No Data: .....

FORMULIR BASELINE RSUD KELAS B CIANJUR

Kunjungan Pertama

Tanggal : ___ /___/ 20

IDENTIFIKASI RESPONDEN

1. Tempat masuk
Klinik Dalam
Rawat Inap, di
Penyakit Dalam, Ruang __________________________
Neurologi, Ruang _______________________________
Kulit dan Kelamin, Ruang _________________________
Obgin, Ruang __________________________________
Lainnya, ______________________________________
2. Rujukan
Tidak, lanjutkan ke pertanyaan No 3
Ya

Dari

Praktek Pribadi, nama Dokter _________________________________

Penjara, nama penjara _______________________________________
Rumah sakit lain/Puskesmas*,nama RS/Puskesmas________________
Lain-lain __________________________________________________
3. Alasan datang ke RSUD Kelas B Cianjur
Kunjungan rutin
Keluhan Fisik
Kunjungan terkait VCT/PITC*
Kunjungan terkait ARV
Lainnya, _________________________________________________
4. Yang menyuruh tes HIV (VCT/PITC)* pertama kali
Keinginan sendiri
Keluarga
Teman/LSM*, LSM _______________________________________
Tenaga kesehatan (dokter/bidan/perawat)* di _________________
Lainnya, ________________________________________________
5. Alasan pertama kali tes HIV (VCT/PITC)*
Memiliki faktor resiko (IDU/Seksual)*
Keluhan fisik
Pasangan HIV positif
 Screening rutin di lapas/tempat kerja*
Karena anak dirawat dengan HIV+
Lainnya, _______________________________________________
6. Kesimpulan
Active case finding
Pasive case finding
 ANAMNESIS

7. Anamnesis : Autoanamnesis Alloanamnesis

8. Keluhaan Utama : ____________________________________________________________
9. Lama keluhan Utama : __________ hari/minggu/bulan
10. Keluhan lain :
 Deman < 1 Minggu
 1 – 3 minggu
 ≥ 4 minggu
 Penurunan berat badan < 10% waktu...........bulan
>10% waktu...........bulan
 Gatal-gatal yang menetap, keluhan di kulit
 Diare > 2 Minggu
< 2 Minngu
 Batuk kronis (> 3 minggu ) berdahak keringat malam sesak
 Luka di alat kelamin dan tubuh, keputihan dalam 1 tahun terakhir
 Sebelum tahun lalu

 Baal –baal, kesemutan, nyeri pada tungkai sebelum makan AVR

Sebelum tahun lalu
 Kelemahan pada tungkai
 Gangguan tidur/mimpi buruk sebelum makan AVR
Sebelum tahun lalu
 Gangguan penglihatan
 Jamur mulut
 Nyeri menelan
 Nyeri kepala yang semakin bertambah berat dan sering
 Lainnya,
jelaskan___________________________________________________
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

11. Riwayat perawatan di Rumah Sakit selama 1 tahun terakhir :________________ kali
12. Tempat perawatan di Rumah Sakit ________________________________________
Alasan dirawat/penyakit ________________________________________________
13. Total jumlah hari perawatan : ____________________________________________
14. Riwayat gangguan mental
Ya Tidak
15. Pernah mendapat obat anti depresan ?
Ya Tidak

RIWAYAT PENGOBATAN TBC

16. Pernah mendapat pengobatan TBC ?

Pernah tidak, lanjut kepertanyaan No.21

17. Frekuensi pengobatan TBC

Satu kali Lebih dar satu kali
18. Tanggal pengobatan terakhir (bulan/tahun) :
Mulai __________ sampai ____________________
19. Tempat pengobatan TBC ?
RSUD Cianjur
Lainnya, di Praktek pribadi, nama dokter________________________________
Penjara, nama penjara_____________________________________
Rumah sakit lain, nama RS __________________________________
Puskesmas, nama puskesmas _______________________________
20. Riwayat Drop Out pengobatan TBC ?
Pernah, _____kali, alasan Efek samping obat
Bosan / terlalu banyak obat yang diminum
Pindah domisili
Lainnya ___________________________________
Tidak
 RIWAYAT PENGOBATAN ARV

