ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Dosen Pembimbing : Ns. Faried Rahman Hidayat, S.Kep.,M.kep

Disusun Oleh :
Erma Safitri, S. Kep
16.113082.5.0431

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
2017
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. Jahra
Usia : 85 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawin : Janda
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Gn. Malang Balikpapan

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn. -
Alamat : Air Hitam
Hub. Dengan klien : Anak kandung

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Klien tidak bekerja setelah masuk dipanti, sebelum masuk di panti klien
menjalankan usaha sendiri berdagang (wiraswasta), sumber pendapatan
selama dipanti di biayai oleh pemerintah dan dari keluarga, klien
mengatakan cukup pendapatan yang didapat sekarang.

4. Aktifitas rekreasi
Selama dipanti hobi klien mengaji, klien mengatakan tidak rutin
mengikuti kegiatan yang diadakan dipanti, klien juga mengatakan jika
tidak ada kegiatan dipanti klien lebih memilih menghabiskan waktu untuk
istirahat dikamar.

5. Riwayat keluarga
Klien mempunyai tiga orang anak dan sudah berkeluarga, klien
mengatakan anaknya jarang menyenguknya, biasa 1 bulan sekali baru
berkunjung.

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
Klien makan 3x dalam sehari, porsi makan klien sedang, nafsu makan
klien tidak mengalami penurunan, makanan yang biasa dimakan yaitu
 ayam, ikan, daging, klien memiliki larangan makanan yang mengandung
tinggi kadar garamnya.

2. Eliminasi
Klien tidak memiliki masalah pada BAK maupun BAB, dalam sehari
klien BAK 7-8 kali, klien mengatakan untuk pola BAB biasa 2 hari sekali.

3. Personal Higine
Klien mandi 2x sehari setiap mandi klien menggunakan sabun, sampo dan
sikat gigi

4. Istirahat dan tidur

Tidur siang klien tidak teratur kadang pagi dan kadang sore lama tidur
siang 1-2 jam, tidur malam klien jam 22.00-05.00

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Kebiasaan mengisi waktu luang klien dengan mengobrol dengan teman
dan kadang menonton

6. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
Sholat Subuh 5 menit
Mandi Pagi 5 Menit
Sarapan 10 Menit
Terapi aktifitas kelompok 30 Menit
Makan Siang 10 Menit
Sholat Dzuhur 5 Menit
Tidur siang 2 Jam
Mandi Sore 5 Menit
Sholat Ashar 5 Menit
Sholat Magrib 5 Menit
Makan malam 10 Menit
Sholat Isya 5 Menit
Istirahat malam 8 jam
C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan yang dirasakan klien dalam 1 tahun terakhir yaitu klien
mengatakan nyeri didaerah kepala bagian dahi kanan, klien juga
mengatakan dirinya sakit dan harus dibawa ke rumah sakit (psikosomatis).

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien memiliki riwayat Hipertensi dan stroke sejak 5 tahun yang lalu dan
klien mengatakan rutin mengonsumsi obat hipertensi ( Amlodipine 10
mg).

3. Pengkajian pemeriksaan fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi,

dan palpasi)
a. Keadaan Umum (TTV)
 TD : 150/90 mmHg  BB : 80 kg
 Nadi: 84 x/m  TB : 155 cm
 Respirasi : 20x/m
b. Rambut
Rambut klien bewarna putih, sebaran rambut merata, rambut bersih dan
rontok.
c. Mata
Fungsi pengelihatan klien terganggu, klien menggunakan kacamata baca
pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya, tidak ada strabismus.
d. Telinga
Fungsi pendengaran klien sedikit menurun dan tidak ditemukan adanya
pengeluaran serumen, telinga bersih.
e. Mulut, gigi, dan bibir
Mulut bersih, tidak ada stomatitis uvula berada tengah, gigi tidak
lengkap, mukosa bibir lembab.
f. Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan,
perkusi sonor Auskultasi vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
g. Abdomen
Insfeksi : abdomen datar, Papasi : tidak ada benjolan/ masa, Perkusi :
timpani Auskultasi : BU 10x/m
h. Kulit
 Kulit klien bewarna kuning langsat putih, tidak ada benjolan atau lesi,
tidak terdapat luka pada tangan klien
i. Ekstremitas atas
Ekstremitas atas teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada masa/lesi
kekuatan otot 4 5
4 5

j. Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah teraba hangat, tidak ada edema, tidak ada masa/lesi
kekuatan otot 4 5
4 5

D. Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah kesehatan kronis
Klien memiliki masalah kesehatan kronis yaitu riwayat hypertensi (post stroke).
2. Fungsi Kognitif
Pengkajian fungsi kognitif dengan menggunakan skala SPMSQ dan MMSE klien
kerusakan intelektual sedand dan resiko membahayakan diri sendiri.
3. Status Fungsional
Status psikologis menggunakan skala Depresi Geriatrik Yesavage 1983 klien masuk
dalam kategori depresi ringan sampai sedang
4. Status Psikologis (skala depresi)

E. Lingkungan Tempat Tinggal

Wisma yang klien tempati bersih, terdapat beberapa jendela dan ventilasi untuk
penerangan, didalam kamar klien terdapat jendela dan ventilasi, keadaan kamar mandi
dan WC klien bersih, terdapat selokan tempat pembuangan air kotor dan terdapat
beberapa tong sampah di depan dan di belakang wisma dan bau tidak sedap.

F. Data-Penunjang
Klien rutin mengkonsumsi obat :
 Amlodipine 10 mg 1-0-0
 CTM 3x1 tab
 Vitamin B1 1x1 tab
G. ANALISA DATA
No Data Fokus Penyebab (etiologi) Masalah (problem)
1 DS
- Klien mengatakan nyeri saat tangan Peningkatan Nyeri
dan kaki kanannya digerakkan. tekanan cerebral
- P: Nyeri vaskuler
- Q: seperti ditusuk-tusuk jarum
- R: Daerah kepala bagian kanan
- S: Skala nyeri 4
- T: Saat berubah posisi duduk ke
baring.
- Klien mengatakan siku tangan kirinya
bengkok tidak dapat diluruskan sejak
5 thn yg lalu.
DO
- Siku Tangan kiri mengalami
kontraktur.
- Klien memukul kepalanya sendiri
dengan tangannya.

2 DS
- Klien mengatakan kena stroknya sejak Gangguan Resiko jatuh
tahun 2012 akibatnya tangan dan kaki neuromuskular
kanannya mengalami kelemahan otot. (kelemahan fisik)
- Klien mengatakan tangan dan kaki
kanannya tidak dapat digerakkan
dengan sempurna jika tidak dibantu.
DO
- Klien tidak seimbang saat posisi
berdiri.
- MMT 4 5
4 5
- Klien berhati-hati saat melangkah
berjalan.
- Terdapat alat pegangan tangan
didaerah dapur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agent cidera fisik (kontraktur)
2. Resiko jatuh berhubungan gangguan neuromuskular (kelumpuhan)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Pain Management
berhubungan keperawatan selama 2x24 jam 1.1 Lakukan pengkajian nyeri
dengan nyeri dapat berkurang dengan secara komprehensif
peningkatan indicator : termasuk lokasi, durasi dan
tekanan cerebral  Noc: Pain Control karakteristik.
vaskuler Setelah dilakukan tindakan 1.2 Ajarkan klien dalam
keperawatan selama 3x24 jam, melakukan ROM
pasien tidak mengalami nyeri pasif/aktif.
dengan kriteria : 1.3 Motivasi klien untuk rutin
1. Mampu mengenali gejala melakukan ROM
nyeri ( 3 ) aktif/pasif.
2. Mampu mendeskripsikan 1.4 kolaborasi dengan dokter
factor penyebab nyeri (3) untuk pemberian analgesic
3. Tanda vital dalam batas
normal (3) Analgesic Administration
4. Melaporkan bahwa nyeri
1.5 Tentukan lokasi, derajat dan
berkurang atau
karakteristik nyeri sebelum
teratasi (3)
pemberian obat
Keterangan :
1.6 Cek instruksi dokter
1. Sudah tidak pernah
tentang jenis obat, dosis
menunjukkan lagi (rasa
dan frekuensi
nyeri)
1.7 Monitor vital sign
2. Jarang menunjukkan
(rasa nyeri)
3. Kadang-kadang
menunjukkan nyeri
4. Sering menunjukkan
nyeri
2 Resiko jatuh b/d Setelah dilakukan tindakan 2.1 Identifikasi factor-factor
gangguan keperawatan selama 2x24 jam yang mempengaruhi
neuromuskular masalah resiko jatuh tidak resiko jatuh.
(kelemahan fisik) terjadi dengan indicator: 2.2 Tinjau resiko jatuh
1. Menjaga keseimbangan dengan pasien
stabil berdiri 2.3 Kaji kondisi fisik dan
2. Menjaga keseimbangan kognitif pasien yang
stabil duduk tanpa adanya mungkin meningkatkan
dukungan resiko jatuh
3. Menjaga keseimbangan 2.4 Kaji tingkat
sambil berjalan keseimbangan dan
4. Menyediakan bantuan kelelahan dengan
dengan mobilitas yang ada ambulasi
2.5 Jauhkan benda berbahaya
dari lingkungan
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl/Waktu Implementasi Evaluasi Proses
Jumat
09/12/2016 1.1 Melakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif termasuk lokasi, durasi - Klien mengatakan nyeri
dan karakteristik.. pada daerah kepala bagian
kanan.
- Klien mengatakan kepala
bagian kanan sakit dan rasa
mendengung .
- klien mengatakan ingin
ketemu dr saraf
O:
- Klien tampak meringis
kesakitan kepala saat duduk
di samping perawat.

