BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Payudara

Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri. Batas payudara yang
tampak dari luar pada superior di iga II, inferior pada iga VI, taut antar
sternokostal bagian medial, dan bagian lateral pada linea aksilaris anterior8.
Struktur payudara terdiri dari parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf,
saluran getah bening, otot, dan fasia. Parenkim epitelial terdiri dari 15-20 lobus
yang setiap lobus mempunyai duktus laktiferus dan bermuara ke papilla mamma.
Setiap lobus terdiri dari lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100
kelompok asini. Lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae9.
Fungsi glandula mamma adalah sintesis, sekresi, dan ejeksi susu. Produksi susu
dirangsang oleh hormon prolaktin serta dipengaruhi oleh progesteron dan
estrogen. Sedangkan untuk ejeksi susu dirangsang oleh hormon oksitosin.
Diantara lobulus terdapat jaringan ikat yaitu ligamentum Cooper sebagai
penyangga untuk payudara8.

Vaskularisasi kelenjar mamae terutama berasal dari cabang arteri aksilaris,

ramus perforata intercostalis 1 – 4 dari arteri mammaria interna dan ramus
perforata arteri intercostalis 3 – 7. Cabang arteri aksilaris dari medial ke lateral
adalah arteri torakalis lateralis. Agak ke lateral dari arteri torakalis lateralis
terdapat arteri subskapularis. Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni
superfisial dan profunda. Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak,
bermuara ke vena mammaria interna atau vena superfisial leher. Vena profunda
berjalan seiring dengan arteri yang senama, dan secara terpisah bermuara ke vena
aksilaris, vena mammaria interna dan vena azigos atau vena hemiazigos10.
Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan mengikuti vena kelenjar
mammae, drainasenya terutama melalui, bagian lateral dan sentral masuk ke
kelenjar limfe fosa aksilaris, bagian medial masuk ke kelenjar limfe memmaria
interna, Saluran limfe subkutis kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus
imfatik subareolar. Kelenjar mammae dipersarafi oleh nervi intercostal ke 2 – 6
dan 3 – 4 rami dari pleksus servikalis10.

1.2. Fisiologi Payudara

Secara fisiologi, unit fungsional terkecil jaringan payudara adalah asinus.
Sel epitel asinus memproduksi air susu dengan komposisi dari unsur protein yang
disekresi apparatus golgi bersama faktor imun IgA dan IgG, unsur lipid dalam
bentuk droplet yang diliputi sitoplasma sel. Dalam perkembangannya, kelenjar
payudara dipengaruhi oleh hormon dari berbagai kelenjar endokrin seperti
hipofisis anterior, adrenal, dan ovarium. Kelenjar hipofisis anterior memiliki
pengaruh terhadap hormonal siklik follicle stimulating hormone (FSH) dan
luteinizing hormone (LH). Sedangkan ovarium menghasilkan estrogen dan
progesteron yang merupakan hormon siklus haid. Pengaruh hormon siklus haid
yang paling sering menimbulkan dampak yang nyata adalah payudara terasa
tegang, membesar atau kadang disertai rasa nyeri. Sedangkan pada masa
pramenopause dan perimenopause sistem keseimbangan hormonal siklus haid
terganggu sehingga beresiko terhadap perkembangan dan involusi siklik
fisiologis, seperti jaringan parenkim atrofi diganti jaringan stroma payudara, dapat
timbul fenomena kista kecil dalam susunan lobular atau cystic change yang
merupakan proses aging.8

