Anul II Semestrul II 2017

Fiziologie: Cursul 1

• Mediul intern
• Apa
• Echilibrul hidroelectrolitic
• Compozitia plasmei sanguine
• Fiziologia proteinelor plasmatice

Mediul intern reprezintă mediul lichidian în care se desfăşoară procesele fizico-

chimice şi biologice caracteristice materiei vii.
• însumează toate lichidele din organism
• ulterior termenul a fost extins la toate umorile organismului (limfă,
LCR, umoare apoasă, lichidele seroaselor etc.);
• cea mai importantă componentă a mediului intern şi deci a materiei vii
este apa.
•
APA ÎN ORGANISM – funcţii:
Este cea mai importantă componentă a materiei vii, fiind un compus indispensabil
vieţii;
Caracterul vital derivă din numeroasele funcţii pe care le îndeplineşte în organism:
• mediu de desfăşurare a proceselor biologice,
• funcţia structurală – intra in structura tuturor celulelor,
• rol biochimic - solvent (sau mediu de dispersie) pentru multe substante,
• rol de transport al substantelor nutritive si oxigenului in celule,
• rol în eliminarea produşilor de catabolism,
• rol în termoreglare – permite distribuirea caldurii si pierderea ei prin
piele, urina, fecale, respiratie,
• rol in osmoreglare – participa la menţinerea presiunii osmotice şi
coloid-osmotice,
• favorizeaza absorbtia principiilor alimentare.
Repartitia apei in organism:
Apa totală (AT) reprezintă cantitatea de apă existentă in organism la un moment
dat.
REPREZINTĂ:
60-70 % din greutatea corpului 40-42 L - pentru un adult de 70 kg
Compartimentele de repartiţie a apei în organism sunt despărţite prin bariere anatomice
existente în toate organele.
Aceste bariere sunt reprezentate de:

1
- membrana celulară
- endoteliul vascular
• Membrana celulară delimitează cele două mari compartimente ale apei:
- compartimentul intracelular
- compartimentul extracelular

1. Compartimentul intracelular
Este reprezentat de apa intracelulară ,care se găseşte sub formă:
- legată - intrând în constituţia diferitelor structuri celulare;
- liberă - îndeplinind rol de mediu de dispersie în citoplasmă.
Valori normale: 40% din greutatea corpului, aproximativ 28 l la un adult de 70
kg.

2. Compartimentul extracelular
Apa extracelulară este apa care se găseşte în afara celulei.
Valori normale: 20% din greutatea corpului,
aprox. 14 litri la un adult de 70 Kg.
Lichidele extracelulare au o concentraţie în săruri intermediară, între apa mării şi
apa de izvor - apă salmastră
Compartimentul extracelular este format din:
• compartimentul extravascular,
• compartimentul intravascular

Compartimentul extravascular :
Reprezintă 15–16 % din greutatea corpului, aprox. 11–12 l la un adult de 70 Kg
Compartimentul extavascular conţine apa din lichidele:
- interstiţial
- limfatic
- transcelular: reprezintă 2% din greutatea corpului; cuprinde lichidele din pleură,
pericard, peritoneu, cavităţile articulare, burse, spaţiile intraoculare, urechea internă
şi lichidul cefalo–rahidian.

Compartimentul intravascular:
Conţine apa din plasmă ( componenta acelulară a sângelui, aflată într-un continuu
schimb cu lichidele interstiţiale la nivelul membranei capilare)
Compoziţia lichidului interstiţial şi compoziţia plasmei sunt asemănătoare, cu
excepţia proteinelor care au concentraţie mai mare în plasmă.

2
Valori normale: 4% din greutate sau 3 litri la un adult de 70 Kg (55% din volumul
sangelui integral)

Distribuția cantității de apă în organism funcție de vârstă, sex, greutate:

Procente din greutatea corpului

Greutate barbat femeie copil
corp
normal 60% 50% 70%
slab 70% 60% 80%
obez 50% 42% 60%

Conţinutul in apa al diferitelor ţesuturi:

• substanţa cenuşie ~ 85% apă

• cordul ~ 80% apă
• rinichiul ~ 80% apă
• ţesut slab - muscular ~ 72% apă
• substanţa albă ~ 70% apă
• pielea ~ 70% apă
• ţesutul adipos ~ 20% apă
• smalţul dentar ~ 2% apă

IMPORTANT!
nou-născutul are ~ 73 - 75 % apă
Observaţii: nou-născuţii şi copiii sub un an, având un raport Sc/G mai mare decât
adulţii, pot pierde foarte rapid apă prin transpiraţie şi perspiraţie.În consecinţă,
starea de deshidratare la nou născuţi şi copiii mici
( vărsături, boală diareică ) se poate instala în câteva ore.

3
Necesarul de apa:
Un adult de 70 de Kg are nevoie de 2300-2500 ml apă în 24 h (cu variaţii între
1500-2900 ml şi un minimum de 500 ml)

Originea apei intrate ( INPUT )

• apa exogenă:
- apa ingerată: 1000 – 1700 ml
- apa provenită din alimente: 800-1000 ml

• apa endogenă: sintetizată în organism în metabolism, mai ales în

metabolismul carbohidraţilor (apă metabolică) 200-300 ml

Apa eliminată ( OUTPUT)

• Apa pierdută zilnic este, în mod normal de 2300-2500 ml;
Această cantitate este egală cu suma dintre aportul de apă şi apa produsă în
organism

CĂI DE ELIMINARE A APEI

1.Eliminarea renală: 1400-1800 ml/zi, cu variaţii fiziologice în funcţie de

alimentaţie, volumul de apă ingerat, vârstă, sex, efort fizic etc.

Există o fracţiune de eliminare renala obligatorie, de aprox. 420 ml/zi şi una

ajustabilă dependentă de volumul ingerat;

2.Eliminarea prin fecale: ~100-200 ml/zi. Poate ajunge în cazurile grave de

boală diareică acută la ~2-3 l/zi

3. Eliminarea pe cale cutanată: prin transpiratie (perspiration sensibile);

perspiration insensibile (evaporare) nu suntem constienti de acest fenomen.
perspiratio sensibile - transpiraţia
• în condiţii obişnuite, la 20°C şi efort fizic moderat, pierderile de apă
sunt de ~100-200 ml/zi;
• în condiţii de efort intens, la temperaturi ridicate poate ajunge la ~1-2
l/h

4
 perspiratio insensibile - evaporarea apei care difuzează pasiv printre celulele
tegumentului
• în mod normal ~300-400 ml/zi (pierdere minimă datorită colesterolului
din stratul cornos al pielii care are rol de barieră);
• în arsurile întinse poate ajunge la ~3-5 l/zi;
• în stările febrile creşte cu cca. 300 ml/zi pentru fiecare °C crescut peste
37°C.

4. Eliminarea apei pe cale pulmonară:

• prin tractul respirator se pierd în mod obişnuit ~300-400 ml/zi,
printr-un proces de perspiratio insensibile, similar cu cel cutanat
• în hiperventilaţia intensă pierderea de apă poate atinge 150
ml/oră

Schimburi hidroelectrolitice transmembranare

1.Schimburile dintre sectorul celular si compartimentul interstiţial

- se realizează prin membrana celulară care are caracteristicile unei membrane
semipermeabile.
- mecanisme de schimb: gradient de concentrație, gradient electric, gradient
osmotic.
- căi prin care se realizează schimburile: canale ionice; pompe ionice;
membrana semipermeabilă a celulelor transcelular şi
paracelular pentru gaze, substanțe liposolubile, apă și alte substanțe pentru care
asigură permeabilitatea.

2. Schimburile dintre compartimentul intravascular (plasmă) și compartimentul

interstițial
- se realizează prin endoteliul peretelui vascular
- mecanisme de schimb: mecanismul Starling de filtrare-absorbție, difuziune
și micropinocitoză.

Transportul apei prin epitelii

Mecanisme de transport: pasiv sub acţiunea gradientelor

presiunii hidrostatice şi gradientului osmotic.

Căi de tranport: transcelular şi paracelular (laterobazal);

5
 - prin membrană,
- prin joncţiunile strânse,
- prin canalele pentru apă (aquaporine).

Canalele pentru apă au fost descrise recent ;

Aceste canale sunt proteine, care traversează membrana şi formează pori cu
diametru mare, care permit trecerea apei si a moleculelor neutre cu diametru mic.
Formează familii de canale cu largă distribuţie în toate ţesuturile umane şi animale,
cu mecanisme de reglare diferite şi capacitate de transport a unor molecule specifice.

Aquaporina umană AQP1 este un tetramer; fiecare monomer este format din 269
aa, cu un por central larg; este situată atât în membana apicală, cât şi în membrana
latero-bazală.

Reglarea transportului hidroelectrolitic prin celulele epiteliale

1. Reglarea proteinelor transportor

- creșterea sintezei/degradării proteinelor transportor.
Exemplu: aldosteronul crește transcripția genelor care codifică sinteza subunităților
pompei Na+-K+ în nefronul distal; rezultatul final este creșterea numărului de
molecule transportor.

- recrutarea proteinelor transportor la nivelul membranei. Exemplu: proteinele

transportor pot fi depozitate intracelular și reintroduse în membrană la nevoie;
histamina produce fuziunea veziculelor care depozitează pompa H+-K+ cu
membrana apicală a celulelor parietale gastrice, deci inițiază sinteza de HCl în sucul
gastric.

- modificarea proteinelor transportor existente.

Exemplu: creșterea AMPc intracelular produce fosforilarea canalelor de Cl- din
membrana apicală a epiteliilor căilor aeriene.
2. Modificări în permeabilitatea joncțiunii strânse
la nivelul căii paracelulare.
Exemplu: crește permeabilitatea joncțiunii strânse pentru Na+ în tubul proximal la
creșterea volumului extracelular, în consecință scade reabsorbția sodiului.

3. Modificarea concentrației substanțelor prezente în lumenul tubilor

nefronului influențează rata de transport a fiecărei substanțe prin celulele tubulare
spre interstițiu.

6
Schimburile hidroelectrolitice între compartimentul interstițial și
compartimentul intravascular (plasma)

-se realizează prin endoteliul peretelui vascular

- mecanisme de schimb: mecanismul Starling de filtrare-absorbție, difuziune și
micropinocitoză.

Echilibrul osmotic între lichidele intracelulare şi extracelulare

• repartiţia lichidelor între spaţiul intracelular şi extracelular este determinată

predominant de efectul osmotic al substanţelor dizolvate - în special Na+ şi
Cl-, care se manifestă de-a lungul membranei celulare .
• membrana celulară este înalt permeabilă pentru apă şi relativ
impermeabilă pentru ioni, chiar şi pentru cei foarte mici, cum sunt ionii de
sodiu şi clor.
• deplasarea transmembranară a moleculelor de apă se realizează prin
fenomenul de osmoză, difuziune libera prin membrana celulara si prin
aquaporine (canale pentru apa).
• osmoza reprezintă deplasarea moleculelor de apă (solvent), printr-o membrană
semipermeabilă (membrana celulară) din compartimentul unde există o
concentraţie mai mică de săruri – solvit în compartimentul cu concentraţie
mai mare
• presiunea osmotică este o măsură indirectă a concentraţiei de apă şi
electroliţi dintr-o soluţie;
• depinde deci, de substanţele dizolvate în apă, ea fiind direct proporţională cu
numărul particulelor dizolvate intr-un volum de lichid, indiferent de masa,
valenţa, volumul sau încărcătura electrică a acestora;
• Valoarea normală a presiunii osmotice este de aprox. 6000 mmHg
• Osmolaritatea exprimă numărul de mOsm prezenţi într-un litru de plasmă, în
care apa reprezintă 93%, restul fiind reprezentat de proteine, lipide, glucide şi
electroliţi
• Valoarea normală este de 280 – 310 mOsm/l

Reglarea hidroosmolară

7
 • osmolaritatea este o contantă fizică fundamentală a sectoarelor hidroosmolare
ale organismului, ea variind în limite relativ strânse, 280–310 mOsm/l plasmă,
deşi numărul substanţelor electrolitice şi neelectrolitice care o induc este
foarte mare;
• reglarea hidrică nu poate fi separată de cea a osmolarităţii, de aceea termenul
de reglare hidroosmolară defineşte mai corect mecanismele care menţin în
limite normale capitalul hidric şi electrolitic al organismului;
• mecanisme intervin în reglarea hidroosmolară: setea, secreţia de ADH şi
sistemul RAA.

1. Setea
• apare când volumul de apă din organism scade (osmolaritatea creşte
prin cresterea concentratiei de sare);
• obligă la un aport exogen de apă, care echilibrează balanţa
hidroosmolară;
• reduceri minime ale conţinutului hidric al organismului declanşează
setea şi ingestia consecutivă de apă.
•
2. Secreţia de hormon antidiuretic (ADH)
• este elementul central al reglării hidroosmolare
• ADH este secretat la nivelul nucleilor supraoptic şi paraventricular din
hipotalamus (dar stocat în hipofiza posterioară) sub influenţa mai
multor tipuri de stimuli, care acţionează pe receptori specifici:

ADH acţionează la nivelul tubilor renali distali şi colectori, unde creşte

permeabilitatea pentru apă, permiţând reabsorbţia acesteia .
• participă la procesul de concentrare a urinei
• creşterea volumului plasmatic, dar şi osmoza reduc secreţia de ADH, diureză
crescută, pentru a reechilibra volumul şi osmolaritatea.
• suprimarea secreţiei (în condiţii patologice) de ADH duce la instalarea
diabetului insipid

8
Scade osmolaritatea
Scade secretia ADH=> apei
dispare senzatia de sete
 Cresterea osmolaritatii plasmatice sau
scaderea volemiei

Apare senzatia de sete Creste secretia ADH

Scade excretia apei

Creste aportul de apa

Creste retentia apei

Creste volemia

3. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAA)

Perturbări ale homeostaziei hidrice

1. Intoxicaţia acută cu apă

• reprezintă creşterea bruscă a aportului de apă, cu depăşirea capacităţii
de eliminare renală şi extrarenală
• se însoţeşte şi de scăderea bruscă a osmolarităţii plasmatice:
• Na plasmatic scade sub 130 mEq/l
• osmolaritatea scade sub 280 mOsm/l

9
 • apare mai frecvent la pacientii spitalizaţi, perfuzaţi cu cantităţi mari de
lichide, apa neputându-se elimina în urma unor leziuni renale
preexistente;
• mai apare si în urma administrării de ADH sau altor cauze
• retenţia hidrică va determina edem cerebral, care poate duce la moarte,
dacă nu se intervine prompt
• tratamentul constă în administrarea de soluţii saline hipertone de NaCl
3% sau 5% i.v. lent, urmărind refacerea natremiei într-un interval mai
mare de 12 h
2. Edemul
• reprezintă acumularea în spaţiile interstiţiale a unor cantităţi mari de lichid
interstiţial
• semnele clinice ale edemelor: tumefierea palpebrală, persistenţa godeului
cutanat după apăsare, variaţii în dimensiunile membrelor inferioare, dificultate
la încălţare, creşterea rapidă în greutate
• schimburile de lichide între capilar şi interstiţiu (rata de filtrare) depind de
balanţa dintre forţele Starling:
• presiunea hidrostatică
• presiunea coloid-osmotică

