Anda di halaman 1dari 42

BAB I

PENDAHULUAN

Kejadian trauma wajah sangat bervariasi dalam tingkat keperahan,

mulai dari bentuk luka yang hanya laserasi hingga yang dapat mengancam

nyawa. Trauma wajah terjadi sekitar 6 % dari seluruh trauma. Dari

penelitian rekam medik yang dilakukan di SMF Bedah BLU RSU Prof. R. D.

Kandau periode Januari 2012 sampai Desember 2012 menghasilkan

bahwa jumlah kasus fraktur fasial sebanyak 156 kasus dari total 2786 dari

kasus trauma fasal, usia terbanyak fraktur fasial 20-29 tahun, pria lebih

banyak daripada wanita, dari pekerjaan lebih banak dari pegawai swasta

sebanyak 40 kasus serta lokasi fraktur terbanyak adalah tulang mandibula

sebanyak 72 kasus. (1) Semua pasien ini memerlukan evaluasi yang tepat

dalam penatalaksaannya mulai dari jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi.

Pasien harus juga mendapatkan evaluasi untuk luka serius lainnya sebelum

fokus dalam melakukan terapi pada trauma wajah. Biasanya pada

perawatan luka intra abdominal, thoraks, atau luka neurologi yang perlu

mendapatkan lebih perhatian. Evaluasi dan penanganan harus

terkoordinasi antara mekanisme trauma, thoraks, vaskular, THT, ortopedi,

dan bedah saraf. (2)

Penilaian harus di mulai dengan memperhatikan aspek medis,

bedah, sosial, dan kejadian trauma wajah sebelumnya. Mekanisme trauma

perlu diketahui untuk mengukur kekuatan kontak, dan menentukan potensi


lokasi patah tulang atau cedera yang terjadi pada jaringan lunak.

Pertimbangan tambahan termasuk kehilangan kesadaran, kelainan

pernapasan, dan penurunan penglihatan dan pendengaran. (2)

Gambar 1 Trauma berat (a) luka tembak (b) trauma tumpul (2)
BAB II

PEMBAHASAN

Trauma wajah dapat mengancam banyak fungsi (melihat,

mendengar, menghidu, bernapas, makan, dan bicara) hingga dapat

mengancam nyawa. Fraktur wajah harus dicurigai pada semua pasien

dengan nyeri, laserasi, kontusio, defisit neurologi, maloklusi, gangguan

penglihatan, dan asimetri pada wajah. (2,6)

Area maksilofasial dibagi menjadi 3 bagian sebagai berikut : (6)

1. Upper face - Fraktur yang melibatkan os frontalis dan sinus frontalis

2. Midface - dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Bagian atas : os

zigoma, os nasal, os etmoid, dan os maksila bagian non gigi. Mencakup

fraktur maksila Le Fort II dan Le Fort III, dan atau fraktur os nasal,

kompleks nasoetmoidal, atau kompleks zigomatikomaksila, dan dasar

orbita. Bagian bawah : alveolus maksila, gigi, dan palatum dan dimana

fraktur Le Fort I terjadi.

3. Lower face – os mandibula.


Penampakan secara Anatomi dari struktur wajah

Gambar 2 Daerah-daerah kepala dan leher Regio Capitis et Colli (7)


Gambar 3 Tengkorak, Kranii tampak depan (7)
Gambar 4 Foto Rontgen arah anteroposterior dan lateral (samping) (7)
Pemeriksaan wajah sebaiknya mencakup beberapa hal sebagai berikut : (6)

 Inspeksi untuk tiap deformitas dan asimetris.

 Palpasi seluruh tulang kraniofasial untuk melihat ada tidaknya

iregularitas atau krepitasi.

 Pemeriksaan nervus trigeminal dan fasial.

 Inspeksi intranasal untuk melihat hematoma septum.

 Pemeriksaan oftalmologi untuk menilai adanya jebakan ekstraokuler

atau defisit nervus optikus.

 Pemeriksaan intraoral untuk menilai adanya maloklusi dan fraktur atau

gigi yang hilang.

FRAKTUR FRONTAL

Diakibatkan adanya energi besar yang mengenai dahi. Tidak selalu

diikuti dengan tanda/gejala akut. (6)

Tanda dan Gejala

Jelas tampak deformitas pada dahi, adanya laserasi, kontusio, nyeri

fasial, atau hematoma di dahi. Dapat pula disrupsi atau krepitasi

supraorbita dan saraf supratroklear. Dapat pula terdapat rinorea cairan

serebrospinal yang menunjukkan adanya keterlibatan sinus frontalis.

Jejas pada sinus frontalis seringkali melibatkan sistem saraf dan

evaluasi sejak awal dibutuhkan. (4,6)


Gambar 5 (a) Normal sinus frontal (b) farktur anterior sinus frontal (c)

Kommunited fraktur anterior dan posterior sinus frontal (2)

Pemeriksaan Penunjang

Lakukan CT scan potongan aksial untuk menentukan derajat jejas

dan keterlibatan sisi anterior, posterior, dan nasofrontal. Pasien dengan

fraktur posterior berisiko pada meningitis akut dan terbentuknya

mukokel intraserebral. (4,6)

FRAKTUR DASAR ORBITA

Paling sering terjadi “blow-out fracture” yang melibatkan dinding

medial dan dasar orbita. Jejas pada dinding orbita menyebabkan fraktur

tertutup atau disertai dengan fraktur dinding medial. Ketika tekanan

besar menekan bola mata atau orbital rim. Tekanan intraorbita

meningkat, dan menstransmisikan tekanan tersebut lalu menyebabkan


kerusakan pada bagian terlemah orbita yakni dinding medial dan dasar.

