Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H
DENGAN ABSES PERIANAL
DI RUANG MARJAN BAWAH RSUD Dr.SLAMET GARUT

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
Nama : Ny.H
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Suku/bangsa : Jawa
Tanggal masuk RS : 09 Februari 2018 (jam 12:00)
Tanggal pengkajian: 12 Februari 2018 (jam 13:30)
Tanggal/rencana OP : 12 Februari 2018 (jam 08:00)
No.medrec : 01078914
Diagnosa medis : Abses Perianal
Alamat : Ciateul

b. Indentitas Penanggung Jawab


Nama : Tn.Y
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Ciateul
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
Klien mengatakan bengkak pada pantat, ± 2 bulan yang lalu
b. Keluhan utama saat dikaji
Saat dikaji klien mengeluh terdapat benjolan disekitar lubang
pantat ± 2 bulan yang lalu. Benjolan terasa gatal, nyeri, panas dan
terlihat kemerahan. Klien merasa tidak nyaman saat duduk dan
ketika BAB terasa sakit. Ketika dikaji skala nyeri 1-10 klien
mengatakan nyeri 4 ( nyeri sedang).

2. Riwayat Kesehatan Dahulu


Klien mengaku tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat DM, hipertensi, TB
ataupun penyakit lainnya.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga


Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mempunyai
penyakit yang sama seperti yang diderita klien sekarang yaitu Abses
Perianal.

d. Pola aktivitas sehari-hari


No Jenis aktivitas Dirumah Dirumah sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3-4x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, lauk dan sayur Nasi, lauk dan sayur
Porsi 1 porsi Habis 1 porsi habis
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Cara Mandiri Mandiri
b. Minum
Frekuensi 5-10x gelas sehari 5-8x gelas sehari
Jumlah Banyak Banyak
Jenis Air putih dan teh Air putih
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Cara Mandiri Mandiri
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1-2x sehari 1x sehari
Warna warna kuning Warna kuning
Bau Bau khas feses Bau khas feses
Keluhan Saat BAB sakit Saat BAB sakit
b. BAK
Frekuensi 2-3x sehari 2-3x sehari
Jumlah Banyak Banyak
Warna Putih jernih Putih jernih
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3 Istirahat tidur
Siang 2-3 jam 1-2 jam
Malam 7-8 jam 7-8 jam
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Kualitas Nyenyak Nyenyak
4 Personal hygiene
a. Mandi 2x sehari 1x sehari
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Keramas 1x sehari Belum keramas
d. Gunting kuku Belum gunting kuku Belum gunting kuku
e. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
f. Cara Mandiri Mandiri
5 Aktivitas Saat di rumah selain Saat di RS klien
mengasuh anaknya klien terbaring lemah ditempat
juga berdagang. tidur. Dan aktivitas
sedikit di bantu oleh
kelurga. Seperti ke
kamar mandi.

e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : GCS : 15 = E4 V5 M6
Penampilan : Lemah

2) Pemeriksaan tanda-tanda vital


TD : 110/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,50C

3)Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Bentuk kepala simetris, Fungsi hidung klien baik, terlihat
simetris kiri dan kanan, pada dada tidak ada kelainan, naik
turun dada tidak ada kelainan, tidak terdapat bunyi whezzing.

b) Sistem Cardiovaskuler
Tekanan Darah klien 110/80 mmHg, Nadi 90x/menit,
Konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan pada bunyi
jantung, pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler,
perkusi sonor.

c) Sistem Pencernaan
Mulut klien baik, tidak ada kelainan, lidah klien bersih dan
fungsi pengecap rasa masih baik, gigi klien masih lengkap dan
kebersihan terjaga, reflek menelan baik, tidak ada nyeri saat
menelan, bising usus klien positif, tidak ada lesi dan tidak
terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen.

d) Sistem Genitourinaria
Tidak ada Nyeri saat berkemih, pembengkakan ginjal tidak
teraba, kebersihan genitalia baik dan terjaga.

e) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada leher klien.

f) Sistem Persyarafan
1) Tes fungsi Cerebral
Kesadaran klien Composmentis, klien mampu mengenali
waktu sekarang, tempat dimana dia berada sekarang, dan
orang-orang disekitar klien.