Edemul: mecanisme de producere

• creşterea presiunii hidrostatice în capilare cum se întâmplă în insuficienţa
cardiacă, în patologia renală cu retenţie de apă şi sodiu, în obstrucţie venoasă
etc.
• scăderea presiunii coloid osmotice - prin scăderea proteinelor plasmatice ca
urmare a aportului insuficient (malnutriţie), a deficitului de sinteză (ciroză)
sau prin pierdere renală (sindrom nefrotic).
• creşterea permeabilităţii capilare prin alterarea chimică, bacteriană,
imunologică a endotelilului capilar (vasculite) - care duc la un eflux crescut de
lichide şi mai ales de proteine
• blocarea întoarcerii limfatice - patologie limfatică, extirparea unor lanţuri
ganglionare adiacente unei tumori maligne sau compresiune exterioară pe
vasele limfatice

3. Deshidratarea – reprezintă pierderea marcată de apă pe cale :

• digestivă - vărsături, diaree
• renală - poliurie
• cutanată - arsuri, transpiraţii
• pulmonară - polipnee

10
 • este însoţită cel mai adesea şi de pierdere în cantitate mai mare sau mai mică
de electroliţi

deshidratarea poate fi:

• izotonă - se pierde în paralel şi proporţional şi apă şi sodiu
• hipertonă - se pierde mai multă apă decât electroliţi
• hipotonă - se pierd mai mulţi electroliţi decât apă.
• pierderea de apă poate interesa ambele compartimente (intracelular şi
extracelular) sau poate fi predominant intracelulară
• elementul comun al deshidratării este depleţia de volum, evidenţiată:
• simptomatologic prin: sete, astenie, cefalee;
• şi obiectiv prin scăderea TA (scade volumul plasmatic), tahicardie,
scăderea fluxului sanguin renal şi a funcţiei renale (azotemie
extrarenală)

Tipul Na APA Na/ Hb, eritrocite, Rehidratare

deshidratarii plasm proteine,hematocrit
izotonic ↓ ↓ N ↑ NaCl 0,9%

hipotonic ↓↓ ↓ ↓ ↑ Sol
hipertona
NaCl
hipertonic N,↑ ↓↓ ↑ ↑ Sol glucoza
5 sau 10%

SANGELE - VOLUMUL SANGUIN

• Sangele conţine ambele compartimente lichidiene:
• extracelular - plasma 55- 60%
• intracelular - lichidul din celulele sanguine, 40 - 45%
• volumul de sânge la un adult normal este de aproximativ 8% din greutatea
corpului, ~5 l la un adult în greutate de 70 kg
• deşi este format din două compartimente, aparent separate, ţesutul sanguin
este privit şi interpretat astăzi ca un tot unitar, atât din perspectivă
embriologică, cât şi din punct de vedere structural şi funcţional

Plasma: functiile plasmei

11
Propr. Fizice ale plasmei

12
13
14
Compozitia chimica a plasmei

Substantele organice din plasma

15
1. Substantele azotate proteice sunt:
- proteinele plasmatice
- complexe glucidice (cenapse) contin a1 si a2 globuline.
- complexe lipoproteice

2. Constituientii organici azotati ai plasmei

3. Constituientii organici neazotati ai plasmei

16
III. Substante diverse prezente in plasma
Vitamine
Hormoni
Enzime

FIZIOLOGIA PROTEINELOR PLASMATICE

Valori normale: 8g% (200 g cantitatea totală);

- reprezintă 4% din masa sângelui,
- reprezintă 90% din reziduul uscat al plasmei.
Structura proteinelor:
- simple,
- complexe (glicoproteine, lipoproteine)
Sinteza proteinelor:
- ficat: albumine, globuline alfa şi beta,
- celulele sistemului monocito-macrofagic: globuline, alte peptide şi
proteine,
- plasmocite (limfocite B transformate blastic).
Durata de viaţă:
- albuminele din plasmă: 20 zile,se regenerează în 6-7 zile,
- fibrinogenul se înlocuieşte la interval de 3 zile,
- globulinele: 6-8 zile, se înlocuiesc la interval de 10-14 zile.
Catabolismul proteinelor:
- localizare: ficat şi tub digestive

FUNCŢIILE PROTEINELOR PLASMATICE

1, Nutriţia ţesuturilor.
Proteinele plasmatice şi proteinele tisulare sunt formate din aceiaşi
aminoacizi, care pot fi hidrolizaţi şi folosiţi pentru producerea
energiei.
2. Distribuţia apei în compartimentele organismului.
Proteinele plasmatice realizează presiunea oncotică, element
important în atragerea apei prin osmoză în compartimentele care
conţin proteine.
3. Funcţie de tampon în celule şi lichidul extracelular, prin caracterul
amfoteric al moleculelor.
4. Transportori de substanţe biologic active.
Proteinele plasmatice leagă hormoni, haptoglobină, acizi graşi
liberi, bilirubină neconjugată, Ca2+, droguri, alte substanţe care nu

17
 sunt hidrosolubile; stochează substanţe în exces, etc.
5. Rol în imunitate. Proteinele plasmatice constituie substratul, structura
anticorpilor,
antigenelor de grup sanguin şi antigenelor de histocompatibilitate,
fracţiunilor complementului, factorilor de creştere, etc.
6. Rol endocrin.
Proteinele plasmatice şi proteinele celulare formează substratul
hormonilor, receptorilor membranari şi celulari.
7. Rol structural în ţesuturi.
Proteinele formează substratul moleculelor din ţesutul conjunctiv
( colagen, elastină, proteoglicani, etc.)
8. Rol în metabolism.
Proteinele formează structura enzimelor şi altor molecule cu rol
biocatalizator, vitamine, etc.
9. Rol în hemostază.
Proteinele formează o mare parte din factorii hemostazei.

!sistemul renina-angiotensina

Cursul 2

• Funcțiile sângelui
• Proprietățile sângelui
• Volumul sanguin
• Hematopoeza
• Eritropoeza. Reglarea eritropoezei
• Eritrocitul: structură, proprietăţi fizico-chimice, constante şi indici
eritrocitari, funcţii

18
 Funcțiile țesutului sanguin

Ţesutul sanguin este un ţesut mezenchimal de origine mezoblastică.

Este format din două compartimente: sângele periferic şi organele hematopoetice

(măduva osoasă şi organele limfoide).

Sângele periferic este format din plasmă şi elementele figurate.

Plasma este mediul fluid care conţine dizolvate sau în suspensie numeroase
molecule organice, electroliţi şi elementele figurate.

19
Proprietățile fizico-chimice ale sângelui

Culoarea. Culoarea sângelui este roşie datorită fierului trivalent din molecula de
hemoglobină (Hb) care absoarbe componentele spectrale violet şi verde şi reflectă pe cele
roşii. Saturaţia Hb cu oxigen determină o culoare roşu aprins, iar Hb redusă determină o

20
 nuanţă închisă de roşu, mergând până la cianoză în cazul sângelui capilar cu saturaţie
foarte redusă de oxigen (6 – 7 vol. O2 %).

Temperatura. Temperatura sângelui variază în funcţie de organ şi de intensitatea activităţii

metabolice. De exemplu, în ficat sângele are cea mai ridicată temperatură (40-410C).
Căldura specifică a sângelui (număr de calorii necesare pentru a ridica temperatura la 1 ml
de sânge cu 1 0C) are valoarea 0,9 kcal/l.

Densitatea. Densitatea sângelui sângelui şi a plasmei permit aprecierea rapidă, prin

nomograme a hematocritului, a cantităţii de Hb şi a concentraţiei proteinelor plasmatice.
Valorile normale sunt:
pentru sânge: 1050 – 1070; (bărbaţi: 1057 – 1067 ; femei 1051-1061).
pentru plasmă: 1024 – 1030;
pentru eritrocite: 1090;

Densităţile plasmei şi eritrocitelor explică tendinţa eritrocitelor de a sedimenta în plasmă

(VSH).

Vâscozitatea. Vâscozitatea sângelui depinde de concentraţia proteinelor şi elementelor

figurate. Are o valoare de 4 – 5 ori mai mare decât a apei, pentru care s-a stabilit
convenţional valoarea 1. Vâscozitatea sângelui depinde de: concentraţia fibrinogenului în
plasmă, hematocrit, diametrul vaselor de sânge, viteza de scurgere a sângelui şi
temperatură. Creşterea vâscozităţii sângelui are drept consecinţă obstrucţia vaselor şi
tromboze locale.

Presiunea osmotică. Presiunea osmotică este presiunea care apare între două soluţii cu
compoziţie diferită, separate printr-o membrană semipermeabilă. Aceasta permite trecerea
solventului şi nu permite trecerea substanţelor dizolvate. Presiunea osmotică depinde
exclusiv de numărul particulelor dizolvate în soluţie. Valoarea presiunii osmotice este
practic aceeaşi în sânge, plasmă, lichid extracelular şi mediul intracelular, fiind un factor de
bază al homeostaziei organismului. Presiunea osmotică determină sensul şi intensitatea
transferurilor de lichide prin membrane. Apa trece din mediul cu presiune osmotică mică
(hipoton) spre cel cu presiune osmotică mai mare (hiperton) până la egalizarea presiunilor.

Valori normale: 7,6 –8,1 atm;

660 kPa;
5300 mmHg;
280 – 290 mOsm/l

Indirect, valoarea presiunii osmotice se determină prin punctul crioscopic:

21
 -0,56 … -0,58 0C;

Presiunea oncotică. Presiunea oncotică sau coloid-osmotică reprezintă o parte din presiunea
osmotică şi este determinată de concentraţia proteinelor. De exemplu, în plasmă presiunea
oncotică este 25 mmHg, iar în lichidul interstiţial este 15 mmHg.

Presiunea hidrostatică. Presiunea hidrostatică este determinată de presiunea sistolică

realizată de contracţia ventriculului stâng şi depinde de sectorul vascular unde se măsoară.
De exemplu: 120 mmHg în artere la plica cotului, 40 mmHg în capilare şi 10-15 mmHg la
extremitatea venoasă a capilarului.

pH-ul. pH-ul (concentraţia ionilor de hidrogen) se exprimă sub forma logaritmului zecimal
cu semn schimbat din concentraţia ionilor de hidrogen.
Valori normale: 7,36 – 7,42 (40 – 45 nM/l.).
Valori extreme ale pH-lui compatibile cu supravieţuirea: 7 – 7,70.

Volumul sanguin

Definiţie. Volumul sanguin total este cantitatea totală a sângelui circulant care ocupă la un
moment dat toate compartimentele aparatului cardiovascular (cavităţile cordului, artere,
vene, capilare) şi organele care depozitează sângele (ficat, splină, plexuri subpapilare).

Volumul sanguin total = Volumul plasmatic + Volumul al hematiilor,

leucocitelor şi trombocitelor

Metode de determinare

Metode directe.

Exanghinare experimentală la animale – metodă preconizată de Welcker. Metoda constă în

recoltarea întregii cantităţi de sânge, urmată apoi de spălarea întregului arbore circulator cu
soluţie izotonică. Se dozează apoi colorimetric cantitatea de Hb din lichidul de spălare şi
din sânge, permiţând astfel calcularea cantităţii totale de sânge.

22
Metode indirecte.

Metoda diluţiei. Această metodă se bazează pe principiul diluţiei. Se introduc în sânge

substanţe marker, în cantitate cunoscută; se aşteaptă omogenizarea lor în sânge şi se
recoltează o probă de sânge marcat, în care se determină concentraţia substanţei marker.
Substanţa marker, fie se diluează în plasmă fie se fixează pe hematii. Dacă într-un volum V
se dizolvă o cantitate Q, concentraţia ei C este:

C=Q/ V

Aceste substanţe şi metode sunt prezentate în tabelul 1.

I Substante coloranti Albastru Evans

Rosu de Congo
folosite Rosu de Chicago
pentru Albastru Geigy
determinarea
volumului Izotopi radioactivi RISA
plasmatic
Substante macromoleculare Polivinil-pirolidon
Dextran

II Subst fol. Pt CO
det.
Volumului Izotopi radioactivi Fe 55, 59, Cr 51, P 32, K42
hematiilor
III Determ, Metode fizice Det. Impedantei electrice inainte si
dupa injectarea unei subst. rau
volumului conducatoare de electricitate, care
sanguin total creste impedanta.
Metoda dublei marcari Marcarea simultana a plasmei cu
RISA si a hematiilor cu Cr51

Ecuaţii şi nomograme în care valorile normale ale volumului de sânge sunt calculate în
funcţie de: vârstă, sex, greutate, talie.

23
 ** Relaţia dintre volumul de sânge, volumul plasmei şi hematocrit este:
Volum plasma
Volum sange 
1 - Hematocrit

Hematopoeza
Hematopoeza este procesul prin care iau naştere celulele sanguine adulte şi constă în:
- proliferarea mitotică a celulelor în organele hematopoetice centrale;
- diferenţierea şi maturizarea celulelor sanguine;
- citodiabaza: trecerea celulelor sanguine din organele hematopoetice în sânge.

Proliferarea şi diferenţierea celulară sunt procese comandate genetic prin ADN-ul

şi ARN-ul nuclear,de transfer şi ribozomal.

Hematopoeza este reglată printr-un complex de factori de creştere şi inhibitori,

care acţionează împreună, interacţionează şi au efecte multiple (eritropoetina,
factori stimulatori de creştere ai ccoloniilor granulocitare, interleukine, interferon,
factori de necroză tumorală, etc.). Intervin în reglare celule nehematopoetice cu
efecte stimulatoare sau supresoare.

Etapele hematopoezei:
A. Hematopoeza prenatală
B. Hematopoeza postnatală

24
 A. Hematopoeza prenatală

Hematopoeza prenatală cuprinde 3 perioade: mezoblastică, hepatosplenică şi

mieloidă.
1. Etapa mezoblastică:
- sediu: insulele sanguine ale sacului vitelin (insulele Wolff şiPander);
- perioada: din săptămâna a 3-a până la 3 luni (maxim la 6 săptămâni) de
viaţă intrauterină;
- celule: celule care evoluează în celule endoteliale (secretă plasma) şi
hemoblaşti, care evoluează în eritroblaşti primitivi şi leucoblaşti
primitivi. Din eritroblaşti apar eritrocite cu aspect megaloblastic şi
nucleoli.
2. Etapa hepato-splenică:
Celulele stem şi celulele progenitoare migrează în ficat şi splină în momentul
în care se formează condiţii favorabile de dezvoltare pentru aceste celule.
Hematopoeza hepatică:
- celule: eritroblaşti definitivi (evoluează în eritrocite anucleate),
granulocite,
megacariocite,
precursori ai limfocitelor T şi B.
Hematopoeza splenică:
- primeşte celule stem migrate din ficat;
- perioada: din săptămânile a IX-a sau a X-a până în luna aVI-a de sarcină;
- apare şi limfopoeza splenică, care se dezvoltă până la naştere;
- splina şi ficatul pot deveni sedii ale hematopoezei postnatal în hipoxie

25
 cronică (anemii cronice, leucemii, etc.)

