LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN I

DI SUB BAGIAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM

AISYIYAH MALANG

DI SUSUN OLEH PENULIS :

1. AMSINA (21531175)

2. ANAS AL AYYUBI FATONI (21531177)

3. AGUS SULAIMAN (21531168)

4. RAUDAH (21531330)

PROGRAM DIPLOMA III

PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU ADMINISTRASI (STIA) MALANG

(2017)

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN I

DI SUB BAGIAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT ISLAM

AISYIYAH MALANG

Disusun oleh :

1. Amsina (21531175)

2. Anas al ayyubi fatoni (21531177)

3. Agus sulaiman (21531168)

4. Raudah (21531330)

Telah disetujui pada 16 September 2017

Malang, 12 September 2017

Ketua Prodi D3 RMIK, Pembimbing Praktek,

Soehartinah Ch.,SE,MM Farid Efendi

NIDN. 0718075701 Amd.RMIK

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkah dan

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan kegiatan penyusunan laporan hasil

Praktek Kerja Lapangan I ini dengan baik, yang merupakan persyaratan

selesainya Praktek Kerja Lapangan di Rumah sakit Islam Aisyiyah Malang, dengan

judul : LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN I DI SUB BAGIAN REKAM

MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM AISYIYAH MALANG.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima ksaih yang sebesar-

besarnya kepada pihak yang membantu dalam penyusunan Laporan ini yaitu :

1. Dr. Tri Murni, MSI selaku Ketua STIA Malang.,

2. Soehartinah Ch., SE, MM selaku Ketua Prodi D3 RMIK.,

3. Dr. H. Hartojo Sp.PK (K), selaku direktur Rumah Sakit Islam

Aisyiyah Malang, yang telah mengizinkan kami untuk melakukan

Praktek Kerja Lapangan.,

4. Bapak Farid Efendi Amd.RMIK selaku Kepala Sub bagian Rekam

Medis (Kasubbag RM) serta selaku pembimbing kami yang sangat

mendukung dan membantu dalam penyusunan Laporan ini.,

5. Seluruh staf Sub Bagian Rekam Medis di Rumah Sakit Islam

Aisyiyah Malang yang telah membimbing, mendukung, dan

membantu melancarkan kegiatan Praktek Kerja Lapangan.

6. Serta teman-teman kelompok terima kasih atas partisipasi dan

kerja samanya.

Penulis menyadari bahwa Laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh

sebab itu penulis sangat mengharapkan masukan dari berbagai pihak demi

iii
kesempurnaan Laporan ini. Penulis berharap semoga Laporan ini dapat

bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan.

Malang, 12 September 2017

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

HAL

COVER....................................................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN.....................................................................................ii

HALAMAN KATA PENGANTAR............................................................................iii

DAFTAR ISI...........................................................................................................iv

DAFTAR TABEL.....................................................................................................v

DAFTAR GAMBAR................................................................................................vi

DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................vii

BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................1

1.1. Latar Belakang............................................................................................1

1.2. Tujuan dan Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL)...................................2

1.2.1 Tujuan Praktek Kerja Lapangan......................................................2

1.2.1.1. Tujuan Umum......................................................................2

1.2.1.2. Tujuan Khusus....................................................................2

1.2.2 Manfaat Praktek Kerja Lapangan....................................................3

1.2.2.1. Bagi Mahasiswa..................................................................3

1.2.2.2. Bagi Institusi Pendidikan.....................................................3

1.2.2.3. Bagi Rumah Sakit................................................................3

1.3. Lokasi Praktek Kerja Lapangan I.................................................................4

v
1.4. Jangka Waktu Pelaksanaan.......................................................................4

BAB II HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN........................................................5

2.1. Gambaran Umum Lokasi PKL.........................................................5

2.1.1 Sejarah Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang..................................5

2.1.2 Visi, Misi, Motto dan Tujuan RSI Aisyiyah Malang...........................7

2.1.3 Fasilitas Unit Kerja Sub Bagian Rekam Medis.................................9

2.2. Deskripsi Hasil PKL.......................................................................10

2.2.1 Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.....................................10

2.2.2 Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap.......................................15

2.2.3 Retrival, Distribusi dan Filing.........................................................16

2.2.3.1 Sistem Penyimpanan Rekam Medis........................................16

2.2.3.2 Pengambilan Kembali (Retrival) Berkas Rekam Medis............20

2.2.3.3 Ruang Pengelolaan dan penyimpanan Rekam medis.............22

2.2.4 Assembling (Perakitan BRM)........................................................26

2.2.4.1 Definisi, Fungsi, serta Tugas Pokok Assembling......................26

2.2.4.2 Kegiatan Pokok Assembling di Pelayanan RM.........................28

2.2.5 Coding..........................................................................................29

2.2.6 Perencanaan Berkas Rekam Medis yang Tidak Aktif..................30

2.2.7 Pemusnahan Berkas Rekam Medis.............................................33

BAB III PENUTUP 36

3.1 Kesimpulan...................................................................................36

3.2 Saran............................................................................................36

vi
DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR LAMPIRAN

Hal

Lampiran 2.0 Alur Pasien Rawat Jalan.................................................................39

Lampiran 2.1 Alur Pasien Rawat Inap...................................................................40

Lampiran 2.2 Struktur Organisasi Sub Bagian Rekam Medis...............................41

