Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dewasa ini perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama
dalam dua dekade terakhir ini.Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi
yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini.Disamping itu manajemen perawatan
luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit
degeneratif dan kelainan metabolik semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering
menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses
penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.
Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan
yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang
komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang
ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis.

1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan vulnus

1
BAB II
KONSEP PENYAKIT

2.1 Definisi
Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat
substansi jaringan yang rusak atau hilang.
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut InETNA,
luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat juga
dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang
biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2001).
Secara umum, Luka adalah rusak atau hilangnya sebagian jaringan tubuh.

2.2 Anatomi dan Fisiologi

Lapisan kulit manusia terdiri atas beberapa lapisan, yaitu :


 Epidermis (Kutikula)
Epidermis merupakan lapisan terluar dari kulit, yang memiliki struktur tipis dengan
ketebalan sekitar 0,07 mm terdiri atas beberapa lapisan, yaitu:
a) Stratum korneum yang disebut juga lapisan zat tanduk

2
b) Stratum lusidum, yang berfungsi melakukan “pengecatan” terhadap kulit dan rambut
c) Stratum granulosum, yang menghasilkan pigmen warna kulit, yang disebut melamin
d) Stratum germinativum, sering dikatakan sebagai sel hidup karena lapisan ini merupakan
lapisan yang aktif membelah.
 Dermis
Jaringan dermis memiliki struktur yang lebih rumit daripada epidermis, yang terdiri atas
banyak lapisan. Jaringan ini lebih tebal daripada epidermis yaitu sekitar 2,5 mm. Dermis
dibentuk oleh serabut-serabut khusus yang membuatnya lentur, yang terdiri atas kolagen,
yaitu suatu jenis protein yang membentuk sekitar 30% dari protein tubuh. Kolagen akan
berangsur-angsur berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Itulah sebabnya seorang yang
sudah tua tekstur kulitnya kasar dan keriput. Lapisan dermis terletak di bawah lapisan
epidermis. Lapisan dermis terdiri atas beberapa bagian, yaitu Akar Rambut
 Lapisan Sub Cutan
Merupakan lapisan dibawah dermis yang tersusun dari sel koalgen dan lemak tebal untuk
menyekat panas sehingga kita dapat beradaptasi dengan perubahan temperatur luar tubuh kita
karena perubahan cuaca, selain itu juga lapisan subcutis dapat menyimpan cadangan nutrisi
bagi kulit.

2.3 Tipe Vulnus

1. Vulnus Contussum (Luka benda tumpul)


Penyebabnya karena benturan benda yang keras. Luka ini merupakan luka tertutup,
akibat dari kerusakan pada soft tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan
nyeri dan berdarah (hematoma) bila kecil maka akan diserap oleh jaringan di sekitarya
jika organ dalam terbentur dapat menyebabkan akibat yang serius.
Cara penanganan : Yang perlu dilakukan adalah kompres dengan air dingin, karena akan
mengakibatkan vasokontriksi pembuluh darah, sehingga memampatkan pembuluh-
pembuluh darah yang robek.
Etiologi:
a. Pukulan benda tumpul.
b. Benturan kecelakaan

3
Manifestasi klinis:
 Memar
 Merah Sampai biru
 bengkak
2. Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit,
merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika
yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum(luka tembus).
Cara penanganan : Hal pertama ketika melihat pasien luka tusuk adalah jangan asal
menarik benda yang menusuk, karena bisa mengakibatkan perlukaan tempat lain ataupun
mengenai pembuluh darah. Bila benda yang menusuk sudah dicabut, maka yang harus
kita lakukan adalah membersihkan luka dengan cara menggunakan H2O2, kemudian
didesinfektan. Lubang luka ditutup menggunakan kasa, namun dimodifikasi sehingga ada
aliran udara yang terjadi.
Etiologi:
1. Terkena pisau
2. benda tajam

Manifestasi Klinik:

 Jaringan rusak atau robek.