Hematopoeza în timus:
- perioda: după săptămâna a IX-a;
- primeşte celule stem din ficat, splină şi măduva osoasă;
- celule: eritroblaşti, mielocite şi limfocite.
Hematopoeza în ganglionii limfatici:

- perioada: din săptămâna a IX-a;

- celule: limfoblaşti.

3. Etapa mieloiddă:
- perioada: din luna a V-a (apar primii centri de osificare în scheletul
fătului) până la naştere (maxim în luna a VII-a);
- după naştere este singurul sediu al hematopoezei.

B. Hematopoeza postnatală

Are loc numai în măduva osoasă în mod fiziologic. În unele situaţii patologice, pot apare
insule de hematopoeză în ficat şi splină.
După naştere până la 4-5 ani, toate cavităţile osoase conţin măduvă roşie
hematogenă şi puţine celule adipoase. Treptat măduva roşie se reduce şi este

26
înlocuită, reversibil de măduva galbenă (celule adipoase).
După 18 ani, măduva roşie se localizează în epifizele oaselor lungi şi în
oasele scurte (oasele cutiei craniene, claviculă, vertebre, coaste, stern, scapulă, oasele
pelvisului şi jumătatea superioară a sacrului).

Hematopoeza la vârstnici: mădua roşie se reduce şi este înlocuită ireversibil

cu măduvă cenuşie.
Modificări fiziologice:
- scade răspunsul celulelor progenitor la factorii de creştere, deci se
reduce diviziunea celulară,
- celulele CFU-E au un răspuns mai slab la eritropoetină, dar numărul de
hemati nu scade semnificativ,
- scad rezervele medulare de granulocite,
- scade cantitatea de Hb prin reducera absorbţiei ionului de fier şi
preluarea şi încorporarea în molecula de Hb mai dificile
- leucocitoza este mai redusă în infecţii,
- imunitatea celulară este mai afectată decât imunitatea umorală.

CELULE HEMATOPOETICE
1. Celule stem:
- celule stem tutipotente: se află în blastomer, timp de până la 3 zile
după fecundare; sunt celule nediferenţiate, se
pot diferenţia în orice tip de celule;
- celule stem pluripotente: se află în stratul intern al blastocitului, la
5 zile de la fecundare; au capacitate nelimitată
de diferenţiere;
- celule stem multipotente: apar după implantarea oului în uter; au
capacitate mare de diferenţiere şi orientare pe
anumite linii celulare tisulare;
- celule stem hematopoetice: au capacitate de autoregenerare, pentru
menţinerea unui pool constant de celule stem şi
capacitatea de diferenţiere pe lniile celulare
hematopoetice.
Caracteristicile celulelor stem pluripotente hematopoetice:
- sunt prezente în măduva osoasă şi în sângele circulant (1-2 x 106) ;
- au capacitate de autoregenerare, pentru menţinerea unui pool celular
constant, şi capacitate de diferenţiere pe linii celulare hematopoetice;
- au morfologie necaracteristică, asmănătoare unui limfocitmic;
- pot fi recunoscute prin markerii de suprafaţă: CD34+, CD38+, DR-,

27
 2. Celule progenitoare hematopoetice multipotente:
- celule progenitoare multipotente orientate mieloid (CFU-GEMM) sub
influenţa FCS (factor de stimulare a celulelor stem), IL-3 şi IL-11;
- celule progenitoare multipotente orientate limoid (CFU-L) sub
influenţa FCS şi IL-7.
Caracteristicile celulelor progenitoare multipotente:
- sunt prezente în măduva osoasă şi în sângele circulant;
- au capacitate de autoregenerare limitată şi capacitate de diferenţiere
pe linii celulare hematopoetice multipotente sau unipotente;
- au morfologie necaracteristică;
- pot fi recunoscute prin markerii de suprafaţă specifici, care realiează
fenotipul imunologic.

3. Celule progenioare hematopoetice unipotente:

- CFU-GEEMM (unităţi formatoare de colonii mixte granulo-eritro-
monocito- megacariocitare) pierd capacitatea de automltiplicare şi îşi
limitează capacitatea de diferenţiere la 2 linii celulare (CFU-GM), apoi
la câte o singură linie celulară (CFU-G şi CFU-M). Factorii de creştere
implicaţi sunt: FSC, IL-3, FSC-GM, IL-11 şi IL-5.

CELULE HEMATOPOETICE

Celulele progenitoare unipotente mieloide sunt:

- CFU-G = unităţi formatoare de colonii granulocitare,
- CFU-EB = unităţi formatoare de colnii eritroide “ burst ”
- CFU-E = unităţi formatoare de colonii eritroide,
- CFU-M = unităţi formatoare de colonii monocitare,
- CFU-Meg = unităţi formatoare de colonii megacariocitare,
- CFU-E = unităţi formatoare de colonii eozinofile,
- CFU-Ba = unităţi formatoare de colonii bazofile.

CFU-L (unităţi formatoare de colonii limfoide) nu se autoregenerează

şi se diferenţiază pe câte o linie celulară sub influenţa factorilor
de creştere: FSC şi IL-7.

Celulele unipotente limfoide sunt:

- CFU-LiB = unităţi fotmatoare de colonii de limfocite B,
- CFU-LiT = unităţi fotmatoare de colonii de limfocite T,
- linia celulară NK = celule natural- killer.

28
4. Celule precursori ale celulelor adulte din sângele periferic.

MICROMEDIUL HEMATOPOETIC

Micromediul hematopoetic este plasat în areolele osoase realizate prin compartimentarea

cavităţilor oaselor de către trabeculele osoase.
Micromediul hematopoetic este format din:
- celule stromale mezenchimale,
- reţea matricială extracelulară fibrilară de glicoproteine,
- factori de creştere produşi de celulele stromale.
Funcţiile micromediului hematopoetic:
- realizează fenomenul de “homing”: semnalizează celulelor stem mediul
favorabil localizării, reţinerea şi dezvoltarea celulelor
progenitoare şi precursoare ale elementelor figurate din sânge,
prin fenomene de adeziune şi aderare la celule şi matrice;
- sinteza factorilor de creştere şi de semnalizare pentru ţesutul sanguin.

Celulele stromale sunt: macrofage, celule endoteliale, miofibroblaşti şi celule

adipoase.
Reţeaua fibrilară esre formată din proteine adezive (colag fibronecină, laminină,
trombospondină, etc.),; are rol de suport şi fixare pentu celule.
Factorii de creştere hematopoetici sunt sintetizaţi de celulele stromale, celulele
endoteliale, fibroblaşti, celulele sistemului monocito-macrofagic, limfocite, etc.

29
Factori de crestere hematopoetici:

30
 Eritropoeza
Eritropoeza reprezintă procesul de diferenţiere şi maturare a precursorilor eritrocitari,
până la eritrocitele mature, funcţionale, paralel cu sinteza componentelor lor specifice
(hemoglobina).
Celulele tip progenitori eritrocitari
- CFC-EB (celule formatoare de colonii eritroide “burst”) sunt celule care, sub influenţa
eritopoetinei, migrează şi formează colonii cu celule numeroase, cu aspect “exploziv”;
- CFC-E (celule formatoare de colonii eritroide) sunt celule, care, sub influenţa
eritropoetinei, se diferenţiază în celule precursori eritrocitari.
Celulele tip precursori eritrocitari
1 - proeritroblast 4 - eritroblast oxifil
2 - eritroblast bazofil 5 - reticulocit
3 - eritroblast policromatofil 6 - eritrocit

31
Precursorii eritrocitari suferă următoarele modificări în procesul de maturare:

- nucleul îşi reduce dimensiunile;

- scade diametrul celulei;
- creşte progresiv cantitatea de cromatină condensată;
- creşte progresiv raportul citoplasmă/nucleu, deci în favoarea citoplasmei;
- creşte progresiv conţinutul de Hb sintetizată, care colorează citoplasma
în roz;
- scade ARN-ul ribozomal;
- nucleul este expulzat în stadiul de eritroblast oxifil;
- reticulocitul şi eritrocitul sunt celule anucleate.

Menţinerea numărului de hematii la o valoare constantă se realizeaz printr-un mecanism

de reglare de tip feed-back negativ prin eritropoetină.
Eritropoetina
- este o proteină formată din 165aa aranjaţi în 4 lanţuri alfa-helicoidale şi este codificată
de o singură pereche de gene situată pe cromozomul 7;
- este secretată în rinichi, în celulele epiteliului tubular (90%) şi în ficat şi alte
organe(10%);
Transcripţia genei este controlată de hipoxia tisulară, deci stimulul determinant în reglare
este hipoxia tisulară.
Sinteza eritropoetinei începe la 1-2 ore şi este maximă la 24 ore de la apariţia stimulului.
Durata sintezei de eritropoetină: până la reoxigenarea ţesuturilor sau până la producerea
unui număr adecvat de eritrocite.
Celulele ţintă sunt: CFC-EB,CFC-E şi precursorii eritrocitari până la stadiul de
reticulocit.
Producţia de eritrocite: normal - 2,5 milioane hematii / secundă;
în hipoxie – 17 milioane hematii / secundă.

Efectele eritropoetinei: stimulează diviziunea şi maturarea precursorilor eritrocitari şi

accelerează eritrodiabaza. Numărul de eritrocite creşte, ca răspuns la stimulare după 5-7
zile.
Mecanism de acţiune: eritropoetina se leagă de receptori specifici la suprafaţa
membranei, este internalizată şi printr-un mecanism incomplet cunoscut induce programul
de diferenţire celulară, are efect mitogen şi previne apoptoza precursorilor eritrocitari.
Hormoni care intervin în reglarea eritropoezei:
- hormonii androgeni, hormonul de crştere, hormonii tiroidieni şi hormonii
glucocorticoizi acţionează stimulator asupra eritropoezei;

32
 - hormonii estrogeni acţionează inhibitor asupra eritropoezei.
Factorii de maturare cunoscuţi sunt: vitamina B12 şi acidul folic. Carenţa acestora
produce anemiile megaloblastice.
Elementele de construcţie a celulelor: fier, cupru, cobalt, proteine, aminoacizi
specifici,etc. Intervin în reglarea eritropoezei. Carenţa acestora produce anemiile
carenţiale.

Eritropoetina a fost sintetizată chimic în 1986 şi este utilizată în practica medicală în afecţiuni severe:
1. Tratamentul anemiilor prin deficit de producţie endogenă a eritropoetinei; exemple: anemii
asociate unor inflamaţii cronice, neoplaziilor, S.I.D.A., în chimioterapie, în radioterapie, la
nou-născuţi prematur, etc.;
2. Preoperator pentru stimularea supranormală a eritropoezei, amplificarea eritropoezei pentru
recoltarea sângelui în vederea transfuziilor autologe sau pentru reducerea intervalului între
donările de sânge;
3. Afecţiuni renale cu rata filtrării glomerulare redusă la 30% (scade sever sinteza
eritropoeinei şi apar anemii rezistente la alte tratamente);
4. Este o substanţă interzisă în dopajul sportivilor.

STRUCTURA ERITROCITULUI

Structura eritrocitului este adaptată funcţiei de transport a gazelor în sânge şi condiţiilor dificile,
agresive în care se realizează circulaţia în capilare. Modificările membranei şi citoplasmei
eritrocitului asigură elasticitatea şi deformabilitatea celulei.

MEMBRANA
Membrana conţine 52% proteine, 40% lipide şi 8% glucide asociate cu proteine.
Membrana este formată din 3 straturi:
1. Stratul superficial: este electronooptic şi este format din lanţuri de hidraţi de
carbon, singuri sau asociaţi cu proteine.Aceste structuri formează:
- antigene specifice eritrocitului (antigenele grupelor sanguine şi
subgrupelor sanguine, etc.);
- receptori pentru: virusur, peraziţi, lecitine vegetale, etc.;
- molecule cu rol în recunoaşterea celulară şi adezivitate.
2. Stratul mijlociu: este membrană formată din dublu strat fosfolipidic format
din fosfolipide (fosfatidilcolină, sfingomielină, fosfatidilserină, etc.), colesterol
neesterificat, acizi graşi, etc. Acest strat este deformabil, se ondulează şi
Asigură supleţea şi deformabilitatea celulei.

33
3. Stratul intern: reprezintă suportul sau scheletul membranei; conţine un
mare număr de proteine prin care asigură rezistenţa celulei.
Exemple:
- spectrina: este o proteină specifică eritrocitului, are aspect fibrilar, este flexibilă,
formată din 2 subunităţi dispuse alfa helicoidal;
dimerii de spectrină se leagă între ei, formând tetrameri, care se dispun sub
forma unei reţele tridimensionale.
Nodurile reţelei, legăturile dintre fibrele de spectrină, sunt formate din
proteine globulare: actină, proteina benzii 5, benzii 4.1, benzii 2, etc.
Defecte ale acestor proteine sau absenţa lor, produc modificărle membranei din
unele anemii hemolitice: sferocitoză, ovalocitoză, poikilocitoză, etc.

- glicoforine (A şi B): sunt proteine integrate în membrană; la suprafaţa membranei

prezintă ramnificaţii terminate cu oligozaharide,unele au ca terminaţie acid sialic, care are
sarcină electrica negativă, cu rol în întârzierea aglutinării şi sedimentării hematiilor.
Glicoforina A poartă antigenele pentru grupele sanguine MN şi receptori pentru
mixovirusuri şi lecitine.

ankirina: leagă proteina benzii 3 cu reţeaua de spectrină şi formează

canalele pentru Cl - ;
- proteina benzii 3: poartă majoritatea determinanţilor sistemului Rh,
receptori şi are rol în permeabilitatea anionilor,
glucozei şi transportul apei.
Membrana conţine, de asemene, pompe ionice şi enzime membranare.
LIPIDELE asigură deformabilitatea celulei, orientarea stabilă în timpul parcurgerii
capilarelor şi rotirea membranei în jurul citoplasmei (efectu
de şenilă). Lipidele au mobiitate biochimică, nu pot fi sintetizate de
eritrocit, dar sunt înlocuite cu lipide din circulaţie la intervale de ore-zile.
Colesterolul asigură fluiditatea membranei şi dimensiunile membrnei.
Fosfolipidele asigură deformabilitatea şi flexibilitatea membrnei.
Colesterolul şi spectrina au rol în deformarea reversibilă a membranei.