Lampiran 2.3 Gambar Akreditasi Rumah Sakit.....................................................42

vii
 DAFTAR GAMBAR

HAL

Gambar 3.0 Kegiatan Assembling Rekam Medis.................................................43

Gambar 3.1 Kegiatan di TPP rawat Jalan............................................................43

Gambar 3.2 Kegiatan Fotocopy Pemberkasan Klaim BPJS Rawat Inap.............44

Gambar 3.3 Kegiatan Pengambilan Berkas Rekam Medis..................................44

Gambar 3.4Kegiatan Koding................................................................................45

Gambar 3.5 Kegiatan Retensi..............................................................................45

viii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyelenggaraan rekam medis telah diatur dalam surat keputusan menteri

kesehatan RI No. 269/menkes/per/III/2008 rekam medis adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien. Rekam medis

adalah sIapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah

sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis

dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan,

pengobatan dan hasil akhir.

Dalam sistem pengelolaan rekam medis disetiap rumah sakit baik milik

swasta maupun pemerintah harus selalu mengacu pada pedoman atau petunjuk

teknis pengelolaan rekam medis yang dibuat oleh rumah sakit yang bersangkutan,

sehingga fungsi pengolahan rekam medis di rumah sakit bisa terlaksana dengan

baik. Adapun fungsi dari rekam medis adalah untuk menyimpan data dan

informasi pelayanan yang diberikan kepada pasien yang pada dasarnya bisa

menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya mencapai tujuan

rumah sakit, yaitu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit itu

sendiri.

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang yang beralamatkan di jalan Sulawesi No

16 Malang dalam melaksanakan pelayanan kesehatan melalui pelayanan rawat

1
jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Selalu berusaha semaksimal mungkin untuk

menghasilkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

Dalam kegiatan pengelolaan rekam medis, Sub Bagian Rekam Medis Rumah

Sakit Aisyiyah Malang selalu berpedoman pada buku petunjuk pengelolaan rekam

medis dan dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan yang ada selalu berdasarkan

Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah ditetapkan.

Praktek Kerja Lapangan (PKL) merupakan bentuk pendidikan nyata untuk

mendapatkan pengetahuan, keterampilan, dan pengalaman sesuai dengan

kompetensi calon perekam medis. Sehubungan dengan dilakukannya Praktek

Kerja Lapangan (PKL) di Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang maka kami berkewajiban membuat laporan Praktek Kerja Lapangan (PKL)

yang membahas tentang Laporan Praktek Kerja Lapangan di Sub Bagian Rekam

Medis di Rumah Sakit Islam Asyiyah Malang.

1.2. Tujuan dan Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1.2.1 Tujuan Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1.2.1.1. Tujuan Umum

Mengetahui penyelenggaraan sistem rekam medis dan informasi

kesehatan di Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang.

1.2.1.2. Tujuan Khusus

Setelah selesai melaksanakan kagiatan praktek kerja lapangan I,

Mahasiswa dapat :

 Mengetahui sejarah singkat rumah sakit, khususnya perkembangan

unit rekam medis.

2
  Mengetahui sumber data yang di gunakan dalam pencatatan &

pengelolaan rekam medis di rumah sakit.

 Mengetahui alur pelayanan dan alur berkas rekam medis rekam medis

di rumah sakit.

 Mengetahui alur pendaftaran pasien di TPPRJ, TPPRI dan Unit Gawat

Darurat.

 Mengetahui sistem penamaan dan penomoran rekam medis.

 Mengetahui sistem penyimpanan, pengambilan dan pengendalian

berkas rekam.

1.2.2 Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1.2.2.1. Bagi Mahasiswa

a. Untuk menerapkan ilmu pengetahuan rekam medis dan informasi

kesehatan yang diperoleh selama mengikuti perkuliahan.

b. Sebagai perbandingan, praktek di lapangan antara teori dan

penerapannya di lapangan.

1.2.2.2. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat dimanfaatkan sebagai bahan diskusi dalam proses belajar mengajar

maupun penelitian dibidang rekam medis dan informasi kesehatan terutama dalam

pengolahan dokumen rekam medis disub bagian rekam medis.

1.2.2.3. Bagi Rumah Sakit

Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian (evaluasi)

pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas rekam medis di masa yang

akan datang di Rumah Sakit Umum Islam Aisyiyah Malang.

3
1.3 Lokasi Praktek Kerja Lapangan I

Praktek kerja lapangan tahap I ini bertempat di Rumah Sakit Islam

Aisyiyah Malang, yang terletak di Jl. Sulawesi No 16, Kasin, Klojen, Kota Malang,

Jawa Timur 65117.

1.4 Jangka Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL) ini dimulai sejak tanggal 21

Agustus 2017 dan berakhir tanggal 16 September 2017.

4
 BAB II

HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

2.1. Gambaran Umum Rumah Saakit Islam Aisyiyah Malang

2.1.1 Sejarah Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Gambar 1.0 Profil Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang, yang selanjutnya disingkat menjadi

RSI Aisyiyah, merupakan sebuah Amal Usaha di bidang kesehatan milik Pimpinan

Pusat Muhammadiyah yang didirikan oleh Pimpinan Daerah Muhammadiyah

(PDM) Kota Malang dan penyelenggaraannya dilaksanakan oleh Dewan

Pengampu RSI Aisyiyah Malang yang merupakan kepanjangan tangan dari

Majelis Kesehatan dan Kesejahteraan Masyarakat (MKKM) – PDM Kota Malang.

