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1652 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

•• Acesso anterior: via de Smith-Petersen.

79 ••
••
Acesso anterolateral: via de Watson-Jones.
Acesso lateral com osteotomia trocantérica: via de

Vias de acesso ao ••
Charnley.
Acesso posterolateral: via de Gibson.
membro inferior ••
••
Acesso posterior: via de Kocher-Langenbeck.
Acesso medial: via de Ludloff.
O tema é confuso, pois encontram-se na literatura vá-
rios epônimos para o mesmo acesso, em especial quando as
Ivo Schmiedt descrições são feitas em línguas diferentes.
Carlos Roberto Schwartsmann
Acesso anterior: via de Smith-Petersen
O objetivo deste capítulo é fornecer informações prá- Indicações
ticas, com diagramas simples, observando em primeiro lu-
gar a anatomia. •• Fraturas de pilar anterior do acetábulo.
•• Redução cirúrgica luxação congênita do quadril.
As vias de acesso do membro inferior foram definidas
na primeira metade do século XX. Com o advento de no- •• Osteotomias pélvicas.
vas técnicas, foram criadas outras vias que se adaptaram de •• Artroplastia total do quadril.
acordo com as necessidades, como para a artroplastia do joe- •• Artrodese do quadril.
lho e a artroscopia. Portanto, também nas vias de acesso, há
•• Revisão de artroplastia total do quadril.
modificações periódicas. A via de acesso ideal, além da ne-
cessidade de obedecer aos princípios essenciais da técnica
cirúrgica (mínima lesão tecidual, curto tempo de cirurgia e Vantagens
pequena perda sanguínea), deve oferecer a maior e melhor Excelente visão do acetábulo, pouca agressão à vascu-
exposição. Entretanto, a experiência e a familiaridade do ci- larização da cabeça femoral e fonte de enxerto ósseo da asa
rurgião com a abordagem escolhida também são fatores pre- do ilíaco, além de poder também ser alongada para distal
ponderantes na decisão. Um velho aforismo da técnica cirúr- sobre o eixo da coxa.
gica diz: “a melhor via de acesso para uma cirurgia é aquela
que o cirurgião melhor conhece e melhor executa”.
A posição do paciente deve ser considerada quanto ao
Desvantagens
uso de raio X, movimentações articulares necessárias, co- Ampla dissecção dos músculos inseridos no ilíaco e inci-
bertura dos campos cirúrgicos e, principalmente, a própria dência aumentada de ossificação heterotópica. O nervo cutâ-
incisão. As intervenções cirúrgicas distais ao terço médio neo femoral lateral pode ser lesionado, resultando em distúr-
da coxa podem ser feitas com garrote pneumático, salvo bios disestésicos na coxa. Com o paciente em posição supina,
contraindicações especiais. Os drenos de aspiração fecha- a incisão inicia-se no terço ventral da crista ilíaca, cruza a es-
da são imprescindíveis por 12 até 48 horas. Em número de pinha ilíaca anterossuperior e dobra para distal, acompanhan-
dois ou três, nas camadas profundas e no subcutâneo, de do o eixo da coxa entre o tensor da fáscia lata e o sartório.
preferência, a incisão deve ser feita paralela às linhas de Ao ser exposta a fáscia profunda, a incisão pode ser
Langer, pois determinam cicatrizes mais estéticas, o que, mobilizada, proporcionando acesso adequado. A 1 cm da
em certos casos, não é possível. Ela deve ser ampla o sufi- crista ilíaca, a fáscia do músculo glúteo médio é incisa-
ciente para permitir o procedimento sem tracionar demais da do tubérculo do glúteo até a espinha anterior superior.
a pele com afastadores. Isso provoca alterações, causando A incisão direciona-se paralela com o eixo da coxa, sobre
formação de uma cicatriz alargada e antiestética. o tensor da fáscia lata, para proteger o nervo cutâneo femo-
ral lateral. É procurado o espaço entre o tensor da fáscia
lata e o sartório, progredindo até camadas mais profundas.
QUADRIL A fáscia é incisada, e o reto femoral é afastado medialmen-
Pode-se dividir os acessos cirúrgicos para o quadril em te. Encontra-se o ramo ascendente da circunflexa lateral,
seis tipos, dependendo do plano anatômico proposto pa- que deve ser individualizado para poder ligá-la. Aprofun-
ra abordá-lo: anterior, anterolateral, lateral, posterolateral, dando o campo cirúrgico, encontra-se a espinha ilíaca ante-
posterior e medial. Cada acesso pode ser identificado por roinferior. A cápsula articular fica exposta, e sua superfície
uma descrição clássica, que nem sempre associa o nome do deve ser amplamente liberada do tecido adiposo adjacen-
autor com a ordem cronológica de publicação. te. A porção reflexa do reto femoral deve ser incisada para
>   Vias de acesso ao membro inferior 1653

expor a borda do acetábulo. A exposição pode ser ampliada


dorsalmente até a incisura isquiática.
3
Uma exposição mais ampla é conseguida destacan- 2
5
do o reto femoral da espinha ilíaca anteroinferior. Assim, 1 6
4
é possível visualizar a reborda acetabular, três quartos da 7
8
cápsula articular. A incisão na cápsula pode ser paralela ao
acetábulo, com extensão para o colo, formando um T. A 9
ampliação pode ser feita para posterior, deslocando o glú-
teo médio da asa do ilíaco. Para o fechamento, são reinse-
ridas as origens musculares com fio de sutura ou com pa- Figura 79.3 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório.
rafusos quando houve destacamento de fragmento ósseo. 4: Reto femoral. 5: Tendão do reto femoral. 6: Tendão reflexo do reto femoral.
No leito, uma leve flexão do quadril reduz a tensão e a dor 7: Artéria circunflexa femoral lateral. 8: Tensor da fáscia lata. 9: Trato iliotibial.
locais (Figs. 79.1 a 79.7).

Acesso anterolateral: via de Watson-Jones


9
Indicações 2 3
4
•• Fixação interna da fratura do colo do fêmur.
1 5
•• Tratamento da pseudartrose do colo do fêmur. 6
7
•• Artroplastia total do quadril.
8
•• Artroplastia parcial. 9
10
•• Artrodese do quadril.

Vantagens Figura 79.4 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório. 4: Tendão
do reto femoral. 5: Tendão reflexo do reto femoral. 6: Cápsula articular. 7: Artéria
•• Boa exposição acetabular. circunflexa femoral lateral. 8: Tensor da fáscia lata. 9: Fáscia lata. 10: Trato iliotibial.
•• Boa exposição do colo e da cabeça femorais.

4
5
3 4
2 6
7
1
8
7

Figura 79.1 > Via de acesso anterior para o quadril. Posicionamento do paciente Figura 79.5 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Ligamento
em decúbito dorsal e incisão cirúrgica. inguinal. 4: Sartório. 5: Iliopsoas. 6: Púbis. 7: Tendão do reto femoral seccionado.
8: Cápsula articular.

3
2 1
3 4 2
1 5
6

5
4
Figura 79.2 > 1: Crista ilíaca. 2: Espinha ilíaca anterossuperior. 3: Sartório. 4: Camada
superficial da fáscia lata. 5: Camada profunda da fáscia lata. 6: Tensor da fáscia lata. Figura 79.6 > 1: Sartório. 2: Iliopsoas. 3: Afastador no púbis. 4: Afastador na
7: Trato iliotibial. incisão ciática. 5: Tensor da fáscia lata.
1654 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

2
1
3

Figura 79.9 > 1: Glúteo médio. 2: Vasto lateral. 3: Fáscia lata.


Figura 79.7 > Exposição ampla da articulação do quadril após abertura da cápsula.

Desvantagens
•• Inadequada exposição do ilíaco.
•• Lesão do mecanismo abdutor por secção parcial do
glúteo médio ou lesão do nervo glúteo superior.

DICA: A incisão curvilínea côncava descrita por Watson-Jo- 2


1
nes inicia a 2,5 cm da espinha ilíaca anterossuperior, cruza
o trocânter maior e segue pela borda anterior do fêmur.
Entretanto, muitos autores preferem a incisão convexa,
que se inicia junto à espinha ilíaca posterossuperior.
Figura 79.10 > O uso da rugina facilita a retirada da gordura periarticular.
1: Glúteo médio. 2: Vasto lateral.
Após a secção do subcutâneo, a fáscia lata é seccionada,
acompanhando a incisão da pele. Afastando medialmente o
tensor, a borda anterior do glúteo médio é seccionada na sua
inserção. A secção do glúteo médio pode ser desnecessária
em indivíduos longilíneos, mas, em geral, um terço ou me- 1
tade da inserção é desinserida. Na maioria das vezes, a de-
sinserção do glúteo mínimo expõe por completo a cápsula
anterior a lateral. Após a capsulectomia, o quadril pode ser 2
3
luxado com rotação externa e adução (Figs. 79.8 a 79.18). 4 5

Acesso transtrocantérico: via de Charnley


Indicações
Figura 79.11 > Abertura da cápsula articular. 1: Fáscia lata. 2: Glúteo médio.
•• Reconstruções de fraturas acetabulares. 3: Tendão reflexo do reto femoral. 4: Cápsula articular. 5: Vasto lateral.
•• Artrodese do quadril.
•• Artroplastia total do quadril.
•• Revisão de artroplastia total do quadril.