Dapat pula terjadi herniasi bagian orbita ke dalam sinus maksila. (4,6)

Tanda dan Gejala

Dari anamnesis sebaiknya dapat ditentukan apakah pasien memiliki

riwayat penetrasi bola mata iatrogenik seperti operasi katarak. Hal

tersebut penting karena meningkatkan resiko ruptur bola mata pasca

trauma. (6)

Gambar 6 Blow Out Fraktur (2)

Tanda lainnya mencakup hematoma atau edema periorbital,

ekimosis, perdarahan subkonjungtiva, enoftalmus, perubahan

ketajaman visus, diplopia. Kerusakan nervus infraorbitalis dapat

menimbulkan parestesia atau anestesi dari lateral hidung, bibir atas,

dan gingiva maksla. Lakukan pemeriksaan lapang pandang, karena

kerusakan nervus optikus pertama kali bermanifestasi dengan


terbatasnya lapang pandang dibandingkan perubahan visus yang

signifikan. Lakukan juga pemeriksaan gerakan bola mata maupun

refleks pupil langsung dan tidak langsung. (4,6)

FRAKTUR ZIGOMA

Os Zigoma memiliki empat kaki, yakni zigomatikofrontal,

zigomatikotemporal, zigomatikomaksila dan zigomatikoorbita. Fraktur

yang isolated sering terlewatkan karena tidak menimbulkan gangguan

fungsional. Sementara fraktur yang menimbulkan zigomatikoorbita dan

zigomatikomaksila (zygomaticomaxilary complex, ZMC) dapat

menyebabkan maloklusi dan diplopia. Garis fraktur zigomatikoorbita

dapat memanjang melalui foramen infraorbita dan dasar orbita, dan

menyebabkan diplopia. Sedangkan garis faktur ZMC dapat

menyebabkan maloklusi. (4,6)

Gambar 7 Artikulatio tulang Zygoma


Gangguan estetik yang sering disebabkan oleh fraktur zigoma

adalah depresi malar eminence atau tulang pipi yang rata, yang

menyebabkan wajah asimetri. (6)

Tanda dan Gejala

Pada fraktur arkus zigoma, dapat teraba defek pada palpasi daerah

yang terkena dan disertai nyeri. Fraktur zgimatikoorbita dapat muncul

bersamaan dengan perdarahan subkonjungtiva, defek saat palpasi di

sepanjang orbital lateral atau infraorbita rim. Selain itu juga dapat

muncul bersamaan dengan diplopia, trismus, ekimosis intraoral, atau

luka pada gusi. Parestesia dapat muncul pada sisi lateral nasal dan bibir

atas yang disebabkan tubrukan nervus infraorbita. (6)

Gambar 8 Flame Sign - kecurigaan terhadap fraktur orbitozygomati (2)

Pemeriksaan Penunjang

Ct scan dengan rekonstruksi tiga dimensi (3D) dapat digunakan

untuk menentukan derajat deformitas. Lihat dinding orbita lateral pada

potongan aksial yang menunjukkan artikulasi zigomatikoorbita. (4,6)


FRAKTUR NASAL

Paling sering terjadi. Os nasal dapat bergeser ke arah lateral atau

posterior, dan fraktur dapat melibatkan kartilago septum dan atap os

nasal. (4,6)

Gamba 9 tulang dan kartilago nasal (2)

Tanda dan Gejala

Diagnosis cukup berdasarkan gambaran klinis saja. Datang dengan

riwayat trauma pada hidung. Pemeriksaan fisis didapatkan hidung yang

edema, epistaksis, nyeri, deviasi, krepitasi, dan terdapat fraktur.

Lakukan inspeksi intranasal untuk menilai hematoma septum.


Hematoma septum yang tidak tertangani dapat menyebabkan resorpsi

ke kartilago septum dan menyebabkan deformitas hidung. (4,6)

Gambar 10 (a) Septal nasal hematom (b) Konfirmasi radiologi (2)

Pemeriksaan Penunjang

Hanya dikerjakan jika dicurigai ada cedera pada tulang wajah

lainnya, dalam hal ini lakukan Ct scan wajah. (4,6)

FRAKTUR MAKSILA

Merupakan fraktur yang melepaskan maksila dari dasar tengkorak.

Maksila menjadi mobile dan dapat mengakibatkan maloklusi maupun

diplopia. Fraktur harus memanjang sepanjang lempeng pterygoid untuk

membuat fraktur Le Fort komplit. (4,6)

Dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis :

 Le Fort I. (4,6) Fraktur maksila secara horizontal melewati bagian

inferior maksila, yang membagi prosesus alveolar yang terdiri dari

gigi dan hard palate, dengan maksila lainnya.

Tanda dan Gejala. Dapat ditemukan edema wajah dan pergerakan

dari hard palate, alveolus maksila, dan gigi.


 Le Fort II. (4,6) Merupakan fraktur piramidal yang di mulai pada os

nasal, meluas melalui os etmoid dan lakrima, turun ke bawah

melalui sutura zigomatikomaksila, dan berlanjut ke arah posterior

dan lateral melalui maksila, dibawah zigoma, dan menuju empeng

pterigoid.

Tanda dan Gejala. Dapat ditemukan edema wajah, telekantus,

perdarahan subkonjungtiva, pergerakan maksila pada sutura

nasofrontal, epistaksis, dan rinore cairan serebrospinal.

 Le Fort III. (4,6) Fraktur atau disjunction kraniofasial dimana terjadi

pemisahann antara seluruh os fasial dari basis kranii dengan fraktur

simultan dari os zigoma, os maksila, dan os nasal. Garis fraktur

meluas secara posterolateral melalui os etmoid, orbita, dan sutura

pterigomaksila ke fosa sfenopalatina.

Tanda dan Gejala. Edema masif wajah, dengan wajah yang

elongasi atau mendatar, epistaksis, ataupun rinore cairan

serebrospinal. Dapat teraba gerakan seluruh tulang wajah dengan

kaitannya dengan basis kranii, atau yang dikenal dengan “maksila

goyang”.