2) Tes Fungsi Nervus


 Nervus I (Olfactorius)
Klien mampu membedakan bau yang ada di sekitarnya.
 Nervus II (Opticus)
Klien mampu melihat jauh minimal 50 cm dan mampu
mengenali objek atau tulisan dari jauh.
 Nervus III, IV, V (Oculomotoris,
Trochlearis, Abdusen)
Pergerakan bola mata klien baik, pupil mengecil saat
terkena cahaya, dan berkedip dengan baik.
 Nervus V (Trigeminus)
Saat digores kapas pada bagian pipi klien masih merasakan
goresan dengan baik.
 Nervus VII (Facialis)
Klien mampu menggerakan alis dan mengerutkan dahi.
 Nervus VIII (Auditorius)
Klien mampu mendengarkan bisikan namun kurang jelas
mendengar arti dari bisikan tersebut.
 Nervus IX (Glasopharingeus)
Refleks menelan klien masih baik dan tidak ada tahanan
serta mampu membedakan rasa pahit asam manis asin.
 Nervus X (Vagus)
Reflek menelan klien masih baik dan tidak ada tahanan.
 Nervus XI (Accesorius)
Klien mampu menggerakkan kedua bahunya dan
menolehkan kepalanya dengan tahanan tangan perawat.
 Nervus XII (Hipoglosus)
Fungsi lidah klien masih baik dan pergerakkan lidah tidak
ada kelainan.

g) Sistem Integumen
Saat dikaji Terdapat lesi pd kulit klien, tampak edema dan
trdapat pus pd bgian kulit yang udem. Kulit berwarna
kemerahan dan kulit disekitar abses terasa panas. Turgor
kulit baik kembali kurang dari 3 detik saat ditekan.
h) Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstremitas Atas
Tidak ada kelainan, gerakkannya masih berfungsi baik,
refleks bisep trisep baik, kekuatan otot 5|4, terpasang
infus di tangan sebelah kanan.
2) Ekstremitas bawah
Tidak ada kelainan, gerakkannya masih berfungsi baik,
refleks patela babinski baik, kekuatan otot baik.

i) Sistem Penglihatan
Kebersihan mata baik, refleks pupil baik terhadap cahaya,
Konjungtiva merah muda, tidak ada lesi.

j) Sistem Pendengaran dan Wicara


Kebersihan telinga baik, tidak ada lesi, tidak ada kelainan.
k) Rectal touche
tonus otot sphincter ani baik, teraba massa/benjolan, nyeri
(+), feses (-), darah (-), lendir (-)

f. Data Psikologis
1) Status Emosi
Saat dikaji klien tampak gelisah, terbukti tingkah laku klien tidak
stabil
2) Kecemasan
Klien tampak tegang dan cemas karena ingin di operasi
3) Pola Koping
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis
tentang kondisi penyakitnya. Dlm mengatasi masalah klien sering
meminta bantuan orang lain.
4) Gaya Komunikasi
Klien bisa berkomunikasi dengan baik
5) Konsep Diri
a) Gambaran diri
Klien tampak sabar dalam menerima sakit yang diderita
b) Ideal diri
Klien dapat berinteraksi dgn perawat dan mahasiswa
c) Harga diri
Klien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul kembali dengan
keluarganya.
d) Peran
Klien berperan sebagai anak ke satu dari dua bersaudara dan
sekaligus berperan sebagai seorang ibu rumah tangga.
e) Identitas diri
Klien berjenis kelamin perempuan, klien merasa tidak berdaya.
g. Data social
Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa kembali beraktivitas
seperti biasa.
h. Data spiritual
Klien megatakan beragama muslim. Selama dirawat di RS klien
melakukan ibadah ditempat tidur.
i. Data penunjang
1). Laboratorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Satuan


rujukan
01/02/2018 BT 1’30” 1-3 Menit
CT 7 5-11 Menit
Darah rutin
Hemoglobin 12,3 12.0-16.0 g/dL
Hematocrit 37 35-47 %
Lekosit 14,230 (3,800- /mm3
10,600) /
Trombosit 238,000 mm3
(130,000-
Eritrosit 3,79 440,000) Juta/mm3
Hitung jenis 3.5-3.8
lekosit
0 %
Basofil
2 0-1 %
Eosinofil
0 1-6 %
Batang
80 3-5 %
Netrofil
15 30-70 %
Limfosit
3 30-45 %
Monosit
2-10

j. Program dan rencana keperawatan (tanggal februari 2018)