1
2

Figura 79.12 > Abertura da cápsula articular. 1: Tendão reflexo do reto femoral.
Figura 79.8 > Via de abordagem anterolateral (Watson-Jones). 2: Lábrum acetabular.
>   Vias de acesso ao membro inferior 1655

Figura 79.13 > Via de acesso de Charnley. Paciente em decúbito dorsal horizontal.

Figura 79.18 > Osteotomia trocantérica realizada com visualização da cabeça e


colo femoral – observar posição do membro inferior operado.

Vantagens
•• Ampla exposição do quadril.
Figura 79.14 > Abertura da fáscia lata. •• Permite acesso anterior e posterior ao colo femoral.
•• Permite reforço do complexo abdutor por reinserção
lateral e distal do trocânter maior.

Desvantagens
•• Incidência alta de complicações relacionadas à osteo­
tomia: pseudartrose, bursite, fadiga da osteossíntese.
•• Não é aconselhável apoio total com carga do membro
operado até a consolidação da osteotomia.
•• Aumento de incidência de ossificação heterotópica.
Figura 79.15 > Abordagem do glúteo médio junto à inserção trocantérica.
A via de acesso pode ser realizada com o paciente em
decúbito dorsal ou lateral contralateral. A incisão da pele é
retilínea, centrada no trocânter maior. Após a abertura da
fáscia e do tensor da fáscia lata, identifica-se a inserção
proximal do vasto lateral no trocânter maior. Uma incisão
transversa é realizada na inserção do músculo, determinan-
do o limite inferior da osteotomia. Ela pode ser realizada
com serra oscilante ou serra de Gigli. A serra oscilante in-
serida junto à inserção secciona o trocânter obliquamen-
te de distal para proximal em direção à margem superior
do colo femoral. A serra de Gigli é inserida extracapsular-
mente junto à porção superior do colo e medial ao trocân-
Figura 79.16 > Secção parcial do vasto lateral para passagem da serra de Gigli. ter maior. Ela secciona o trocânter de proximal para distal
e deve terminar na inserção do vasto lateral. O trocânter
maior osteotomizado é mobilizado cranialmente junto aos
glúteos médio e mínimo.

Vias de acesso posterior (posterolateral


e posterior)
Indicações
•• Reconstruções de fraturas acetabulares.
•• Artrodese do quadril.
•• Fratura e pseudartrose do colo femoral.
•• Artroplastias parciais e totais do quadril.
Figura 79.17 > Passagem da serra de Gigli.
•• Revisão de artroplastia total do quadril.
1656 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Vantagens
•• Ampla exposição posterior do quadril.
•• Não interfere nem lesa o mecanismo abdutor.
•• Facilitação para ampliar exposição proximal e distal.
Desvantagens
•• Risco de paralisia e paresia ciática.
•• Aumento de ossificação heterotópica.
Figura 79.19 > Via de acesso posterior para o quadril. Paciente em decúbito
•• Aumento do índice de luxações nas artroplastias. lateral contralateral.

Via de acesso posterolateral: Gibson


A via descrita em 1950 por Gibson é a mesma descrita
por Langenbeck, mas menor e mais anteriorizada. A inci-
6 54 3
são segue a diáfise femoral e, na ponta do trocânter maior,
curva-se posteriormente com direção à espinha ilíaca pos- 2 1
terossuperior. A fáscia do glúteo é dividida por incisão si-
7
milar à da pele. O músculo glúteo máximo é retraído pos-
teriormente até a exposição dos curtos rotadores que se
inserem no trocânter maior. O glúteo médio é retraído an-
teriormente. Após a abertura da cápsula, a luxação é reali-
zada por flexão, adução e rotação externa do quadril.
Figura 79.20 > Via posterior: visão quando a perna está em rotação interna
máxima. 1: Glúteo mínimo. 2: Piriforme. 3: Gêmeo superior. 4: Obturador interno.
Via de acesso posterior: Kocher-Langenbeck 5: Gêmeo inferior. 6: Quadrado crural. 7: Nervo ciático.
Talvez essa seja a primeira descrição de uma aborda-
1
gem cirúrgica para o quadril. Langenbeck, em 1874, para
drenar uma artrite piogênica do quadril, descreveu o acesso
posterior.1 Kocher, em 1887, modificou a técnica original, 5
pois, para tratar tuberculose, necessitava de uma exposição 2 4
3
mais ampla, com o paciente em decúbito lateral anterola- 8
teral.2,3 A incisão curvilínea inicia-se junto à espinha ilíaca 1
posterior e superior e segue pela face posterior do trocânter
maior. Distalmente, a fáscia lata é incisada na superfície la-
teral do fêmur para expor o músculo vasto lateral. Profun-
damente, as fibras do glúteo máximo são divulsionadas em 7 6
paralelo à sua orientação. A exposição dos rotadores curtos
é facilitada pela rotação interna do fêmur. Figura 79.21 > 1: Cápsula articular. 2: Trocânter maior. 3: Glúteo máximo. 4: Glúteo
médio. 5: Glúteo mínimo. 6: Rotatores curtos retraídos por afastador. 7: Quadrado crural.
A seguir, são seccionados, junto a sua inserção, de pro- 8: Vasto lateral.
ximal para distal, os músculos piriforme, gêmeo superior,
obturador interno e gêmeo inferior. É aconselhável reparar 6
os tendões desses músculos, pois facilita a proteção do ner-
vo ciático que está posterior e facilita a sutura no momento
da reinserção após a cirurgia. 5
3
A capsulectomia expõe a articulação, e a luxação da
articulação é realizada posteriormente por meio de flexão e 2
3 1
rotação interna (Figs. 79.19 a 79.22).

Acesso medial: via de Ludloff 4

Indicações Figura 79.22 > Abertura da cápsula e exposição articular. 1: Cabeça femoral.
•• Redução luxação congênita do quadril. 2: Colo femoral. 3: Cápsula articular. 4: Rebordo acetabular. 5: Trocânter maior.
6: Artéria circunflexa femoral medial.
•• Tenotomia do psoas e dos adutores.
>   Vias de acesso ao membro inferior 1657

•• Neurectomia do nervo obturador.


•• Biópsia e ressecção tumoral ao nível do trocânter menor.
•• Para artroscopia.

Vantagens
•• Melhor exposição da face medial da articulação. Figura 79.23 > Acesso medial pela via de Ludloff.

Desvantagens
•• Exposição limitada sem potencial de ampliação.
•• Impossibilidade de luxação do quadril (Figs. 79.23 a 79.25).
Para essa via ser executada, é necessário que o pacien-
te fique em decúbito dorsal com o quadril fletido, abduzido Adutor longo
e rotado externamente. A incisão longitudinal medial na co-
xa inicia-se a 2 ou 3 cm do tubérculo púbico e dirige-se dis-
talmente pela face lateral do adutor longo. Após a secção da
fáscia, o plano de acesso é realizado entre o adutor longo e o
adutor breve, que são afastados anteriormente, e os múscu- Adutor curto
los adutor magno e grácil, que são retraídos posteriormente;
por esse plano de abordagem, em seguida, podem ser abor-
dados o trocânter menor e a cápsula articular medial. Figura 79.24 > Abordagem entre o adutor longo e o curto.

COXA
Acesso posterolateral
Adutor longo
Indicações
Essa incisão está indicada para o tratamento das fra-
turas e dos tumores do fêmur; em sua parte distal, é apro- Tendão do
priada para as fraturas supracondilares. É muito menos iliopsoas
agressiva ao quadríceps do que outros acessos, reduzindo
acentuadamente as limitações do arco de movimento pro-
vocadas pelas cicatrizes musculares. Fêmur

O acesso posterolateral está mais indicado porque não


fere os ventres musculares e situa-se entre as fáscias. Os Adutor curto Trocânter menor
afastadores de Hohmann são usados para expor por comple-
to as corticais lateral e ventral do fêmur. Pode ser usada em Figura 79.25 > Abordagem medial da articulação. Observar o trocânter menor
toda a extensão da coxa, oferecendo um acesso muito bom. com inserção do iliopsoas.