Gambar 11 Fraktur Le Fort (1)


Pemeriksaan penunjnag yang dibutuhkan adalah Ct scan dengan

rekonstruksi 3D, namun jika tidak tersedia, dapat menggunakan

Roentgen waters view (oksipitomental). (6)

Fraktur Le Fort jarang muncul dalam bentuk tunggal, melainkan

berupa kombinasi antara Le Fort seperti Le Fort I pada satu sisi dan Le

Fort III pada sisi lainnya. Evaluasi preoperatif difokuskan terutama pada

hubungan oklusal. Setiap tanda maloklusi sebaiknya dievaluasi dengan

hati-hati. (6)

FRAKTUR NASO-ORBITO-ETHMOIDALIS (NOE)

Fraktur yang melibatkan os nasal, os orbita, dan os etmoidalis dan

menyebabkan kerusakan kantus media, aparatus lakrimalis, atau

duktus nasofrontalis. (4,6)

Tanda dan Gejala

Tanda yang paling khas adalah adanya telekantus (bertambahnya

jarak antara kantus media dan kelopak mata) yang disebabkan

bergesernya fragmen tulang yang menahan tendon kantus media, ke

arah lateral. Dapat disertai epistaksis, nyeri prosesus frontal maksilaris,

fraktur nasal comminuted, dan rinore cairan serebrospinal. Pada pasien

dengan edema wajah berat, dapat tampak posisi kantus media

esimetris. (4,6)
Gambar 12 NOE Fraktur (2)

Pemeriksaan Penunjang

Ct scan dapat menentukan lokasi jejas dan derajat keparahan

fraktur (dua faktor penentu tata laksana). (6)

Gambar 13 Tipe fraktur Naso Orbito Ethmoidalis (6)

FRAKTUR MANDIBULA

Paling sering ditemukan pada korpus, angulus dan kondilus, atau

ramus dan simfisis mandibula. Fraktur mandibula seringkali multipel. (6)

Tanda dan Gejala

Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri saat

menggerakkan rahang bawah, maloklusi gigi, dan kesulitan membuka

mulut atau menggigit ke arah bawah. Derajat maloklusi yang terjadi


bervariasi. Maloklusi adalah keadaan dimana tidak bertemunya molar 1

atas dan bawah, kiri dan kanan dalam posisi yang baik. Pada palpasi

dapat dirasakan mobilitas dan krepitasi sepanjang simfisis, sudut, atau

korpus. Selain itu dapat disertai edema intraoral, ekimsis dan

perdarahan gusi. Tertekannya nervus alveolaris dan setengah bibir

bawah, dagu, gigi, dan gusi. (4,6)

Sendi temporo mandibula atau TMJ merupakan salah satu

komponen utama sistem stomatognatik. Suatu sistem yang bekerja

seimbang antara otot mastikasi dan beserta persyaratan, oklusi geligi

beserta pola pengunyahan dan penelanan. Oleh karena itu ketika

terjadi suatu suatu kelainan pada sendi temporo madibula, gabungan

dari ketiga komponen tersebut juga mengalami gangguan dan sering

kali dipicu oleh faktor psikologis. (3)

Gejala yang dapat terjadi yaitu berupa hemoartrosis, dislokasi,

fraktur prosesus condylaris dan prosesus subcondylaris, serta dislokasi

akibat fraktur prosesus condylaris. Deteksi terhadap adanya fraktur

TMJ sebaiknya menggunakan tomografi komputerisasi (CT) dan

gambar resonansi magnetik (MR), karena dapat mendeteksi adanya

fraktur dan kelainan pada tulang korteks. (3)

Fraktur Temporomandibular joint (TMJ) memilki angka kejadian lebih

sering pada usia remaja dan dewasa dibandingkan anak-anak karena

pada anak-anak masih dalam proses pertumbuhan tulang dan ukuran

mandibula yang lebih kecil dari cranium dan tulang dahi sehingga dapat
menjaga dari fraktur. Fraktur TMJ tidak hanya dapat menyebabkan

kerusakan langsung pada struktur tulang, tapi juga gangguan

pertumbuhan dentofasial. Tujuan dari perawatan farktur TMJ adalah

merestorasi maksila dan mandibula serta bidang oklusi dengan ukuran

yang sesuai, bentuk, serta posisi yang tepat. Perawatan yang

dianjurkan adalah prosedur closed reduction yang dikombinasikan

dengan fisioterapi. Faktor yang penting adalah mengembalikan fungsi

mastikasi. (3)

Gambar 14 Insidensi kejadian fraktur mandibula (2)


Pemeriksaan Penunjang

Pencitraan paling baik untuk menilai mandibula adalah Roentgen

panoramik. Pasien duduk tegak dengan leher yang mobile. Daerah

simfisis paling baik dinilai dengan Roentgen posteroanterior mandibula.

Ct scan wajah dengan rekonstruksi 3D juga sensitif dan spesifik dalam

mengidentifikasi fraktur mandibula. (4,6)

Gambar 15 Klasifikasi fraktur mandibula (6)

Terapi

Apabila didapatkan gambaran radiologis adanya fraktur pada

condilus tapi oklusi masih normal, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih

lanjut dan latihan untuk mempertahankan fungsi normal TMJ perlu

dilakukan. Pada pasien dengan luka memar dengan disertai efusi jaringan

di ruang TMJ masih ringan maka instruksi yang diberikan adalah makan

makanan lunak atau cair selama 20-30 hari, obat analgesik dan

antiphlogistik untuk meredam gejala, mengistirahatkan pergerakan TMJ

serta menghindari banyak pergerakan mandibula. Sedangkan pada kasus


yang lebih parah lagi perawatan yang dilakukan dengan pemberian obat-

obatan antiphlogistik dalam jangka waktu yang lama dan pemasangan

stabilisator splin atau immobilisasi rahang bawah sebaiknya dilakukan tidak

lebih dari 10 hari, karena dapat menimbulkan adhesi antara bagian

artikulasi sendi. (3)

Prinsip Pemilihan Pemeriksaan Penunjang Trauma Wajah

 Upper face : (2,4,6) Pilihannya adalah Ct scan dengan rekonstruksi 3D.

Alternatif adalah Roentgen Waters.

 Midface : (2,4,6) Ct scan dengan rekonstruksi 3D. Alternatif lainnya

adalah Waters dan posteroanterior, submental, dan oklusal.

 Lower face : (2,4,6) Pilihan utamanya adalah foto panoramik. Alternatif

lainnya adalah Ct scan dengan rekonstruksi 3D, foto posteroanterior,

lateral oblique kiri dan kanan, dan oklusal.

