privasi klien
Selasa, 12/02/08 jam 13.00
S : pasien mengatakan lemas
O : TD 190/100 mmHg, lemes, S 36,5
°C, N 80 X/mnt, RR 24 X/mnt
A : Tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Siapkan air mandi
- Jaga privasi klien
Rabu, 13/02/08 jam 19.00
S : pasien mengatakan lemas
O : TD 140/90 mmHg, lemes, S 36,5
°C, N 80 X/mnt, RR 24 X/mnt
A : Tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Siapkan air mandi
- Jaga privasi klien
 BAB III
ANALISA

1. Etiologi
Penyebab vertigo kemungkinan Neuritis vestibular, obstruksi peredaran darah, hal ini ditandai TD yang tinggi yaitu 200/100 mmHg.
2. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala pusing, nausea, dan kadang-kadang muntah. Ini merupakan serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai
beberapa minggu. Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering dijumpai.
3. Komplikasi
Komplikasi pada pasien adalah PK hipertensi.
4. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yaitu mencegah resiko jatuh, terapi obat mertigo 6mg peroral.
5. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul dalam kasus pasien ini adalah PK : Hipertensi, Resiko injury b.d pusing (kelemahan fisik), Defisit self care :
toileting, bathing, feeding
6. Evaluasi
Untuk diagnosa PK Hipertensi tercapai dimana pada hari ke-3 TD menurun menjadi 140/90 mmHg. Untuk Dx Resiko cedera tujuannya
tercapai dimana tidak terjadi cedera. Untuk DX defisit self care masih dengan bantuan keluarga tapi pasien tampak cukup bersih .