Acesso
A fáscia lata forma um tabique, protegendo o nervo ci-
Nesse acesso, descrito por Müller em 1977,4 a incisão ático de uma eventual lesão. O fechamento da ferida deve
da pele e do subcutâneo é a mesma até a incisão da fáscia ser feito com alguns pontos na fáscia lata, para evitar ten-
lata. Então, é acompanhada até sua inserção na linha áspera são e consequente síndrome compartimental. O vasto late-
pelo septo intermuscular (Fig. 79.26). Com delicadeza, o mús- ral cai em sua loja como em uma caixa de correio.
culo vasto lateral é afastado da fáscia lata, sendo conser-
vadas as suas fibras. Sobre a cortical do fêmur encontram-
-se a primeira e a segunda artérias perfurantes, que devem
ser ligadas, afastando-as de sua emergência na fáscia lata
Acesso anterolateral
para evitar que os cotos seccionados não desapareçam no Esse acesso expõe o terço médio do fêmur, mas é fre-
compartimento posterior, pois o sangramento desses vasos quente a complicação de rigidez do joelho por aderências
causaria uma dissecção até a artéria femoral para reparo. intermusculares e dos músculos ao fêmur. Sua indicação é
Distalmente, são encontrados vasos menores e passíveis de rara. Procura-se evitar tais aderências mantendo o joelho
cauterização. fletido a 90° até o quarto dia pós-operatório.
1658 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Artéria circunflexa
lateral do fêmur
1
Nervo para
o vasto lateral
2
3
Músculo vasto lateral
Músculo reto femoral
Músculo vasto intermédio
Reto
3 Músculo Incisão femoral Músculo
vasto vasto
lateral intermédio
4
5

A B

Figura 79.27 > Acesso ventral da coxa.


Figura 79.26 > Incisões da pele para acesso posterolateral da coxa. 1: Essa pequena A Disposição muscular e incisão. B A exposição do fêmur é feita pela separação
incisão é usada para introdução da haste intramedular, iniciando-se da ponta do do reto anterior e do vasto lateral e pela divulsão do vasto intermédio.
trocânter para craneal. 2: Denominada incisão proximal lateral, usada para osteotomia
intertrocantérica ou fratura pertrocantérica. Nesse caso, o vasto lateral é afastado
para ventral. 3: A incisão é sobre a linha formada pela ponta do trocânter maior e o prolongada até 15 cm proximal à articulação, pois nessa al-
epicôndilo lateral. É um acesso tipo “caixa de correio”, em que o músculo vasto lateral
tura há a inserção do vasto lateral no tendão do quadríceps.
cai como a tampa sobre a mão. Um acesso ventral provoca aderências dos componentes
quadricipitais, ou até o compromentimento vasculonervoso do vasto lateral.
4: Angulação da incisão no terço distal. 5: Incisão oposta nas fraturas condilares. Acesso lateral
Por esse acesso,5 todo o fêmur pode ser exposto. Con-
tudo, é pouco recomendado, pois divide o vasto lateral, e
ATENÇÃO! O uso de um garrote pneumático estéril aumen- sua indicação restringe-se a incisões pequenas. A incisão é
ta o campo cirúrgico proximal por permitir que a incisão orientada pela linha entre o trocânter e o côndilo lateral do
chegue mais perto dele. Não se pode esquecer de enco- fêmur (Fig. 79.28). Pele, subcutâneo e fáscia lata são incisados
mendar o garrote estéril com a equipe de enfermagem. em um plano. O vasto lateral e o intermédio são divididos
ao longo de suas fibras. Encontra-se uma das artérias cir-
O espaço morto do tecido subcutâneo deve ser elimina- cunflexas do fêmur, que pode ser ligada sem consequên-
do com dreno de aspiração fechada, usando dois ou três cias maiores.
drenos conforme o caso. Os pontos no tecido adiposo não
evitam o hematoma e o deslocam para a profundidade,
retardando o diagnóstico e sua consequente drenagem. Acesso posterior
A posição 90°/90°/90° durante três dias no pós-operatório A via posterior, descrita por Bosworth em 1944,7 re-
evita aderência do quadríceps e proporciona uma boa dre- quer posição prona, e a incisão da pele e do subcutâneo
nagem postural. orienta-se na linha média da coxa, iniciando na dobra glú-
tea até o espaço poplíteo. Usando a cabeça longa do bíceps
e descolando as estruturas com o indicador, palpa-se a cor-
A incisão de Thomson5 é orientada longitudinalmen- tical posterior do fêmur, no terço médio. Para expor os três
te na linha formada pela espinha ilíaca anterior superior e quintos proximais da diáfise, na linha áspera, afasta-se o
a margem lateral da patela (Fig. 79.27). Após a pele e o subcu- vasto medial do vasto lateral com os dedos. Na progressão
tâneo, incisa-se a fáscia profunda e progride-se entre o re- proximal, afasta-se a longa cabeça do bíceps para medial,
to anterior e o vasto lateral. Ao fundo, encontra-se o vasto ao dissecar a fáscia entre ele e o vasto lateral (Fig. 79.29A).
intermédio, que sofrerá divulsão em suas fibras até a cor- Para expor os três quintos distais do fêmur, desenvolve-
tical do fêmur. A exposição do fêmur é feita por incisão do -se a dissecção na face medial da cabeça longa do bíceps,
periósteo e por descolamento deste com o vasto intermé- também dissecando o plano fascial que fica entre o bíceps
dio. Henry6 usava essa incisão para expor todo o fêmur an- e o semitendinoso. Então, afasta-se para lateral a cabeça
teriormente. Não é recomendada para o terço proximal por longa do bíceps e o nervo ciático (Fig. 79.29B). Para expor os
ser de difícil acesso e por incluir em seu caminho a artéria três quintos médios do fêmur, segue-se para a linha áspe-
femoral circunflexa e o ramo do nervo femoral, que iner- ra com o dedo na face lateral da cabeça longa do bíceps;
va o vasto lateral. Na extremidade distal, a incisão pode ser este pode ser seccionado na sua inserção distal e afastado
>   Vias de acesso ao membro inferior 1659

Face Periósteo
anterior Músculo
do septo vasto
intermuscular lateral
Músculo
vasto
lateral

Músculo vasto
intermédio
Músculo Nível da secção
vasto do desenho
lateral
Nível da
secção do
B
desenho

A B

Figura 79.28 > Acesso posterolateral e lateral ao terço médio do fêmur.


A Acesso posterolateral com septo intermuscular.
B Acesso lateral. Os músculos vasto lateral e vasto intermédio foram incisados em alinhamento com suas fibras. O nível da secção do desenho mostra os acessos.

medialmente com o nervo ciático (Fig. 79.29C). Uma parte da


inervação da cabeça curta do bíceps cruza o campo e, se
Acesso medial direto
necessário, pode ser seccionada. Com a linha áspera ex- Indicações
posta, parte do bíceps é desprendido do fêmur com bisturi
Das indicações, a mais usada é para osteotomias va-
ou rugina.
rizantes supracondilares. Tem morbidade mínima quanto
Bosworth7 enfatiza em sua descrição que, ao abordar à cicatriz e à divulsão dos músculos, enquanto possibili-
os três quintos do meio da diáfise, nunca se deve afastar o ta um acesso muito bom. Deve-se tomar cuidado com as
nervo ciático e a cabeça longa do bíceps para lateral, por- estruturas vasculares e nervosas. O paciente é colocado
que isso poderia lesionar o ciático (Fig. 79.29D). Ao seccionar na posição supina. Coloca-se um campo como apoio, sob
a inserção distal do bíceps, é aconselhável reparar os cotos a coxa, fletindo levemente o joelho e afastando as estru-
para melhor sutura posterior. O fechamento da ferida é fei- turas posteriores pela gravidade. Para facilitar a aborda-
to com a sutura do bíceps e da pele, pois as outras estrutu- gem proximal, usa-se o garrote pneumático estéril sobre
ras se recolocam automaticamente. os campos cirúrgicos. A incisão é sobre o eixo do fêmur,
O cirurgião não deve esquecer que esse acesso pode palpável desde a pele. Estende-se desde a borda do liga-
provocar lesão do nervo ciático. Portanto, recomenda-se a mento patelar até 20 cm proximal. O vasto medial, em
máxima delicadeza no trato com os tecidos. A escolha des- suas fibras oblíquas, é rolado para ventral com o dedo e,
se acesso deve restringir-se aos poucos casos em que os ou- nesse ponto, introduz-se o Hohmann de maneira delicada,
tros são impossíveis. mas cruenta, afastando o músculo: está exposta a cortical
1660 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Fêmur
Nervo ciático

Cabeça longa do
Músculo músculo bíceps
vasto femoral
lateral

Cabeça curta do
bíceps femoral
Nervo ciático
Cabeça longa do músculo Fêmur
bíceps femoral
A B

Músculo
semitendinoso

Nervo Cabeça longa


ciático Músculo do bíceps
vasto lateral femoral

Cabeça Linha áspera


Cabeça curta do
longa do
bíceps femoral
bíceps Cabeça curta
femoral do bíceps
femoral

Músculo
semimembranoso

Nervo ciático
C D

Figura 79.29 > Acesso posterior da coxa, em decúbito ventral.