21. Pernah mendapat pengobatan ARV?

Pernah Tidak, lanjutkan ke pertanyaan No.34
22. Tempat pengobatan ARV sebelumnya ?
RSUD
Lainnya, di RS lain/Puskesmas*, nama ____________________
Penjara, nama penjara _______________________
PTRM
23. Detail pengobatan ARV (bulan/tahun)
PMTCT, sejak_______________ sampai __________________
PPP, sejak sampai ___________ sampai __________________
Sebelum pernah, sekarang stop ( bukan PMTCT/PPP),
Sejak _____________________ sampai __________________
Dalam terapi ARV, sejak ______________________________
24. Pernah berhenti ARV lebih dari 1 bulan karena keinginan sendiri ?
Tidak pernah Pernah 1 kali Pernah, lebih dari 1 kali

Bila pernah berhenti ARV lanjut No.25 bila tidak lanjut No.26

25. Riwayat berhenti ARV

Tanggal Alasan Tanggal Restart

I. ______________ ____________________ __________________

II. ______________ ____________________ __________________
III. ______________ ____________________ __________________
IV. ______________ ____________________ __________________
V. ______________ ____________________ ___________________
 26. Regimen ARV :
ARV Dosis* Sejak Sampai Alasan__
Zidovudine (ZDV/AZT) 2x200mg/2x300mg ______ _______ _______
Stavudine (d4T) 2x30mg/2x40mg ______ _______ _______
Lamivudine (3TC) 2x150mg ______ _______ _______
Nevirapine (NVP) 1x200mg/2x200mg ______ _______ _______
Efavirenz (EFV) 1x600mg ______ _______ _______
Didanosine (ddl) 2x100mg ______ _______ _______
Abacavir (ABC) 2x300mg ______ _______ _______
Tenofovir (TDF) 1x300mg ______ _______ _______
Lopinavir/r (LPV/r) 2x400/100mg ______ _______ _______

ADHERENCE/KEPATUHAN BEROBAT
Kami ingin bertanya tentang kepatuhan anda minum ARV. Kami mengerti bahwa minum ARV
secara rutin terasa sulit bagi beberapa orang. Jadi jangan ragu-ragu memberitahukan jika anda
tidak dapat minum ARV secara teratur.

27. Pernah tidak minum ARV dalam 3 hari terakhir ?

Tidak pernah Pernah, dosis tidak terminum _______ tidak tahu/lupa
28. Pernah tidak minum ARV dalam 1 minggu terakhir ?
Tidak pernah Pernah, dosis tidak terminum _______ tidak tahu/lupa
29. Tidak pernah minum ARV dalam 1 bulan terakhir ?
Tidak pernah Pernah, dosis tidak terminum _______ tidak tahu/lupa
30. Pernah terlambat minum ARV dalam 1 bulan terakhir ?
Tidak pernah Pernah, terlambat_____menit/jam* tidak tahu/lupa
31. Alasan utama tidak minum/terlambat minum*ARV, jelaskan______________________
32. Apa alasan tidak minum/terlambat minum* obat? (tandai semua yang disebutkan)
Tidak ada
Obat habis
Efek samping obat
Sharing/meminjam obat orang lain
Terlalu banyak obat lain yang harus diminum
Tidak ada biaya untuk kontrol ke klinik
Jadwal minum obat tidak sesuai dengan aktivitas sehari-hari
Bepergian diperjalanan (sedang menyetir kendaraan)
Tertidur
Malu makan obat di depan orang lain, keluarga dll
Lupa
Merasa sakit berat
Mencoba obat-obatan alternatif
Lainnya, jelaskan_______________________________________________________
33. Ada keluhan baru setelah minum ARV? (tandai semua yang disebutkan)
Tidak ada
Nyeri/kesemutan/baal ditangan atau kaki
Mual/muntah
 Diare
Ruam kulit
Gangguan tidur, mimpi buruk
Merasa cemas/depresi
Lemah badan
Lainnya, jelaskan
34. Merokok Tidak
Ya, sejak______sampai_______, _________ batang/bungkus perhari

RIWAYAT ALEGRI OBAT

35. Pernah alergi terhadap obat-obatan?

Ya Ya, tapi tidak tahu obat apa, lanjutkan ke pertanyaan No.37
Tidak tahu, lanjutkan ke pertanyaan No.37
36. Punya alergi terhadap obat apa?
ARV, jelaskan______________________________________________________________
Pengobatan TBC, jelaskan ____________________________________________________
Kontrimoksasol ____________________________________________________________
Lainnya ___________________________________________________________________