Jenis therapy Dosis Cara pemberian Waktu
RL 500 ml Drip 20 tpm
Asam mefenamat 500 mg Oral 2x1
(dengan 250
mg setiap 6
Ranitidine jam sesuai IV 2x1
Cefixime Oral 2x1
kebutuhan)
150 mg
400 mg

2. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : klien mengatakan Agen fisik dan Gangguan rasa
bahan kimiawi
Nyeri disekitar abses nyaman Nyeri
dengan bervariasi b.d kerusakan
Iritasi
intensitasnya. Dengan kulit/jaringan,
skala nyeri 4 (nyeri pembentukan
Kerusakan jaringan
sedang) edema.
DO :
Menginfeksi
- Klien tampak gelisah,
jaringan
menjauhi dan
melindungi area yang Mengalami
peradangan lokal
nyeri (di area perianal)
- Tingkah laku klien
tidak stabil
Darah mengalir ke
- Adanya ketegangan zona plasmatik
otot facial.
- TD : 110/80 mmHg Leukosit menempel
pada epitel
N : 90 x/menit
RR: 20 x/menit
Emigrasi leukosit
S : 36,50C
ke dalam ruang
ektravaskuler

Melambatnya
aliraan darah akibat
hiperemia
↑ permeabilitas
vaskuler

Plasma keluar ke
jaringan, sedangkan
sel darah tertinggal
di pembuluh darah

Akumulasi cairan
eksudat didalam
rongga
ektravaskuler

Edema

Regangan, distorsi
jaringan dan
tekanan pus akibat
edema

Mediator nyeri :
bradikinin,
prostaglandin dan
serotonin

Merangsang ujung
saraf nyeri

Medulla Spinalis

Dihantarkan ke
hipotalamus

Korteks serebri

Nyeri dipersepsikan

Gg. Rasa
Nyaman :
Nyeri
2 DS : Perawatan luka, Kuman masuk ke Kerusakan
tubuh
jaringan yang nekrotik integritas
dan adanya pus. kulit/jaringan
Inflamasi
DO : berhubungan
- Terdapat lesi kerusakan jaringan dengan interupsi
- terdapat pus mekanis pada
- tampak edema Adanya debris kulit/jaringan;
- Kulit berwarna perubahan
kemerahan Debris di fagosit sirkulasi, adanya
- kulit disekitar abses abses dan pus.
terasa panas. Rongga untuk
Abses (Flegmon)

Tidak diobati

Inflamasi kronik

Pus kekuningan

Kerusakan
Integritas Kulit
3 DS : klien mengatakan Factor organ biologi Kecemasan
merasa cemas karena
ingin di operasi Ketidakseimbangan
zat kimia
DO :
- Wajah klien
Neurotransmitter
tampak tegang dan
takut
Kurangnya oksigen
- Klien tampak
gelisah
II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

No Diagnosa Tanggal Nama Tanda tangan


keperawatan ditemukan perawat
1 Gangguan rasa 12 Februari Septi
nyaman Nyeri b.d 2018
kerusakan
kulit/jaringan,
pembentukan
edema.
2 Kerusakan 12 Februari Septi
integritas 2018
kulit/jaringan
berhubungan
dengan interupsi
mekanis pada
kulit/jaringan;
perubahan
sirkulasi, adanya
abses dan pus.