A Linha de incisão da pele, exposição dos três quintos do fêmur proximal em que a cabeça longa do bíceps é afastada para medial.
B Os três quintos distais são visualizados afastando o nervo ciático e o bíceps para lateral.
C Os três quintos intermédios são expostos com a seção distal do bíceps que, com o ciático, é afastado para medial.
D A lesão do nervo ciático pode ser produzida ao afastá-lo para lateral quando nos três quintos médios.

medial do fêmur. As fibras musculares têm fraca aderên- deixada, por isso alguns chamam o acesso de “caixa de
cia ao septo intermuscular e são liberadas de modo suave correio”. No pós-operatório, é imperativa a posição em fle-
deste até o osso. Essa estrutura delgada deve ser preserva- xão de 90° do joelho.
da, pois os vasos estão na outra face. Deve-se cuidar pa-
ra não ultrapassá-la, pois isso alteraria completamente o
campo cirúrgico. JOELHO
Na comisura proximal, encontra-se o nervo femoral,
que deve ser mantido íntegro, assim como o pedículo vas-
Planejamento
culonervoso do vasto medial. Este fica tenso, mas a even- As incisões no joelho devem ser consideradas com
tual placa pode ser colocada sob ele. O fechamento é so- conhecimento anatômico, preservando suas estruturas
mente da pele, pois as estruturas se reorganizam na loja vasculares e nervosas e proporcionando um bom acesso
>   Vias de acesso ao membro inferior 1661

cirúrgico. Ao escolher uma incisão limitada, deve ser con- Em decúbito dorsal, com o joelho fletido a 90°, é feita
siderada a possibilidade de estendê-la. Em sentido poste- a incisão levemente convexa ventral, de 7,5 cm, distal ao
rior, há muitas estruturas nobres, mas é possível contorná- tubérculo dos adutores. Situa-se anterior ao complexo ten-
-las com um bom conhecimento anatômico e providenciar dinoso da pata de ganso. O acesso medial aborda a articula-
uma exposição adequada. ção posterior ao ligamento colateral medial.

Acesso medial Acesso anteromedial


Esse acesso8 é pouco usado porque foi idealizado pa- Em qualquer tipo de incisão anteromedial do joelho,
ra as meniscectomias abertas. A indicação atual permanece deve ser observado o ramo infrapatelar do nervo safeno.
nas suturas de menisco medial. A incisão reta é proximal ao Ele acompanha a borda dorsal do músculo sartório e per-
ramo infrapatelar do nervo safeno sobre as cápsulas articu- fura a fáscia entre os tendões desse e o músculo grácil, tor-
lar e sinovial (Fig. 79.30). nando-se um nervo cutâneo. No joelho, ramifica-se para

Reto femoral

Vasto medial

Tendão de quadríceps

Paleta

Grácil
Ramo infrapaletar
do nervo safeno Semimembranoso

Semitendinoso

Sartório

Gastrocnêmio

Côndido femoral medial

Menisco medial

Figura 79.30 > Acesso


posteromedial de Henderson
ao joelho.
1662 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

inervar a região ventral medial, bem estudada por Kummel


e Zazanis.9 Chambers10 sugere trato cirúrgico delicado para
Acesso anteromedial parapatelar lateral
evitar neuromas e parestesias (Fig. 79.31). Indicações
É a incisão mais usada para artroplastia total do joelho.
ATENÇÃO! O torniquete pneumático deve ser colocado na Proporciona uma grande exposição das estruturas, permi-
tindo, por isso, perfeita adequação da prótese. Os ligamen-
raiz da coxa. Em pessoas com sobrepeso, o assistente puxa o
tos são visualizados e retensionados como for necessário.
tecido adiposo para distal enquanto o manguito é adaptado
É importante lembrar que, com o joelho estendido, o feixe
proximalmente e inflado, tal como descrito por Krackow.11 A
neurovascular está muito perto da articulação na região po-
pressão exata do garrote ainda não foi determinada, mas é
plítea e pode ser lesionado facilmente. Por isso, é preciso
evidente que deve ser superior à tensão arterial. Reid e co- usar a serra com o joelho fletido.
laboradores12 procuram determiná-la pelo Doppler e adicio-
nam uma pressão de 50 a 75 mmHg. Essa diferença deve ser Insall13 descreve uma incisão com planos alternados,
maior nos pacientes com tônus muscular acentuado. sugerindo que oferece melhor exposição e uma cicatriz
menos visível. Sua forma reduz a zona de pele inervada
pelo ramo do nervo safeno. Os planos alternados produ-
zem uma área importante de espaço morto. A incisão da
Acesso anteromedial parapatelar pele é feita com o joelho estendido, mas, após incisada a
A descrição de Langenbeck1 inicia a incisão a 7 a 10 cm cápsula, é fletido ao mesmo tempo em que a patela é ever-
proximal, na borda medial do tendão do quadríceps, acom- tida (Fig. 79.33).
panhando a curvatura medial da patela, retomando a linha
média e terminando na tuberosidade da tíbia, com o joelho
flexionado. Na mesma linha, sem divulsão, são incisados a Incisão
fáscia, o músculo entre o vasto medial e a borda medial do A incisão é curva parapatelar lateral, da pele e do sub-
tendão do quadríceps, a cápsula e a sinovial, acompanhan- cutâneo. Faz-se a divulsão sobre a fáscia até a borda medial
do a patela e o ligamento patelar. da patela, expondo o aparelho extensor. Aprofundando, ela
A incisão pode ser ampliada para proximal, com alon- inicia 8 cm proximal à patela, contorna-a medialmente e
gamento pelo tendão do quadríceps ou pelas fibras do vas- segue margeando o ligamento patelar até a tuberosidade da
to medial. Da mesma forma, pode ser ampliada para distal, tíbia. O corpo de Hoffa sofre incisão sagital. Então, o jo-
mobilizando a parte medial da inserção do ligamento pate- elho é fletido ao mesmo tempo em que a patela é luxada
lar da tuberosidade da tíbia (Fig. 79.32). (Figs. 79.33 e 79.34).

Músculo reto femoral

Músculo vasto medial

Músculo sartório
Patela
Veia safena

Ramo do nervo safeno


Ligamento patelar

Nervo safeno

Músculo gastrocnêmio

Figura 79.31 > Relações


anatômicas das estruturas superficiais
mediais do joelho.
>   Vias de acesso ao membro inferior 1663

Músculo reto femoral

Músculo vasto
Músculo sartório

Músculo vasto medial


Banda iliotibial

Bursa
suprapatelar
Côndilo femoral
lateral Côndilo Cabeça da fíbula
femoral Tuberosidade da tíbia
medial
Patela Músculo
fibular longo Músculo gastrocnêmio

Ligamento Músculo
Menisco cruzado posterior extensor Músculo tibial anterior
lateral longo dos
Ligamento dedos
cruzado anterior
Tuberosidade
da tíbia

Figura 79.32 > Acesso anteromedial de Langenbeck.

A B C
Figura 79.33 > A incisão curva lateral afasta-se do ramo infrapatelar do nervo safeno, reduzindo a zona de desnervação. O sombreado mostra a divulsão entre o tecido
adiposo e a fáscia articular.
A Desenho da incisão parapatelar lateral curva. A zona sombreada mostra a divulsão entre o subcutâneo e a fáscia.
B Incisão da pele e do subcutâneo.
C Incisão mediopatelar da cápsula articular.
1664 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Tendão do músculo
quadríceps

Músculo vasto
medial

Ligamento
patelar

Figura 79.34 > Planos profundos expostos e flexão do joelho.

