FAKULTAS KEDOKTERAN
STATUS PENDERITA
NAMA : AGAMA :
UMUR : PEKERJAAN :
Keluhan Utama :
Anamnesis Terpimpin :
KANAN KIRI
1. Daun Telinga
o Bentuk :
o Ukuran :
o Sikatrik :
o Infeksi :
o Tumor :
2. Depan Telinga
o Abses/Fistel :
o Sikatrik :
o Nyeri tekan :
3. Belakang Telinga
o Abses/Fistel :
o Nyeri tekan :
o Tumor :
4. Liang Telinga Luar
o Warna :
o Edema :
o Sekret (sifat) :
o Serumen :
5. Selaput Gendang
o Permukaan :
o Warna :
o Perforasi :
o Pantulan cahaya :
6. Telinga Tengah (bila ada perforasi)
o Mukosa :
o Promontorium :
o Sekret (sifat) :
PEMERIKSAAN HIDUNG
o Bentuk :
o Kelaianan kulit :
o Kolumella :
o Nares anterior :
o Fossa kanina :
o Dinding media :
2. Bagian Dalam Hidung
o Vestibulum :
o Dasar rongga hidung
o Sekret :
o Edema/polip :
o Fenomena palatum molle :
3. Dinding Lateral
o Konka Inferior
o Warna :
o Sekret/sifat :
o Permukaan ;
o Polip :
o Meatus Nasi Media
o Edema :
o Sekret :
o Polip :
o Konka Media
o Permukaan :
o Warna :
o Sekret :
o Ukuran :_______________
4. Dinding Media Rongga Hidung
o Warna :
o Permukaan(deviasi) :
o Edema(hipertrofi) :
o Ekskoriasi :
o Perforasi :____________
5. Dinding Belakang (Rinoskopi posterior)
o Koana :
o Palatum molle :
o Ujung post. konka inf :
o Ujung post. konka media :
o Meatus Nasi Media :____________
o Ostium tubaauditiva :
o Torus tubarius :
o Fossa Rossenmuler :
o Tonsila tubaria :
o Adenoid :
6. Sinus Paranasal :
Transluminasi :
1. Gigi
o Karies :
o Abses :
o Gusi :
2. Mulut
o Abses/fistel :
o Sikatrik :
o Nyeri tekan :
3. Faring
o Orofaring
Dinding Dorsal
- Mukosa :
- Granula :
- Deformitas :
- Post nasal drip :
Dinding Lateral
- Lateral band :
- Deformitas :
o Isthmus faucium :
o Arcus anterior :
o Arcus posterior :
o Tonsil
- Warna :
- Pembesaran :
- Detritus :
- Kripta :
- Perlengketan :
o Hipofaring
- Fossa piriformis :
- Vallekula :
- Radiks lingua :
4. Tenggorokan
o Epiglotis :
o Aritenoid :
o Plika vokalis :
o Subglotis :
o Trakea :
o Kelainan motorik :
5. Kelenjar Limfe Regional :
6. Kelainan Lain :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
o Darah :
o Urine :
o Bakteriologis :
o Lain-lain :
FOTO THORAX
RESUME
PEMERIKSAAN FISIS
DIAGNOSA
DIAGNOSA BANDING
PENGOBATAN
ANJURAN
PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Quo ad sanationam :
Nama Mahasiswa :
NIM :