Diatas sebidang tanah seluas 4.180 m2 di Jl. Sulawesi 16 yang semula

dimanfaatkan sebagai asrama puteri aisyiyah, diubah pemanfaatannya oleh

Persyarikatan Muhammadiyah menjadi sebuah Balai Kesehatan Muhammadiyah

dengan dasar pendirian Surat Keputusan Walikotamadya KDH Tingkat II Malang

5
Nomor 211 tanggal 23 September 1986. Sejak tanggal tersebut dimulailah

pengembangan dan penambahan fasilitas layanan, pembangunan gedung baru,

dan peningkatan status Balai Kesehatan menjadi sebuah rumah sakit umum yang

ditandai dengan peresmian oleh Sekretaris Wilayah Daerah Malang yang mewakili

Walikotamadya KDH Tingkat II Malang pada tanggal 29 Agustus 1987, dan tanggal

tersebut untuk selanjutnya diperingati sebagai Milad RSI Aisyiyah Malang.

Terbitnya Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: YM.02.04.3.5.00741

tanggal 12 Pebruari 1994 yang memberikan ijin tetap penyelenggaraan Rumah

Sakit Islam Aisyiyah Malang semakin memantapkan posisi RSI Aisyiyah Malang

dalam kiprahnya sebagai fasilitas layanan kesehatan di Kota Malang.

Peningkatan status menjadi rumah sakit umum, RSI Aisyiyah Malang

berupaya terus melengkapi diri dengan fasilitas dan sarana kesehatan yang

terbaru serta sesuai dengan perkembangan dunia kesehatan. Sampai dengan

akhir tahun 2009, luas tanah Rumah Sakit Islam Aisyiyah telah berkembang

menjadi 5.553 m2, dengan kapasitas tempat tidur sebanyak 82 tempat tidur dan

telah mampu memberikan layanan paripurna yang terdiri dari layanan preventif,

promotif, kuratif dan rehabilitatif dengan sentuhan dan nuansa Islami yang

merupakan ciri khas Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang.

Dalam perkembangannya Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang yang pada awal

berdirinya berlokasi di Jalan Sulawesi 16, kini memperluas lahan dan bangunan di

Jalan Kalimantan 2, Jalan eramdan Jalan Nusantara. Meskipun nama jalan ketiga

lokasi tersebut berbeda, tetapi secara kewilayahan ketiganya berada dalam satu

lingkup sehingga dalam kegiatan operasional layanan tidak memerlukan sarana

transportasi.

6
- Sejarah Sub Bagian rekam Medis RSI Aisyiyah Malang

a. Rekam medis ada sejak berdirinya rumah sakit RSI Aisyiyah pada tahun

1987, rekam medis diselenggarakan secara manual, meliputi Rawat Inap,

Rawat Jalan, Unit Gawat Darurat. Menjadi bagian dari kesekretariatan

/Tata usaha dengan petugas dari bagian keperawatan. Penyimpanan

secara staright dalam odner.

b. Tahun 1998 pendaftaran pasien menggunakan computer tetapi tidak

menggunakan jaringan LAN.

c. Tahun 2000 dialkukan review formulir rekam medis di semua layanan,

dibuat formulir sesuai tuntunan dari depkes RI.

d. Tahun 2001 dilaksanakan RME (Rekam Medis Elektronik) di unit

pelayanan rawat jalan (berarapa) poliklinik dan pendaftaran pasien Rawat

Inap dan Unit Gawat Darurat menggunakan jaringan LAN.

e. Data pasien untuk pelaporan rutin sebagian diambil dari data base RME

(Rekam Medis Elektronik).

f. Mulai 2014 seluruh DPJP di Rawat Jalan menggunakan RME (Rekam

Medis Elektronik) dan KIB menggunakan system barcode.

2.1.2 Visi, Misi, Motto Dan Tujuan Rumah sakit Islam Aisyiyah

Malang

a. Visi Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Menjadi Rumah sakit dengan layanan prima dan sebagai sarana dakwah

tahun 2010.

b. Misi Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

7
 1) Mewujudkan layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar dan

terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat,

2) Meningkatkan layanan kesehatan sumber daya manusia melalui

pengalaman pedoman hidup islamiwarga muhammadiyah dalam

mengelola usaha, dan

3) Menjadikan rumah sakit sebagai organisasi yang efektif, efisien,

kompetitif, dan profesional, serta sebagai sarana dakwah.

c. Motto Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Layananku ibadahku

d. Tujuan Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

1) Terwujudnya layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar dan

terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat,

2) Terlaksananya penerapan dan pengembangan standar pelayanan

rumah sakit yang bermutu nasional berlandaskan pedoman hidup

islami warga Muhammadiyah sehingga menjadi pilihan ummat,

3) Terwujudnya pengelolaan organisasi yang efektif, produktif,

transparan, dan syarat komunikasi yang humanis dengan semua

pihak,

4) Terwujudnya pendayagunaan dan peningkatan sumber daya

manusia rumah sakit sehingga mampu bersaing dalam segala hal,

5) Terlaksananya nilai-nilai layanan, baik pelaksana rumah sakit,

seluruh pengguna jasa rumah sakit maupun persyarikatan, dan

6) Terwujudnya fungsi rumah sakit sebagai sarana dakwah amar

ma’ruf nahi munkar di masyarakat.