Gambar 16 (a) gambaran panorex dengan fraktur mandibula, (b)

penampakan fraktur mandibula dengan Ct scan dan (c) parasimpisis. (2)


Gambar 17 Rekonstruksi 3D dari tulang wajah (2)

Tambahan rencana foto yang biasa digunakan : (2)

 Waters view : penampakan PA dengan ekstensi leher.


Memproyeksikan bagian oksipital-mental, lebih optimal pada
proyeksi lingkaran superior dan inferior, tulang nasal, zygoma, dan
sinus maksila.
 Cldwell view : penampakan PA dengan fleksi leher.
Memproyeksikan bagian oksipital – orbital. Lebih optimal pada
proyeksi tulang dan sinus frontal, dinding lateral sinus maksila,
lingkaran orbital, dan sutura zygomaticofrontal.
 Lateral view : mengoptimalkan penampakan dinding sinus frontal
anterior, dinding sinus maksila anterior dan posterior.
 Submental view : mengoptimalkan proyeksi dari arkus zygomatikus.

Tata Laksana Fraktur Tulang Wajah Secara Umum

Jangan lakukan manipulasi pada tulang wajah terlalu banyak kecuali

sudah pasti jejas servikal tidak ada. Sejak prehospital, sebaiknya lakukan

tindakan sebagai berikut :


1. Airway – Berikan oksigen, jaga jalan napas paten. Imobilisasi servikal

selalu. Bersihkan mulut dari berbagai debris, benda asing, dan lakukan

suction bila ada darah. Bila perlu dapat melakukan krikotiroidotomi atau

trakeotomi dapat dilakukan pada pasien trauma nasal atau oral yang

menghalangi jalur pernapasan atas, Hindari penggunaan intubasi nasal

pada pasien yang dicurigai dengan fraktur basis kranii atau trauma

pada daerah tengah wajah untuk menghindari kemungkinan gangguan

pada intrakranial. (2,6) Namun, Intubasi endotrakeal oral dapat menjadi

pilihan pada pasien dengan trauma panfasial, terutama pada darah

midface dan mandibula. Pasien dengan trauma dasar lidah hingga

dasar posterior termasuk laserasi pada lidah harus dilakukan intubasi

elektif. Semua tindakan intubasi dilakukan dengan memperhatikan

kemungkinan telah terjadi trauma servikal. (2) Lakukan pula stabilisasi

servikal dengan memasang Neck Collar/cervical Collar, sampai

dibuktikan tidak ada cedera servikal. (6)

2. Breathing – Nilai frekuensi napas, diding dada dan diagfragma jika ada

kelainan, mungkin ada cedera toraks yang menyertai, perlu segera

diatasi. (5,6)

3. Circulation – Nilai frekuensi nadi dan suhu akral. Jika ada tanda-tanda

syok, harus dicurigai ada perdarahan pada intra-abdomen / femur /

toraks / pelvis / retroperitoneal. Segera lakukan resusitasi cairan dan

atasi perdarahan tersebut. Kemudian secara simultan dilakukan

pemeriksaan darah lengkap dan faktor pembekuan darah. (5,6)


4. Disability – Nilai kesadaran dengan Glaslow coma scale (GCS), lakukan

pemeriksaan neurologis secara singkat. Catat setiap perubahan status

mental. (6)

5. Exposure – Ekspos pasien, lepaskan semua perhiasan atau benda

yang melekat pada wajah pasien, lepaskan baju bila perlu, irigasi

kotoron dan benda asing, debris, darah kering yang melekat untuk

menghindari obskurasi dari trauma, namun jaga agar tetap hangat. (2,6)

Catat semua laserasi, perdarahan, memar, benda asing dan kelainan

asimetris yang didapatkan. Dilakukan pemeriksaan dengan berurut dan

sistematis untuk mendapatkan semua luka tanpa terkecuali. (2)

Beberapa yang perlu di perhatikan dalam penilaian yaitu : (2,4,5)

o Mata Raccon (ekimosis periorbital) – farktur basis kranii.

o Battle’s Sign (ekimosis periaurikuler) – fraktur basis kranii.

o Otorea – fraktur basis kranii, fraktur kondilar.

o Hemotympanum – fraktur basis kranii

o Perforasi membran tympani

o Epistaxis – fraktur nasal

o CSF Rinore – fraktur lempeng cribriform, Fraktur NOE

o Trauma intraoral

 Udema

 Perdarahan

 Perdarahan gusi

 Fraktur / terlepas / perubahan posisi gigi


 Karies gigi

o Hematoma septal nasal

o Rinorea – fraktur basis kranii

o Lakukan pemeriksaan pada setiap penurunan fungsi motorik dan

sensorik otot-otot wajah.

6. Jika pasien dalam keadaan stabil, segera lakukan rujukan ke Rumah

Sakit atau Spesialis Bedah Plastik. (6)

Pemeriksaan setiap Organ Indra :

Palpasi Wajah (2)

 Nyeri ada atau tidak ada

 Krepitasi / emfisema subkutis

 Setiap tulang wajah

 Kulit kepala – untuk menilai adanya krepitasi

 Dahi – fraktur frontal

 Lingkar mata

 NOE – palpasi intranasal kemudian masuk ke canthus medial;

gerakan tulang untuk mendiagnosa fraktur NOE.

 Jembatan nasal

 Zygoma

 Maxilla – lakukan penekanan pada maxilla dengan menggunakan

kedua jempol untuk menyingkirkan adanya fraktur Le Fort. Jika

mobile, pegang gigi incisivus tengan tengah dengan ibu jari dan jari
telunjuk dengan satu tangan dan tahan tulang nasal dengan tangan

yang lain. Gerakan dari gigi alveolus mendikasikan fraktur Le Fort I,

pergerakan septal nasal mengindikasikan Le Fort II & III.

 Mandibula – nyeri periaurikuler pada palpasi dapat mengindikasikan

fraktur kondilar

 Penilaian leher – dilakukan dengan hati-hati karena berhbungan

dengan servikal tulang belakang.