3 Gangguan 12 Februari Septi


kecemasan b.d 2018
psikososial

III. Perencanaan
N Diagnosa Intervensi
o keperawatan Tujuan Tindakan Rasional
1 Gangguan Setelah diberikan
1. Kaji nyeri 1. Sediakan
rasa nyaman asuhan keperawatan
Nyeri b.d selama 3 x 24 jam klien. Catat informasi
kerusakan diharapkan nyeri karakteristik, mengenai
kulit/jaringan dapat teratasi. lokasi dan kebutuhan/efekti
, Kriteria Hasil : intensitas vitas intervensi.
2. Dapat
pembentukan  Mengatakan bahwa (skala 0-10).
2. Kaji tanda- mengindikasikan
edema. rasa sakit telah.
tanda vital, rasa sakit akut
terkontrol/dihilangk
perhatikan dan
an.
 Tampak santai, takikardi, ketidaknyamanan
dapat hipertensi dan .
3. Pahami penyebab
beristirahat/tidur peningkatan
ketidaknyamanan
dan ikut serta dalam pernapasan,
(misalnya sakit
aktivitas sesuai bahkan jika
otot dan
kemampuan. pasien
pemberian
menyangkal
suksinilkolin
adanya rasa
dapat bertahan 48
sakit.
3. Berikan jam pascaoperasi,
informasi sakit kepala sinus
mengenai sifat yang
ketidaknyaman diasosiasikan
an, sesuai dengan nitrus
indikasi. oksida dan sakit
4. Lakukan
tenggorok dan
reposisi sesuai
sediakan jaminan
petunjuk,
emosional.
misalnya semi 4. Mungkin
fowler mengurangi rasa
(miring) sakit dan
5. Berikan obat
meningkatkan
sesuai
sirkulasi. Posisi
petunjuk:
semi fowler dapat
Analgesik IV.
mengurangi
ketegangan otot
abdominal dan
otot punggung
arthritis,
sedangkan miring
mengurangi
tekanan dorsal.
5. Analgesik IV
akan dengan
segera mencapai
pusat rasa sakit,
menimbulkan
penghilangan
yang lebih efektif
dengan obat dosis
kecil.

2 Kerusakan Setelah diberikan  Kaji 1. menurunnya


integritas asuhan keperawatan jumlah dan cairan
kulit/jaringan selama 3 x 24 jam karakteristik menandakan
berhubungan diharapkan kerusakan cairan abses. adanya evolusi
dengan integritas kulit dapat  Ingatkan dari proses
interupsi teratasi. pasien untuk penyembuhan,
mekanis pada Kriteria Hasil : tidak apabila
kulit/jaringan  Mencapai menyentuh pengeluaran
; perubahan daerah abses. cairan terus
penyembuhan luka.
 Bersihkan
sirkulasi,  Mendemonstra menerus atau
permukaan
adanya abses sikan tingkah adanya eksudat
kulit dengan
dan pus. laku/tehnik untuk yang bau
menggunakan
meningkatkan menunjukkan
hidrogen
kesembuhan dan terjadinya
peroksida
untuk mencegah komplikasi
atau dengan
komplikasi. (misalnya
air yang
mengalir dan pembentukan
sabun lunak fisula,
setelah daerah perdarahan,
insisi ditutup. infeksi).
 Irigasi 2. Meningkatka
abses; bantu n pengembalian
dengan aliran vena dan
melakukan menurunkan
debridemen pembentukan
sesuai adema.
3. Menetralisasi
kebutuhan.
tekanan pada
luka,
meminimalkan
resiko terjadinya
ruptur/dehisens.
4. Mencegah
kontaminasi luka.
5. Menurunkan
kontaminasi
kulit, membantu
dalam
membersihkan
eksudat.
6. Membuang
jaringan
nekrotik/luka
eksudat untuk
meningkatkan
penyembuhan

3 Gangguan Setelah diberikan bina hubungan Pembinaan


kecemasan asuhan keperawatan saling percaya hubungan saling
b.d psiksosial selama 1x24 jam dengan : percaya
- Sapa klien
diharapkan klien merupakan dasar
mampu mengurangi dengan ramah terjalinnya
- Perkenalk
dan mengontrol komunikasi
an diri dengan
kecemasan. terbuka sehingga
sopan
Kriteria hasil : meningkatkan
- Tanyakan
- Wajah klien komunikasi klien.
nama lengkap
cerah dan
klien dan
tersenyum
nama
- Klien mau
panggilan
membalas salam
yang disukai
- Klien mau - Jelaskan
menyebutkan tujuan
nama sambil pertemuan
- Tunjukan
berjabat tangan
sikap empati
dan ada kontak
mata
- Klien bersedia
menceritakan
perasaanya.

