No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker)

PENGKAJIAN AWAL PRA ANESTESI

ASESMEN KEPERAWATAN
(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan)
Tanggal Kunjungan : Jam : Unit Kerja :
RIWAYAT ALERGI
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan .......................................................................................... Reaksi ......................................................................................................
 Alergi makanan, sebutkan .................................................................................. Reaksi ......................................................................................................
 Alergi lainnya, sebutkan ..................................................................................... Reaksi ......................................................................................................
 Tidak diketahui
ALASAN KUNJUNGAN (Keluhan utama saat masuk rumah sakit)

RIWAYAT KESEHATAN / PENGOBATAN SEBELUMNYA

 Diabetes Melitus
 Hipertensi
 Lain-lain ...........................................................
Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  Tidak Baik
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke ......................  Lain-lain, sebutkan ..................................................
PEMERIKSAAN FISIK
TD : _________ mmHg N : _________ x/menit RR : _________ x/menit S : _________ °C
: _________ cm BB : _________ Kg

PENGLIHATAN (Lingkari salah satu / keduanya yang terganggu)

 Mata merah visus buram Kanan / kiri
 Mata merah visus tidak buram Kanan / kiri
 Mata terang visus buram perlahan Kanan / kiri
 Mata terang visus buram mendadak Kanan / kiri
 .......................................................... Kanan / kiri
 Kelainan kelopak : Kanan / kiri
Edema  Ya  Tidak
Proptosis  Ya  Tidak
Ruptur  Ya  Tidak

PENDENGARAN  Normal  Tidak normal, sebutkan ............................................................................

STATUS NUTRISI
a. Keluhan, perubahan nafsu makan  Tidak ada  Ada, sebutkan ........................................................
b. Penurunan berat badan dalam waktu 3 bulan terakhir  Ya  Tidak
c. Mual  Ya  Tidak
d. Muntah  Ya  Tidak
Rumah Sakit Khusus Mata Medan Baru