1.3. Histologi Payudara

Payudara terdiri dari 15 sampai 25 lobus kelenjar tubuloalveolar yang
dipisahkan oleh jaringan ikat padat interlobaris. Setiap lobus akan bermuara ke
papila mammae melalui duktus laktiferus. Dalam lobus payudara terdapat
lobulus–lobulus yang terdiri dari duktus intralobularis yang dilapisi oleh epitel
kuboid atau kolumnar rendah dan pada bagian dasar terdapat mioepitel kontraktil.
Pada duktus intralobularis mengandung banyak pembuluh darah, venula, dan
arteriol.13
1.4. Fibroadenoma Mammae
1.4.1. Definisi
Fibroadenoma adalah tumor jinak yang menggambarkan suatu
proses hiperplasia dan proliferasi pada satu duktus terminal,
perkembangannya dihubungkan dengan suatu proses aberasi
perkembangan normal. Fibroadenoma berkembang dari unit lobular duktus
terminal karena proliferasi tak terkendali dari komponen epitel dan
stroma (mungkin karena stimulasi estrogen) yang melibatkan bagian
dari jaringan sekitarnya1.
Fibroadenoma berasal dari proliferasi kedua unsur lobulus, yaitu
asinus atau duktus terminalis dan jaringan fibroblastik. Terdapat dua jenis
FAM, yaitu FAM intrakanalikuler atau stroma yang tumbuh mendesak
kanalikulus pada sistem duktulus intralobulus dan FAM perikanalikuler
atau stroma yang tumbuh proliferatif mengitari sistem kanalikulus sistem
duktulus intralobulus.
1.4.2. Epidemiologi
Lesi jinak pada wanita terbanyak adalah fibroadenoma yang terjadi
pada rentang usia 20–55 tahun. Sedangkan lesi ganas terbanyak adalah
karsinoma duktal invasif dengan prevalensi pada umur lebih dari 45 tahun
dan pada masa menopause.
Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia
muda, yaitu pada usia remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan
laporan dari NSW Breast Cancer Institute, fibroadenoma umumnya
terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi
pada usia di atas 50 tahun, sedangkan prevalensinya lebih dari 9%
populasi wanita terkena fibroadenoma11.
Di Indonesia data penyakit FAM masih belum lengkap, namun
diperkirakan tiap tahun mengalami peningkatan. Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas melaporkan pada periode 1993-1995 terdapat
sebanyak 503 kasus fibroadenoma (47.5%) dari 1.059 kasus kelainan
payudara wanita (Wahid, 2012). Data dari Jakarta Breast Center, klinik di
Jakarta yang mengkhususkan untuk penanganan keluhan pada
payudara, menunjukkan bahwa dari 2.495 pasien yang datang pada
tahun 2001 sampai 2002, ternyata 79% menderita tumor payudara
jinak dan hanya 14% yang menderita kanker12.

1.4.3. Etiologi1
Penyebab pasti fibroadenoma tidak diketahui. Namun, terdapat
beberapa faktor yang dikaitkan dengan penyakit ini, antara lain
peningkatan mutlak aktivitas estrogen, yang diperkirakan berperan dalam
pembentukannya. Peningkatan aktivitas estrogen absolut atau relatif dapat
memberikan kontribusi terhadap perkembangan fibroadenoma, dan
sesungguhya lesi serupa dapat muncul dengan perubahan fibrokistik
 (perubahan fibroadenomatoid). Selain itu, diperkirakan terdapat prekursor
embrional yang dormant di kelenjar mammaria yang dapat memicu
pembentukan fibroadenoma yang akan berkembang mengikuti aktivitas
ovarium.

1.4.4. Stadium
1.4.5. Patofisiologi
Fibroadenoma adalah tumor jinak yang menggambarkan suatu
proses hiperplasia dan proliferasi pada satu duktus terminal,
perkembangannya dihubungkan dengan suatu proses aberasi
perkembangan normal. Penyebab proliferasi duktus tidak diketahui,
diperkirakan sel stroma neoplastik mengeluarkan faktor pertumbuhan yang
memengaruhi sel epitel. Peningkatan mutlak aktivitas estrogen,
diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Kira – kira 10%
fibroadenoma akan menghilang secara spontan tiap tahunnya dan
kebanyakan perkembangan fibroadenoma berhenti setelah mencapai
diameter 2 – 3 cm. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas13,14.
Fibroadenoma jarang ditemukan pada wanita yang telah
mengalami postmenopause dan dapat terbentuk gambaran kalsifikasi
kasar. Sebaliknya, fibroadenoma dapat berkembang dengan cepat selama
proses kehamilan, pada terapi pergantian hormon, dan pada orang – orang
yang mengalami penurunan kekebalan imunitas, bahkan pada beberapa
kasus, dapat menyebabkan keganasan. Pada pasien – pasien yang
 mengalami penurunan kekebalan tubuh, perkembangan fibroadenoma
berkaitan dengan infeksi virus Epstein-Barr14.