Eritrocitele îmbătrânite sau cu defecte au activitate enzimatică redusă,

produc ATP insuficient, scade activitatea sistemelor reducătoare, creşte
oxidarea lipidelor şi proteinelor membranare. Consecinţa este degradarea
membranei cu scăderea rezistenţei osmotice şi mecanice, urmate de hemoliză.

MEDIUL INTERN AL ERITROCITULUI (CITOSOL)

Citoplasma conţine: 60% apă, 33-35% Hb şi 5-7% alte substanţe.

34
Citoplasma este o suspensie apoasă în care se găsesc:
- macromolecule: Hb, enzime, etc.;
- substanţe organice cu moleculă mică (glucoză, glutation, ATP, etc.) ;
- compuşi metalici, etc.

Propr. Fizico-chimice ale ERITROITULUI:

1. Scintilaţia.Eritrocitele vii,examinate pe frotiu efectuat din sânge recoltat

recent, au proprietatea de a străluci. Explicaţia acestui fenomen constă în
existenţa unor mişcări ondulatorii ale membranei eritrocitelor vii, care
modifică indicii de reflexie şi refracţie a luminii care cade pe eritrocit.
2. Elasticitatea (deformabilitatea). Eritrocitele au capacitatea de a se deforma
reversibil pentru a trece prin capilare şi spaţii cu diametru ( 3-4 mm).
Factori de care depinde elasticitatea eritrocitelor:
- forma de disc biconcav este asigurată prin funcţionarea pompelor ionice, care
menţin concentraţiilor ionilor intracelulari.Exemple: deficitul pompei Na+ _ K+ şi
deficitul intracelular de Ca2+ produc forma sferică a eritrocitelor şi reducerea
deformabilităţii; deficitul pompei Ca2+ ,urmată de creşterea concentraţiei intracelulare a
Ca2+, produc crenelarea (zbârcirea) eritrocitelor şi pierderea deformabilităţii.
- fluiditatea conţinutului eritrocitar (vâscozitatea internă) depinde de
hemoglobină ( hemoglobinele patologice (HbS) produc rigiditatea
membranei;
- conţinutul membranei în fosfolipide, raportul lecitină/izolecitină, alte
lipide;
- componenţii proteici din structura citoscheletului eritrocitar; alterarea
acestora determină pierderea unor fragmente din membrană.

3. Agregarea eritrocitelor (dispunerea în fişicuri)

Eritrocitele aderă între ele, formând fişicuri sau trenuri de eritrocite separate prin boluri de
plasmă. Circulaţia de acest tip poartă numele de circulaţie “start-stop” şi se desfăşoară în
arteriolele cu diametru mic şi în capilare. Agregarea este reversibilă la revenirea
eritrocitelor în vasele cu diametru mare.

1. Stabilitatea în suspensie a eritrocitelor: este evaluată în laborator prin

determinarea VSH-ului.
Factori de care depinde stabilitatea în suspensie a eritrocitelor:
– circulaţia continuă a sângelui favorizează dispersia uniformă a
eritrocitelor într-un volum de sânge; oprirea circulaţiei determină
sedimentarea acestora ;

35
 – diferenţa de potenţial electrostatic între eritrocite (sarcini electrice
negative ale acidului sialic, dispus la suprafaţa membranei eritrocitelor)
şi macromoleculele din plasmă (albumine, alte molecule) care poartă
sarcină electrică pozitivă.
- factori eritrocitari: modificări ale numărului de eritrocite (poliglobulia scade
VSH-ul, anemia creşte VSH-ul), modificări ale formei eritrocitelor
(anizocitoza, poikilocitoza alte modificări) influenţează valoarea VSH-ului.
Temă: explicaţi mecanismele prin care aceşti factori modifică valorile VSH-ului
- factori plasmatici: fibrinogenul, imunoglobulinele, a1-glicoproteinele, a2-
macroglobulinele, alte molecule poartă sarcină electrică pozitivă, albuminele
poartă sarcină electrică predominant negativă.
Temă: explicaţi mecanismele prin care sunt influenţate valorile VSH-ului în infecţii acute
şi cronice, arsuri extinse, neoplazii, boli hepatice, boli renale, sarcină, menstruaţie, vârste
înaintate.
- factori fizico-chimici: temperaturi extreme, modificarea presiunii atmosferice
- tehnică incorectă: cantităţi mai mici sau mai mari de sânge sau anticoagulant
în eprubetă, tub înclinat faţă de verticală.

Temă: explicaţi mecanismele prin care aceşti factori influenţează valorile VSH-ului
5. Rezistenţa globulară reprezintă capacitatea eritrocitelor de a rezista la anumite grade
de agresiuni: fizice, chimice, osmotice sau imunologicede, fără a hemoliza.

Constante eritrocitare
A. Constante eritrocitare directe

1.Numărul total de eritrocite

Valori normale: 4 000 000 – 5 000 000/mm3
Variaţii fiziologice apar în funcţie de următorii factori
- sex: numărul de hematii este mai mare la bărbaţi decât la femei;
bărbaţi: 4,9 ± 0,7 mil./mm3 femei: 4,3 ± 0,6 mil./mm3
- vârstă: nou-născut – numărul de hematii este crescut la naştere faţă de perioada
prenatală, scade până la 4-5 luni şi începe să crească la 6 luni;
vârstnici: scăderea numărului de hematii este minoră; măduva roşie are o mare
rezervă funcţională şi menţine o ertropoeză eficientă.
- presiunea parţială a oxigenului:
scăderea presiunii parţiale a oxigenului la altitudini peste 2000 m produce creşterea
numărului de hematii prin: splenocontracţie şi deplasarea curbei de disociere a
hemoglobinei în primele 2 săptămâni; adaptarea în continuare se produce prin creşterea
sintezei şi secreţiei de eritropoetină.

36
 creşterea presiunii parţiale a oxigenului (scafandri , mineri) produce
scăderea numărului de hematii.
- efortul fizic: efortul fizic moderat creşte numărul de hematii prin stimularea
eritrodiabazei şi splenocontracţie; efortul fizic excesiv produce scăderea
numărului de hematii prin hemoliză mecanică, urmată de hemoglobinurie
paroxistică de efort.
- alte situaţii fiziologice: perioada postalimentară şi de digestie, momentul din zi în
care se recoltează sângele, poziţia corpului, temperatura mediului, etc. modifică numărul
de hematii cu maxim 5%, valoare care nu este semnificativă în patologie.
2. Volumul elementelor figurate
Este evaluat în laborator prin determinarea hematocritului.
Definiţia hematocritului: raportul procentual între volumul
elementelor figurate şi volumul sângelui.
Valori normale: bărbaţi: 46±5 % ; femei: 40±5 % ;
nou-născut: 67% .

3. Forma eritrocitului: disc biconcav, rotunjit pe margini,pe secţiune având formă de

halteră sau pişcot. Această formă asigură suprafaţa maximă pentru un volum dat,
favorizând schimbul gazelor la nivelul membranei eritrocitului.
4. Diametrul eritrocitar mediu
Valori normale: 7,2 mm (6,68 mm - 7,72 mm);
Variaţii fiziologice: nou-născut: macrocitoză fiziologică (8-9 mm); microcitoză
fiziologică la 2-5 luni (5-6 mm); normocitoză peste 8 luni;
5. Grosimea eritrocitului: centrul celulei: 2-2,2 mm,
marginea celulei: 1-1,5 mm;
6. Suprafaţa eritrocitului: 120-140 mm2 ;
7. Densitatea eritrocitului: 1093;
8. Hemoglobină: 14-16 g/100ml sânge;
9. pH-ul eritrocitar: 7,24.

37
C. Constante eritroocitare indirecte

38
Curs 3

Hemoliza fiziologică
Hemoglobina

HEMOLIZA FIZIOLOGICĂ
DEFINIŢIE
Hemoliza fiziologică este procesul fiziologic prin care eritrocitele îmbătrânite,
care şi-au pierdut proprietăţile funcţionale, sunt distruse şi înlăturate din
circulaţie.

Durata de viaţă a hematiilor, limitată la 120 zile, este consecinţa pierderii

nucleului şi, parţial, a organitelor şi echipamentelor enzimatice, pentru a face
loc unei cantităţi crescute de hemoglobină şi anhidrază carbonică. Astfel,
hematiile nu mai au capacitatea de a sintetiza proteine sau alte molecul pentru
a înlocui structurile degradate prin agresiunile mecanice şi oxidative severe, la
care sunt supuse aceste celule.

Defectele acumulate de hematii, în cursul celor 120 zile, produc pierderea

elasticităţii şi deformabilităţii celulei, fragilizarea osmotică şi mecanică, pierderi
din membrana celulară şi, în final, deteriorarea funcţiilor hematiilor, urmată de
necesitatea de a fi eliminate din circulaţie.

Zilnic sunt distruse aprox. 200 miliarde hematii, respectiv 1/120 din masa eritrocitară.

SEDIILE HEMOLIZEI
-extravasculară: se desfăşoară în măduva hematogenă, splină şi ficat în proporţie de
80% - 90% ; nu se eliberează Hb în plasmă.
Observaţii: Splenectomia nu este urmată de modificarea duratei de viaţă a hematiilor,
deci splina nu are rol esenţial în hemoliza fiziologică. În condiţii patologice (exemplu:
hipersplenism) splina devine sediul principal al hemolizei.
-intravasculară: se desfăşoară în vasele sanguine în proporţie de aprox. 10%;
eliberează Hb în plasmă.

MECANISME

- liza hematiilor prin creşterea presiunii osmotice intracelular;

- fagocitarea hematiilor recunoscute defecte; celulele fagocitante sunt celulele
sistemului monocito-macrofagic din sânge şi ţesuturi şi hepatocitele.

39
 - fragmentarea celulară prin acumularea defectelor membranei şi ruperea acesteia.
Hemoliza extravasculară se desfăşoară în celulele sistemului monocito-macrofagic din
ţesuturi.Prin catabolizarea elementelor structurii hematiilor sunt eliberate: proteine,
aminoacizi , lipide, fosfolipide, etc., care vor fi refolosite de organism în alte sinteze.
Catabolizarea hemoglobinei produce:
- globină care este metabolizată până la aminoacizi; aceştia reintă în circuitul
materialelor reutilizate pentru sinteze; zilnic sunt catalizate 6,25 g Hb, din care se eliberează
6 mg aminoacizi.
- hem (nucleul feroprotoporfirinic) care, sub acţiunea enzimelor hemoxigenaze
microzomale este metabolizat cu producerea de:
a) CO2 - este transportat la plămâni sub formă de carbhemoglobină (legat de gruparea
amino terminală a globinei);
b) FIER – este depozitat sub formă de feritină şi hemosiderină, sau este transportat la
măduva hematogenă pentru reutilizare; 6,25 g Hb cataboizate zilnic produc 21 mg fier;
c) BILIVERDINA IXa, sub acţiunea enzimei bilirubin reductază, este metabolizată în
celulele sistemului monocito-macrofagic din ţesuturi la BILIRUBINĂ IXa şi eliberată în
plasmă.Fiind liposolubilă poate fi transportată la ficat numai sub formă legată de albumine,
numită bilirubină indirectă. În ficat, este conjugată cu acid glucuronic, devine hidrosolubilă
şi este eliberată în sucul biliar şi, o cantitate mică, în plasmă.Este numită bilirubină directă.
În intestin, bilirubina este metabolizată la urobilinogen, din care 80% – 90% este
eliminat în materiile fecale şi 10% - 20% este reabsorbit în plasmă.
În intestinul gros, bilrubina este redusă, sub acţiunea dehidrogenazelor florei anaerobe,
la: urobilinogen (urobilină), mezobilirubinogen şi stercobilinogen (srecobilină). Aceşti
compuşi sunt eliminaţi în materiile fecale ( 50 – 300 mg/zi ) şi parţial resorbiţi în intestin,
apoi transportaţi la ficat în circuitul hepato-entero-hepatic, prin care se elimină, din nou în
sucul biliar, iar o cantitate mică trece în plasmă.
Bilirubina directă şi urobilinogenii ajunşi în plasmă sunt elimiaţi la nivel renal,în urină.

Caracteristicile pigmenţilor biliari:

Bilrubina indirectă – este liposolubilă, se depune în lipidele din tegumente, mucoase şi

în mielină; colorează în galben tegumentele şi mucoasele (sdr. icteric); circulă în plasmă
legată de o albumină; nu filtrează în urină; produce reacţii de fotosensibilizare la expunerea
la soare; poate fi eliminată din organism numai prin conjugare cu acid glucuronic în ficat.
Sinonime: bilirubină prehepatică, bilirubină neconjugată.
Valori normale: până la 0,8 mg % în plasmă.

Bilirubină directă – este hidrosolubilă; nu se depune în ţesuturi; ajunge în plasmă prin

reabsorbţie la nivelul intestinului şi prin eliminare în sânge la polul vascular al hepatocitelor;

40
nu produce reaţii de hipersensibilizare; filtrează la nivel renal în urină; se elimină şi prin
materiile fecale; se reabsoarbe în intestin, realizând împreună cu urobilinogenl circuitul
hepato-enero- hepatic.
Sinonime: bilirubină conjugată, blirubină posthepatică.
Valori normale: până la 0,2 mg % în plasmă.

Hemoliza intravasculară a hematiilor îmbătrânite sau cu defecte, produce eliberarea

hemoglobinei in circulaţie. Au loc următoarele reaţii succesive:
- hemoglobina disociază în dimeri alfa şi beta,
- dimerii sunt legaţi de o globulină plasmatică numită haptoglobină (Hp),
sintetizată în ficat,
- complexul Hb – Hp este fixat pe un receptor al membranei hepatocitului, este
internalizat şi clivat, în aparatul Golgi, în dimeri, apoi , dimerii sunt metabolizaţi la fel ca în
hemoliza extravasculară.
Hemoglobina eliberată în exces ( hemolize severe ), care nu mai poate fi legată de Hp, va
fi:
- preluată din circulaţie de către hepatocite.
- excretată la nivel renal.
- oxidată la methemoglobină, din care este extras hem-ul; acesta este legat de o
albumină (methemalbumină) şi transferat hemopexinei ( formă de transport la ficat ).
- dimerii alfa şi beta, în exces în plasmă, pot filtra glomerular, sunt captaţi de
celulele tubulare , care reţin fierul şi îl depozitează ca hemosiderină.
- dimerii alfa şi beta se pot elimina direct în urină (= hemoglobinurie), care
semnifică hemoliză severă.

