BAB III

LAPORAN KASUS

 Anamnesis Umum

Nama : Tn. YP

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 49 tahun

Tanggal lahir : 7-6-1966

Pekerjaan : Guru dan petani

Agama : Kristen

No. RM : 711185

Vital Sign :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Denyut Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 24 x/ menit

Suhu : 36,5 °C

 Anamnesis Khusus

C : Nyeri punggung bawah

H : pasien merasakan nyeri punggung bawah sejak 5 bulan lalu dari bulan Januari.pasien

merasakan nyeri menjalar sampai tungkai kiri kadang dirasakan sampai betis kiri. Pasien

tidak mengetahui kenapa bisa terjadi nyeri padahal pasien tidak pernah jatuh ataupun

kecelakaan. Semua gerakan terasa nyeri seperti tidur telentang, duduk, berjalan. Aktivitas

pasien cukup terganggu namun pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri. pasien
sudah tidak dapat bertani namun masih dapat mengajar di sekolah Pasien dapat

mengontrol BAB dan BAK. Pasien sudah difoto X-Ray pada punggung bawahnya.

A:

o Inspeksi statis

- Wajah pasien cemas, meringis menahan sakit

- Shoulder sinistra lebih tinggi dibandingkan shoulder dextra

- Pasien menggunakan korset

o Inspeksi dinamis

- Pasien berjalan sedikit membungkuk

- Cara berjalan kaki kanan diseret tidak ada fase heel strike

o Palpasi

- Suhu normal

- Nyeri tekan di daerah lumbal

- Spasme m. erector spine

- Tidak ada oedem

o Tes Orientasi = fleksi dan ekstensi lumbal nyeri

o PFGD

Gerakan Aktif Pasif TIMT

 RegioLumbal
Fleksi Nyeri, terbatas Nyeri, terbatas, Kelemahan otot,
soft end feel gangguan pada akar
saraf lumbal
Kelemahan otot,
 Ekstensi Sedikit nyeri, Sedikit nyeri, gangguan pada akar
terbatas terbatas , hard saraf lumbal
end feel
Kelemahan otot,
gangguan pada akar
Lateral Fleksi dextra Nyeri, terbatas Nyeri, terbatas, saraf lumbal
elastic end feel
Kelemahan otot,
Sedikit nyeri, gangguan pada akar
Lateral Fleksi sinistra Sedikit nyeri, terbatas , elastic
terbatas saraf lumbal
end feel
Nyeri, terbatas Kelemahan otot,
Rotasi Lateral Dextra
Nyeri, terbatas gangguan pada akar
saraf lumbal

Sedikit nyeri, Kelemahan otot,

Sedikit nyeri, terbatas gangguan pada akar
Rotasi Lateral Sinistra terbatas saraf lumbal

 Regio Hip Nyeri, sedikit Kelemahan otot,

Joint Nyeri , Sedikit nyeri terbatas gangguan pada akar
Fleksi saraf lumbal
Sedikit nyeri,
sedikit terbatas Kelemahan otot,
Extensi Tidak nyeri gangguan pada akar
saraf lumbal

Tidak nyeri Tidak ada

Tidak nyeri
kelemahan
Abduksi Tidak nyeri
Tidak nyeri
Sedikit kelemahan
Adduksi
Tidak ada
Tidak nyeri
Tidak nyeri kelemahan
Eksorotasi
Tidak nyeri
Tidak nyeri Tidak ada
kelemahan
Endorotasi

R:

- Limitasi ROM : Regio Lumbal terbatas

- Limitasi Pekerjaan : -
- Limitasi Rekreasi : -

- Limitasi ADL : dressing (memakai celana), berjalan

T:

- Komponen Osteoarthrogen : spondylolistesis

- Komponen Neurogen : penekanan akar saraf L4-L5

- Komponen Musculotendinogen : spasme m. erector spine, kelemahan

- Psikogen : cemas

S:

a. VAS : Nyeri diam : 1,2

Nyeri tekan : 5,3

Nyeri gerak : 8,3

b. Tes SLR : + nyeri tungkai dextra

c. Tes patrick : + nyeri tungkai dextra

d. Tes antipatrick : -

e. Hasil radiologi : spondylolistesis anterior L4-L5 dan spondyloarthrosis

lumbalis

f. Tes sensorik : hyposensasi

g. Tes myotom : L3 (ekstensi knee) dan L4 (dorsofleksi)

h. Indeks barthel : nilai = 100

Interpretasi = mandiri

i. MMT

- Regio Hip
 Gerakan Dextra Sinistra

Fleksi 4 5
Extensi 4 5
Abduksi 5 5
Adduksi 4 5
Eksorotasi 4 5
Endorotasi 5 5

- RegioLumbal

Gerakan Hasil

Fleksi 3
Ekstensi 4
Lateral Fleksi dextra
4
Lateral Fleksi sinistra
4
Rotasi Lateral Dextra
4
Rotasi Lateral Sinistra 4

j. Tes kompresi lumbal : ada nyeri

DIAGNOSIS : Gangguan gerak dan fungsi gerak lumbal akibat nyeri menjalar ke

tungkai dextra et cause spondylolistesis anterior L4-L5 dan spondyloarthrosis

lumbalis 2 bulan lalu.

PROBLEM FT

a. Primer : Nyeri

b. Sekunder : Spasme, weakness

c. Kompleks : gangguan ADL (dressing, berjalan, sholat)

TUJUAN FT

Jangka pendek : - mengurangi nyeri

-Mengurangi spasme

-meningkatkan kekuatan otot

-mencegah gangguan postur

Jangka panjang : mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional

INTERVENSI

No Problem Modalitas Dosis

1 Nyeri a. Heating (IRR) F : 1x sehari

I : non Luminous
T : langsung
T : 10 menit

b. Interferensi
F : 1x sehari
I : 30 mA
T : co planar 4 pad
T : 10 menit

c. Manual Terapy F : 1x sehari

I : 5 x Repetisi
T : traksi lumbal
 T : 5 menit

2 Spasme Otot a. NMT F : 1 x sehari

I : 5-8 x repetisi
T:friction
paravertebra
(m.erector spine)
T : 5 menit

3 Kelemahan Otot F : 1x sehari

a. Exercise
I : 3-8 x repetisi
T:Bridging
Exercise
T : 3 menit

F : 1x sehari
I : 7-8 x repetisi
T : Strengthening
Exercise
T : 3 menit

F : 1x sehari
4 Stabilisasi a. exercise I : 3-8 x repetisi
T: latihan
stabilisasi
T : 3 menit

5 Mencegah gangguan F : 1x sehari

 postur I : 5-7 x repetisi
b. exercise
T:bugnet Exercise
T : 3 menit

6. Gangguan ADL F : 1x sehari

gait training I : 5 rep.
T:latihan berjalan
T : 5 menit