8
 2.1.3 Fasilitas Unit Kerja Sub Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang berupaya menyediakan fasilitas sarana

dan prasarana yang cukup dan memadai untuk penyelenggaraan kegiatan rekam

medis di Rumah Sakit dengan kebijakan sebagai berikut :

1. Sarana

a. Rak dokumen rekam medis

b. Rak roll pack dokumen rekam medis

c. Map dokumen rekam medis

d. Formulir – formulir rekam medis

e. Komputer

f. Meja dan kursi kerja

2. Prasarana

a. Tempat pendaftaran pasien pasien rawat, dan rawat inap

b. Tempat informasi

c. Tempat dokumen rekam medis aktif berada di lantai 1

d. Ruang kantor

e. Tempat dokumen rekam medis in aktif berada di lantai 7.

9
 2.2. Deskripsi Hasil PKL

2.2.1 Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Gamabar 1.1 Pelayanan rawat jalan

1. Tugas Pokok Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan:

a) Memberikan informasi jadwal Dokter /hak dan kewajiban kepada

pasien dan keluarganya tentang pelayanan di rumah sakit.

b) Melakukan pencatatan identitas pasien dengan jelas dan lengkap pada

komputer LAN.

c) Mencetak KIB / Barcode, Karcis, Surat Elegibilitas Pasien untuk paien

BPJS kesehatan dan menyerahkannya kepada pasien.

d) Memasukkan berkas dalam Map.

e) Mencari nomor rekam medis lama bagi pasien kunjungan ulang (lama)

untuk keperluan pencarian dokumen rekam medis pasien tersebut.

10
2. Fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan:

a) Pencatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar

pasien, dan KIB.

b) Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai dengan kebijakan

penomoran yang ditetapkan.

- Deskripsi Kegiatan Pokok TPP Rawat Jalan

Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan

untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan, yaitu :

a) KIB atau KTPP (Kartu Identitas Berobat atau Kartu Tanda Pengenal

Pasien)

b) Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah

diberi nomor rekam medis.

c) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan.

d) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.

e) Tracer

f) Buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.

g) Karcis pendaftaran pasien.

h) Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah

berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien

lama.

11
- Pelayanan pasien baru meliputi :

1. Menanyakan identitas pasien lengkap untuk dicatat pada

formulir rekam medis rawat jalan dan KIB.

2. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk

dibawa kembali bila datang berobat berikutnya.

3. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan untuk

mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.

4. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila

membawa,

a) Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.

b) Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau

diagnosisnya, guna mengarahkan pasien menuju poliklinik

yang sesuai.

c) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu

poliklinik yang sesuai.

d) Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang

sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.

- Pelayanan pasien lama, meliputi :

a) Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.

b) Bila membawa KIB memasukkan nomer Rekam Medis pada

komputer kemudian pasien di kunjungkan sesuai tujuan.

c) Bila tidak membawa KIB, melakukan pencarian pasien

dengan menekan menu “cari pasien”, kemudian menulis

12
 nama dan alamat pasien tersebut, kemudian pasien di

kunjungkan sesuai tujuan.

d) Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket

pembayaran.

e) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan

peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya

pelayanan kesehatan.

1. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :

a) Print out kunjungan hari itu.

b) Untuk pasien BPJS Mencocokan jumlah pasien dengan

jumlah berkas.

c) Membuat laporan harian tentang penggunaan nomor rekam

medis, agar tidak terjadi duplikasi.

d) Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian

penggunaan formulir rekam medis.

e) Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama,

untuk keperluan statistik rumah sakit.

- Fungsi-Fungsi yang Terkait

1. Fungsi Assembling di unit rekam medis, bertanggung jawab terhadap :

a) Perakit formulir rekam medis.

b) Peneliti isi data rekam medisPengendali dokumen rekam medis

tidak lengkap.

13
 c) Pengendali penggunaan nomor dokumen rekam medis pada

formulir pasien

2. Fungsi Filing unit rekam medis, bertanggung jawab terhadap :

a) Pencarian dokumen rekam medis lama dengan menggunakan

tracer

b) Melaksanakan serah terima Rekam medis di buku peminjaman

Rekam Medis.

TPP Rawat Inap

Gambar 1.2 pelayanan Rawat inap

Pasien yang akan dirawat dirumah sakit harus terlebih dahulu melewati

pendaftaran pasien Rawat Inap

1. Tugas bagian TPP rawat inap yaitu :

a. Melaksanakan pendaftaran pasien

14
 b. Melakukan informasi dan edukasi tentang hak dan kewajiban
pasien Rawat Inap.

c. Mencetak KIB / Barcode, Karcis, Surat Elegibilitas Pasien untuk

paien BPJS kesehatan dan menyerahkannya kepada pasien.

d. Memasukkan kelas / Ruang perawatan pada billing komputer

sesuai tujuan.

e. Mencetak Formulir ringkasan masuk keluar dan diserahkan

kebagian informasi dan operator.

2.2.2 Retrival, Distribusi dan Filing

2.2.3.1 Sistem Penyimpanan Rekam medis

Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari

kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan dirawat

karena merupakan benda yang sangat berharga bagi rumah sakit.

Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri yaitu :

1. Desentralisasi

Desentralisasi yaitu penyimpanan berkas rekam medis dimana berkas

rekam medis rawat jalan disimpan dimasing-masing poli.Sedangkan berkas rekam

medis rawat inap disimpan diunit rekam medis

15
 KELEBIHAN KELEMAHAN

efisiensi waktu dimana pasien terjadi duplikasi rekm medis

mendapatkan pelayanan yang sehingga riwayat penyakit

lebih cepat. Terpisah

kerja petugas rekam medis

lebih biaya pengadaan rekam medis

ringan. lebih banyak

bentuk dan isis rekam medis

pengawasan terhadap berkas berbeda

rekam medis lebih ketat karena menghambat pelayanan jika rekam

lingkupnya sempit. medis dibutuhkan oleh unit lain.

Tabel.1 penyimpanan desentralisasi

1. Sentralisasi

Sentralisasi yaitu penyimpanan berkas rekam medis dimana berkas rawat

jalan dan rawat inap disimpan dalam satu folder dan disimpan diunit rekam medis.

16
 KELEBIHAN KELEMAHAN

dapat mengurangi terjadinya perlu waktu dalam pelayanan

duplikasi berkas rekam medis rekam medis

dapat menyeragamkan tata perlu ruangan, alat, dan

kerja, pegawai

peraturan, dan alat yang di yang lebih banyak jika tempat

penyimpanan jauh dengan

gunakan. lokasi

efisiensi kerja petugas penggunaan rekam medis

permintaan rekam medis dapat

dilayani setiap saat.

Tabel. 2 penyimpanan sentralisai

Sedangkan sistem penomorannya Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

menggunakan sistem Angka langsung (straight numerical filling) dalam

penyimpanan berkas rekam medis yaitu :

1. Angka langsung (straight numerical filling)

Angka langsung adalah penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan

nomor rekam medis pasien padarak penyimpanan.

Kelebihannya yaitu :

a) Mudah dalam mengambil berkas rekam medis dengan nomor yang

berurutan tanpa jeda beberapa nomor

b) Mudah melatih petugas didalam melaksanakan pekerjaan penyimpanan

17
Kekurangannya yaitu :

a) Sangat memungkinkan petugas akan berdesak-desakan dalam satu rak

jika berkas yang diambil merupakan berkas yang belum lama disimpan

b) Petugas harus memperhatikan seluruh angka pada nomor rekam medis

sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan.

Contoh :

22 22 22

73 73 73

02 04 06

Angka ke-1 Angka ke-2 Angka ke-3

Contoh :

Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03

22-73-02 22-73-04 22-73-06

22-73-03 22-73-05 22-73-07

18
Gambar 1.4 sistem penomoran di RSI Aisyiyah Malang

Permasalahan : Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang sistem

penomorannya menggunakan sistem penomoran seri unit (sekali seumur

)hidup).(kelebihan dan kekurangan seri unit) Permasalahan yang timbul

berupa kesalahan dalam pemberian nomor, serta adanya duplikasi dokumen

rekam medis pasien, satu pasien ada yang memilih

2.2.3.2 Pengambilan Kembali (Retrival) Berkas Rekam Medis

Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata

cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan

rekam medis adalah sebagai berikut :

1 Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

a) rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda

keluar/kartu permintaan.

19
 b) apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik

dan tepat waktunya. Seharusnya rekam medis kembali lagi ke raknya

pada setiap akhir kerja dan pada hari yang bersamaan.

c) rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas

perintah pengadilan.

d) permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari

dokter yang melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam medis

setiap hari pada jam yang telah ditentukan, petugas harus menulis

dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.

Untuk peminjaman dan pengembalian BRM di Rumah Sakit Islam

Aisyiyah Malang sudah menggunakan sistem komputerisasi sehingga

memudahkan dan mempercepat pendistribusian BRM.

2 Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan

rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai pengganti pada tempat rekam

medis yang diambil dari rak penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai

rekam medis yang diambil kembali.

3 Kode Warna (MAP Rekam Medis)

Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada Map Rekam Medisl

yang menandakan tahun kunjungan untuk mencegah kekeliruan penyimpanan

dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis- garis warna dengan

posisi yang berbeda pada pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi

warna yang berbeda-beda untuk tiap section penyimpanan rekam medis.

Terputusnya kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukan adanya

20
kekeliruan menyimpan. Cara yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10

angka pertama dari 0 sampai 9. (Dep. Kes, 1991 : 27).

Di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang terdapat beberapa warna yang

membedakan penomoran berkas rekam medis tiap tahunnya antara lain:

a. Tahun 2008 warna merah

b. Tahun 2009 warna kuning

c. Tahun 2010 warna hijau

d. Tahun 2011 warna merah muda

e. Tahun 2012 warna orange

f. Tahun 2013 warna biru

g. Tahun 2014 warna abu-abu

h. Tahun 2015 warna coklat

i. Tahun 2016 warna ungu

j. Tahun 2017 warna krem

2.2..3.3 Ruang Pengelolaan dan penyimpanan Rekam medis

Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat

kepada seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah

menunjang pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan

yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap

faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis

sangat membantu, memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas

pegawai, penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan

petugas. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan

debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

- Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :

21
1 Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya

tetap kering, supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar

650F sampai 750F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. Untuk

dihidupkan selama 24 jam terus menerus. perhatikan AC juga bisa

mengurangi banyaknya debu.