RIWAYAT PEMERIKSAAN HIV/CD4

37. Pernah tes HIV sebelumnya: (bila tes LEBIH dari 1 kali)
Tidak , lanjut ke pertanyaan No.38
Ya, jika ya _____kali, tempat tes
Lab swasta, nama lab _______________________________
RS lain/Puskesmas __________________________________
Penjara, nama penjara _______________________________
PTRM
38. Tanggal pertama diketahui positif HIV :________________________
39. Tempat tes :
40. Pernah periksa CD4 sebelumnya ?
Ya,______kali Tidak, lanjutkan kepertanyaan No.46
Tidak tahu, lanjutkan ke pertanyaan no 46
41. Hasil pemeriksaan CD4 terakhir ________________ Tanggal (bulan/tahun)

UNTUK PASIEN YANG SEDANG ARV, JIKA TIDAK MINUM ARV LANJUTKAN KE PERTANYAAN
NO.46
42. CD4 terendah sebelum minum ARV ____________waktu _________________
43. CD4 tertinggi setelah minum ARV ______________waktu_________________
44. Pernah periksa HIV/RNA (viral load) ?
Ya,___kali Tidak, lanjutkan ke pertanyaan No.46
Tidak tahu, lanjutkan ke pertanyaan No.46
45. Hasil HIV-RNA terakhir __________ tanggal (bulan/tahun) ______________________

PEMERIKSAAN FISIK

46. Penampilan fisik

Tidak ada gejala, aktivitas normal
Ada gejala, aktivitas normal
Istirahat di tempat tidur kurang dari 50% dalam 1 bulan ini
Istirahat di tempat tidur lebih dari sama dengan 50% dalam 1 bulan ini
47. Tinggi badan :___________ cm
48. Berat badan :___________ kg
49. Tekanan darah :____/______mmHg
50. Kandidiasis oral
Ada Tidak
51. Tattoo
Ada Tidak
52. Tanda-tanda penyakit hati kronik
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
53. Pemeriksaan kulit
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
54. Pemeriksaan neurologi
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
55. Lain-lain (sesuai indikasi)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 DIAGNOSIS

56. Stadium Klinis (WHO) :__________

57. Diagnosis kerja, jelaskan :
(mis.curiga TB Paru, Diare yang belum jelas penyebabnya, massa di otak,Hipertensi,dll)
a. ___________________________________________________________________
b. ___________________________________________________________________
c. ___________________________________________________________________
d. ___________________________________________________________________
e. ___________________________________________________________________
f. ___________________________________________________________________
g. ___________________________________________________________________
h. ___________________________________________________________________
58. Kegagalan terapi
Ya Tidak
Jika ya, masukan sebagai diagnosis di no 57
59. IRIS
Ya Tidak
Jika ya, masukan sebagai diagnosis di no 57
60. Toksisitas obat (termasuk ARV)
Ya Tidak
Jika ya, masukan sebagai diagnosis di no 57

OBAT LAIN (selain ARV) YANG SEDANG DIMAKAN

61. Nama Obat Dosis (kali x mg) Sejak (tanggal)

________________ ____________________ __________________

________________ ____________________ __________________

________________ ____________________ __________________

________________ ____________________ __________________

 OBAT LAIN (selain ARV) YANG SEDANG DIMAKAN

62. Tanggal diskusi kasus :______/______/20__

63. Tempat Poli Klinik
Praktek pribadi, dokter _________________________________________
Penjara, dokter _________________________________________
RS lain, dokter _________________________________________
64. Rencana tindakan
Follow up 6 bulan
__________________________________________________________________________
Subtitusi ARV ___________ menjadi ____________________________________________
Skrining TB
Rencana start ARV dengan regimen ____________________________________________
Profilaksis (cotrimoxazole_________/ primetamin _________/ clindamisin____________)
Lanjutkan
Stop
Lain-lain ___________________________________________
65. Rencana rujukan PTRM (Klinik Methadone)
Konseling adherence, karena__________________
PMTCT
VCT (untuk pasangan atau anak)
Konseling kondom
Lain-lain
66. Rencana pemeriksaan laboratorium
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
67. Rencana lain
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________