Inicia-se pela inserção do vasto no retináculo patelar me-


Acesso subvasto anteromedial dial e prolonga-se pela borda medial da patela. O ligamen-
Indicações to patelar é parcialmente liberado e a patela é luxada late-
A descrição do acesso subvasto anteromedial14 foi rea- ralmente com o joelho em extensão (Fig. 79.35).
valiada em função de complicações, como luxação e sublu-
xação da patela e necrose avascular após artroplastias totais Acesso anterolateral
do joelho. Hofmann e colaboradores15 sugerem que, pela
preservação da artéria genicular descendente, como acon- Indicações
tece nesse acesso, há melhor vascularização da patela e do Keblish16 usou esse acesso para próteses em joelhos
ligamento patelar, reduzindo a instabilidade e as necroses. valgos. Foi modificado sobre a técnica original de Kocher.2
O desempenho cirúrgico está prejudicado por não per- A luxação da patela para medial é mais difícil e requer uma
mitir uma boa exposição (devido aos tecidos musculares incisão mais extensa, sendo, por isso, menos prática. A
que devem ser afastados com maior pressão) e por gerar banda iliotibial pode ser alongada e o ângulo posterolate-
mais cicatrizes. ral, desinserido. Se necessário, faz-se a liberação do nervo
fibular com a ressecção da cabeça da fíbula.
Incisão
A incisão é reta, ventral, inicia-se 8 cm proximalmente
Incisão
à patela, um pouco medial, e até 2 cm distal à tuberosidade Pela técnica de Kocher,2 a incisão inicia 7,5 cm pro-
da tíbia, incluindo pele e subcutâneo. A fáscia superficial é ximalmente à patela, no limite do músculo vasto lateral,
incisada na margem medial da patela, e faz-se divulsão do continuando distal, na borda lateral deste, da patela e do
músculo vasto medial até sua inserção. Após a identificação ligamento patelar, até 2,5 cm distalmente à tuberosidade
da margem distal do músculo, ela é acompanhada em dire- da tíbia. Ao incisar a cápsula articular, a patela está libera-
ção proximal, dissecando o septo intermuscular até 10 cm da e pode ser luxada medialmente, permanecendo fixa aos
do tubérculo dos adutores. A inserção muscular no retiná- tendões e aos ligamentos; com isso, a articulação fica ex-
culo patelar medial deve ser bem visualizada para poder posta. Ela pode ser prolongada destacando o tubérculo de
afastá-lo. O músculo vasto medial é então afastado ventral- Gerdy, quando necessário, para as fraturas proximais da tí-
mente, expondo a cápsula articular, a qual é incisada em L. bia (Fig. 79.36).
>   Vias de acesso ao membro inferior 1665

Patela
Retináculo medial Músculo vasto medial

Fáscia superficial

Fáscia superficial 1

B
A

Músculo vasto
medial
Ligamento cruzado Patela luxada
Patela anterior Camada de gordura
lateral

Ligamento
patelar

Retináculo patelar
C
medial Músculo
vasto
medial
Menisco medial

Ligamento
colateral
C D medial

Figura 79.35 > Acesso anteromedial subvasto.


A A fáscia superficial é incisada medial à patela. B A fáscia superficial é descolada da perimuscular do vasto medial, expondo-o até 10 cm proximalmente ao tubérculo
dos adutores. C A inserção tendinosa está exposta por divulsão. Vê-se a linha tracejada que identifica a incisão em L da cápsula articular. D A patela foi luxada e o joelho
pode ser fletido.
Fonte: Hofmann e colaboradores.15

o côndilo lateral do fêmur e o ligamento colateral fibular.


Acessos posterolateral e posteromedial O tendão do músculo poplíteo comparece oblíquo e é afas-
O ligamento cruzado posterior é extrassinovial e leva tado distalmente. Então, a cápsula é incisada, permitindo a
consigo uma porção de tecido que divide o compartimento exposição articular.
posterior em duas partes. Essa membrana divisória carrega
a artéria genicular média, que vai irrigar as estruturas situ-
adas no intercôndilo femoral (Fig. 79.37). O septo é inconstan- Acesso posteromedial
te, mas, quando presente, assume importância nos casos de
corpo livre ou artrite piogênica posterior, em que os dois Indicações
compartimentos devem ser drenados. Permite acesso ao ligamento colateral medial, à cápsu-
la posterior e ao ligamento posterior oblíquo. Pode ser usa-
do para reconstrução do ligamento cruzado posterior, des-
Posterolateral crito por Colton e Hall.17
Em decúbito dorsal, usa-se um coxim no terço médio
da coxa para liberar as estruturas posteriores. Henderson8
descreve o acesso posterolateral mantendo o joelho fletido
Incisão
em 90° e orienta a incisão pela borda anterior do músculo Em decúbito dorsal, com o joelho fletido em 45°, co-
bíceps femoral, curva, até a cabeça fibular, tendo cuida- loca-se o suporte de joelho no terço médio da coxa, man-
do com o nervo fibular comum (Fig. 79.38). A incisão progri- tendo a perna livre. A incisão deve ser em torno de 15 cm,
de entre a banda iliotibial e o músculo bíceps, quando po- curva, acompanhando a flexão do joelho, e a convexidade
de ser incisada a cápsula articular e podem ser expostos deve estar a 2 cm da borda medial da patela, quando são
1666 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Músculo reto
femoral
Músculo vasto
lateral
Músculo sartório
Banda iliotibial
Músculo vasto
medial

Retináculo patelar
medial
Patela
Tendão do
Ligamento músculo bíceps Ligamento patelar
Côndilo cruzado anterior
femoral lateral Músculo
fibular longo Ramo do nervo
Ligamento
cruzado posterior safeno
Menisco lateral
Músculo
Ligamento extensor longo
transverso dos dedos Gastrocnêmio

Músculo tibial
Ligamento anterior Cortical medial
fibular Tuberosidade da tíbia
colateral da tíbia

Cortical lateral
Cabeça da fíbula da tíbia

Figura 79.36 > Acesso anterolateral do joelho – técnica de Kocher.


Fonte: Kocher.2

Pertuito no septo
intercondilar

Artéria
mediogenicular

Ligamento cruzado
posterior

Figura 79.37 > Septo mediano


que separa o joelho em dois
Ligamento cruzado compartimentos posteriores.
anterior
Às vezes, é permeável no pólo
proximal (flecha). Contém a artéria
genicular média.
>   Vias de acesso ao membro inferior 1667

Músculo reto femoral

Músculo vasto
lateral

Banda iliotibial

Músculo bíceps
Nervo femoral
fibular
comum Cabeça lateral
do músculo Cabeça da fíbula
gastrocnêmio
Nervo fibular comum Músculo
extensor longo
dos dedos
Músculo fibular longo
Músculo tibial
Músculo solear anterior

Cápsula articular
posterolateral

Músculo bíceps Ligamento


femoral colateral
lateral

Cabeça lateral
do músculo
gastrocnêmio

Côndilo femoral
lateral

Tendão poplíteo

Figura 79.38 > Acesso posterolateral de Henderson.


Fonte: Henderson.8

desejadas a artrotomia e a exposição poplítea. Dessa ma- Para abordar o ligamento cruzado posterior, é necessá-
neira, a veia safena fica dorsal (Fig. 79.39). rio destacar a cabeça medial do gastrocnêmio. O cirurgião
Para exposição somente da fossa poplítea, a incisão é deve orientar sua atenção para o lado distal da ferida opera-
situada mais dorsal; nesse caso, a veia safena situa-se ven- tória, onde aparece o ventre do músculo poplíteo, que está
tralmente e acompanha a borda medial da tíbia. inserido na borda medial da tíbia no mesmo ponto da inser-
ção fibrosa do músculo solear.
Se for escolhida a incisão anterior que dá acesso à ar-
trotomia e à região poplítea ao mesmo tempo, o retalho de Junto à margem superior do músculo poplíteo, corre a
pele e subcutâneo é afastado da fáscia posteriormente e, artéria genicular média inferior, que passa sob o ligamento
nesse plano, segue-se até a cápsula posterior, visualizando colateral medial, junto a sua inserção tibial (Fig. 79.39D). Ela
o ligamento colateral medial. A incisão dorsal, ao afastar os deve ser ligada para expor as estruturas. O músculo poplí-
músculos semimembranoso e semitendinoso para sentido teo é descolado da tíbia, apresentando a cápsula articular.
ventral, permite acesso direto à borda posteromedial da tí- É adequado afastar o músculo poplíteo com sua fáscia, pois
bia e à cabeça medial do gastrocnêmio. Esse músculo está estarão incluídos o nervo poplíteo medial e a artéria e a
coberto por sua fáscia, a qual é incisada, e a exposição con- veia poplíteas. Ramos emergentes dos vasos poplíteos são
tinua até sua inserção no fêmur. ligados com cuidado, pois seus pedículos são muito curtos.
1668 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Ligamento
colateral
medial

Acesso medial e Ligamento


posteromedial cruzado
posterior
A B
Tendões afastados dos Ligamento Músculo semimembranoso
músculos semitendinosos e colateral
semimembranoso medial
Ligamento
colateral
medial

Artéria genicular inferior

Músculo poplíteo

Nervo
Artéria e tibial
veia
poplíteos
Ventre medial do D
músculo
gastrocnêmio
C

Ligamento
cruzado
posterior

Figura 79.39 > O acesso posteromedial permite artrotomia ventrolateral e acesso poplíteo. Há grande descolamento do subcutâneo e formação de espaço morto.
A veia safena situa-se em direção dorsal.
>   Vias de acesso ao membro inferior 1669

A cápsula articular fica, então, bem visualizada, junto com


o ligamento cruzado posterior que emerge extrassinovial
da cortical dorsal da tíbia (Fig. 79.39E).