 Terdapat darah.
 Nyeri.
3. Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)
Jenis luka ini disebabkan oleh benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi luka
tidak rata dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi.
Cara penanganan : Cara mengatasi luka parut, bila ada perdarahan dihentikan terlebih
dahulu dengan cara menekan bagian yang mengeluarkan darah dengan kasa steril atau
saputangan/kain bersih. Kemudian cuci dan bersihkan sekitar luka dengan air dan sabun.
Luka dibersihkan dengan kasa steril atau benda lain yang cukup bersih. Perhatikan pada
luka, bila dijumpai benda asing ( kerikil, kayu, atau benda lain ) keluarkan. Bila ternyata
luka terlalu dalam, rujuk ke rumah sakit.Setelah bersih dapat diberikan anti-infeksi lokal
seperti povidon iodine atau kasa anti-infeksi.
Etiologi:

4
a. Alat yang tumpul
b. Jatuhan benda tajam dan keras
c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api
d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan
Manifestasi Klinik
- Luka tidak teratur
- Jaringan rusak
- Bengkak
- Perdarahan
- Akar serabut tampak hancur / tercabut bila kekerasannya didaerah rambut
- Tampak lecet / memar disetiap luka
4. Vulnus appertum (luka terbuka)
Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
cara penanganan: Desinfeksi luka dan sekitarnya lalu Irigasi atau mencuci bagian luka,
setelah itu Debridement atau membuang jaringan yang mati serta merapikan tepi luka lalu
hentikan perdarahan Yaitu dengan kompresi lokal atau ligasi pembuluh darah atau
jaringan sekitar perdarahan bila lukanya dalam lakukan penjahitan luka.
Etiologi:
1. Kecelakaan
2. Benda runcing atau benda tajam
3. Benda tumpul
4. Gigitan binatang
5. Perang
Manifestasi klinis:
 Jaringan rusak
 Bengkak
 Perdarahan
 Kulit robek

5
2.4 Patofisiologi
Vulnus terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tubuh yang bisa
disebabkan oleh traumatis/mekanis, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik,
dan gigitan hewan atau binatang. Vulnus yang terjadi dapat menimbulkan beberapa tanda
dan gejala seperti bengkak, krepitasi, shock, nyeri, dan deformitas atau bisa juga
menimbulkan kondisi yang lebih serius. Tanda dan gejala yang timbul tergantung pada
penyebab dan tipe vulnus.

6
2.5 Patoflow

Benturan benda tumpul

Kecelakaan akibat kuku & gigitan

Melukai jaringan kulit

Jaringan kulit rusak

Perdarahan

Vulnus lasseratum

Menstimulasi kehilangan hiperventilasi akar serabut


BPH darah dgn jaringan hancur
Cepat dyspnea
Afferent terbentuk jaringan
Parut
Syok Pola nafas
Medulla spinalis
hipovolemik inefektif
Kerusakan
Thalamus
integritas kulit

Korteks serebri port de’entry


mikroorganisme
Efferent

Resti infeksi
Nyeri

7
2.6 Dampak Pada Sistem Tubuh
1. Kecepatan metabolisme
Jika seseorang dalam keadaan immobilisasi maka akan menyebabkan penekanan
pada fungsi simpatik serta penurunan katekolamin dalam darah sehingga menurunkan
kecepatan metabolisme basal.
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Adanya penurunan serum protein tubuh akibat proses katabolisme lebih besar dari
anabolisme, maka akan mengubah tekanan osmotik koloid plasma, hal ini menyebabkan
pergeseran cairan intravaskuler ke luar keruang interstitial pada bagian tubuh yang
rendah sehingga menyebabkan oedema. Immobilitas menyebabkan sumber stressor bagi
klien sehingga menyebabkan kecemasan yang akan memberikan rangsangan ke
hypotalamus posterior untuk menghambat pengeluaran ADH, sehingga terjadi
peningkatan diuresis.
3. Sistem respirasi.
 Penurunan kapasitas paru
Pada klien immobilisasi dalam posisi baring terlentang, maka kontraksi otot
intercosta relatif kecil, diafragma otot perut dalam rangka mencapai inspirasi
maksimal dan ekspirasi paksa.
 Perubahan perfusi setempat
Dalam posisi tidur terlentang, pada sirkulasi pulmonal terjadi perbedaan rasio
ventilasi dengan perfusi setempat, jika secara mendadak maka akan terjadi
peningkatan metabolisme (karena latihan atau infeksi) terjadi hipoksia.
 Mekanisme batuk tidak efektif
Akibat immobilisasi terjadi penurunan kerja siliaris saluran pernafasan sehingga
sekresi mukus cenderung menumpuk dan menjadi lebih kental dan mengganggu
gerakan siliaris normal.
 Sistem Kardiovaskuler
 Peningkatan denyut nadi
Terjadi sebagai manifestasi klinik pengaruh faktor metabolik, endokrin dan
mekanisme pada keadaan yang menghasilkan adrenergik sering dijumpai pada
pasien dengan immobilisasi.