2 Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam,

yaitu sinar matahari. Sinar matahari selain memberikan penerangan

ruangan, juga dapat membantu membasmi musuh kertas arsip.

3 Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan

kertas arsip, antara lain jamur, rayap, untuk menghindarinya dapat

digunakan sodium arsenite, dengan meletakkannya di celah-celah lantai.

Setiap enam bulan sekali ruangan disemprot dengan racun serangga

seperti : DDT, Dieldrin, Prythrum, Gaama benzene,Hexacloride, dengan

cara menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat

dari kayu.

4 Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain

untuk menjaga keamanan arsi-arsip tersebut mengingat bahwa arsip

tersebut sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan

menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian arsip

dapat dihindari. (Wursanto, 1991 : 221). Alat penyimpanan rekam medis

yang umum dipakai adalah rak terbuka (open self file unit), lemari enam

laci (six-drawer file cabinet). Dan roll o’pack. Alat ini hanya mampu dimiliki

oleh rumah sakit tertentu karena harganya yang sangat mahal. Rak terbuka

dianjurkan karena harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan

menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan

22
 menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat.

Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah

atau rak-rak beroda.

Permasalahan : penyimpanan BRM di Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang menggunakan rak terbuka dan menggunakan roll o’pack atau lemari

geser tetapi kadang pintu sering los dan geseran pintu sering eror butuh

tenaga ekstra untuk menggesernya, serta untuk ruang rekam medis sendiri

masih menjadi tempat lalu lalang petugas TPP maupun petugas lainnya yang

mau fotocopy, karena tempat fotocopy ditempatkan dalam ruang rekam

medis sehingga BRM menjadi kurang aman dan terdapat 1 pintu tetapi

membukanya kurang maksimal menyulitkan petugas keluar masuk.

Gambar 1.5 Roll o’Pack untuk penyimpanan berkas.

23
 Permasalahan : Di rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang belum

menggunakan tracer sehingga banyak terjadinya missfile DRM yaitu

kesalahan petugas dalam menempatkan dokumen rekam medis yang tidak

sesuai nomornya yaitu angka langsung. Serta terlalu sempitnya laci BRM

sehingga menyebabkan dokumen berdesak-desakan dan menyebabkan

petugas kesulitan menemukan BRM.

5. jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan 90 cm. Jika

menggunakan lemari enam laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya

harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong

paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari

enam laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungi dari debu dan

kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam

medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor

keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. (Dep.

Kes, 1991 : 24).

Permasalahan : jarak antar rak di Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

hanya berkisar 50 cm saja sehingga membuat petugas rekam medis

bergantian masuk dan keluar untuk mencari BRM di area yang sama dan

membuat waktu pencarian semakin lama.

Permasalahan : setelah menyimpan kembali dokumen rekam medis

pasien masih terjadi penggandaan (duplikasi) DRM yang mana satu pasien

ada yang memiliki DRM 4 hingga 6 DRM masing-masing berkas terpisah satu

sama lain sehingga menyebabkan petugas kesulitan mencari DRM, dan

seharusnya masing-masing DRM dijadikan satu dan diberi sekat/pembatas.

2.2.3 Assembling (Perakitan BRM)

24
 2.2.4.1 Definisi, Fungsi, serta Tugas Pokok Assembling.

Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang

berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis

sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit

pencatat data rekam medis yaitu unit Rawat jalan (URJ) Unit gawat darurat (UGD)

Unit rawat inap (URI) dan instalasi pemeriksaan penunjang (IPP) akan dikirim

kefungsi assembling bersama-sama sensus harian setiap hari. Lembar formulir

dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien

dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan

dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen

rekam medis yang belum lengkap, digunakan formulir lembar kekurangan

(sederhana) biasa disebut kartu kendali (KK). Dokumen rekam medis yang sudah

lengkap diserahkan ke fungsi pengkode dan pengindeks (koding-indeksing)

sedangkan sensus harian diserahkan ke fungsi penganalisis dan pelapor

(analising-reporting) untuk diolah lebih lanjut.

Fungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah

sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali

dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis

dan formulir rekam medis .

Berdasarkan fungsi diatas, assembling memiliki tugas poko sebagai

berikut:

a. menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayana

b. meneliti kelengkapan isis dan merakit kembali urutan formulir rekam medis

25
c. mencatat dan melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai

ketidak lengkapan dokumen dan petugas yang bertanggung jawab

terhadap kelengkapan isi tersebut.

d. mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan secara

periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah

dan jenis formulir yang telah digunakan.

e. mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis menyerahkan

dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi pengkode dan

pengindeks.

f. menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan.

2.2.4.2 Kegiatan Pokok Assembling Di Pelayanan RM

a. menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelengkapan formulirnya

kepada unit pengguna.

b. Mencatat setiap penggunaan formulir rekam medis kedalam buku

pengendalian penggunaan formulir rekam medis.

c. Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam

buku penggunaan nomr rekam medis.

d. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat

inap, rawat jalan, dan unit gawat darurat dengan menandatangani buku

ekspedisi.

e. Mencocokkan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang

tertulis pada sensus harian, jumlah dokumen rekam medis, yang diterima

harus sesuai dengan jumlah yang tercatat didalam sensus harian.