Hemoliza patologica

Anemiile hemolitice sunt anemii produse prin distrugerea precoce a hematiilor cu

defecte congenitale sau dobândite prin agresiuni din exterior, în situaţiile în care eritropoeza
nu poate compensa hemoliza.
Clasificarea anemiilor hemolitice:
I. Anemii congenitale:
A. Anemii hemolitice prin defecte structurale de membrană: sferocitoză,
eliptocitoză, acantocitoză, stomatocitoză, etc.
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice care produc fragilitate
membranară: deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază (G6PD), deficit de glutation

41
sintetază şi glutation reductază, deficit de piruvat-kinază, deficit de piridin-5-nucleotidază,
etc.
C. Anemii hemolitice prin defecte ale hemoglobinei: siclemia, sindroamele
talasemice, etc.

II. Anemii hemolitice dobândite:

A. Anemii hemolitice imune: anemia hemolitică a nou- născutului, anemie
hemolitică post-medicamentoasă, anem hemolitică prin transfuzie incompatibilă, anemie
hemolitică autuimună, etc.
B. Anemii hemolitice neimune prin:
- defect de membrană (hemoglobinuria paroxistică nocturnă);
- distrucţie mecanică ( valve cardiace artificiale, hemoglobinuria de marş, anemia
hemolitică microangiopatică,dializă );
- infecţii (malarie);
- acţiune toxică directă: intoxicaţia cu metale grele (Pb), intoxicatie cu eter, benzen,
alte hidrocarburi, intoxicaţie cu agenţi oxidanţi (cloraţi, nitriţi, nitroclorbenzen, naftalen,
paradiclorbenzen, etc.), toxine animale si vegetale (veninuri de albine, viespii,păianjeni,
şerpi, ciuperci toxice, etc.), medicamente (sulfamide, vitamine K de sinteză, fenacetină, etc.),
bacterii, virusuri, paraziţi, etc.

STRUCTURA HEMOGLOBINEI
Hemoglobina este o hemoproteină cu GM=64450 daltoni şi diametru de 50-60 A,
formată din 4 subunităţi, fiecare, constituită dintr-un hem legat de
un lanţ polipeptidic.
Sediul sintezei: celule precursori ai eritrocitului din măduva hematogenă şi în
reticulocitul din sângele periferic.
Structură:
- 4 grupări HEM,
- 4 lanturi proteice, identice două câte două, care formează GLOBINA.
HEM-ul: feroprotoporfirină IX, cu un atom de fier feros plasat în centrul inelului
porfirinic. Fierul are 4 legături coordinative cu 4 atomi de N ai nucleilor
pirolici, o legătură cu un rest de histidină şi o legătură cu molecula de
O2 în oxiHb, legătură, care rămâne liberă în deoxiHb (Hb redusă).
Fiecare grupare hem este situată într-un “buzunar”al unui lanţ proteic.
GLOBINA:
- asigură specificitatea tipurilor de Hb;
- este formată din 4 lanţuri proteice, identice două câte două (vezi tabel);
- sinteza este bazată pe informaţia înscrisă în ADN în cromozomul 16, pentru

42
 lanţurile alfa şi zeta,şi cromozomul 11, pentru celelalte lanţuri peptidice.
Lanţurile, sintetizate în ribozomi, ajung în citoplasmă, unde se asociază formând
dimeri şi tetrameri, care se leagă de hem şi formează molecula de hemoglobină.

HEMOGLOBINE FIZIOLOGICE

Hemoglobina fetală (HbF):

- structură: a2 g2
- sinteza începe în luna a III-a de sarcină, în ficat;
- valori normale: 70-80% la naştere, 2% la 1 an;
- caracteristici biochimice: rezistenţă crescută la denaturare alcalină;
afinitate pentru O2 mai mare decât HbA2, ca
adaptare, pentru extragerea O2 din sângele
placentar;
- cantitate crescută de HbF apare şi în sarcină, anemii severe, leucemii,
erditar, fără tulburări clinice.
Hemoglobina A!
- structură: a2 b2
- valori normale: 97-98% din Hb totală, la adult; 20% la nou-născut.

Hemoglobina A2
- structură: a2 d2
- valori normale: 2-3% din Hb totală, la adult; sub 0,5% la nou-născut.

43
Hemoglobina F1: forma acetilată a HbF.

Hemoglobina A3: artefact produs prin legarea glutationului la Hb în cursul

consevării.

Hemoglobine glicosilate: A1a, A1b, A1c

- sunt hemoglobine la care s-a legat ireversibil glucoză, sau alte
monozaharide la gruparea amino terminală a lanţului b;
- legarea glucozei se face în cantitate proprţională cu glicemia, astfel încât
dozarea acestora devine utilă în supravegherea evoluţiei glicemiei pe o
durată de aprox. 120 zile.

Transportul O2 in sange (de revazut curbele de pe slideuri)

La adult, sângele conţine 800 g Hb care transportă 1000 cm3 oxigen legat d Hb saturată
( 1g Hb poate lega 1,34 cm3 oxigen).
Forma de transport:
1. oxigen dizolvat fizic în plasmă = 1% - 3% ( 0,3 ml % în sângele arterial; 0,13 ml% în
sângele venos )
2. oxigen legat de Hb = 97% - 99%

- Po2 în sânge arterial = 95 – 100 mmHg

- Po2 în sângele venos = 40 mmHg
- Saturaţia Hb în oxigen în sângele arterial = 97% - 98%
- Saturaţia Hb în oxigen în sângele venos = 75%

Transportul CO2 in sange (de revazut curbele de pe slideuri)

1. CO2 dizolvat fizic în plasmă = 5% - 7% din totalul CO2 din sângele arterial.
P co2 sânge arterial = 40mmHg ( 2,4 ml/dl )
P co2 sânge venos = 45mmHg ( 2,7ml/dl )
2. Acid carbonic ( H2CO3 ) = valoare foarte mică, nesemnificativă pentru transpotul
gazului în sânge;
3. Ionul bicarbonat ( HCO32- ) = 24 mM în plasma sângelui arterial (90% din CO2 total
din săngele arterial );
4. Ionul carbonat ( CO32- ) = valoare foarte mică, nesemnificativă
5. Compuşi carbamino = 5% din CO2 total din sângele arterial , 23% din CO2 total din
sângele venos, legat de gruparea amino terminală a Hb şi proteinelor din plasmă.
Transpotul CO2 în sânge depinde de:
- anhidraza carbonică,
- sistemul de schimb ionic antiport Cl - – HCO32-,
-hemoglobina

44
 DERIVAŢII HEMOGLOBINEI

1. CARBOXIHEMOGLOBINA (HbCO)
- este un compus, reversibil, al Hb cu monoxidul de carbon, rezultat prin
legarea CO la atomul de fier, la a 6-a valenţă coordinativă;
- afinitatea CO pentru Hb este foarte mare (de 218 ori mai mare decât a O2)
- Valori normale: aer atmosferic = 0,05 – 0,1%,
sânge = 2% (maxim 44% la fumători);
- semne clinice: caracteristc culoare roz intens a tegumentelor şi mucoaselor
intoxicaţie uşoară (20% HbCO): cefalee, ameţeli, confuzie, dispnee;
intoxicaţie severă (până la 50% HbCO): vomă, convulsii, comă, deces.
- tratament: administrare de oxigen sub presiune (2-3 atm.).

2. CARBAMINHEMOGLOBINA (carbhemoglobina – HbCO2)

- este un compus în care CO2 se leagă la grupările amino libere ale globinei,
- este o formă de transport a CO2 de la ţesuturi la plămâni.

3. SULFHEMOGLOBINA (SulfHb)
- este un compus ireversibil al Hb cu sulf; transportul oxigenului este blocat;
- unele medicamente produc sulfHb; exemple: fenacetină, acetanilidă, etc.;
- caracteristic: coloraţie brun-mov a sângelui.

4. MEZHEMOGLOBINA (MetHb)
- este un compus al Hb în care fierul heminic este trivalent; este o formă
ireversibilă, care nu leagă oxigenul;
- apare prin oxidarea Hb în mod spontan, prin acţiunea unor substanţe
oxidante (nitriţi), în cazul unor defecte genetice ale metHbreductazei sau
în prezenţa unor Hb anormale (HbM);
- sistemul NADH-methemoglobinreductază, prezent în eritrocit, reduce Hb
oxidată, încât, în mod fiziologic, metHb reprezintă sub 1% din Hb totală;
- simptomele intoxicaţiei cc metHb:
intoxicaţie uşoară (10-25% metHb): cianoză; nu necesită tratament;
intoxicaţie medie (35%): cefalee, dispnee, oboseală musculară;
intoxicaţie severă (peste 70%): deces.
- tratament: albastru de metilen şi vitamina C.

5. CIANMETHEMOGLOBINA.
6. HEMINE (Fe3+): clorhemină (Hb+Cl-), hematină (Hb+OH-)

45
HEMOGLOBINE ANORMALE
Mecanisme de producere:

1. Defecte în sinteza sau structura hemoglobinei.

a) Lezarea genelor structurale (mutaţii punctiforme, deleţii, substituţie,etc.)
produce HEMOGLOBINOPATII CALITATIVE
Exemple: - hemoglobinopatii prin substituţia unui aminoacid în lanţul
alfa sau beta (HbS, HbC, HbE, etc.);
- hemoglobinopatii prin crossing-over (Hb Lepore);
- hemoglobinopatii prin deleţie conţin hemoglobine instabile
care se manifestă clinic prin anemie hemolitică şi corpi
Heinz în hematii (Hb Zurich, Hb Bucureşti, etc.) .
b) Lezarea genelor reglatoare sau a ARNm produce HEMOGLOBINOPATI
CANTITATIVE = SINDROAME TALASEMICE.

2. Modificări în biosinteza hemului: PORFIRII

Sunt cauzate de prezenţa unor defecte enzimatice specifice, ereditare sau
câştigate. Se manifestă clinic prin simptome cutanate (fotodermatoze),
neuropsihice şi gastrointestinale, cauzate de acumularea de porfirine şi
precursori porfirinici, care se elimină prin: piele, urină şi fecale.

46
Curs 4
GRUPELE SANGUINE
Definiţie: populaţii de celule sanguine( eritrocite, leucocite şi trombocite) care prezintă
antigene şi/sau sisteme antigenice specifice, la suprafaţa membranei celulare.

Antigenele (self) caracterizează grupele sanguine împreună cu anticopii care apar în plasmă
faţă de antigene de grup sanguin care nu sunt specifice(non-self ) unui organism.

Grupuri de antigene se găsesc pe membrana majorităţii celulelor şi, uneori, libere, solubile în
plasmă şi umorile organismului.

Caracteristici generale:

• sunt determinate genetic;

• se transmit ereditar conform legilor lui Mendel (dominant, recesiv sau
combinat);
• se menţin constante şi sunt relativ rezistente la acţiunea factorilor de mediu,
fizici, biochimici şi la vârste înaintate;
• pot fi modificate,parţial şi temporar, în unele stări patologice;
• determinarea certă a grupei sanguine se face prin determinarea enzimelor,
codificate genetic, implicate în sinteza antigenelor

Importanta cunoasterii grupelor sanguine

Pentru practica medicală:

• evitarea accidentelor posttransfuzionale prin incompatibilitate între donator şi
primitor;
• prevenirea bolii hemolitice a nou-născutului prin incompatibilitate materno-
fetală în unele sisteme antigenice;
• prevenirea aloimunizării prin anticorpi prezenţi în sângele donatorului,
incompatibili cu sângele primitorului;

Pentru practica medico-legală:

- stabilirea paternităţii şi a filiaţiei genetice;
- identificarea indivizilor în medicina legală şi în criminalistică;
Pentru alte domenii: antropologie, genetică, biologie celulară, etc.

47
TIPURI DE SISTEME ANTIGENICE

1. Antigene eritrocitare
Eritrocitele conţin, în membrană, glicoproteine şi glicolipide care au funcţie de antigene de
grup sanguin. Pe baza acestora au fost descrise 19 sisteme de grupe sanguine.
Exemple:
sistemul OAB;
sistemul Rh;
sistemul MNSs: sunt antigene care pot provoca boala hemolitică a nou-născutului şi sunt
utile în stabilirea paternităţii;
sistemul Lewis: conţine unele antigene solubile, care apar în plasmă şi alte lichide din
organism şi pot fi implicate în hemoliza posttransfuzională;

sistemul Kell-Cellano: poate fi implicat în accidente posttransfuzionale grave şi în forme

severe ale bolii hemolitice a nou-născutului:
Antigenele şi anticorpii acestor
sistemul Ii sisteme apar rar, au implicare redusă
sistemul P în practica medicală în unele reacţii
sistemul Duffy de aglutinare şi hemoliză
sistemul Kidd posttransfuzională, în boala
sistemul Lutheran hemolitică a nou- născutului sau în
\ alte afecţiuni.

2.Antigene leucocitare

Cele mai importante antigene leucocitare aparţin sistemului HLA (human leucocyte antigen),
sistem implicat în compatibilitatea dintre organele transplantate şi organismul primitor.
Anticorpii anti-HLA sunt de tip IgM sau IgG şi apar la femei multipare, pacienţi cu multiple
transfuzii sau grefe de organe. Nu există imunitate naturala.

TIPURI DE SISTEME ANTIGENICE

48
Importanţa determinării HLA
- stabilirea paternităţii: sistemul HLA, prin numărul mare de antigene, are o putere de
excludere de 90% comparat cu sistemul OAB,care are o eficienţă de 7% în exluderea unui
individ de la filiaţia genetică.
- asocieri HLA – afecţiuni;
exemple: fenotipul HLA-B27 a fost asociat cu o incidenţă crescută a spondilitei
ankilopoetice şi a sindromului Reiter; fenotipul HLA-DR3 şi HLA-DR4 au fost asociate cu o
incidenţă crescută a diabetului zaharat; în psoriazis au fost identificate, cu frecvenţă crescută
HLA-B13, -B17, B-37, etc.
- stabilirea compatibilităţii în transplantele de organe; absenţa compatibilităţii produce
reacţia grefă contra gazdă şi rejecţia grefei.

3. Antigene plachetare.

Pe plachete sunt fixate antigene specifice eritrocitelor şi leucocitelor, precum şi antigene

specifice plachetelor
(sistemul HPA-human plateler antigen).
Au fost descrise 5 sisteme HPA (1-5), care reprezintă diverse porţiuni antigenice ale
glicoproteinelor plachetare.
Anticorpii apar la pacienţi politransfuzaţi şi la femei multipare; sunt de tip IgG.

4. Sisteme cu antigene plasmatice (serice)

Proteinele plasmatice prezintă variaţii controlate genetic, au antigenitate slabă şi sunt rar
implicate în accidente de incompabilitate.
Exemple: sistemul haptoglobinelor, sistemul gamaglobulinelor, sistemul
lipoproteinelor, sistemul transferinelor, sistemul colinesterazelor serice, etc.

ANTICORPII CORESPUNZĂTORI SISTEMELOR ANTIGENELOR

ERITROCITARE

Caracteristici generale:

Structura chimică este de tip IgM şi IgG.

