BAGIAN ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

STATUS PENDERITA

NAMA : AGAMA :

UMUR : PEKERJAAN :

JENIS KELAMIN : STATUS PERKAWINAN :

Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Sosial Ekonomi :

PEMERIKSAAN TELINGA

KANAN KIRI

1. Daun Telinga

o Bentuk :
o Ukuran :
o Sikatrik :
o Infeksi :
o Tumor :

2. Depan Telinga

o Abses/Fistel :
o Sikatrik :
o Nyeri tekan :
3. Belakang Telinga

o Abses/Fistel :
o Nyeri tekan :
o Tumor :
4. Liang Telinga Luar

o Warna :
o Edema :
o Sekret (sifat) :
o Serumen :
5. Selaput Gendang

o Permukaan :
o Warna :
o Perforasi :
o Pantulan cahaya :
6. Telinga Tengah (bila ada perforasi)

o Mukosa :
o Promontorium :
o Sekret (sifat) :
PEMERIKSAAN HIDUNG

1. Bagian Luar Hidung

o Bentuk :
o Kelaianan kulit :
o Kolumella :
o Nares anterior :
o Fossa kanina :
o Dinding media :
2. Bagian Dalam Hidung

o Vestibulum :
o Dasar rongga hidung
o Sekret :
o Edema/polip :
o Fenomena palatum molle :
3. Dinding Lateral

o Meatus Nasi Inferior

o Polip :
o Edema :
o Sekret :

o Konka Inferior
o Warna :
o Sekret/sifat :
o Permukaan ;
o Polip :
o Meatus Nasi Media
o Edema :
o Sekret :
o Polip :
o Konka Media
o Permukaan :
o Warna :
o Sekret :
o Ukuran :_______________
4. Dinding Media Rongga Hidung

o Warna :
o Permukaan(deviasi) :
o Edema(hipertrofi) :
o Ekskoriasi :
o Perforasi :____________
5. Dinding Belakang (Rinoskopi posterior)

o Koana :
o Palatum molle :
o Ujung post. konka inf :
o Ujung post. konka media :
o Meatus Nasi Media :____________
o Ostium tubaauditiva :
o Torus tubarius :
o Fossa Rossenmuler :
o Tonsila tubaria :
 o Adenoid :
6. Sinus Paranasal :

Transluminasi :

PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN

1. Gigi

o Karies :
o Abses :
o Gusi :
2. Mulut

o Abses/fistel :
o Sikatrik :
o Nyeri tekan :

3. Faring

o Orofaring

Dinding Dorsal
- Mukosa :
- Granula :
- Deformitas :
- Post nasal drip :
 Dinding Lateral
- Lateral band :
- Deformitas :
o Isthmus faucium :
o Arcus anterior :
o Arcus posterior :
o Tonsil
- Warna :
- Pembesaran :
- Detritus :
- Kripta :
- Perlengketan :
o Hipofaring
- Fossa piriformis :
- Vallekula :
- Radiks lingua :

4. Tenggorokan

o Epiglotis :
o Aritenoid :
o Plika vokalis :
o Subglotis :
 o Trakea :
o Kelainan motorik :
5. Kelenjar Limfe Regional :

6. Kelainan Lain :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

o Darah :
o Urine :
o Bakteriologis :
o Lain-lain :

FOTO THORAX

RESUME

PEMERIKSAAN FISIS
DIAGNOSA

DIAGNOSA BANDING

PENGOBATAN

ANJURAN

PROGNOSIS

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :

Quo ad sanationam :

Nama Mahasiswa :

NIM :