8
 Penurunan cardiac reserve
Dibawah pengaruh adrenergik denyut jantung meningkat, hal ini
mengakibatkan waktu pengisian diastolik memendek dan penurunan isi
sekuncup.
 Orthostatik Hipotensi
Pada keadaan immobilisasi terjadi perubahan sirkulasi perifer, dimana anterior
dan venula tungkai berkontraksi tidak adekuat, vasodilatasi lebih panjang dari
pada vasokontriksi sehingga darah banyak berkumpul di ekstremitas bawah,
volume darah yang bersirkulasi menurun, jumlah darah ke ventrikel saat
diastolik tidak cukup untuk memenuhi perfusi ke otak dan tekanan darah
menurun, akibatnya klien merasakan pusing pada saat bangun tidur serta dapat
juga merasakan pingsan.
 Sistem Muskuloskeletal
Penurunan kekuatan otot
Dengan adanya immobilisasi dan gangguan sistem vaskuler memungkinkan
suplai O2 dan nutrisi sangat berkurang pada jaringan, demikian pula dengan
pembuangan sisa metabolisme akan terganggu sehingga menjadikan kelelahan
otot.
Atropi otot
Karena adanya penurunan stabilitas dari anggota gerak dan adanya penurunan
fungsi persarafan. Hal ini menyebabkan terjadinya atropi dan paralisis otot.
Kontraktur sendi
Kombinasi dari adanya atropi dan penurunan kekuatan otot serta adanya
keterbatasan gerak.
Osteoporosis
Terjadi penurunan metabolisme kalsium. Hal ini menurunkan persenyawaan
organik dan anorganik sehingga massa tulang menipis dan tulang menjadi
keropos.
 Sistem Pencernaan
a. Anoreksia
Akibat penurunan dari sekresi kelenjar pencernaan dan mempengaruhi sekresi

9
kelenjar pencernaan dan mempengaruhi perubahan sekresi serta penurunan
kebutuhan kalori yang menyebabkan menurunnya nafsu makan.
b. Konstipasi
Meningkatnya jumlah adrenergik akan menghambat pristaltik usus dan
spincter anus menjadi kontriksi sehingga reabsorbsi cairan meningkat dalam
colon, menjadikan faeces lebih keras dan orang sulit buang air besar.
 Sistem perkemihan
Dalam kondisi tidur terlentang, renal pelvis ureter dan kandung kencing berada dalam
keadaan sejajar, sehingga aliran urine harus melawan gaya gravitasi, pelvis renal
banyak menahan urine sehingga dapat menyebabkan: Akumulasi endapan urine di
renal pelvis akan mudah membentuk batu ginjal dan tertahannya urine pada ginjal
akan menyebabkan berkembang biaknya kuman dan dapat menyebabkan ISK.
 Sistem integumen
Tirah baring yang lama, maka tubuh bagian bawah seperti punggung dan bokong
akan tertekan sehingga akan menyebabkan penurunan suplai darah dan nutrisi ke
jaringan. Jika hal ini dibiarkan akan terjadi ischemia, hyperemis dan akan normal
kembali jika tekanan dihilangkan dan kulit dimasase untuk meningkatkan suplai
darah.

2.7 Komplikasi
1. Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi,
CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas
yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit,
tindakan reduksi, dan pembedahan.
2. Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang
terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut.
Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh
darah.
3. Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
4. Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas
kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.