Acesso posterior
Indicações
A abordagem permite acesso à cápsula posterior, ao
corno posterior dos meniscos, ao compartimento posterior,
à face posterior do fêmur e da tíbia e à inserção tibial do li-
gamento cruzado posterior. O acesso da linha média pos-
terior envolve estruturas importantes que, se lesionadas,
podem causar sequelas graves. Por isso, o conhecimento
adequado do espaço poplíteo é essencial. A Figura 79.40 mos-
tra a circulação colateral do joelho.

Incisão
A incisão descrita por Brackett e Osgood,18 Putti19 e
Abbot e Carpenter20 da pele e do subcutâneo forma um S
que margeia proximalmente o tendão do semitendinoso e,
na dobra poplítea, curva-se para lateral e continua na inser-
ção lateral do gastrocnêmio (Fig. 79.41). Faz-se a divulsão so-
bre a fáscia observando o nervo cutâneo sural medial, pois
é a principal estrutura nesse plano e situa-se entre as inser- Figura 79.41 > Incisão poplítea. A área sombreada indica a dissecação da pele.
ções do gastrocnêmio. Lateral a ele, emerge a veia safena
parva, que desemboca na veia poplítea, entre os côndilos.
O nervo cutâneo deve ser seguido até ao nervo tibial pos-
terior (Fig. 79.42). Ao localizar esses nervos, pode-se disse-
car toda a fossa poplítea, acompanhando o nervo tibial pe-
las inserções dos músculos gastrocnêmio, plantar e solear.
Esses ramos estão acompanhados por artérias e veias. O
nervo tibial é exposto em direção proximal até sua junção
com o nervo fibular comum, ponto onde formam o nervo
ciático. Para distal, o nervo fibular comum deve ser disse-
cado ao longo da borda medial do tendão do bíceps, e de-
ve-se proteger o nervo lateral cutâneo e suas ramificações.
A artéria e a veia poplíteas podem ser expostas, ficam

Músculo bíceps
femoral
Artéria genicular Artéria genicular
superior lateral superior Veia safena
Cabeça medial do Cabeça lateral do parva
músculo gastrocnêmio gastrocnêmio

Tendão do músculo Nervo fibular comum Nervo


semimembranoso sural
Artéria genicular
Artéria genicular lateral inferior
medial inferior
Nervo tibial
Músculo poplíteo Músculo solear

Figura 79.42 > A incisão pode ser feita em qualquer ponto dentro da área
Figura 79.40 > Posição das geniculares. marcada pelo tracejado.
1670 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

imediatamente ventral e medial ao nervo tibial (Fig. 79.40). proximal da tíbia e sua articulação com a fíbula. Foi des-
Com delicadeza, elas são afastadas, permitindo a identifi- crito por Minkoff e colaboradores21 para excisão de oste-
cação dos vasos geniculares superiores lateral e medial que oma osteoide. Portanto, é usado em patologias situadas
passam por baixo dos isquiotibiais, proximalmente à inser- nessa região.
ção do gastrocnêmio.
A incisão no compartimento posterior é feita com o jo- Incisão
elho em extensão, e a inspeção é feita em flexão. A inser-
ção medial do gastrocnêmio é mais proximal, e o espaço Inicia-se medial e paralelamente à dobra poplítea,
que forma com o semimembranoso é avascular e permite 1 a 2 cm distal a ela, até a cabeça da fíbula. Ela é, então,
bom acesso ao compartimento medial. O espaço pode ser curvada, prosseguindo paralela à fíbula por 5 ou 6 cm
ampliado com secção da inserção medial do gastrocnêmio, (Fig. 79.43A). O retalho de pele e subcutâneo é liberado da
assim como a artéria genicular pode ser ligada quando é musculatura e afastado para medial. Deve-se dar atenção
necessário um campo maior. Havendo necessidade de ex- aos nervos sural cutâneo e fibular comum, pois percor-
posição posterolateral, a inserção lateral do gastrocnêmio é rem a superfície do gastrocnêmio. Nesse nível, a safena
liberada, e a região é exposta com afastamento do tendão parva está visível e deve ser ligada. A incisão na fáscia
do bíceps femoral. O fechamento da ferida operatória ini- deve ser cuidadosa até localizar o nervo fibular comum,
cia-se pela cápsula articular, com pontos separados. A fás- que emerge pela superfície muscular da cabeça do gas-
cia poplítea é afrontada melhor com fios de reparo, e, após, trocnêmio e deve ser protegido e afastado lateralmente
os pontos são dados em conjunto. (Fig. 79.43B) . A exposição progride, afastando a cabeça la-
teral do gastrocnêmio para medial, junto a artéria e veia
poplíteas e ao nervo tibial. Da fíbula, são descoladas as
Acesso menor distal inserções dos músculos sóleos e poplíteo, expondo sua
Esse acesso usa o intervalo entre os músculos po- face dorsal (Fig. 79.43C). Uma incisão alternativa é mostra-
plíteo e sóleo e expõe a face dorsal lateral da metáfise da na Figura 79.44.

Medial Lateral

Nervo fibular comum


Nervo
AA sural
Músculo solear

Cabeça lateral do
Vasos geniculares músculo gastrocnêmio
inferiores laterais
Espaço entre o gastrocnêmio e o sóleo

Nervo
BB fibular
comum

Articulação tibiofibular
proximal

Cabeça lateral do
gastrocnêmio
Vasos poplíteos Músculo
poplíteo Figura 79.43 > Acesso menor
Músculo solear Tíbia
afastado
rebatido CC distal.
>   Vias de acesso ao membro inferior 1671

A tuberosidade da tíbia é destacada da seguinte forma:


(1) a tuberosidade é demarcada, afilando levemente para
distal, desde a inserção do ligamento patelar até completa
transformação osteofibrosa em cortical, o que perfaz, em
geral, 5 cm; (2) três furos em linha, no centro, de 3,2 mm,
da cortical esponjosa e da cortical posterior; e (3) a oste-
otomia é completada com o cinzel em forma trapezoide.
O autor afirma que essa síntese pode ser usada em fraturas
bicondilares da tíbia porque está bem fixada na diáfise cau-
dal às fraturas. Essa osteotomia pode ser reduzida, atinen-
te à intenção do cirurgião. Ela é afastada proximalmente, e
a cápsula e a sinovial são incisadas nos seus aspectos late-
ral, medial e transversal. Essas margens são afastadas pa-
ra o vasto lateral e o vasto medial (Fig. 79.45 C e D), e há melhor
Figura 79.44 > Incisão alternativa. exposição do planalto tibial, do corno anterior do menisco
lateral, medial ou ambos, cortando o ligamento transversal
e parte anterior do ligamento coronariano. Os meniscos são
Grandes exposições elevados com pontos de reparo (Fig. 79.45E).
Fernandez22 descreveu uma incisão anterolateral reta O fechamento da ferida operatória inicia-se com o re-
que permite exposição ampla da articulação do joelho para paro dos meniscos, sutura de cápsula e reinserção dos me-
os compartimentos medial e lateral, sobretudo do planalto niscos (Fig. 79.45F). A pata de ganso e o tibial anterior são
da tíbia. Para isso (a) usa uma extensa osteotomia da tube- reinseridos com suturas simples, e o tubérculo de Gerdy é
rosidade da tíbia, retraindo para proximal o ligamento pa- inserido com parafuso. A síntese da tuberosidade da tíbia
telar, o corpo de Hoffa e a patela; (b) incisa os ligamentos deve ser rígida, com parafusos interfragmentares. A artro-
coronais dos meniscos, liberando a superfície do planalto tomia é suturada com pontos separados (Fig. 79.45G).
tibial, que fica toda exposta. Esse acesso é recomendado
para ressecção de tumores, reconstrução ligamentar e, em
especial, para redução de fratura do planalto tibial e sua ATENÇÃO! Sendo a tíbia um osso muito denso, sua vascula-
síntese. Ele pode ser usado em parte ou em toda sua ampli- rização pode ser lesionada com facilidade, gerando maus
tude. A fixação firme com parafusos permite um pós-ope- resultados quando sua superfície é exposta, seja por trau-
ratório funcional com movimentos completos. ma ou durante a cirurgia. Portanto, não devem ser usados
os acessos anteriores medial e lateral ao mesmo tempo.
A secção e a cura do corno anterior do menisco lateral
foram descritas por Perry e colaboradores,23 que fez uma re- Evitar a incisão sobre a fíbula, pois pode causar parali-
visão artroscópica e documentou a cicatrização. Outra op- sia do extensor longo do hálux por lesão do nervo motor
ção é elevar o menisco do planalto da tíbia por secção do li- fibular.
gamento coronal, como descrito por Gossling e Peterson.24