Penilaian Mata (2,4)

 Inspeksi

o Lensa Mata

o Enoptalmus / Exoptalmus

o Hematoma retrobullar

o Jarak antar pupil – biasanya 30 sampai 32 mm; lebih lebar

dari normal mengindikasikan fraktur NOE.

o Hypema – lapisan darah dari sudut ruang inferior anterior.

Harus segera di konsultaskan ke Sp. M jika terjadi

peningkatan intraokuler.

o Abrasi kornea

o Perdarahan subkonjungtiva

o Kemosis – edema sklera

o Ptosis kelopak mata bagian atas dapat mengindikasikan

sindrom fissura superior.


o Tonjolan lemak.

 Ketajaman visual

o Uji setiap ketajaman mata secara terpisah.

o Diplopia

o Red Color saturation – mengindikasikan telah terjadi cedera

saraf optik

o Bandingkan dengan kontras persepsi warna di setiap mata

o Variasi dalam pemeriksaan dapat menunjukkan cedera saraf

optik

 Fungsi otot ekstraokuler

 Respon pupil – Dilatasi, konstriksi

o Bila konstriksi pupil kontralateral menghilang dapat

menandakan Afferent Puppilary Defect (APD) pada mata

yang terkena.

Intervensi Emergensi

Kontrol Perdarahan

Laserasi yang dalam penanganan dengan irigasi, dan penekanan


pada perdarahan. Perdarahan aktiv arteri dapat dilakukan penatalaksanaan
jahitan ligasi dengan benang Vicryl 4-0. Luka dapat di perlebar untuk
mendapatkan letak perdarahan. Untuk mencegah cedera nervus dan
struktur vital lainnya, jangan melakukan penjepitan pada semua pembuluh
darah. Jika secara visualisasi tidak dapat dilakukan pengendalian
perdarahan, letakkan kasa 4x4 di atas luka dan lakukan penekanan di atas
luka kemudian bawa ke ruangan operasi. (2)
Epistaksis dapat di kontrol dengan penambalan nasal
anteroposterior. Menggunakan spekulum nasal dan tang forcep bersama
dengan cotton yang di rendam dengan epinefrin 1:200.000). 4 % kokain
dapat digunakan tapi dengan hati-hati. Jika tidak ada cotton, dapat
diberikan kasa Xeroform yang di potong memanjang kemudian dimasukkan
ke kavum nasal. Dengan penglihatan langsung menggunakan spekulum
nasal, lapisan (jangan di tumpuk langsung) kain kasa atau cotton ke dalam
faring posterior hidung. Saat dilakukan penambalan dapat menambahkan
antibiotk profilaksis untuk mencegah sindrom syok toksik streptokokus. (2)

Kadang-kadang, fraktur midface dan madibula dapat menimbulkan


perdarahan yang masif. Termasuk pembuluh darah dari arteri maksila,
arteri alveolar, vena retromandibula, arteri / vena fasial, atau cabang bukal
dari arteri fasial. Perban barton dapat di aplikasikan dengan menggunakan
kerlix dengan perban ace untuk mengkompresi pada wajah. Kerlix di lilitkan
secara sagital beberapa kali untuk mempertahankan oklusi mandibula, lalu
melilit dahi. Kemudian di perkuat dengan perban ace. (2)

Gambar 18 teknik untuk menjaga hemostasis (a) packing nasal anterior,


(b) packing nasal posterior, (c) perban Barton, (d) ligasi arteri secara
selektiv atau embolisasi. (2)
Stabilisasi Mandibula

Fraktur kommunit atau kompleks mandibula yang terjadi secara akut


dapat distabilkan untuk mengurangi edema jalan nafas dan mengurangi
nyeri. Kawat bridle (25 - kawat kasa melewati dua gigi yang mengapit
fraktur) bisa untuk menstabilkan fraktur mandibula dengan teknik essig
wiring dengan cara memakai kawat 25 disekitar dua gigi di kedua sisi fraktur
kemudian tempelkan kawat interdental di atas dan dibawah. (2)

Perdarahan septal nasal

Pemeriksaan dari hidung dimulai dengan inspeksi edema atau


asimetri, dilanjutkan dengan palpasi dan penatalaksaan dari pernapasan
nasal yang memadai. (4)

Perdarahan septal nasal dapat di drainase di ruang emergensi untuk


mencegah nekrosis pada septum. Dengan menggunakan jarum berukuran
18 atau pisau bedah no. 11 buat perforasi kecil pada mukosa,
menggunakan spekulum untuk mendapat visualisasi yang baik dan dapat
mengevaluasi letak perdarahan dan dapat melakukan penekanan
menggunakan lapisa Xeroform yang sudah di campur dengan bacitracin
untuk mencegah reakumulasi. Perlu diperhatikan jika ada epistasis terjadi
maka perlu dicurigai bahwa terdapat fraktur tulang hidung. (2,4)

Perdarakan Aurikular

Perdarahan aurikular dapat di tatalaksana sama seperti perdarahan


septal nasal. Drinase dengan menggunakan scalpel atau pisau bedah no.
18 (aspirasi) dan lakukan teknik penekanan dengan menggunakan kasa.
Geser telinga dengan dengan Xeroform yang digulung kemudian di jahit
menggunakan nilon atau prolen 2-0 / 3-0. (2)
Gambar 19 Teknik dressing bolster telinga (2)

Neuropati kompresif akut Optik

Neuropati kompresi optik akut memerlukan indakan emergensi yaitu


chantotomy lateral. Pada perdarahan retrobulbar, terjadi sebuah akumulasi
dari tekanan yang mungkin disebabkan karena kompresi struktur
neurovaskular, menyebabkan nyeri yang parah dan menegangnya bola
mata. Diberikan bersamaan dengan mannitol, asetazolamide, dan
metilprednisolon untuk menurunkan tekanan intraokuler dan mengontrol
edema nervus orbital. (2,4)

