DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.04 RM.

f
RUMAH SAKIT TK.III 01.06.01 dr.REKSODIWIRYO

LEMBAR ASSESMEN DOKTER

Nama Pasien : No. MR :

Umur : No. BPJS :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :

1. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Umum :

b. Neuromuskuloskeletal :

c. Fungsional :

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

4. PEMERIKSAAN KHUSUS :

5. DIAGNOSIS :

6. REKOMENDASI TERAPI :

Dokter Pemeriksa

dr. Rini Agustin, Sp.KFR

Nomor : 1994/Regedit-P.SDM/DKK/VII/2015