Incisão
Em decúbito dorsal, o joelho é preparado com os cam- PERNA
pos cirúrgicos de maneira que possa ser fletido até 60°. A
incisão reta inicia 10 cm proximalmente ao bordo lateral Tíbia
da patela, percorre a região lateral a ela e segue até 15 cm
Para a tíbia, as incisões correm paralelas a ela e podem
distal ao espaço articular, margeando o ligamento patelar e
ser anteriores, mediais e posterolaterais (Figs. 79.46 a 79.48).
a tuberosidade da tíbia (Fig. 79.45A). Ela inclui pele e subcutâ-
neo, expondo a fáscia. Nesse plano, é feita a divulsão para A incisão anterior medial corre 1 cm lateral à cris-
medial e lateral, o que situa com perfeição a anatomia to- ta tibial, tanto para o acesso lateral quanto o medial, pois
pográfica, com identificação dos seguintes componentes: a cicatriz está assim protegida pela musculatura adjacente,
(a) ligamento colateral medial; (b) banda iliotibial; e (c) evitando aderência ao osso. Na metáfise proximal, inicia-
inserção dos músculos tibial anterior e fibulares (Fig. 79.45B). -se dorsal ao tubérculo de Gerdy e distalmente tende para
Para expor a cortical lateral da tíbia, é liberada a inserção medial, margeando lateralmente o tendão do tibial anterior.
do tibial anterior, afastando-o, e a banda iliotibial deve ser A cortical fica exposta em toda sua extensão. A incisão an-
afastada por secção ou por osteotomia do tubérculo de Ger- terior lateral na pele é a mesma que a anterior, mas entra
dy (Fig. 79.45C). Para expor a face posteromedial da tíbia, é ne- através da fáscia muscular e, com isso, a cortical lateral po-
cessário seccionar a pata de ganso ou destacá-la por inteiro de ser exposta com facilidade. A incisão posterior lateral,
como retalho osteoperiósteo. muito pouco usada, corre dorsalmente à fíbula, deixando
1672 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Músculo vasto
lateral Incisão da cápsula
Músculo vasto
lateral
Banda iliotibial
Tubérculo
de Gerdy
Ligamento patelar
Pata de ganso
Pata de ganso

Músculo fibular
anterior Desenho da
osteotomia

A B C

Menisco
lateral

Menisco
medial

Menisco
lateral

D E F G

Figura 79.45 > Acesso cirúrgico amplo de Fernandez.


A Incisão anterolateral.
B Divulsão entre o subcutâneo e a fáscia, expondo a topografia.
C Osteotomia do tubérculo de Gerdy. A loja anterior da tíbia e a pata de ganso são expostas e afastadas. Demarca-se a osteotomia da tuberosidade da tíbia e perfura-se
para a introdução posterior dos parafusos. A artrotomia está indicada pela linha tracejada.
D Representação da elevação da patela, do ligamento patelar e da tuberosidade.
E Os cornos anteriores, ligamentos coronais incisados e meniscos foram reparados.
F e G O fechamento inicia-se nesta sequência: 1: Corno anterior dos meniscos; 2: Posicionamento das suturas no ligamento coronal; 3: Síntese do tubérculo de Gerdy
com parafuso interfragmentar; 4: Reinserção da pata de ganso e tibial anterior; 5: Sutura da artrotomia; 6: Pontos do ligamento coronal que fixam os meniscos na cápsula;
7: Síntese da tuberosidade com três parafusos interfragmentares, com inclusão da cortical posterior.
>   Vias de acesso ao membro inferior 1673

Músculo extensor
Músculo tibial longo do hálux
anterior
Músculo fibular longo

Tíbia
Nervo fibular
superficial
Músculo flexor Músculo fibular breve
longo dos dedos
Músculo tibial posterior
Vasos e nervos tibiais Músculo fibular longo
posteriores

Músculo solear
Fíbula

Figura 79.46 > Incisão para


Músculo Músculo flexor longo acesso anterior. Ocorre levemente
Vasos
gastrocnêmio fibulares do hálux lateral à crista da tíbia.

Músculo flexor longo


Músculo
do hálux
tibial anterior
Músculo fibular longo

Nervo
Tíbia fibular
superficial

Músculo flexor Músculo


fibular breve
longo dos dedos
Músculo tibial posterior Músculo
Vasos e nervos fibular
tibiais posteriores longo
Músculo
solear
Fíbula

Músculo Vasos Músculo extensor


gastrocnêmio fibulares longo do hálux Figura 79.47 > Acesso posterior.

Músculo Músculo flexor longo


tibial anterior do hálux
Músculo fibular longo

Nervo
Tíbia fibular
superficial

Músculo flexor longo Músculo


dos dedos fibular breve
Músculo tibial posterior
Vasos e nervos Músculo
tibiais posteriores fibular longo

Músculo
solear Fíbula

Figura 79.48 > Acesso


Músculo Vasos Músculo extensor
gastrocnêmio fibulares longo do hálux posterolateral.
1674 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

o músculo fibular longo ventral. Dá acesso para a cortical


dorsal da tíbia e para a membrana interóssea. É mais labo- a
riosa e agressiva do que as outras incisões.

Tornozelo
Nas fraturas, a recomposição da fíbula é prioritária. a
Por isso, sugere-se iniciar a redução pelo maléolo lateral.
A recomposição é, por vezes, dificultada por interposição
de partes moles no maléolo medial (ligamentos, flexor do
hálux e periósteo). Havendo dificuldade de redução, está
indicada a abordagem do maléolo medial. Eventuais esca-
mas de cartilagem são removidas com mais facilidade pelo
c
lado medial.
b
As fraturas exigem redução exata, sendo, então, fixa-
das de modo provisório com fios de Kirschner ou pinça
maleolar. Somente após isso, os parafusos e as placas são
colocados. A redução do maléolo lateral com um gancho
de osso, introduzido com martelo e tracionado suavemen-
te para distal, facilita a reposição dos fragmentos (Fig. 79.49).

ATENÇÃO! Posições ao raio X – As incidências consideradas


padrão são perfil e anteroposterior, sendo esta com 20°
de rotação interna (os raios passam pelo quinto artelho),
para que o eixo transmaleolar fique paralelo ao filme de
raio X. Com isso, têm-se os arcos dos maléolos tangencia-
dos pelos raios, que correm suaves; uma mínima falha na d
redução é detectada. Na suspeita de ruptura do tubérculo
de Tillaux-Chaput, a incidência com rotação externa de
45° presta-se para evidenciar a fratura.


Figura 79.49 > A Para exposição do maléolo externo e da sindesmose anterior,
Anatomia topográfica a incisão corre paralela ao nervo fibular superficial, que não deve ser incluído na
As incisões no pé devem seguir as linhas de Lange, pois incisão. A sindesmose anterior e a aresta ventral da fíbula ficam visíveis somente após
a divisão do ligamento cruciforme. A osteossíntese é possível, dessa maneira, com um
deixam cicatrizes mais delicadas e funcionais, o que é im-
mínimo de dissecção. Porém, pode ser feita uma incisão diretamente sobre o maléolo.
portante por causa do atrito com os sapatos (Figs. 79.50 a 79.54). B Incisão padrão para o tratamento do maléolo medial. Com a incisão da cápsula
articular, pode ser reduzida e observada a superfície articular com perfeição, até
Posição para cirurgias no pé mesmo na parte interna da articulação. C Exposição simultânea do maléolo medial
e de um grande triângulo de Volkmann. D Incisão para redução de um triângulo de
A posição supina é usada com frequência em acessos Volkmann e de fratura da fíbula.
dorsais, colocando um travesseiro de areia sob a nádega do
mesmo lado, posicionando, dessa maneira, o pé na vertical.
A região plantar também pode ser acessada ao se elevar os
pés com a posição de Trendelemburg. A posição prona é Artelhos
apropriada para a região plantar e posterior do pé e para o Para o acesso às articulações interfalangianas, faz-se
tendão de Aquiles. uma incisão transversal sobre elas e no tendão extensor,
Plantígrado, nesse sentido, o paciente está com as per- incluindo a cápsula articular. Essa incisão é ampliada, per-
nas fora da mesa, na vertical, como nas cirurgias meniscais. pendicular e paralela às falanges. Deve-se ter cuidado com
A posição está indicada para cirurgias no calcâneo e para a os ligamentos articulares laterais interfalangianos e o feixe
colocação de prótese no tornozelo, permitindo movimentos vasculonervoso. Essa incisão permite ampla visualização
e melhor observação da correção anatômica. articular e possibilidade cirúrgica. O fechamento é feito
>   Vias de acesso ao membro inferior 1675

Medial plantar
Lateral
plantar

Linhas de
Langer Sural

Safeno
Nervo plantar medial
Ramo
Nervo plantar lateral calcâneo
Ramo calcâneo medial medial

Figura 79.50 > Linhas de Langer. Figura 79.51 > Trajeto dos nervos e sua enervação.