26
 f. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencata identitas

pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus

formulir-formulir rekam medis diatur kembali sehingga sejarah dan riwayat

penyakit pasien mudah ditelusuri.

g. Bila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidak lengkapannya

diatas secarik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen

rekaam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang

bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung jawab

dengan menggunakan buku ekspedisi, kemudian kartu kendali disimpan

menurut tanggal pengembalian.

h. Bila sudah lengkap, dokumen rekam medis bersama- sama kartu kendali

diserahkan ke fungsi pengkode dan analis.

i. Sensus harian diserahkan kefungsi analis dan pelaporan untuk diolah lebih

lanjut.

j. Membuat laporan ketidak lengkapan isi.

k. Membuat laporan penggunaaan formulir rekam medis.

Permasalahan : pada dokumen rekam medis pasien rawat inap saat di

assembling masih banyak ketidak lengkapan berkas pasien terutama

berkas rencana asuhan, implimentasi dan catatan pemberian obat (CPO).

2.2.4 Coding

Coding adalah penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau

kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan

tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan

selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi

untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan.

27
 Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan

untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan factor

yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara

anggotanya, termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10 (ICD-

10, International Statitical Classification Deseasses and Health Problem)

menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alfa

numeric).

Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat

tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut,

yaitu:

1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

3. Tenaga kesehatan lainnya

Permasalahannya : saat mengkoding berkas rekam medis pasien rawat

inap terdapat tulisan dokter pada diagnosa awal, utama, penyerta, dan

tindakan operasi kurang jelas (sulit dibaca) & singkatan tidak baku

sehingga menyebabkan petugas pengkoding dan entry data kesulitan

dalam membaca diagnosa BRM.

2.2.5 Retensi

Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan Surat

Keputusan Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang jadwal

retensi/lama penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis mengacu

kepada Surat Edaran Dirjen Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun 1995 tentang

28
petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dan pemusnahan berkas rekam

medis di rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal retensi/lamanya penyimpanan

rekam medis.

No KASUS AKTIF IN-AKTIF

1 Penyakit dalam:

a) umum 5 tahun 2 tahun

b) jantung 10 tahun 2 tahun

c) paru-paru 5 tahun 2 tahun

2 Saraf 5 tahun 2 tahun

3 Penyakit kulit :

a) umum 5 tahun 2 tahun

b) kusta 10 tahun 2 tahun

4 Penyakit jiwa :

a) umum 10 tahun 5 tahun

b) ketergantungan obat 5 tahun 2 tahun

5 Anak 5 tahun 2 tahun

6 Kebidanan/Kandungan 5 tahun 2 tahun

7 Bedah 5 tahun 2 tahun

8 Bedah saraf 5 tahun 2 tahun

9 Orthopedi 10 tahun 2 tahun

10 THT 5 tahun 2 tahun

29
 11 Gigi dan mulut :

a. infeksi rahang

1) dewasa 5 tahun 2 tahun

2) anak 5 tahun 2 tahun

b. trauma 10 tahun 2 tahun

c. cacat bawaan

1) celah bibir 12 tahun 2 tahun

2) celah langit 15 tahun 2 tahun

d. kelainan rahang 15 tahun 2 tahun

e. tumor 15 tahun 2 tahun

f. exodenita 5 tahun 2 tahun

g. orthodentic 10 tahun 2 tahun

h. edodentic 5 tahun 2 tahun

i.periodentic :

1) protetic 10 tahun 2 tahun

2) pedodentic 5 tahun 2 tahun

12 Kasus lainnya Ditentukanoleh

SMF masing-

masing sesuai

ketentuannya

Sumber : Buku Pedoman Rekam Medis (RSU Gunung Sitoli, 2005 : 35)

30
 Pada umunya rekam medis dinyatakan tidak aktrif apabila selama 5 tahun

terakhir,rekam medis tersebut tidak digunakan lagi. Apabila tidak tersedia tempat

penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam

medis yang aktif seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru dan pada

saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda

keluar, untuk mencegah pencarian yang berlarut-larut pda saat diperlukan. Rekam

medis yang tidak aktif dapat disimpan diruangan lain yang terpisah dari bagian

rekam medis atau dibuat microfilm tidak banyak memakan tempat. (Dep. Kes,

1991 : 30).

Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya

ruang penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis

yang tidak aktif ( in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia

tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Patokan utama untuk

menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang

tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit lain rekam

medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif, karena sangat

terbatasnya ruang penyimpanan.

31
Gambar 8.1 Ruang in aktif di lantai 7.

2.2.6 Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/III/2008 dijelaskan bahwa untuk

Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam

medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut :

a) Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kurangnya 5

tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah

sakit.

b) Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan

pulang dan persetujuan tindakan medik.

32
 c) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam

jangka waktu 10 tahun sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.

d) Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk

oleh pimpinan saranan pelayanan kesehatan.

Untuk pelayanan kesehatan non rumah sakit dalam mengelola dan

pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut :

a) Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun sejak

pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka

rekam medis dapat dimusnahkan.

b) Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga

kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas

pengelola dan pimpinan saran pelayanan kesehatan. Untuk keperluan

tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan :

1) Untuk kepentingan kesehatan pasien

2) Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum

3) Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri

4) Permintaan lembaga/institusi berdasarkan undang-undang

5) untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak

menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Sesuai ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita

dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah

33
sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus menjaga

kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai

ketentuannya.