 Mannitol : 50 - 100 g (1.5 g/kg) dari jlarutan 5% secara IV selama 2


jam; ulangi dosis untuk mantainance urin output (. 30 – 50 mL/jam).
Dengan dosis maksimum 200/g/hari. Sosis tes dengan 200 mg/kg.
 Asetazolamide : 250 mg per oral setiap pagi atau 5 mg/kg/IV setiap
24 jam.
 Metilprednisolon : dosis loading 30 mg/kg ; selama 2 jam, 15 mg/kg
setiap 6 jam. (2)
Gambar 20 (a) Chantotomy lateral (b) membebaskan tendon chantal
lateral. (2)

Kebocoran cairan serebrospinal

Adanya kebocoran cairan serebrospinal pada pasien trauma wajah


paling sering menimbulkan gejala Rinorea dan ‘halo sign’ yang diidentifikasi
berdasarkan ditemukan cairan serebrospinal berada di luar pada linen dan
membentuk cincin dari darah atau mukus berada ditengahnya.
Penatalaksanaan pada pasien dengan fraktur basis kranii dapat dilakukan
secara non operatif aau operatif, pada pasien dengan tindakan non operatif
dimana indikasinya trauma akut, dilakukan observasi terlebih dahulu, dan
pada kebanyakan kasus sembuh secara spontan. Pemberian antibiotik
profilaksis, bed rest dengan elevasi kepala 30 derajat, dan pemberian
asetazolamid dengan dosis 250 mg / 6 jam untuk menekan produksi cairan
serebrospinal. (5)

Indikasi untuk tindakan operatif dilakukan oleh bagian Bedah Saraf


jika penanganan konservatif gagal oleh karena kebocoran cairan
serebrospinal persisten kurang dari 2 minggu, rekuren atau delayed onset
kebocoran cairan serebrospinal setelah 10 hari. Pneumchepalus dengan
volume besar, rekuren pneumochepalus setelah 10 hari, meningitis, trauma
penetrans, dan adanya perdarahan intrakranial merupakan indikasi
tindakan operatif. (5)

Penatalaksanaan secara umum

Kejadian seluruh trauma wajah, harus dimulai dengan penilaian


Advanced Trauma Life Support (ATLS). (4) Pasien dengan politrauma akan
di rawat di layanan trauma. Perbaikan tulang akan di tunda sampai kondisi
pasien stabil. Jika memungkinkan, perbaikan harus segera dilakukan untuk
menghindari edema berlebihan atau tertunda kurang dari 10 hari sampai 2
minggu setelah edema mereda. Trauma pada jaringan lunak harus diirigasi
dan di perbaiki dalam 8 jam, jangan biarkan luka terbuka untuk menghindari
granulasi; coba dilakukan penutupan dengan cara apapun. (2)

LASERASI WAJAH

Luka jaringan lunak wajah dari yang hanya laserasi kecil hingga
avulsi kompleks kulit wajah dan jaringan di bawahnya. Cedera seperti ini
memiliki kontribusi besar dalam kunjungan ke ruang gawat darurat di
Amerika Serikat setiap tahun. Mekanisme cedera bervariasi dari sebuah
penetrasi sampai trauma tumpul dan juga pada luka-luka geser. Mayoritas
pasien berasal dari kecelakaan kendaraan bermotor. Namun, kejadian luka
pada wajah dapat disebabkan karena luka saat melakukan olahraga,
pekerjaan, dan gigitan hewan. Pengobatan berkisar dari perbaikan dari
laserasi kecil untuk memperbaiki struktur anatomi dan replantasi
mikrovaskular. (2)
Gambar 21 laserasi wajah kompleks (a) sebelum dan (b) sesudah (2)

Penilaian

Prioritas utama untuk pasien dengan trauma wajah adalah


membebaskan jalan nafas yang mengancam jiwa atau trauma intrakranial
dan mengontrol pernapasan dan menghentikan segala perdarahan. (2)

Penilaian fisik dumulai dari inspeksi dan palpasi dari pasien.


Dilakukan secara sistematik mulai dari kulit kepala sampai ke dasar dari
klavikula, memeriksa laserasi, memeriksa daerah yang bengkak, dan
melihat adanya ekimosis yang menandakan adanya trauma yang
mendasari. Perhatian yang lebih kita fokuskan pada pembersihan dari
benda asing dan darah kering pada daerah wajah untuk dapat menilai
dengan baik laserasi dan melewatkan setiap trauma yang terjadi. (2)

Melakukan pemeriksaan fungsi saraf dengan menggunakan


manuver provokatif yang spesifik. Trauma wajah sesuai dengan laserasi
yang ditemukan dari inspeksi asimetri wajah saat istirahat atau selama
pemeriksaan fungsi sensorik. Namun, bengkak pada jaringan lunak
mungkin akan membatasi pergerakan normal wajah, yang dapat
menghasilkan kesalahan hasil pemeriksaan fungsi saraf. (2)
Memanfaatkan palpasi, menghagai daerah yang lembut, depresi,
krepitasi, dan bengkak mungkin dapat menjadi indikasi hematoma atau
sebuah tulang yang fraktur. Pasien dengan trauma dapat dicurigai dengan
fraktur wajah harus dilakukan irigasi luka yang baik, membersihkan,
menutup luka, dan harus dikirim untuk melakukan pemeriksaan radiografi. (2)

Penatalaksanaan

Prosedur umum (2)

 Melakukan penutupan luka laserasi dasar.


 Melakukan pengukuran luka nilai anatomi distorsi yang terjadi.
 Irigasi dan membersihkan secara konservatif. Berhati-hati pada
daerah sekitar hidung, kelopak mata, dan alis karena dapat
menyebabkan kerusakan yang parah.
 Untuk pasien dengan “lecet karena aspal” atau cedera akibat
ledakan, lakukan pembersihan dengan lengkap dan cermat.
Prosedur ini mungkin akan menyita waktu, tapi tentu kita akan
mendapat hasil yang lebih baik.
 Lakukan profilaksis tetanus.
 Melakakukan lokal anestesi ketika membersihkan dan memperbaiki
laserasi dapat memudahkan prosedur.
o Blok area dengan lidokain 1 % / a : 100.000 epinefrin dengan
menggunakan jarum 25 atau 27.
o Pertimbangkan blok regional untuk laserasi besar yang sesuai
daerah dermatom.
o Blok regional dari nervus trigeminus dengan memasukkan 2
– 4 mL lokal anestesi (lidokain 1 % atau markain 0.25 %) di
atas periosteum daerah daraf.
 Melakukan perbaikan laserasi dengan kerusakan yang minimal.
 Menutup laserasi yang lebih besar sesegera mungkin, kemudian
follow up 2 atau 3 hari untuk meliha hasilnya. Laserasi yang terjadi
sekitar 6 sampai 8 jam setelah trauma harus di bersihkan secara baik
dan di rapikan pada tepi luka sebelum di tutup.