Se elimină prin laptele matern.
Sunt sintetizaţi în organismul sugarului după 2-3 luni, odată cu diversificarea alimentaţiei.

49
După modul de acţiune sunt: aglutinine (aglutinează hematiile) sau hemolizine (lizează
hematiile).
După temperatura la care acţionează sunt: anticorpi la rece (4-20 0C) şi anticorpi la cald (37
0C) .
După origine anticorpii sunt: naturali şi imuni (câştigaţi).

Anticorpii naturali apar în plasmă faţă de antigenele eritrocitare non-self, deci care nu
sunt prezente pe ertrocitele proprii, în absenţa contactului cu sânge care conţine aceste
antigene.

Caracteristici generale:
- sunt aglutinine IgM, cu activitate optimă la 20 0C;
- nu trec bariera feto-placentată;
- apar faţă de sistemele antigenice OAB, Lewis, MNSs, P, Ii, etc.
- produc predominant aglutinarea hematiilor şi, în mai mică măsură, hemolia acestora.

Anticorpii imuni sau câştigaţi apar la stimularea imunologică cu antigeni din afara
organismului.

Caracteristici generale:
- sunt anticorpi de tip IgG, cu activitate optimă la 37 0C;
- pot traversa placenta;
- apar şi în cazul introducerii în organism a unor substanţe cu structură asemănătoare;

Exemplu: anatoxina tetanică are structură asemănătoare cu antigenele A şi B.

Antigenele din sistemul OAB sunt:

• Antigene fixate pe celule (eritrocite, leucocite,

trombocite şi celule din majoritatea ţesuturilor).
Nu sunt prezente pe: neuroni, celulele ţesutului
conjunctiv, hepatocit şi celulele Malpighi.

• Antigene libere în: salivă, secreţia lacrimală, urină, suc

gastric, alte lichide ale organismului.
Aceste antigene sunt glicoproteine, sunt hidrosolubile

50
 şi sunt sintetizate la 80% dintre indivizi (gena Se
prezentă). Gena Se în foma homozigotă este recesivă.

Caracteristici ale antigenelor din sistemul OAB:

• apar la embrionul de 5-6 săptămâni;

• sunt bine definite după 3 luni de viaţă intrauterină;
• sinteza antigenelor creşte până la naştere, când pot fi determinate prin metoda
Beth-Vincent;
• persistă în titru constant toată viaţa;
• rezistă la acţiunea acizilor, bazelor, alcoolilor,etc.
• sunt solubile, apar la indivizii secretori în plasmă şi umori;
• stuctura chimică este: glicosfingolipide, la antigenele fixate pe eritrocite şi
glicoproteine, la antigenele solubile.

SINTEZA ANTIGENELOR DIN SISTEMUL OAB

Enzimele de tip glicoziltransferaze ataşează un monozaharid pe proteine integate în
membrana eritrocitului pentru a forma antigenele de grup sanguin.

Aceste enzime sunt codificate genetic prin gene situate pe braţul lung al cromozomului 9.

substanţa fundamentală + alfa-fucoză ANTIGENUL H (O)

Enzima: alfa-fucoziltransferază este codificată de gena H

antigenul H + N-acetil-galactozamină ANTIGENUL A

Enzima: N- acetil-galactozamintransferază este codificată de gena A

antigenul H + D-galactoză ANTIGENUL B

Enzima: D-galactozamin-transferază este codificată de gena B

Fenotipul BOMBAY

Gena H are o alelă recesivă,foarte rară, nefuncţională, h.

Genotipul hh este extrem de rar; antigenul H nu se sintetizează, deci
nici antigenele A şi B nu pot fi sintetizate.

Grupa O este “ fals O ”şi este notată Oh sau Ohh. La pesoanele cu

fenotipul Bombay apar anticorpi anti – H în plasmă.

51
Consecinţă practică: subiecţii cu fenotip Bombay nu pot primi
transfuzie decât cu sânge de la persoane din
grupul Bombay.

Modificarea antigenelor este posibilă în situaţii patologice prin apariţia unor enzime, care
desprind molecula de monozaharid de pe proteina membranară.

Exemplu: la pacienţii cu neoplasm de colon şi infecţie cu E.Coli O86, bacteriile poduc o

enzimă care desprinde radicalul N-acetil (dezacetilare) de pe antigenul A, acesta devenind
antigen B câştigat.

În astfel de situaţii, pentru determinarea grupei sanguine reale se dozează enzimele implicate
în sinteza antigenelor din sistemul OAB.

SUBGRUPELE SISTEMULUI OAB

Antigenele A si B au mai multe variante determinate genetic, adică mai multe subgrupe. Cele
mai importante sunt subgrupele A, notate A1 şi A2. Mai există şi alte subgrupe A, de
importanţă mai mică: Aint., A3, Am, A etc.
Explicaţie: sinteza antigenului A nu este completă, coexistă, în diferite cantităţi, antigenele A
şi H la o subgrupă.

Grupa B poate sa aibă mai multe subgrupe: B1, B2, B3 etc

Subgrupa A1 – se intalneste la 80% dintre subiecţii de grupă A. Este formată dintr-un

antigen comun A şi un antigen propriu A1, care împreună constituie un complex antigenic
AA1. Factorul A1are antigenitatea cea mai puternică şi a mai fost numit şi “A tare”.

Subgrupa A2 – este prezentă la 20% dintre subiecţii de grup A. Are antigenitate scăzută,
motiv pentru care se mai numește și "A slab". Nu provoacă boală hemolitică prin imunizare
maternă şi nici accidente posttransfuzionale în cazul unor transfuzii repetate administrate
celor cu grupă A1 sau A1B.

ANTICORPII SISTEMULUI OAB

52
Regulile serologice ale lui Landsteiner:

• Legea excluderii reciproce - la același individ NU pot coexista antigenul și

anticorpul omolog (specific sau corespunzător), de exemplu: antigenul A cu
anticorpul Anti- A (alfa). Prezența lor ar duce la aglutinarea hematiilor și
distrugerea acestora prin hemoliză, situație incompatibilă cu viață.

• În sistemul 0AB, anticorpul compatibil cu antigenul este întotdeauna prezent

în ser, de exemplu: antigenul A cu anticorpul anti- B (beta)

Caracteristicile anticorpilor din sistemul OAB:

1. Anticorpii naturali:
- sunt imunoglobuline de tip IgM, care nu traversează bariera
placentară şi, rar pot apare anticorpi de tip IgA;
- au activitate optimă la 200C ;
- sunt substanţe puţin rezistente la alcooli,acizi, baze şi la fierbere ;
- apar la 3-6 luni de la naştere, când, prin diversificarea alimentaţiei,
ajung în organism polizaharide cu structură semănătoare antigenelor
de grup sanguin;
- titrul anticorpilor creşte până la 8-10 ani, apoi scade treptat până la
vârste înaintate;
- titrul anticorpilor este foarte mic sau absent în unele afecţiuni;
exemple: boala Hodgkin, mielom multiplu, leucemie limfatică cronică,
agamaglobulinemie, etc.

2. Anticorpii imuni:
- sunt anticorpi cu moleculă mică de tip IgG, care traversează bariera placentară;
- apar prin aloimunizare (sarcini incompatibile: mama cu grupă sanguină O, făt cu grupă
sanguină A sau B, transfuzii incompatibile) sau heteroimunizare (administrarea de produse
farmaceutice cu substanţe asemănătoare antigenelor A sau B).

SISTEMUL Rh

Sistemul Rh este format peste 30 antigene; cele mai importante sunt CDE (în
nomenclatura Fischer – Race) şi corespund prezenţei pe cromozomii
autozomali a 3 perechi de gene alele: D cu d, C cu c, E cu e. Pe fiecare
cromozom există 3 locusuri ocupate de 3 gene alele.

53
Localizarea genelor sistemului Rh: braţul scurt al cromozomului 1. Genotipul
poate fi homozigot (Cde/Cde) sau heterozigot (Cde/cdE). Fiecare tripletă din
genotip provine de la unul dintre părinţi.

Transmiterea genelor se face întotdeauna linkat, niciodată nu există

fenomenul de încrucişare (crossing-over).

Antigenele din sistemul Rh

- Clasificarea antigenelor din sistemul Rh pe baza puterii antigenice: D,c, E,
C, e şi d.
- Antigenul D conferă caracterul Rh pozitiv.
- Antigenele din sistemul Rh apar în săptămâna a 3-a de viaţă intrauterină şi
sunt bine dezvoltate la naştere.

Anticorpii din sistemul Rh

Anticorpii din sistemul Rh sunt:
- anticorpi de tip imun, câştigaţi;
- anticorpi de tip natural – apar în deleţii parţiale sau totale – foarte rar;

- sunt imunoglobuline de tip IgG, subclasa G1 şi G3;

- temporar pot fi anticorpi de tip IgM;
- anticorpii anti – E, C, c, e sunt slab imunogeni şi nu au corespondenţa în
practica medicală.

Izoimunizarea Rh
Formarea anticorpilor anti-D are loc în următoarele situaţii:
1. Indivizi Rh negativ care primesc transfuzii cu sânge Rh pozitiv;
- dacă transfuzia cu sânge Rh pozitiv nu se repetă, nu are loc un accident
posttransfuzional;
- repetarea transfuziei incompatibile în primele 7 – 10 zile, intervalulul în care apar
anticorpii anti-D, nu produce accidente posttransfuzionale;
- repetarea transfuziei incompatibile după apariţia anticorpilor anti-D poate produce
hemoliză; gravitatea hemolizei depinde de titrul anticorpilor anti-D, capacitatea de a fixa
complementul şi cantitatea de sânge administrată.

2. Gravidă Rh negativ neimunizată, cu făt Rh pozitiv se imunizează la naştere, când primeşte

sânge Rh pozitiv (cel puţin 0,25ml....150 ml) de la făt.

54
 Prezenţa antigenului Rh pe hematiile fătului determină sinteza anticorpilor anti-D la
mamă în interval de 7-10 zile. Anticorpii sunt de tip IgG, pot trece prin placentă în circulaţia
fetală, se fixează pe hematiile Rh pozitiv ale fătului (făt Rh pozitiv la o nouă sarcină) şi se
produce hemoliză. Boala hemolitică apare la făt şi se numeşte eritroblastoză fetală sau
boala hemolitică a nou-născutului

3. Avort spontan sau provocat, în lună mai mare de 4 luni, la gravidă Rh negativ şi făt Rh
pozitiv.

Boala hemolitică a nou – născutului

Patogenie
Anticorpii: anti-D, anti-A şi anti-B de tip IgG traversează placenta, se fixează
pe hematiile fătului şi produc pri hemoliză boala hemolitică a nou născutului
(BHNN).
Anticorpii anti-A şi anti-B din sistemul OAB sunt de tip IgM, nu traversează
placenta. Aceşti anticorpi pot apare prin imunizare la vaccinuri ce conţin
antigene ale sistemului OAB sau polizaharide cu structură antigenică similară
şi sunt de tip IgG.

Manifestări clinice
- făt: moarte intruterină prin hidrops fetalis;
- nou-născut: anemie, icter, hepatosplenomegalie, depunerea bilirubinei în sistemul
nervos, mai ales în nucleii de la baza ceierului. Leziunile produse sunt de tip extrapiramidal
(mişcări involuntare, spasticitate, deficienţă mintală, surditate) şi sunt ireversibile.

Profilaxia BHNN

- determinarea grupei sanghine şi Rh-ului la gravide, în primul trimestru de sarcină;

- la gravidele Rh negativ se va determina Rh-ul tatălui biologic al fătului;
- la gravidele Rh negativ cu făt Rh pozitiv neimunizate se administrează imunoglobuline
anti-D în primele 72 ore de la naştere pentru a produce hemoliza hematiilor fetale ajunse in
sângele mamei (împiedică formarea anticorpilor anti-D în sângele mamei);
- administrarea imunoglobulinei anti-D, în termen de 72 ore, la fiecare naştere la care există
incompatibilitate materno-fetală în sistemul Rh şi gravida este neimunizată;
- administrarea prenatală timpurie de Ig anti-D la 28-30 săptămâni;
- dozarea titrului anticorpilor anti-Rh, mai ales în ultimul trimestru de sarcină şi
monitorizarea gravidei.

55
Transfuzia de sânge

Indicaţiile transfuziei:
- principale (majore): hemoragii mari posttraumatice, chirurgicale, medicale,
stări de şoc cu hipovolemie, exanghinotransfuzia, circulaţia extracorporeală
- Secundare: anemii carenţiale şi anemii cronice (aplazie medulară, anemii
postiradiere, anemii postchimioterapie, etc.), care nu răspund la tratamentul
specific.

Condiţii:
- Numărul de hematii:mai mic de 2,5 mil/mm3 şi/sau
- Hb: sub 7 - 8 g %

Regulile transfuziei de sânge:

- cantitate de sănge transfuzat: sub 500 ml – să existe compatibilitate între antigenele
donatorului şi anticorpii primitorului (anticorpii donatorului se dilueazăîn proporţie de peste
1/10 în sângele primitorului şi îşi pierd, în acest fel antigenitatea). Grupele sanguine
recomandate sunt: OI şi grupa primitorului (sânge izogrup).
- cantitatea de sânge transfuzat: peste 500 ml – să exisiste compatibilitate între anticorpii
donatorului şi antigenele primitorului. Grupa de sânge recomandată: grupa primitorului
(sânge izogrup).

Observaţie: înainte de efectuarea transfuziei

- se determină grupele sanghine pentru primitor şi donator;
- se efectuează proba de compatibilitate directă Jeanbreau: se pun în contact
eritrocitele donatotorului cu serul pimitorului şi se observă prezenţa sau absenţa aglutinării.
Apariţia aglutinării exclude donatorul de la transfuzie.

DONATORI pot fi persoanele sănătoase, cu vârstă 18 – 60 ani şi greutate

peste 40 kg;
- contraindicaţii: boli cronice în antecedente, boli acute şi boli infecţioase
transmisibile;
- contraindicaţii temporare: menstruaţie, sarcină, lactaţie, stări febrile,
unele tratamente.
Transfuzia de sânge integral şi masă eritrocitară
Sânge folosit: 1 unitate de sânge conţine 450 ml sânge şi 60 – 70 ml
anticoagulant.
Tipuri de anticoagulant:
- ACD (acid – citrat – dextroză);
- CPD (citrat – fosfat – dextroză);

56
 - CPDA (citrat – fosfat – dextroză – adenină).
Conservarea sângelui:
- temperatură: 2 – 6oC
- durată: 21 zile de la recoltare sau 35 – 42 zile dacă este
recoltat pe CPDA

Masa eritrocitară se obţine prin centrifugare şi îndepărtarea a 80% din

plasmă până la Ht = 60% - 90%; se recomandă pentru
corectarea anemiilor care nu răspund la tratamente
specifice.