Tendão do músculo
Artéria e flexor hálux
nervo fibular
Tendão do flexor
dos dedos
Músculo extensor longo Nervo tibial anterior
dos dedos
Músculo extensor longo do hálux
Músculo extensor curto
dos dedos Músculo extensor curto do hálux

Artéria dorsal
Quadrado plantar

Abdutor do hálux

Nervo plantar medial


Artéria tibial posterior
Nervo plantar lateral

Figura 79.52 > Anatomia musculotendínea.

tomando o caminho inverso, com sutura do tendão exten- a cápsula articular, é possível observar a articulação entre
sor, quando necessário, e da pele. A imobilização com fio os ossos sesamoideos e a articulação metatarsofalangiana.
de Kirschner intramedular é aconselhável por três semanas. Quando não está incluída, a cápsula articular é modelada
para um retalho que, suturado de maneira adequada, permi-
te correção cirúrgica da posição do halus (Fig. 79.55).
Articulação metatarsofalangiana
A articulação metatarsofalangiana do hálux tem me- ATENÇÃO! Os nervos periféricos devem ser preservados,
lhor acesso por uma incisão medial, orientada pelo eixo do pois é fácil a formação de neuromas. Os nervos plantares,
primeiro metatarsal. Pode-se ir diretamente sobre a corti- o fibular e o tibial devem ser observados antes de a incisão
cal ou incluir somente a pele e o subcutâneo, partindo des- ser escolhida.
se plano para o tratamento das outras estruturas. Ao incluir
1676 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Cabeça do primeiro metatarsal


Nervo digital dorsal
Nervo safeno

Veia safena magna

Incisão da cápsula articular

Figura 79.53 > Relação entre a veia safena e o nervo.

As outras articulações metatarsofalangianas podem ser


acessadas por incisão dorsal ou plantar, dependendo do ob- B
jetivo cirúrgico. O acesso dorsal dessas articulações é por
meio de uma incisão longitudinal da pele e do subcutâneo.
Os tendões extensores longo e curto devem permanecer ín-
tegros. Um cuidado cirúrgico especial é dado aos nervos Retalho da cápsula articular
digitais dorsais e às artérias metatarsais dorsais. As cápsu- Base da falange proximal
las articulares são incisadas de modo longitudinal ou trans-
versal (Fig. 79.56).
O acesso plantar transverso para as articulações me-
tatarsofalangianas, descrito por Lelièvre e Lelièvre,25 faz Cabeça do
primeiro metatarsal
uma incisão curva desde a primeira e a segunda cabeças até
lateral à quinta, da pele e do tecido subcutâneo. É frequente C
a presença de higromas ou neuromas, que devem ser res-
secados. As cápsulas são incisadas longitudinalmente, e as Figura 79.55
articulações, expostas. Nas deformidades graves da artrite A Aspecto medial do hálux e do primeiro metatarsal com a incisão da pele.
B Divulsão sobre a cápsula articular.
reumatoide, as cabeças do segundo até o quinto metatarsal
C Abertura da cápsula e formação de um retalho.
são ressecadas (Fig. 79.57).

Nervo fibular
superficial

Veia safena Nervo sural


magna
Nervo fibular
superficial
Nervo safeno

Ramo medial do nervo


fibular superficial
Ramo intermediário do
nervo tibular superficial

Figura 79.54 > Aspectos anterior e lateral do pé com nervo fibular superficial.
>   Vias de acesso ao membro inferior 1677

Ramo do nervo fibular superficial Acesso anterolateral


Tendão extensor longo dos dedos
Ramo do nervo fibular profundo Essa incisão pode ser usada para artroplastia do tornoze-
Nervo safeno lo ou para artrodese (Fig. 79.58). Por ela, tem-se acesso com vi-
Tendão extensor longo
são anterolateral, às articulações tibiotársica, subastragalina,
dos dedos do sinus társico, do calcaneocuboide e do talonavicular. Proxi-
malmente, a incisão margeia ramos do nervo fibular, começa
Fáscia 3 cm proximal ao maléolo fibular, no sentido vertical, e segue
profunda paralela ao pé e curva-se para medial. É aprofundada passan-
do a fáscia e o retináculo extensor. O músculo extensor breve
pode ser destacado de sua inserção e descolado distalmente.
Os tendões fibulares são afastados para lateral distal, ofere-
cendo uma exposição dos ossos e das articulações.

A B
Acesso lateral
A abordagem é indicada para fraturas do calcâneo e
Base da falange proximal para suas osteotomias. Deve ser feita na posição supina,
Tendão extensor Cabeça do segundo com um saco de areia sob a nádega para fazer a rotação in-
longo dos dedos
Cápsula
metatarsal terna do pé. A incisão corre curva desde a borda lateral do
articular tendão de Aquiles em direção oblíqua descendente, marge-
ando o maléolo fibular em direção à base do quinto meta-
tarsal. O retináculo fibular é incisado, expondo os tendões
dos fibulares (Fig. 79.59).

Acesso medial
C D A incisão está indicada para acesso aos ossos que for-
mam o arco longitudinal, em sua borda medial, composto
Figura 79.56 > Acesso cirúrgico às articulações do segundo ao quinto metatarsais por calcâneo, navicular, cuneiforme e primeiro metatarso,
sobre as articulações metatarsofalangianas. assim como as articulações correspondentes. Com melhor
A Incisão da pele – observam-se os ramos nervosos. afastamento, ficam visíveis a aponeurose do tarso e a plan-
B Incisão na fáscia profunda, preservando e afastando os tendões. tar. Essa abordagem está indicada para liberação do arco
C Incisão longitudinal da cápsula articular. longitudinal nos casos de pé torto e também para descom-
D Exposição da articulação.
pressão do túnel do tarso.

Tendão do flexor
Nervos e longo do hálux
artérias digitais Tendão do flexor
longo dos dedos

A B
Figura 79.57 > A Incisão da pele e do subcutâneo. B Exposição da aponeurose plantar e situação dos nervos digitais.
1678 Ortopedia e traumatologia: princípios e prática

Fíbula

Calcâneo

Cuboide

Quinto Extensores curtos dos


metatarsal dedos rebatidos

Figura 79.58 > Acesso


anterolateral.

Tíbia Fíbula
Navicular Retináculo fibular superior
Fíbula
Talo Retináculo fibular inferior

Cuboide
Calcâneo
Quinto
metatarsal
Tendão do
músculo Tendão do músculo
fibular longo fibular curto

Talo

Cuboide
Retináculos seccionados dos tendões fibulares Calcâneo

Figura 79.59 > Acesso lateral para as estruturas do retropé.


>   Vias de acesso ao membro inferior 1679

Flexor longo
comum dos
Tibial dedos
Tibial posterior
posterior
Cuneiforme
Primeiro
metatarsal

Feixe
nervoso
tibial
posterior

Músculo
Osso abdutor
navicular do hálux

Tibial
Flexor posterior
longo afastado
do hálux

Flexor longo
dos dedos

Músculo
abdutor do Retináculo
hálux seccionado

Figura 79.60 > Acesso medial do pé com referência ao tendão do músculo tibial posterior.

O paciente fica em decúbito dorsal, com o saco de   3. Kocher T. Textbook of operative surgery. 2nd ed. London:
areia na nádega contralateral, permitindo a rotação externa Adam & Charles Black; 1903.
do pé. A incisão começa 3 cm proximal ao maléolo medial   4. Müller ME. Manual der osteosynthese. 2nd ed. New York:
entre o tendão de Aquiles e a borda posterior da tíbia, cir- Springer Verlag; 1977.
cunda o maléolo medial, deixando 5 mm, e dirige-se à base  5. Thomson JE. Anatomical methods of approach in ope­
do primeiro metatarsal. A fáscia profunda é incisada, ex- rations on the long bones of the extremities. Ann Surg.
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sobre ele. O cruzamento dos flexores dá-se 2 cm proximal-   8. Henderson MS. Posterolateral incision for the removal of
mente à tuberosidade do navicular. O nervo tibial poste- loose bodies from the posterior compartment of the knee
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rior divide-se 2 cm distalmente ao maléolo tibial em ner-
vo plantar lateral e medial – é necessário ter cuidado com  9. Kummel BM, Zazanis GA. Preservation of intrapatellar
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eles e preservar sua integridade. A inserção do tibial poste-
1974;(3):43.
rior pode ser parcialmente liberada em sua porção poste-
rior (Fig. 79.60). 10. Chambers GH. The prepatellar nerve: a cause of subop-
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