Gambar 22 Prosedur penempatan blok regional dari nervus


trigeminus untuk memperbaiki trauma jaringan lunak wajah. (2)

 Untuk menghindari jaringan parut, tutup jaringan bagian dalam


dengan jahitan yang sesuai.
o Otot – Monocryl 4-0, Vicryl 4-0.
o Kulit
 Lapisan dalam – Monocryl 5-0, 6-0.
 Lapisan luar – Nylon/prolene 6-0, 7-0
o Mukosa – Kromik 3-0, 4-0.

Pertimbangan pada pasien pediatri : (2)

 Melakukan segera pemeriksaan radiografi untuk mengevaluasi


adanya fraktur yang terjadi.
 Menggunakan obat penenang untuk menekan trauma emosionalnya
pasien dan untuk memperbaiki laserasi yang sulit di selamatkan
(contohnya daerah periorbital).
 Gunakan jahitan yang mudah diserap atau absorbable
o Kulit
 Lapisan dalam – Monocryl 5-0, 6-0.
 Lapisan luar – benag yang cepat menyerap 5-0, 6-0.
o Mukosa – Kromik 5-0.
o Otot – Vicryl 4-0.

Laserasi Wajah (2)

 Tentukan setiap lapisan dengan jelas


o Otot – Monocryl 3-0,4-0 ; Vicryl 3-0, 4-0.
o Kulit – Nylon / Prolene 6-0, 7-0.
o Mukosa (semua permukaan bibir) – Kromik 3-0, 4-0.
 Edukasi ke pasie untuk mengurangi gerakan mulut jika
memungkinkan untuk 5 hari setelah perbaikan laserasi dilakukan.
 Rekomendasikan untuk mendapat diet liquid untuk laserasi besar,
dan bersihkan luka 5 kali sehari dengan pencuci mulut peridex,
kumur kemudian buang.

Laserasi melalui the white roll (kulit – tanda vermilion) (2)

 Sejajarkan white roll (kulit – jembatan vermilion), kolom philtral, ujung


cupid sebelum injeksi anestesi lokal. Penanda anatomi ini akan
terdistorsi akibat edema setelah injeksi.
 Perkirakan white roll dengan baik untuk menghasilkan perbaikan
kosmetik terbaik.
 Perhatikan orbikularis oris untuk menghindari bekas luka yang
tumpang tindih.
 Pada kulit menggunakan jahitan nonabsorbable (Nylon, prolene 6-0)
pada white roll.
 Jahit pada vermilion dengan kromik 5-0.
Gambar 23 menutup lasipan dari laserasi bibir. (2)

Laserasi Telinga (2,4)

 Irigasi laserasi telinga dengan bersih, tetapi tetap memperhatikan


dari pajanan kartilago
 Pastikan penutupan kulit di atas tulang rawan untuk menghindari
terjadi chondritis.
 Perkirakan kulit dan perikondrium berada dalam satu jahitan
menggunakan jahitan nonabsorbable (prolene 5-0 atau 6-0).
 Resepkan antibiotik profilaksis secara oral (Bactrim) untuk 5 sampai
7 hari.
 Bersihkan dan tutup insisi 2 kali sehari dengan antibiotik salep
(sulfamylon atau salep gentamicin)
 Persiapkan pembalut untuk mencegah terjadinya hematoma.
 Gunakan Xeroform dengan kasa halus dengan bebat tekan
kemudian balut bungkus melingkari kepala.
 Nilai untuk perdarahan perikondrial.

Cacat pada Telinga (2)

Cacat dengan kehilangan kulit yang banyak mungkin memerluka


prosedur rekonstruksi sekunder untuk penutupan (dengan cangkok kulit,
reseksi parsial).
 Tutup telinga dengan Xeroform dan ganti verban sesering mungkin
sampai dilakukan rekonstruksi untuk mencegah mengeringnya
tulang rawan.

Luka Avulsi (2)

 Lakukan penatalaksaan segera untuk mencegah terjadinya


komplikasi vaskuler.
 Menilai perfusi dari organ yang putus
 Bersihkan, rapikan, dan tempelkan bagian kecil yang putus sebagai
komposit cangkok (< 1.5 cm).

Amputasi dan terlepasnya jaringan yang berat memerlukan penempelan


mikrovaskular di atas lokasi putusnya dan vaskulatur residual. Alternatifnya,
struktutur kartilago dapat di sembunyikan ke dalam bagian yang terlepas
kemudian di tutup di bawah postaurikular atau di dalam jaringan lunak
(prinsip saku). Hal ini memungkinkan digunakan ketika terjadi perlambatan
rekonstruksi. Namun, prosedur ini tidak lebih optimal dibandingkan
menempelkan kembali jaringan telinga yang terputus, jika penempelan
kembali memungkinkan. Replantasi secara mikro dapat dilakukan pada
arteri temporal superfisial atau arteri aurikular posterior. Aliran vena di
alirkan ke vena jugular eksterna. Menggunakan cangkok vena bila perlu. (2)

Gambar 24 (a) trauma putus telinga dengan mempertahankan sirkulasi


posterior (b) memungkinkan untuk di lakukan penempelan secara
sempurna. (2)
Kongesti vena adalah masalah baru setelah memperbaiki avulsi.
Terputusnya jaringan telinga yang besar dan amputasi telinga akan
memerlukan terapi lintah untuk bertahan. (2)

Laserasi Kulit Kepala (2,4)

