LEMBAR PENGUMPUL DATA

Nutritional Assessment and Clinical Presentation with Suspected

Cow Milk Allergy in Pediatric Ward Dr. Soetomo General Hospital
Surabaya

IDENTITAS PASIEN

Nama

No Reg

Tgl Lahir

Usia

Jenis Kelamin

Alamat

No tlp

MATERNAL

Usia ibu pada waktu hamil

Pendidikan 1. Tidak sekolah

2. SD
3. SMP/ sederajat
4. SMA/sederajat
5. S1
Sosio ekonomi 1. Rendah
2. Menengah
3. Atas
Paritas 1. Primigravida
2. Multigravida
Antenatal Care 1. Tidak
2. 1 kali atau lebih
Merokok/ alcohol

BAYI/ANAK
Usia gestasi 1. Aterm
2. Prematur
Tunggal/ Gemelli

Apgar skor 5 menit 1. <7

2. >7
Partus

Recall Diet :
ASI Eksklusif
Susu Formula
Bubur Susu
Nasi Tim
Makanan Keluarga

Pernah MRS

Diagnosis waktu MRS

RIWAYAT ALERGI

Kakek 1. Ayah
2. Ibu

Nenek 1. Ayah
2. Ibu

Ayah

Ibu

Saudara kandung

Saudara lainnya
MANIFESTASI KLINIS

Vomiting and regurgitation

Constipation

Colic

Diarrhea without blood

Blood in stools with normal consistency

Bloody diarrhea

Runny nose, otitis media

Chronic cough

Wheezing

Atopic dermatitis

Swelling of lips or eye lids (angio-oedema)

Urticaria unrelated to infection, drugs or

other causes

ANTROPOMETRI

Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan 8 bulan 10 bulan 12 bulan

Berat Badan

Panjang Badan

Lingkar Kepala

BB/U

PB/U

BB/PB

LK/U