LAPORAN PERTANGUNGJAWABAN (SPJ)

DANA HIBAH BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP)

TPA/TPQ/MADIN
TAHUN 2015

LOGO LEMBAGA

DIAJUKAN OLEH :

..................................................................

ALAMAT : ................................
DESA : ................................
KECAMATAN : ................................
KABUPATEN : GRESIK
 KOP LEMBAGA

Gresik, 30 Desember 2015

Nomor : ……………………………../2015 Kepada,

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bupati Gresik
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Dana Hibah BOP TPA/TPQ/MADIN Kabupaten Gresik
Tahun Anggaran 2015 Di -
GRESIK

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT. Yang telah melimpahkan
nikmat dan karunianya.
Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP)
TPA/TPQ/MADIN pada lembaga …………………………… Tahun Anggaran 2015. Maka
kami bermaksud untuk melaporkan penggunaan bantuan sebesar …………………
untuk laporan dan rincian penggunaan Bantuan Dana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Laporan Pertanggungjawaban ini kami buat. Atas

perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Mengetahui,
Kepala UPT Dispendik Kepala TPA/TPQ/Madin .................
Kecamatan...................... Kecamatan ...................................

............................................. ...................................................
NIP.
 KOP LEMBAGA

LAPORAN PENGGUNAAN
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP) TPA/TPQ/MADIN
TAHUN 2015

NAMA LEMBAGA :
ALAMAT :
KECAMATAN :
KABUPATEN : GRESIK
JUMLAH ALOKASI DANA : 2.000.000

NO KEGIATAN RENCANA REALISASI KET

1. Pengadaan ATK
- Bukti : Nota &
- Kwitansi Terlampir
-
Dst
JUMLAH
2. Pengadaan Bahan/Modul
-
-
-
Dst
JUMLAH
3. Pelaporan

JUMLAH
JUMLAH POINT 1,2,3

Gresik, 30 Desember 2015

Mengetahui,
Kepala TPA/TPQ/Madin ....................... Bendahara

........................................................... ....................................
 FOTOCOPY KWITANSI
(KWITANSI ASLI DISIMPAN DI
LEMBAGA)

CATATAN :
- Kwitansi Diberi tanggal maksimal 2 minggu setelah Dana Cair Karena
begitu Dana Hibah diterima harus segera dibelanjakan
- Kwitansi yang di fotokopi adalah kwitansi yang bermeterai
- Pembelian Rp. 250.000,- s/d dibawah 1 juta ditempel meterai Rp. 3.000,-
- Pembelian mulai Rp. 1.000.000,- ditempel meterai Rp. 6.000,-

FOTOCOPY NOTA
(NOTA ASLI DISIMPAN DI
LEMBAGA)
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan : Penerima Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP)
Atas nama TPA/TPQ/MADIN..........

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Hibah telah
menggunakan Dana Hibah tersebut sesuai dengan usulan Proposal Hibah dan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi
peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta saya bertanggungjawab
mutlak terhadap penggunaan Dana Hibah dimaksud
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 30 Desember 2015

Penerima Hibah

Meterai 6000

(.................................)
FC NOREK BESERTA SALDO
SETELAH DANA
BOP CAIR