 Menghentikan cedera intrakranial


 Mempertahankan hemostasis dengan penekanan balutan sampai
lingkungan memungkinka untuk dilakuka tindakan lanjutan.
 Identifikasi semua laserasi dengan hati-hati membersihkan kotoran
dan darah kering menggunakan hydrogen proxide dan air. Cukur
rambut jika memungkinkan.
 Irigasi luka dengan cairan saline dan singkirkan semua benda asing.
 Menutup setiap lapisan
o Galea – Vicryl atau Monocryl 2-0.
o Kulit – jahitan kontinous untuk hemostasis; prolene (biru) 3-0,
4-0, atau staples
 Gunakan penjepit halus untuk menarik keluar rambut dari luka dan
dari jahitan.
 Gubakan potongan drain penrose yang di potong secara longitudinal
dan diletakkan di bawah kepala untuk drainase luka selama 1 sampai
2 hari, tutup dengan drain hisap untukk laserasi kulit kepala yang
berat.
 Terlepasnya kulit kepala yang berat
o Tentukan cukupnya aliran perfusi
 Lihat jumlah perdarahan
 Gunakan angiografi indocyanine green
o Irigasi dan tutup lapisan di atas drain
 Terangkatnya kulit kepala
o Rapikan tepi kulit kepala untuk memudahkan penempelan
secara mikro. Lintah bisa di aplikasikan untuk kongesti vena
jika vena lemah atau tidak terlihat.
o Cukur dan trauma cabut mungkin tidak memungkinkan vena
dalam porsi amputasi untuk berhasilnya mikrosurgeri.
 Pertimbangkan buang bagian yang di amputasi dan
cangkok ke galea jika intak.
 Melakukan palpasi pada kulit kepala juga harus dilakukan untuk
menemukan ada atau tidaknya krepitasi atau hematoma yang dapat
engarah pada kasus fraktur tulag tengkorak.

Gambar 25 (a) avulsi kulit kepala yang berat dengan perfusi dari surkulasi
lateral (b) penutupan setelah di irigasi dan di bersihkan kemudian
diberikan drain penrose. (2)

Kelopak Mata dan Alis (2)

 Mengesampingkan trauma mata


 Waspadai trauma duktus lakrimalis
 Irigasi yang lebih banyak untuk menghilangkan benda asing
 Lapisan demi lapisan di tutup mulai dari konjungtiva, tarsus, dan kulit
menggunakan benang absorbable yang cepat ukuran 6-0 dengan
simpul terbalik dari kornea. Menutup konjungtiva tidak selalu
dilakukan ketika lapisan lain baik.
o Orbikularis – Vicryl 6-0
o Kulit – benang absorbable cepat ukuran 6-0 atau Nylon 6-0.
Untuk laserasi Alis : (2)

 Jangan di cukur
 Tutup lapisan
o Lapisan dalan dan otot – Monocryl, Vicryl 5-0.
o Kulit – sejajarkan alis dengan menggunakan Prolene 5-0, 6-
0.

Laserasi Kelopak Mata (2)

 Perkirakan batas margin


 Menutup margin digunakan untuk mencegah penutupan dengan
jahitan matras vertikal.
 Tarsus antemarginal
o 2 atau 3 jahitan Vicryl 6-0.
o Satu setengah sampai tiga perempat dari lapisan tarsus
o Simpul jahitan diarahkan menjauh dari kornea
o Kulit – Prolene 7-0.

Gambar 26 Perbaikan dari laserasi kelopak mata dengan perbaikan pada


tarsus (2)
Laserasi Nasal (2)

 Pastikan hemostasis hidung


 Inspeksi cavum nasal untuk menyingkirkan hematoma septal nasal.
o Alirkan hematoma dengan melihat langsung menggunakan
pisau scalpel no. 11
 Tutup lapisan dari laserasi
o Lapisan mukosa – benang usus 4-0.
o Sejajarkan kulit dan kartilago bersamaan dengan
menggunakan Prolen 6-0.
 Splint hidung dengan steri-strips.

Hematoma Wajah (2)

 Evaluasi trauma intrakranial dan trauma servikal


 Berikan analgetik
 Lakukan kompres dingin selama 48 jam dan kemudian kompres
hangat sampai kembali normal.
 Alirkan hematom yang menghalangi jalan napas dan penglihatan
 Explore hematoma untuk mendapatkan terapi kompres yang
adekuat.
 Evakuasi hematoma yang meluas jika sudah dilakukan terapi
kompres.
 Ketika hematoma bergabung dengan laserasi, gunakan laserasi
sebagai akses untuk mengevakuasi hematom.
 Aspirasi hematoma di daerah maar menggunakan insisi intraoral
untuk menghindari bekas luka tambahan.
DAFTAR PUSTAKA

1. Kairupan, C. Dkk. Angka Kejadian Penderita Fraktur Tulang Fasial


di SMF Bedah BLU RSU Prof. R. D. Kandou Periode Januari 2012 –
Desember 2012. Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi
Manado. Jurnal e-Clinic. Volume 2 No 2. Juli 2014.
2. Bullocks J, M,. dkk. Plastic Surgery Emergencies, Principles and
Techniques. Second Edition. Thieme. 2017. P : 63-125.
3. Yurwono B., Penatalaksanaan perawatan fraktur temporomandibular
joint pada anak-anak. Bagian ilmu bedah mulut. Fakultas kedokteran
Gigi Universitas Jember. Jember.
4. Kalaskar D. M, dkk. Textbook of Plastic & Reconstructive Surgery.
University College London. UCLPress. 2016. P : 208-228.
5. Sastrawan A. D, dkk. Studi kasus : Penatalaksanaan emergensi
pada trauma oromaksilofasial disertai fraktur basis kranii anterior.
Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut dan
Maksilofasial, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Padjadjaran,
Bandung, Jawa Barat, Majalah Kedokteran Gigi Indonesia. Vol 3 No
2. Agustus 2017.
6. Tanto, C., dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi IV. Jilid I. Penerbit :
Media Aesculapius. Jakarta. 2014. Hal : 259 – 263.
7. Putz, R. Pabst, R. Sobotta : Atlas Anatomi Manusia. Edisi 21.
Penerbit Buku Kedokteran : EGC. Jilid 1. Mid 2003.