1.2 Mengajarkan klien dalam melakukan S:

ROM pasif/aktif. - Klien mengatakan nyeri
saat dilakukan
pergerakan/rom duduk ke
tidur.
O:
- Klien kesulitan dalam
melakukan ROM.
- Siku tangan kiri klien tidak
dapat diluruskan dan
bengkok.
- Tangan kiri masih dapat
melakukan gerakan rotasi
dan tidak dapat diluruskan.
1.3 Memotivasi klien untuk rutin S:
melakukan ROM aktif/pasif. - Klien mengatakan akan
melakukannya nanti saja
saat dikamar.
O:
- Klien tampak malas untuk
melakukan ROM.

S: -
1.6 Mengukur vital sign
O:
- TD : 150/90 mmhg
- Pols : 84x/mnt
- RR : 20x/mnt
- SB : 36,5 0C
2.1 Identifikasi factor-factor yang S:
mempengaruhi resiko jatuh. - Klien mengatakan tangan
dan kaki kanannya lemah
akibat terkena stroke 5
tahun yg lalu
O:
- Tangan dan kaki kanan
klien masih dapat
digerakkan dengan
sempurna dengan adanya
bantuan tongkat.
- Klien berhati-hati saat
melangkah berjalan.

2.2 Meninjau resiko jatuh dengan pasien S:

- Klien mengatakan tangan
dan kaki kanannya masih
dapat digerakkan dengan
sempurna jika tidak
dibantu.
O:
- MMT 4 5
4 5

2.3 Mengkaji kondisi fisik dan kognitif S:

- Klien mengatakan bisa
berjalan tetapi pelan-pelan.
O:
- Klien tidak memiliki
keseimbangan tubuh yang
baik.
- Klien berhati-hati saat
melangkah berjalan.
- terdapat tongkat dikamar
klien
- Terdapat alat pegangan
tangan didaerah dapur.
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/Waktu Implementasi Evaluasi Proses

Sabtu 1.1 Melakukan pengkajian nyeri secara S:
17/11/2017 komprehensif termasuk lokasi, durasi - Klien mengatakan nyeri
dan karakteristik.. pada daerah kepala bagian
kanan pada saat
digerakkan.
- Klien mengatakan tidak
dapat melakukan
pergerakan karena sakit
kepala.
O:
- Klien tampak merimgis
kesakitan kepala.

S:
1.1 Melakukan latihan ambulasi bersama - Klien mengatakan nyeri
klien. kepala saat dilakukan
pergerakan/rom.
O:
- Jari-jari tangan kanan klien
tidak dapat diluruskan dan
mengeras.
- Tangan dan kaki kanan
klien tidak dapat
melakukan gerakan rotasi
dan mengeras.

S:
1.2 Memotivasi klien untuk rutin melakukan
- Klien mengatakan akan
ROM aktif/pasif.
melakukannya nanti saja
saat dikamar.
O:
- Klien tampak malas untuk
melakukan ROM.

