MATRIK GRADING RISIKO

Laboratorium : Tertusuk Jarum Blood Lancep

DAMPAK Tak Significant Minor Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5

PROBABILITAS

Sangat Sering Terjadi

(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi
(1-<2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi
(>2-< 5 th/kali) Ekstrim
2
Sangat Jarang Terjadi
(> 5 thn/kali)
1
 ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

 Petugas Laboratorium tertusuk jarum blood tlancet

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA L. Abd. Hanan, ST

Anggota 1. Bq. Bayyinun Atniati, Amd.AK
(pastikan semua area 2. Irwan Hariadi, S.Gz
terkait terwakili)
3. Ni Putu Murya Heryawati
4. Bq. Esti Asri Rahayu, S.Kep
5.Nury Erikawati
Petugas pencatat
(notulis) Dian Eka, Amd.AK

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai
26 September 2017 28 September 2017

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:
1. Tempat penyimpanan jarum lancet
2. Tempat Pembuangan sampah medis sementara
3. Prosedur/ proses pengambilan darah pasien

b. Dokumen:
1. SOP pengambilan darah pasien
2. SOP penyimpanan jarum blood lancet

c. Wawancara:

1. Koordinator Laboratorium
2. Petugas laboratorium

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu
 10,20 10.30 11.00

Kejadian Teman satu ruangan Ada pasien baru lagi dating Pasien baru datang untuk pemeriksaan lab lagi
melakukan untuk pemeriksaan saya masuk untuk melakukan pemeriksaan, lalu
Pemeriksaan pasien laboratorium, sample darah membersihkan bekas pemeriksaan teman
dari pasen tersebut diambil tersebut, ternyata setelah saya ambil tissue ada
oleh rekan kerja. blood lancet dalam tissue lalu tertusuk bekas
pengambilan darah kapiler.
Informasi tambahan Petugas saat itu tidak Petugas saat itu tidak Petugas saat itu tidak menggunakan APD (
menggunakan APD menggunakan APD Sarung tangan)

Good Practice (kalau ada)

Masalah Pelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu
10.20 10.30 10.30
Petugas Lagi bekerja untuk Masih bekerja Teman sejawat
Laboratorium pemeriksaan didalam ruangan keluar untuk
laboratorium lab. pertemuan program

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Petugas Laboratorium tertusuk jarum blood lancet Petugas tertusuk jarum disebabkan karena kelalaian dari
petugas. Petugas memegang jarum setelah dilakukan
pengambilan darah pasien
5. Analisis sebab masalah.
a. Tehnik mengapa

Masalah: Petugas Laboratorium tertusuk jarum blood tlancet

Mengapa Petugas lalai
Mengapa Petugas kurang professional
Mengapa Petugas kelelahan
Mengapa Banyak pasien

Mengapa Tidak bekerja sesuai SOP

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
 Petugas seharusnya
menggunakan APD
Teman sejawatnya tidak
melakukan pembuangan limbah
medis sesuai standar
c. Analisis pertahanan (barrier):
Membersihkan luka tersebut dengan alcohol Adanya penyimpangan SOP yaitu SOP tidak
70 %, selanjutnya dengan betadin menggunakan APD
Teman sejawat tidak melakukan pembuangan
limbah medis sesuai SOP limbah.

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya
Melakukan pembersihan luka dengan Dilakukan
alcohol 70 % lalu dengan Betadin
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:
Man : Petugas kelelahan, adanya kelalean petugas
Maney : pembelian alat APD, Tempat pembuangan B3
Material : Pengadaan Safety Box
Methode ; Petugas didalam melaksanakan tugasnya harus sesuai dengan SOP

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Prilaku hidup bersih masih kurang

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi, sosial
budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
manajemen
a). Organisasi dan Perlunya sosialisasi SOP
manajemen
b). Kebijakan internal Kepala puskesmas
c). Prosedur (SOP) Penerapan menejemen penggunaan APD harus sesuai SOP
d). Administrasi -
e). Budaya keselamatan Kelalean dari petugas
f). Sumber daya manusia Pengetahuan petugas masih kurang
g). Pendidikan/pelatihan/ Perlu adanya pelatihan tentang penggunaan APD
kompetensi
3). Faktor Lingkungan
Kerja
a). Bangunan Ruanga lab yang tidak memenuhi standard
b). Lingkungan Ligkungan dalam ruangan suhu ruangan panas
c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi Kurangnya suvervisi dari kepala puskesmas
b). Konsistensi pelaksanaan Semangat petugas kurang
tugas
c). Kepemimpinan dan Perhattian dari pimpinan kurang
tanggung jawab
d). Ketanggapan terhadap Tidak adanya respon dari pihak terkait
kejadian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi Kemampuan petugas masih kurang
b). Stressor fisik Adanya rasa sakit /nyeri pada bagian yang tertusuk
c). Stressor mental Adanya rasa takut dengan penyakit yang akan menular
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP Belum adanya SOP yang lengkap
b). Ketersediaan dan akurasi
hasil test
c). Faktor penunjang dalam Belum ada kalibrasi dan validasi alat
validasi/kalibrasi alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor kontributor:
 Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
e). Hubungan interpersonal
staf dan pasien
8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumber daya yang Bukti Penyelesaian Paraf
pelaksana dibutuhkan
 Tertusuk jarum Brefing kepada Puskesmas Kepala puskesmas 12 Desember Dibutuhkan petugas Petugas sudah
blood lancet petugas agar 2016 yang pernah dilatih bekerja sesuai SOP
bekas membuang
Petugas sudah
pemeriksaan bahan medis
menggunakan
pasien pada tempatnya
APD
Penggunaan
APD

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Hasil Pelaksanaan : Petugas sudah melakukan kegiatan pengambilan darah sesuai dengan SOP dan sudah menggunakan APD.