34
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

1. Rekam medis adalah segala bentuk kegiatan dari penerimaan pasien

hingga pasien kembali dari tempat pelayanan kesehatan baik dalam

keadaan sehat maupun meninggal. Yang termasuk kegiatan rekam medis

adalah kegiatan pencatatan, pengelolaan, pengarsipan, dan pengelola

data.

2. Pengelola dan penyimpanan rekam medis didasarkan pada sistem

penamaan rekam medis, sistem penomoran rekam medis, dan sistem

penyimpanan rekam medis.

3. Pengambilan kembali (retrival) berkas rekam medis harus memperhatikan

tata cara pengeluaran rekam medis, petunjuk keluar, dan kode warna pada

sampul.

4. Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat

kepada seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah

menunjang pelayanan administrasi serta dapat memberikan kenyamanan

kepada petugas rekam medis yang bertugas.

3.2 Saran

1. Sebuah instansi kesehatan harusnya memiliki petugas ruangan rekam

medis yang menunjang peningkatan pelayanan mutu kesehatan.

2. Segala bentuk kegiatan rekam medis harus di buat menjadi suatu prosedur

tetap agar terjadi keseragaman langkah yang baik dan benar untuk

menunjang tercapainya peningkatan mutu rekam medis.

35
3. Setiap petugas rekam medis sebaiknya memperhatikan dalam

penyimpanan BRM pasien saat filing agar tidak terjadi kesalahan letak

nomor BRM.

4. Setiap dokter sebaiknya diperjelas dalam penulisan diagnosa penyakit

pasien, agar petugas koding dan pendataan BRM tidak kesulitan dalam

membaca diagnosa pasien.

5. Sebuah instansi kesehatan harusnya sudah menggunakan tracer sebagai

pengganti berkas dokumen rekam medis yang keluar dari rak filing untuk

menganalisis terjadinya missfile dokumen remak medis.

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. Shofari Bambang. Dasar-Dasar Pelayanan Rekam Medis Kesehatan,

semarang : 2006.
2. Hatta, Gemala R, Editor. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di
Sarana Pelayanan Kesehatan, Jakarta : 2010.
3. Notoatmojo, Soekidjo. Metodelogi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta,
2002.
4. Huffman, E.K. Health Information Manajemen. Physican Company,
Berwyn, Illionis : 1994.
5. GR Terry dan LW Rue. Dasar-Dasar Manajemen, Bumi Aksara, Jakarta :
2010.
6. Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis. Jakarta :
1991.
7. Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia. Pelayanan Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia. revisi, 1991.

37
 Lampiran 1.0 Alur Pasien Rawat Jalan

FLOWCHART ALUR PASIEN RAWAT JALAN

1. kelengkapan Berkas
PASIEN PAM
2. Identitas (Data sosial dan
(Umum, Bpjs,
Casemix)
Asuransi lain
3. Nomor antrian sesuai Klinik

4. Diarahkan sesuai kebutuhan

TPP PENUNJANG TPP PASIEN

PASIEN BPJS UMUM/ASURANSI LAIN

1. Tensi/sesuai kebutuhan klinik

2. Diarahkan ke klinik
KONTER 3. Asistensi klinik
PERAWAT
4.simpan berkas pasien KRS
(stempel bpjs,
umum Perawat : melakukan apa saja
pasien : dilakukan apa saja

Mengarahkan dan menjelaskan

KLINIK kepada pasien sesuai instruksi
TUJUAN dokter/klinik

KONTER
KRS PERAWAT KASIR

DEPO IGD MRS

Pasien Pasien
pulang Pasien Dijemput Pasien ke membayar
menerima ambulance kamar
Lampiran 2.1 Alur Pasien Rawat Inap
obat terima
ambulance
38
Lampiran 2.1 Alur Pasien Rawat Jalan

TPPRI
PASIEN
- Registrasi
- Pemberian informasi
- Cetak ringkasan msuk
- Datang sendiri keluar
- Poli umum/spesialis
- Kiriman
dokter/paramedis
- Rujukan
Rs/puskesmas/RSAB/BP

UNIT GAWAT DARURAT

- Pemeriksaan
- Tindakan

RUANG PERAWATAN

39
Lampiran 2.2 Struktur Organisasi Sub bagian Rekam Medis RSI AISYIYAH

MALANG.

PDM KOTA

MKMM PDM

DIREKTUR DEWAN

KEPALA BAGIAN
KESEKRETARIATAN DAN REKAM
MEDIS

KEPALA SUB BAGIAN

REKAM MEDIS

KOORDINATOR STAFF PELAKSANAAN KOORDINATOR

PENDAFTARAN DAN HUMAS PENGELOLA DATA
PENGARSIPAN

STAFF STAFF STAFF STAFF

PELAKSANA PELAKSANA PENGOLAHAN PELAKSANA
PENDAFTARAN FRONT DATA

40
Lampiran 2.3 Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit

41
Gambar 3.0 Kegiatan Assembling Rekam Medis

42
Gambar 3.1 Kegiatan Fotocopy Pemberkasan Klaim BPJS Rawat Inap

Gambar 3.2 Kegiatan Koding

43
Gambar 3.3 Kegiatan di TPP Rawat Jalan

Gambar 3.4 Retensi

Gambar 3.5 Kegiatan Pengambilan Berkas Rekam Medis

44