S: -
1.3 Mengukur vital sign.
O:
- TD : 150/80 mmhg
- Pols : 84x/mnt
- RR : 20x/mnt
- SB : 36,5 0C
S:
2.1 Identifikasi factor-factor yang - Klien mengatakan tangan
mempengaruhi resiko jatuh. dan kaki kanannya lemah
akibat terkena stroke ringan
5 tahun yg lalu
O:
- Tangan kiri klien tidak
dapat digerakkan dengan
sempurna karena bekas
patah tulang di daerah siku
tangan kiri.
- Klien berhati-hati saat
berjalan.

S:
2.2 Meninjau resiko jatuh dengan pasien - Klien mengatakan tangan
dan kaki kanannya tidak
dapat digerakkan dengan
sempurna jika tidak
dibantu.
O:
- MMT 4 5
4 5

S:
2.3 Mengkaji kondisi fisik dan kognitif - Klien mengatakan bisa
berjalan tetapi pelan-pelan.
O:
- Klien tidak memiliki
keseimbangan tubuh yang
baik.
- Klien berhati-hati saat
melangkah berjalan
- klien beralan menggunakan
tongkat.
- Terdapat alat pegangan
tangan didaerah dapur.
2.4 Memberikan penkes tentang cara
mengkonsumsi obat hypertensi S:
- Klien mengatakan belua
ada perubahan setelah minu
obat dari dokter karena
kurang informasi tentang
obat rutin yg biasa
diminumnya.
O:
- Klien mampu mengulang
 semua informasi yang telah
dijelaskan.

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnose Evaluasi
Keperawatan
1 Jumat S: Klien mengatakan nyeri pada daerah kepala
17/11/2017 I bagian kanan dan telinga rasa
mendengung.

O: Klien tampak meringis saat erasakan nyeri

di kepala bagian depan.
Tangan kiri tampak kaku saat dilakukan
gerakan rotasi.
Jari-jari tangan kanan dalam posisi
mengepal tidak dapat diluruskkan.

A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5,

1.6 dan 1.7
Intervensi tambahan:
1.8 Lakukan ambulasi bersama klien.

S: Klien mengatakan tangan dan kaki

2 Jumat II kanannya mengalami kelumpuhan akibat
09/12/2016 terkena stroke 5 tahun yg lalu.
Klien mengatakan dapat berjalan tetapi
dengan perlahan.

O: Postur tubuh klien tidak seimbang

TD: 150/100mmH, Pols : 84x/mnt
RR : 22x/mnt, SB : 36,5 0C
Klien berhati-hati saat berjalan.
Terdapat alat pegangan tangan didaerah
dapur.
Adanya struktur bangunan lantai wisma
yang bertingkat/ tidak datar.

A: Masalah resiko jatuh belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5

 Intervensi tambahan:
2.6 Berikan pendidikan kesehatan tentang
cara konsumsi obat hypertensi.

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnose Evaluasi

Keperawatan
1 Sabtu S: Klien mengatakan nyeri pada daerah
17/11/2017 I persendian tangan dan kaki kanan pada
saat digerakkan sehingga tidak dapat
melakukan pergerakan yg leluasa.

O: Klien tampak meringis dan tangan

memegang kepala bagian kanan.
Tangan klien tampak kaku saat dilakukan
gerakan.
tangan kiri tidak dapat diluruskkan.

A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5,

1.6 dan 1.7
Delegasikan kepada perawat klinik PSTW
NP untuk lanjutkan intervensi 2.1, 2.2,
2.3, 2.4, 2.5

S: Klien mengatakan tangan dan kaki

2 Sabtu II kanannya mengalami kelemahan akibat
17/11/2017 terkena stroke 5 tahun yg lalu.
Klien mengatakan dapat berjalan tetapi
dengan alat bantu tongkat dan perlahan.
Klien mengatakan belum ada perubahan
selama minum obat yang diberikan ,
berikan informasi mengenai obat yg rutin
dikonsumsi.

O: Klien mampu menjelaskan ulang tentang

penjelasa yg telah diberikan
TD: 150/80mmH, Pols : 84x/mnt
RR : 22x/mnt, SB : 36,5 0C
Klien berhati-hati saat berjalan.
Terdapat alat bantu tongkat dan pegangan
tangan didaerah dapur.
 Adanya struktur bangunan lantai wisma
yang bertingkat/ tidak datar.

A: Masalah resiko jatuh belum teratasi

P: Delegasikan kepada perawat klinik PSTW
NP untuk lanjutkan intervensi 2.1, 2.2,
2.3, 2.4, 2.5