Transfuzia cu trombocite se recomandă în trombocitopenii şi hemoragii severe. 1 unitate

plachetară = 7 – 10 x1010 plachete.

Transfuzia cu granulocite se recomandă în infecţii grave cu leucopenie.

Tansfuzia cu plasmă şi preparate din plasmă (albumină, factori ai

coagulării,imunoglobuline, enzime, etc.):
- plasmă proaspăt congelată la – 180 C în primele 6 ore de la recoltare;se recomandă în
deficite congenitale ale factorilor coagulării, CID, insuficienţă hepatică, etc.;
- crioprecipitat obţinut prin dezgheţarea lentă, la 40C a plasmei proaspăt
congelate; se recomandă pentru corectarea deficitelor de factori ai
coagulării: FVIIIC, factor von Willebrand, fibrinogen, F XIII, etc.;

- concentrate de complex protrombinic activat

- preparate de albumină şi fracţiuni proteice: se recomandă în stări de şoc,
şi insuficienţă hepatică;
- imunoglobuline cu administrare i.v. la pacienţi imunodeprimaţi, transplant de măduvă
hematogenă, purpură trombocitopenică imună, etc.

ACCIDENTE POSTTRANSFUZIONALE
- reacţii febrile;
- reacţii alergice;
- hipervolemie, posibil cu insuficienţă ventriculară stângă;
- reacţii hemolitice prin incompatibilitate de grup sanguin;
- infectarea produselor transfuzate;
- transmiterea unor boli infeţioase de la donator: HIV, hepatită B,
citomegalovirus, virus Epstein Barr, etc.;
- imunosupresia posttransfuzională;
- purpură posttransfuzională.

57
 Simptomatologia în reacţiile hemolitice prin incompatibilitatede grup sanghin: cefalee
intensă, constricţie toracică cu dispnee, febră, tahicardie,
prăbuşirea TA, oligurie, evoluţie spre stare de şoc.

Tratamentul de urgenţă în reacţiile hemolitice prin incompatibilitate de grup sanghin:

oprirea transfuziei, administrarea unor medicamente diuretice, transfuzii de masă eritrocitară
spălată, compatibilă, corticoizi, perfuzii cu soluţii izotonice sau plasmă, etc.

???? TEMĂ:
Explicaţi modificările care apar într-o probă de sânge conservată o perioadă mai
lungă de timp decât aceea indicată în metodă.

Curs 5

LEUCOCITELE
- Descrierea morfologică a leucocitelor
- Funcţiile leucocitelor

GRANULOCITUL NEUTROFIL
Granulocitul neutrofil este celula centrală a imunităţii nespecifice.

Origine: măduva hematogenă

Celule progenitoare mieloide: celule stem hematopoetice, CFU-GEMM,
CFU-GM, CFU-G : nu au morfologie caracteristică; se identifică prin imunofenotipare.
Factori de creştere: FSC-stem, IL-11, IL-3, FSC-GM.
Celule precursoare: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit şi
granulocit neutrofil nesegmentat.
Celule adulte: granulocit neutrofil segmentat.
Cinetica : în măduva hematogenă trăieşte 9 zile, circulă 9 ore în sângele
periferic şi se concentrează în organele interfaţă cu mediul extern,
unde rezistă 4-5 zile. Neutrofilele trec în ţesuturi sub influenţa

58
Compartimente:
- compartimentul multiplicativ (medular) conţine: celule unipotente, mieloblast,
promielocit, mielocit şi metamielocit, care apar prin 3 mitoze în aprox. 4 zile;
- compartimentul de maturare (medular) conţine: metamielocite, neutrofile
nesegmentate şi neutrofile segmentate; maturizarea neutrofilelor are loc în 5 zile;
- compartimentul sanguin conţine granulocite adulte, care, timp de 9 ore
circulă în fluxul sanguin sau se află în stare de marginalizare, fixate pe peretele
capilar;
- compartimentul tisular este localizare predilectă, în care, granulocitele, îşi
desfăşoară activitatea şi funcţiile, timp de 4-5 zile.

Granulaţiile neutrofilului segmentat: sunt

- granulaţiile primare (azurofile) conţin: fosfatază acidă, mieloperoxidază,
elastază, catepsină G, lizozim;
- granulaţiile secundare (brune), conţin: fosfatază alcalină, lactoferină,
tanscobalamină, lizozim; apar la mielocit.
- granulaţiile terţiare apar la metamielocit şi conţin fosfatază acidă,
arilsulfatază, etc.

Markeri imunologici:
- celulele imature exprimă CD35 şi CD34; dispar la mieloblast;
- granulocitele mature exprimă CD15 şi CD13; receptori pentru fragmentul Fc
al IgG; receptori pentru fracţiunile C3b şi C5a ale complementului,
integrine, etc.

Formula Arneth: apreciază vârsta neutrofilelor

- I – 5% (granulocite nesegmentate),
- II – 30% (nucleu cu 2 lobi),
- III – 45% (nucleu cu 3 lobi),
- IV – 18% (nucleu cu 4 lobi),
- V – 2% (nucleu cu 5 lobi).
Deviere la stânga a formulei Arneth: creşte numşrul celuleor din grupele I şi II
(elemente tinere) şi scade numărul celulelor din grupele IV şi V (infecţii grave).
Deviere la dreapta a formulei leucocitare apare în carenţele de vitamină B12 şi
ac. folic (granulocite hipersegmentate cu 6-10 lobi).

59
Cinetica granulocitelor neutrofile

Deplasarea neutrofilelor din sânge în ţesuturi presupune următoarele etape:

1. MARGINAŢIA: leucocitele se poziţionează de-a lungul pereţilor venulelor

postcapilare şi se deplasează lent, alunecă (rolling).
Fenomenul este indus de: histamină, trombină, substanţe
oxidante, leucotriene, IL-1, TNFa, etc.

2. ADERENŢA: leucocitele se fixează pe endoteliu, receptorii de adeziune de pe

membrana neutrofilelor interaţionează cu moleculele de pe
celulele endoteliale, se aplatizează şi migrează printre celulele
endoteliale în zona subendotelială.

3. DIAPEDEZA: constă în trecerea neutrofilelor prin peretele vascular în ţesuturi;

Participă: receptorii pentru complement, receptorii pentru
,fibronectină, molecule de adeziune şi integrine.

Proprietăţile neutrofilului, care îi permit migrarea prin peretele vascular în ţesuturi:

1.CHEMOTAXIA: este mişcarea orientată, atracţia neutrofilelor spre locul

inflamaţiei, la care participă: receptori de membrană pentru
molecule eliberate de microbi, proteine ale gazdei şi mediatori
ai inflamaţiei (IL-8, LTB4, leucotriena B4, C5a, etc.)
Mecanisme:
- atracţia electrostatică dintre leucocite (sarcină electrică
pozitivă) şi focarul inflamator (electronegativ);
- produşi de degradare din ţesutul lezat, care au efect
chemotactic pozitiv: ioni de Ca2+, leucotaxine bacteriene,
ADP, ATP, bradikinine, toxine bacteriene,opsonine,sistemul
complement, etc.
2. MOBILITATEA: leucocitele emit pseudopode (microtubuli şi microfilamente
intracelulare), care le asigură deplasarea spre focar. Au
capacitatea de a-si rearanja reţeaua citoscheletului, formată
din actină, miozină şi tubulină. Hidroliza ATP-ului asigură
energia necesară glisării filamentelor de actină şi miozină.

60
 FUNCŢIILE GRANULOCITELO NEUTROFILE :

1. FUNCŢIA SECRETORIE:
Granulocitele neutrofile secretă:
- transcobalamina I – transportă vitamina B12;
- tromboplastina neutrofilică – coagulează sângele şi formează o
barieră de protecţie în jurul focarului;
- IL-1 – substanţă pirogenă (produce febră prin acţiune la nivelul
hipotalamusului);
- bradikinina – produce vasodilataţie şi favorizează diapedeza.

2. FUNCŢIA DE FAGOCITOZĂ:
Etape - opsonizarea: opsoninele (IgG şi C5a) formează punţi prin care
neutrofilul se ataşează la bacterie şi străbate peretele
acesteia;
- ingestia: neutrofilul emite pseudopode, înconjoară bacteria şi o
introduce în celulă (fagozom);
- digestia şi bactericidia: lizozomii şi granulaţiile îşi eliberează
conţinutul în fagozom (enzime şi radicali liberi ai
oxigenului).

Activarea neutrofilului se realizează prin:

- receptorii de suprafaţă ai neutrofilului pentru: fragmentul Fc al IgG,
complement, FSC-GM, FSC-G, leucotriena B4, galactoză, etc.;
- proteinele sistemului G transductor ataşate receptorilor;
- mecanisme transducţionale şi transcripţionale genetice.
Distrugerea neutrofilelor are loc în ficat, splină, ganglioni limfatici, .
Reglarea granulopoezei neutrofile se face prin feed-back negativ ,având ca
mărime de intrare substanţe din plasmă:
- granulopoetina tisulară: acţionează pe celula stem;
- sistemul chalonă-antichalonă;
- FSC-G şi FSC-GM;
- centrii simpatici din hipotalamus;
- sistemul hipofizo-cortico- suprarenal;
- tiroida;
- hormonii androgeni.

CONCLUZIE Neutrofilul este o celula dotata cu un bogat sistem biochimic si enzimatic

pentru fagocitoza si mobilitate, prin care se situeaza in prima linie de aparare a organismului
impotriva infectiilor bacteriene.

61
 GRANULOCITUL EOZINOFIL

Origine: măduva hematogenă

Celule progenitoare: CFC-Eo (celule formatoare de colonii eozinofile).
Factori de creştere: IL-5, IL-3, FSC-GM.
Celule precursoare: mieloblast eozinofil, mielocit eozinofil, metamielocit şi
granulocit eozinofil nesegmentat.
Celule adulte: granulocit eozinofil segmentat.
Cinetica : în măduva hematogenă trăieşte 11 zile, circulă 3-8 ore în sângele
periferic şi se concentrează în organele interfaţă cu mediul extern,
unde rezistă câteva săptămâni. Eozinofilele trec în ţesuturi sub
influenţa ECF-A (factor chemotactic eozinofilic al anafilaxiei)

Caracteristici specifice ale granulocitulului eozinofil

1. Granulaţiile eozinofile prezente în citoplasmă sunt granulaţii de

dimensiuni egale, rotunde, colorate eozinofil.
Granulaţiile conţin:
- proteina bazică majoră: are rol în alterarea integrităţii celulelor
epiteliale respiratorii şi endocardului;
- proteina cationică eozinofilică: activează FXII şi plasminogenul
(produce fenomene tromboembolice);
- neurotoxina eotinofilică;
- peroxidaza eozinofilică: are acţiune toxică asupra helminţilor;
- alte enzime: peroxidaze, fosfataze acide, colagenaze, esteraze
catalază, histaminază, lizozim, etc.;
- produşi de secreţie: leucotriene, prostaglandine.

2. Receptori membranari: sunt receptori pentru fragmentul Fc al IgE, IgG,

IgA, IgD, pentru PAF, IL-5, leucotriena B4, receptori pentru
fracţiuni ale complementului şi receptori pentru adeziune.

3. Valori normale în formula leucocitară: 1 – 3 % (100-180 eozinofile/ mm3)

62
Functiile:

1. Fagocitoza
Particularităţi: eozinofilele fagocitează complexe antigen-anticorp, fibrină,
fragmente ale complementului, histamină, factor reumatoid,
bacterii, fungi

2. Sinteza şi secreţia unor molecule biologic active prin care eozinofilele

intervin în funcţiile organismului.

- eozinofilele au rol în detoxifierea şi dezintegrarea proteinelor;

- intervin în apărarea antimicrobiană şi antiparazitară;
- Intervin în bolile alergice şi în focarele inflamatorii;
- Inhibă granulopoeza prin secreţia de prostaglandină E;
- au rol în hemostază prin aţiunea antiheparinică;
- Intervin în procesele de cicatrizare prin plasminogen.

Patologia granulocitului eozinofil

Eozinofilie = număr de eozinofile mai mare de 700/ Apare în:

- boli alergice: astm bronşic, urticarie, rinită alergică, reacţii de
hipersensibilitate, etc.;
- infestare cu paraziţi (trichineloză, echinococoză), protozoare ca
pneumocystis, toxoplasmă, giardia, etc.;
- boli dematologice: eczeme, psoriazis, etc.;
- boli hematologice: leucemie granulocitară cronică, policitemia
vera, boală Hodgkin, etc.;
- tumori necrozante cu metastaze;
- imunodeficienţe, reacţii grefă contra gazdă, etc.;
- postiradiere.

Eozinopenie: rar are semnificaţie clinică. Apare după stres traumatic, operaţii,
administrare de corticoizi, hiperactivitate corticosuprarenală, etc.

63
Granulocitul eozinofil este o celulă fagocitantă echipată enzimatic şi energetic pentru această
funcţie.
Face parte din prima linie de apărare împotriva paraziţilor.
Este celula “ alergiei şi anafilaxiei “.
Are rol important în limitarea leziunilor produse de complexele imune şi inflamaţie şi în
repararea ţesuturilor distruse.

GRANULOCITUL BAZOFIL

Origine: măduva hematogenă

Celule progenitoare: CFC-Ba (celule formatoare de colonii bazofile).
Factori de creştere: IL-4 (sinteză în LT); acţionează sinergic cu IL-3.
Factori de diferenţiere: factorul de creştere al mastocitelor(citokină produsă de
celulele endoteliale şi fibroblaşti).

Celule precursoare: mieloblast, promielocit, granulocit bazofil nesegmentat.

Celule adulte: granulocit bazofil segmentat şi mastocit.
Obsevaţii: mastocitele sunt celule produse în măduva hematogenă,asemănător
granulocitului bazofil şi sunt transportate prin sânge la ţesuturi, în care
se maturizează şi îşi desfăşoară activitatea. Nu apar mastocite mature
în sânge. Localizarea preferenţială cuprinde ţesuturile care vin în
contact cu mediul extern (piele, căi aeriene, tract digestiv, etc.)

Caracteristici specifice ale granulocitulului bazofil

1. Granulaţiile bazofile prezente în citoplasmă sunt granulaţii de dimensiuni

mari, neregulate, colorate albastru închis.
Granulaţiile conţin: un echipament bogat în mediatori vasoactivi,
bronhoconstrictori, chimioplastici şi enzime;
exemple: histamină, prostaglandine, leucotriene, factori
chemotactici pentru eozinofile şi neutrofile, factor activator
al plachetelor, enzime de tipul chinază, kalicreină şi
arilsulfatază, NO, heparină, TNF-alfa, IL-3, IL-5, etc.
2. Receptori membranari: sunt receptori pentru fragmentul Fc al IgE, pentru
fracţiunile C3a şi C5a (eliberează histamina), şi receptori
histaminici H2 (inhibă eliberarea mediatorilor).