1.4.6. Diagnosis Banding

A. Fibrokistik Payudara4
Sering ditemukan pada usia antara 20-30 tahun. Secara pemeriksaan fi
sik sulit dibedakan dengan FAM atau kista payudara. Walaupun
demikian, hampir selalu disertai nyeri. Sifat nyerinya cukup signifikan,
yakni: berfluktuasi sesuai siklus haid, bilateral, tidak terlokalisir, dan
menyebar ke bahu atau aksila bahkan dapat menyebar ke lengan. Nyeri
biasanya menetap dan bisa memburuk sampai menopause. Dua puluh
persen kasus mengalami resolusi spontan.

B. Cystosarcoma Phyllodes13
Tumor ini jauh lebih jarang ditemukan dan diperkirakan berasal dari
stroma intralobulus. Tumor ini berdiameter kecil, sekitar 3 – 4 cm,
tetapi sebagian besar terus tumbuh dan membesar sehingga
menyebabkan payudara membesar. Tumor ini terdapat pada semua
usia, namun kebanyakan ditemukan pada usia 45 tahun.

C. Kista Payudara4
Kista payudara sangat sering ditemukan pada praktek sehari-hari,
terbanyak pada usia 40 tahunan sampai peri-menopause. Besarnya
berubah sesuai dengan siklus haid. Secara etiopatogenesis, kista
terbentuk akibat obstruksi dan dilatasi duktus koligentes. Bila
membesar dengan cepat, umumnya disertai rasa nyeri. Gambaran
mamografinya berupa massa bulat atau oval yang berbatas tegas.
1.4.7. Diagnosis
a. Anamnesis
Fibroadenoma pada sebagian besar penderita tidak
menunjukkan gejala dan terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan
fisik. Pertumbuhan fibroadenoma relatif lambat dan hanya
menunjukkan sedikit perubahan ukuran dan tekstur dalam beberapa
bulan.
Sifat lesi jinak ini berupa benjolan yang mobile atau dapat
digerakkan, lobulasi tidak nyeri tekan, kenyal seperti karet berukuran
satu sampai dengan empat sentimeter, dan banyak ditemukan pada
kuadran lateral atas payudara kiri pada penderita yang right handed.
Benjolan ini dapat bertambah besar satu sentimeter dibawah pengaruh
estrogen haid normal, kehamilan, laktasi, atau penggunaan kontrasepsi
oral. Secara makroskopik, benjolan ini berbeda morfologinya dari lesi
ganas, yaitu tepi tajam dan permukaannya putih keabuan sampai merah
muda serta homogen. Sedangkan secara mikroskopik, terdapat susunan
lobulus perikanalikular yang mengandung stroma padat dan epitel
proliferatif.

b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis,
regionalis, dan sistemik.Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan
menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan menyeluruh tubuh)
untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan medis
sekunder. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status
lokalis dan regionalis.Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis,
inspeksi dan palpasi.
 Inspeksi dilakukan dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra
dilepas dan posisi lengan di samping, di atas kepala dan bertolak
pinggang.Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula
yang bertujuan untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan
kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening.

Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang

(supine), lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal
bantal. kedua payudara dipalpasi secara sistematis, dan menyeluruh
 baik secara sirkular ataupun radial. Palpasi aksila dilakukan dilakukan
dalam posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa menopang lengan
pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan supraklavikula.

c. Pemeriksaan Penunjang8
- Mamografi
Mamografi dapat digunakan sebagai metode pilihan deteksi dini
kanker payudara pada tumor yang tidak teraba saat palpasi. Hasil
dari mamografi dikonfirmasi dengan Fine Needle Aspiration
Biopsy (FNAB), core biopsy, atau biopsi bedah.

- Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat membedakan lesi solid dan kistik serta
menentukan ukuran lesi.

- Biopsi
Setiap ada kecurigaan dari hasil pemeriksaan fisik dan
mammografi, biopsi harus dilakukan.
1) Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
Jaringan tumor diaspirasi dengan jarum halus lalu diperiksa
dibawah mikroskop. Kekurangan dari FNAB ini kadang tidak
dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak memberikan
diagnosis yang
2) Core Biopsy
Dengan menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar, lalu
diambil spesimen silinder jaringan tumor. Kelebihan dari core
biopsy adalah dapat membedakan tumor yang noninvasif dan
invasif serta grade tumor.
 3) Biopsi Terbuka
Indikasi dilakukan biopsi terbuka jika pada mamografi terlihat
adanya kelainan yang mengarah ke keganasan, hasil FNAB atau
core biopsy yang meragukan. Biopsi eksisional adalah
mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit
jaringan sehat disekitar massa tumor ini digunakan untuk kasus
yang masih operabel atau stadium dini dan biopsi insisional hanya
mengambil sebagian massa tumor yang sudah inoperabel yang
selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.
4) Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi merupakan Gold Standard Diagnostic
yang dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.

1.4.8. Penatalaksanaan1
Pilihan tatalaksana konservatif yang tersedia bagi perempuan
yang didiagnosis fibroadenoma meliputi observasi atau observasi bedah.
Fibroadenoma dapat dengan aman diobservasi jika tingkat pertumbuhan
volume kurang dari 16% pada mereka yang lebih muda dari 50 tahun dan
kurang dari 13% per bulan pada mereka 50 tahun atau lebih. Dua
pendekatan baru, eksisi perkutan dan in situ cryoablasi, telah
dikembangkan dan kurang invasif dibandingkan eksisi bedah.
Studi terbaru menunjukkan bahwa sebagai terapi utama untuk
fibroadenoma payudara, cryoablasi perkutan aman dan efektif dengan
hasil yang tahan lama dan segi kosmetik yang baik. Cryoablasi adalah
cara cepat serta efisien untuk membekukan fibroadenoma hingga mati.
Cryoablasi hanya membeku benjolannya saja sehingga jaringan sehat
dapat mengambil alih. Prosedur ini relatif sederhana dan menghasilkan
bekas luka kecil.
 Biopsi eksisi terbuka konservatif merupakan terapi yang efektif
pada beberapa kasus, eksisi terbuka mungkin masih merupakan pilihan
terbaik pada beberapa kasus berdasarkan besarnya ukuran fibroadenoma.
Eksisi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk memelihara fungsi
payudara dan untuk menghindari bekas luka. Eksisi bedah lebih disukai
untuk menangani fibroadenoma, eksisi sederhana dilakukan pada
mayoritas kasus dan mastektomi dilakukan untuk fibroadenoma raksasa.
Selain estetika, bekas luka di payudara tidak pernah baik bahkan dari
perspektif dokter bedah. Bekas luka ini merupakan faktor risiko
independen untuk keganasan. Bekas luka seringkali menimbulkan rasa
sakit selama menyusui.
Teknik eksisi fibroadenoma melalui insisi periareolar lebih
menguntungkan dari segi estetika. Bekas luka dapat terkamuflase oleh
warna kulit areolar yang gelap dan kelenjar areolar yang bertekstur kasar.
Teknik ini diindikasikan untuk pasien dengan karakteristik sebagai
berikut: diameter areola lebih dari 3.5-5 cm, jarak dari batas terluar massa
sampai tepi terdekat areola ≤ 5 cm, diameter terbesar fibroadenoma
yang dapat teraba ≤ 3 cm, dan usia ≤ 35 tahun.

1.4.9. Prognosis1
Prognosis dari penyakit ini baik, walaupun penderita mempunyai
risiko yang tinggi untuk menderita kanker payudara di kemudian hari.
Pemeriksan berkala payudara meningkatkan kemungkinan prognosis yang
lebih baik.