Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENYERAHAN HAK

Dengan ini saya :


Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Asal FK :
Alamat :

Memberikan Penyerahan Hak kepada:


Ketua Konsil Kedokteran Indonesia untuk menyerahkan STR dan salinan-nya kepada
Kementerian Kesehatan cq Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan.
Demikian surat penyerahan hak ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dalam rangka pelaksanaan Wajib Kerja Dokter Spesialis

……………, ……….2017
Yang Memberi Penyerahan Hak,

Materai 6000

(…………………………………….)