10
2.8 Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium darah

2.9 Penatalaksanaan Medis


 Pembedahan
 Imunisasi tetanus
 Immobilisasi
 Terapi antibiotik

2.10 Proses Penyembuhan Luka


1. Stadium Satu-Pembentukan Hematoma
Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar. Sel-sel darah
membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya
kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24 – 48 jam dan perdarahan
berhenti sama sekali.
2. Stadium Dua-Proliferasi Seluler
Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro kartilago
yang berasal dari periosteum,`endosteum, dan bone marrow yang telah mengalami
trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang
lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis.
Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen
tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam.
3. Stadium Tiga-Pembentukan Kallus
Sel–sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik,
bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga
kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai
berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan
tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan
endosteal dan periosteal.

11
4. Stadium Empat-Konsolidasi
Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah
menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan osteoclast
menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast
mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini
adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat
untuk membawa beban yang normal.
5. Stadium Lima-Remodelling
Telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan
atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan
tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang
tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum
dibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.

12
BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA


1) Data subyektif
1. Biodata pasien
2. Riwayat penyakit sekarang :
 Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik ( cedera pada hati)
 Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ), tanda Kehr (nyeri pada kuadran kiri atas
yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa
 Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik kecuali
terdapat peritonitis, tanda mungkin tidak ditemukan sampai 12 jam setelah cedera
pada cedera pancreas
 Nyeri pada abdomen ,mual dan muntah pada cedera usus
 Mekanisme cedera trauma tumpul atau tajam
3. Riwayat medis :
 Kecenderungan terjadi pendarahan
 Alergi
 Penyakit liver / hepatomegali pada cedera hati

2) Data objektif
 Data Primer
A. Airway : Tidak ada obstruksi jalan nafas
B. Breathing (pernapasan) : Ada dispneu, penggunaan otot bantu napas dan
napas cuping hidung.
Dx: Pola napas tidak efektif b/d hiperventilasi ditandai dengan sesak, dispnea,
penggunaan otot bantu napas, napas cuping hidung
C. Circulation (sirkulasi) : Hipotensi, perdarahan , adanya tanda “Bruit”
(bunyi abnormal pd auskultasi pembuluh darah, biasanya pd arteri karotis), tanda
Cullen, tanda Grey-Turner, tanda Coopernail, tanda balance.,takikardi,diaphoresis
Dx: PK: Syok Hipovolemik

13
D. Disability (ketidakmampuan ) : Nyeri
Dx: Nyeri akut b/d agen cedera fisik( Trauma tumpul / tajam) ditandai dengan
keluhan nyeri, diaphoresis, dispnea, takikardia
E. Exposure : Terdapat jejas ( trauma tumpul atu trauma tajam)
pada daerah abdomen tergantung dari tempat trauma.
Dx: Kerusakan integritas kulit b/d trauma tajam/tumpul ditandai dengan
adanya hematoma, ekimosis, luka terbuka, jejas.

 Data sekunder
F. Five intervension / vital sign : Tanda vital : hipotensi, takikardi, pasang monitor
jantung, pulse oksimetri, catat hasil lab abnormal
Hasil lab :
 Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri
 Penurunan hematokrit / hemoglobin
 Peningkatan Enzim hati: Alkaline fosfat,SGPT,SGOT,
 Koagulasi : PT,PTT
 MRI
 Angiografi untuk kemungkinan kerusakan vena hepatik
 CT Scan
 Radiograf dada mengindikasikan peningkatan diafragma,kemungkinan
pneumothorax atau fraktur tulang rusuk VIII-X.
 Scan limfa
 Ultrasonogram
 Peningkatan serum atau amylase urine
 Peningkatan glucose serum
 Peningkatan lipase serum
 DPL (+) untuk amylase
 Penigkatan WBC
 Peningkatan amylase serum
 Elektrolit serum
 AGD

14
G. Give comfort (PQRST) :
a) Nyeri di RUQ ,hipokondria atau region epigastrik( cedera pada hati),
b) Nyeri pada kuadran kiri atas (LUQ ) ,Tanda Kehr (nyeri pada kuadran kiri
atas yang menjalar ke bahu kiri) pada cedera limfa
c) Nyeri pada area epigastrik atau bagian belakang, mungkin asimptomatik
kecuali terdapat peritonitis,tanda mungkin tidak ditemukan sampai 12 jam
setelah cedera pada cedera pancreas
d) Nyeri pada abdomen. Nyeri yang dirasakan sifatnya akut dan terjadi secara
mendadak bisa diakibatkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam.
H. Head to toe :
Inspeksi :
o Adanya ekimosis
o Adanya hematom
Auskultasi :
o Menurun/tidak adanya suara bising usus
Palpasi :
o Pembengkakan pada abdomen
o Adanya spasme pada abdomen
o Adanya masa pada abdomen
o Nyeri tekan
Perkusi :
Suara dullness