Implementasi
Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
13 08.00 - mengobservasi KU - Klien tampak
Dx 1
Februari klien mendemontrasikan
2018 - Kaji tanda-tanda teknik yang
vital, perhatikan diajarkan.
takikardi, hipertensi dan - Klien tampak
peningkatan rileks
pernapasan, bahkan jika - Klien
pasien menyangkal mengatakan nyeri
adanya rasa sakit. berkurang setelah
- Mengajarkan dan
diberikan posisi
menganjurkan tekhnik
semi fowler
relaksasi nafas dalam.
- Klien terlihat
- Kaji nyeri klien. tenang setelah diberi
Catat karakteristik, obat
lokasi dan intensitas
(skala 0-10).
- Berikan informasi
mengenai sifat
ketidaknyamanan,
sesuai indikasi.
- Lakukan reposisi
sesuai petunjuk,
misalnya semi fowler
(miring)

- Berikan obat sesuai


petunjuk: Analgesik IV.

09.00 - Kolaborasi dlm - Klien terlihat


Dx 2
pemberian antibiotic tenang setelah
- Mengobservasi luka diberikan obat, tidak
- Menganjurkan klien ada alergi pada saat
untuk merubah posisi diberikan obat.
sesering mungkin - Klien
- Ingatkan pasien mengatakan akan
untuk tidak menyentuh melakukan anjuran
daerah abses.
- Bersihkan
permukaan kulit dengan
menggunakan NaCl
10.00
atau dengan air yang
Dx 3
mengalir dan sabun
lunak setelah daerah
insisi ditutup.
- Membina hubungan
saling percaya
- Membantu klien
menggambarkan situasi
dan interaksi yng
mendahului kecemasan
- Diskusikan cara baru
untuk
memutuskan/mengontr
ol timbulnya
kecemasan

IV. Pelaksanaan dan Evaluasi formatif


No Tanggal jam DP Tindakan Nama & Ttd

14 Februari Dx Tindakan : Septi


1 1
2018 - mengobservasi KU klien
- Kaji tanda-tanda vital, perhatikan
takikardi, hipertensi dan
peningkatan pernapasan, bahkan
jika pasien menyangkal adanya
rasa sakit.

- Kaji nyeri klien. Catat


karakteristik, lokasi dan intensitas
(skala 0-10).
- Berikan informasi mengenai sifat
ketidaknyamanan, sesuai indikasi.
- Lakukan reposisi sesuai petunjuk,
misalnya semi fowler (miring)
- Berikan obat sesuai petunjuk:
Analgesik IV
Kriteria hasil :
- Mengatakan bahwa rasa sakit
telah. terkontrol/dihilangkan.
- Tampak santai, dapat
beristirahat/tidur dan ikut serta
dalam aktivitas sesuai
kemampuan.

Dx Tindakan : Septi
2 2  Kaji jumlah dan karakteristik
cairan abses.
 Ingatkan pasien untuk tidak
menyentuh daerah abses.
 Bersihkan permukaan kulit
dengan menggunakan hidrogen
peroksida atau dengan air yang
mengalir dan sabun lunak setelah
daerah insisi ditutup.
 Irigasi abses; bantu dengan
melakukan debridemen sesuai
kebutuhan.
Kriteria hasil :
 Mencapai penyembuhan luka.
 Mendemonstrasikan tingkah
laku/tehnik untuk meningkatkan
kesembuhan dan untuk mencegah
komplikasi.

3 Dx Tindakan :
3  Sapa klien dengan ramah
 Perkenalkan diri dengan sopan
 Tanyakan nama lengkap klien
dan nama panggilan yang disukai
 Jelaskan tujuan pertemuan
 Tunjukan sikap empati
Kriteria hasil :

 Wajah klien cerah dan


tersenyum
 Klien mau membalas salam

 Klien mau menyebutkan nama


sambil berjabat tangan dan ada
kontak mata
 Klien bersedia menceritakan
perasaanya.

V. Evaluasi sumatif
Tanggal DP Evaluasi sumatif Nama & Ttd
14 Dx S : klien mengatakan nyeri sudah berkurang
1
Februari O : skala nyeri ringan (2) klien rileks
A : masalah teratasi
2018
P : intervensi dipertahankan
2
S :klien mengatakan sudah dilakukan perawatan
luka
O : luka terlihat kering, tidak terdapat adanya
infeksi seperti rubor, dolor, kalor dan tumor
3
A : masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan

S : klien mengatakan sudah bias mengontrol


kecemasannya.
O:
- klien mampu mengontrol kecemasannya
- wajah klien berseri
- kontak mata (+)
A : klien mampu menyebutkan cara mengontrol
kecemasan
P : intervensi dipertahankan