3.2 EMERGENCY INTERVENSION


1. Dx 1 : Pola napas tidak efektif b/d hiperventilasi ditandai dengan sesak,
dispnea, penggunaan otot bantu napas, napas cuping hidung
Tujuan : Setelah dilakukan askep selama 1 x 10 menit diharapkan pola nafas pasien
kembali efektif
Kriteria hasil :
 Pasien melaporkan sesak berkurang

15
 Dispnea (-)
 Penggunaan otot bantu pernapasan (-)
 Napas cuping hidung (-)
Intervensi :
1) Pantau adanya sesak atau dispnea
2) Monitor usaha pernapasan, pengembangan dada, keteraturan pernapasan,
napas cuping dan penggunaan otot bantu pernapasan
3) Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi
4) Ajarkan klien napas dalam
5) Berikan O2 sesuai indikasi
6) Bantu intubasi jika pernapasan semakin memburuk dan siapkan pemasangan
ventilator sesuai indikasi

2. Dx 2 : PK SYOK
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 1 jam diharapkan Syok
dapat dihentikan/teratasi
Kriteria hasil :
 Tanda-tanda perdarahan (-)
 TTV normal ( Nadi = 60-100 x/menit ; TD = 110-140/70-90 mmHg ; Suhu =
36, 5 – 37, 50 C ; dan RR = 16-24 x/menit)
 CRT < 2 detik
 Akral hangat
Intervensi :
1) Pantau TTV
2) Pantau tanda-tanda perdarahan.
3) Pantau tanda-tanda perubahan sirkulasi ke jaringan perifer (CRT dan
sianosis).
4) Pantau hasil laboratorium (trombosit).
5) Kolaborasi pemberian cairan IV (cairan kristaloid NS/RL) sesuai indikasi.
6) Berikan obat antikoagulan, ex : LMWH ( Low Molecul With Heparin).
7) Berikan transfusi darah.

16
8) Lakukan tindakan pembedahan jika diperlukan sesuai indikasi

3. Dx 3 :Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( Trauma tumpul / tajam) ditandai
dengan keluhan nyeri, diaporesis, dispnea, takikardia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan
nyeri yang dialami pasien terkontrol
Kriteria hasil :
 Pasien melaporkan nyeri berkurang
 Pasien tampak rileks
 TTV dalam batas normal (TD 140-90/90-60 mmHg, nadi 60-100 x/menit,
RR : 16-24 x/menit, suhu 36, 5 – 37, 50 C)
 Pasien dapat menggunakan teknik non-analgetik untuk menangani nyeri.
Intervensi :
1) Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, qualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi.
2) Evaluasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot, gelisah, perubahan tanda-
tanda vital.
3) Berikan tindakan kenyamanan, misalnya perubahan posisi, masase.
4) Ajarkan menggunakan teknik non-analgetik (relaksasi progresif, latihan
napas dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan terapeutik, akupresure)
5) Berikan lingkungan yang nyaman
6) Berikan obat sesuai indikasi : relaksan otot, misalnya : dantren; analgesic

4. Dx 4 : Kerusakan integritas kulit b/d trauma tajam/tumpul ditandai dengan


adanya hematoma, ekimosis, luka terbuka, jejas.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam terjadi
perbaikan kerusakan jaringan.
Kriteria hasil : terjadi perbaikan/kemajuan penyembuhan pada luka.

Intervensi :

17
1. Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka
2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya peningkatan
suhu.
3. Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)
4. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
5. kolaborasi: Irigasi luka, Beri antibiotik oral, topical, dan intra vena sesuai
indikasi.

18
BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut
InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular
normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas/kesatuan
jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan
(Mansjoer, 2001).
Jenis vulnus:
• Vulnus Contussum (Luka benda tumpul)
• Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
• Vulnus Laceratum (luka Robek)
• Vulnus appertum (luka terbuka)

19