3. Valori normale în formula leucocitară: 0 – 1 % (30-60 bazofile/ mm3)

64
 Funcţiile granulocitului bazofil şi mastocitului

1. Fagocitoza (pondere redusă)

2. Sinteza şi secreţia unor molecule biologic active prin care bazofilele şi mastocitele sunt
implicate în:
- angiogeneză,
- vindecarea rănilor,
- remodelare osoasă,
- reacţia grefă contra-gazdă,
- sindroame inflamatorii: artrită reumatoidă, sclerodermie, fibroză pulmonară;
- apărare antitumorală,
- creşterea permeabilităţii vasculare prin histamină şi serotonină,
- chimiotaxia pentru eozinofile şi neutrofile.
Observaţii:
- bazofilia este însoţită întotdeauna de eozinofilie;
- histamina – efect vasoconstrictor pe vasele mari şi vasodilatator pe
venulele postcapilare, deci creşte fluxul sanghin în sectorul
microcirculaţiei;
- creşte permeabilitatea endoteliului;
- receptori pentru histamină prezenţi pe celulele ţintă:
- H1 – efect proinflamator şi bronhoconstrictor pe muşchii netezi
mai ales la nivelul bronhiilor;
- H2 – efect aniinflamator.

Degranularea constă în eliberarea moleculelor depozitate în granulaţiile din toată celula, la

exterirul acesteia.

Factori care activează granulocitul bazofil şi mastocitul şi produc degranularea:

- factori imuni: fxarea IgE pe membrană şi stimularea prin anafilatoxină
(fragmente de complement);
- factori fizici: căldură, traume mecanice, raze X, raze ultraviolete, etc.
- factori chimici: toxine de şerpi, viespii, albine, enzime proteolitice, peptide
bacteriene, etc.
- medicamente: opiacee, substanţe radiologice de contrast, ACTH, vitamina A,
dextran,etc.
Molecule eliberate prin degranulare:
- histamină,
- factori chemotactici pentru eozinofile şi neutrofile,
- citokine: TNF-alfa, IL – 4,
- factori care stimulează creşterea celulelor şi angiogeneza,

65
 - leuco triene,
- prostaglandine,
- factor activator al plachetelor, etc.

Patologia granulocitului bazofil şi mastocitului

Bazofilie = număr de bazofile mai mare de 150/ mm3

- apare în: leucemii acute şi cronice, reacţii inflamatorii (colite
ulcerative, artrite reumatoide, urticarie, etc.), după
splenectomie, în situaţii în care IgE este crescută.
Bazopenie = număr scăzut de bazofile; nu are semnificaţie clinică.
Mastocitoze reactive: apar după reacţii alergice de tip întârziat sau imediat în
astm bronşic, rinite alergice, urticarie, etc.
Mastocitoze propriuzise sunt boli idiopatice sau asociate unor neoplazii.

CONCLUZII
Granulocitul bazofil şi mastocitul sunt celule implicate în inflamaţie şi reacţii
alergice. Coordonează infiltraţia leucocitelor în focarul inflamator.

În astmul bronşic mastocitul este iniţiatorul răspunsului indus de alergeni şi este responsabil
pentru reacţia alergică de tip imediat.

Granulocitul bazofil este sursa majoră de IL-4, care stimulează LB pentru a produce IgE.

SERIA MONOCITO - MACROFAGICĂ

Definiţie: familie de celule înalt specializate pentru apărarea organismului.

Celule componente:
- monoblaştii şi promonocitele din măduvă;
- monocitele din sângele periferic;
- macrofage (histiocite) din ţesuturi.

Nomenclatură: sistem macrofagic, SRE (sistem retiulo-endotelial), SRH (sistem retiulo-

histiocitar), sistemul fagocitelor mononucleare. Aceşti termeni au fost folosiţi pentru diverse
grupuri de celule, în concepte neunitare şi nu se mai folosesc în prezent).

66
Celule progenitoare: CFC-GM(celule formatoare de colonii granulomonocitare)
CFC-G (celule formatoare de colonii monocitare);
Celule precursoare: monoblaşti şi promonocite;
Celule mature: monocitele circulante şi macrofagele din ţesuturi.

MONOCITELE
- sunt prezente în sânge, ţesuturi şi cavităţile organismului;
- sunt celule de dimensiuni mari (diametru=20-25 microni)
- au caracteristici de celule tinere, care pot intra în diviziune;
- au proprietăţi de locomoţie prin mijloace proprii (pseudopode, mişcări ondulatorii ale
membranei);
- suprafaţa membranei este dantelată, ondulată, are franjuri pentru a uşura fagocitoza şi
locomoţia;
- sunt foarte receptive la factorii chemotactici: produşi ai bacteriilor,leziuni
tisulare, fragmente ale complementului, etc.;
- granulaţiile conţin: peroxidaze, esteraze, lizozim, FAL, lipază, etc.;
- sunt produse în măduvă, trec imediat în sânge, unde rămân aprox. 70 ore, după care se
deplasează în ţesuturi şi se transformă în macrofage;
- în măduva hematogenă nu există stoc, rezervă pentru monocite;
- au receptori membranari pentru: insulină, IgG, fracţiunea C3 a complemen-
tului, etc.;
- valoare normală în formula leucocitară = 4 – 8 % (240-480 monocite/ mm3)

MACROFAGELE
- sunt prezente în ţesuturi, în care monocitele se modifică şi devin celule cu dimensiuni mai
mari decât monocitele, cu numeroase prelungiri, uneori prezintă nucleu dublu, cu 1-2
nucleoli, citoplasmă abundentă cu numeroase
organite, granulaţii, vezicule de pinocitoză şi fagozomi;
- macrofagele pot fi activate sau supraactivate, toate caracteristicile morfologice şi
funcţionale dezvoltându-se excesiv;
- durata de viaţă: 2-3 luni până la sute de zile sau chiar ani;
- receptori membranari pentru fragmentul Fc al IgG şi IgE, HLA-DR, Mac1, CD4,
componenta C3 a complementului, hormoni (PTH, calcitonină, somastotatină), lipoproteine,
peptide, polizaharide, etc.;
- exemple de macrofage: histiocite în ţesutul conjunctiv,
celule Kupffer în ficat,
macrofage alveolare în plămân,

67
 macrofage libere sau fixe în splină,
macrofage în măduva hematogenă,
osteoclaste în ţesutul osos,
celule microgliale în sisemul nervos,
celule Langerhans în piele, etc.

Reglarea leucopoezei monocito-macrofagice

1. Macrofagele secretă factorul de creştere al coloniilor monocitare (FSC-M) şi

factorul de creştere al coloniilor granulo-monocitare.

2. Macrofagele secretă IL-1 şi TNF-alfa, care stimulează celulele endoteliale şi

fibroblaştii să sintetizeze FSC-G şi FSC-GM.

3. Limfocitele T activate secretă IL-3 şi FSC-GM pentru proliferarea fagocitelor

în răspunsul imun de hipersensibilitate întârziată.

4. Macrofagele, în timpul fagocitozei, secretă factorul de creştere a monocitozei,

care stimulează eliberarea monocitelor din măduvă.

5. Macrofagele sintetitează şi secretă prostaglandine din seria E, care au efect

inhibitor asupra proliferării monocito- macrofagice.

Funcţiile seriei monocito- macrofagice:

- fagocitează şi distrug bacteriile;

- captează din sânge detritusurile celulare şi celulele sanghine îmbătrânite;
- macrofagele prelucrează antigenul, îl leagă de complexul major de
histocompatibilitate şi îl prezintă limfocitului T;
- macrofagele secretă IL-1, care activează LT;
- rol în apărarea antitumorală prin acţiune citotoxică directă şi prin secreţie de
proteine cu efect antitumorală (TNF-alfa);
- macrofagele sintetizează şi secretă: componente ale complementului, factori
de coagulare şi fibrinoliză (FV, FVII, FIX, FX, tromboplastină, protrombină,
activatorul plasminogenului), inhibitori enzimatici (alfa2-macroglobulina,
inhibitorul plasminei), proteine de fixare (transferina, transcobalamina II,
fibronectina), factori de creştere pentru LB şi LT, factor de creştere derivat din
plachete, citokine (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, FSC-GM, interferon, etc.

68
 - macrofagele intervin în inflamaţia acută prin secreţie de mediatori,
prostaglandine, PAF, enzime proteolitice, lizozim, componente ale
complementului; în inflamaţie cronică macrofagele secretă factori de
coagulare şi fibrinoliză, proteinaze neutre, etc.

Patologia seriei monocito- macrofagice

Monocitoze = număr de monocite peste 800/ mm3

apar în – infecţii bacteriene (tuberculoză, febră tifoidă, tifos
exantematic, sifilis, etc.)
- boli neoplazice,
- boli de colagen,
- reacţii medicamentoase,
- unele boli digestive (colită ulceroasă, enterite, etc.).
Monocitopenii = numărul de monocite mai mic de 150/mm3
apar în – insuficienţă renală,
- aplazie medulară,
- după corticoterapie, etc.
Histiocitoze
???

69
Curs 6

SERIA LIMFOPLASMOCITARĂ
IMUNITATEA ÎNNĂSCUTĂ
SERIA LIMFOPLASMOCITARĂ

Originea limfocitului este celula stem hematopoetică, de la care, celulele

progenitoare limfocitare primesc receptori pentru “ homing”, prin care sunt
direcţionaţi spre măduva hematogenă sau timus pentru “ şcolarizare”.
Maturizarea (în timpul şcolarizării) constă în sinteza şi plasarea pe membrana
celulei de molecule, care îi conferă individualitate antigenică (MARKERI) şi posibilitatea de
a primi informaţii din mediu (RECEPTORI).
Funcţia de profesor este îndeplinită de: celulele dendritice, epiteliale, macrofage,
hormonii timusului.
Diploma de competenţă sau de absolvire:
- pentru LT este CD4 sau CD8,
- pentru LB este CD19.

Limfopoeza
- localizare: timus (începând din săpt. a 9-a de sarcină), splină,
ganglioni limfatici şi măduva hematogenă;
- origine: celula stem pluripotentă din măduva hematogenă, migrează în
organele limfatice şi se diferenţiază în celule orientate limfopoetic,
sub influenţa ()factorului de stimulare al celulelor stem şi IL-7;
Organe limfatice:
- organe limfatice centrale (primitive): timus şi organele bursale, echivalente
bursei lui Fabricius de la păsări; la om aceste organe sunt:
apendice cecal, plăci Peyer, amigdale şi măduva hematogenă
- extrauterin şi ficatul şi splina - intrauterin;
- organe limfatice periferice: ganglioni limfatici, splină şi sânge (limfocite
circulante).ţesut limfoid asociat mucoaselor tractului intestinal,
genito-urinar, arborelui traheobronşic şi glandelor mamare.
Organele limfatice centrale sunt colonizate cu celule orientate limfopoetic.
Acestea se diferenţiază în:
- timus - celule progenitoare pe linia limfocitor T (LT), sub influenţa IL-2 şi IL- 7,
- celule progenitoare ale limfocitelor NK (NK) sub influenţa IL-15;
- organe bursale – celule progenitoare ale limfocitelor B (LB), prin acţiunea IL-7.

70
Limfopoeza
În organele limfoide secundare, sub influenţa IL-4, se diferenţiază şi se maturizează
celulele precursori ai LB şi limfocitele B. În timus, sub influenţa
IL-2, se diferenţiază şi se maturizează celulele precursori ai LT şi NK şi limfocitete LB şi
NK.
Cinetica limfocitelor:
caracteristic limfocitelor: capacitatea de recirculare: circulă în sângele
periferic, părăsesc vasele, se deplasează în ţesuturi şi revin în
vasele sanguine. Limfocitele din sânge trec, majoritatea, în
organele limfatice periferice (spină, ganglioni, ţesut limfatic asociat
mucoaselor), apoi, pătrund în vasele limfatice aferente plganglionilor
limfatici, în ganglioni şi prin vasele eferente ajung în canalul toracic
şi reintră în sângele periferic. În splină circulaţia limfocitelor se face
pe cale sanguină, iar în celelalte ţesuturi, limfocitele trec prin
endoteliul venulelor postcapilare, folosind moleculele de adeziune.
- durata de viaţă: 4-5 ani;
- durata limfopoezei: 18-30 ore;
- limfocite circulante în sânge: 30 minute-10 ore;
- localizare: 98% din limfocite se află în organele limfatice şi ţesuturi,
2% din limfocite se află în sânge.

Morfologia limfocitelor
Pe frotiu, din sângele periferic, colorat MGG, limfocitele sunt celule rotunde sau
ovalare, cu diametrul de 10-12 m (limfocite mari) , 9-12 m (limfocite medii) şi 6-9 m
(limfocite mici).
Nucleul este mare, ovalar sau reniform; raportul nucleu/citoplasmă este în
favoarea nucleului; cromatina este condensată; nucleolii nu se văd; nucleul este colorat
violet, intens bazofil.
Citoplasma este redusă, dispusă perinulear, în formă de semilună sau halou, bazofilă,
conţine: vacuole, glicogen, mitocondrii, ribozomi, reticul endoplasmatic rugos, granule
lizozomale azurofile, cu enzime (tripsină, hidrolaze acide, amilaze
şi lipaze).
Limfocitele mari prezintă nucleoli, au citoplsmă abundentă şi conţine granulaţii
numite plazmozomi.

71
Morfologia plasmocitelor
Plasmocitele provin din LB, care prin stimulare antigenică, au suferit transformare
blastică şi secretă anticorpi. Nu sunt prezente în sânge, în mod normal.
Sunt celule sferice sau eliptice. Nucleu este situat excentric; cromatina este condensată în ”
spiţă de roată ”. Citoplasma are coloraţie bazofilă, cu tentă roşiatică, prin prezenţa vacuolelor
cu imunoglobuline (corpi Russell)

Identificarea tipurilor de limfocite nu se poate face pe baza caracteristicilor

morfologice, ci numai prin fenotipare cu anticorpi monoclonali.
Markeri fenotipici specifici LT (exemple):
- CD2: este un marker pan – T (receptor pentru hematiile de oaie),
- CD3: transmite în celule informaţia adusă de antigenul legat de receptorul T,
- CD4: este caracteristic LT helper,
- markeri de activare: CD25 este receptorul pentru IL-2 şi transferină,
- receptorul antigenic al LT: celulele limfoide unipotente orientate pe linia LT,
colonizează timusul şi se divid, dar numai apariţia
receptorului LT le induce capacitatea de a recunoaşte
structurile proprii. Markerii CD4 şi CD8 şi diferenţierea
LTh şi LTs au loc sub influenţa moleculelor de
histocompatibilitate prezentate de celulele stromale.
Markeri fenotipici specifici LB (exemple):
: - imunoglobuline de suprafaţă şi cioplasmatice,
- CD19: este specific celulelor progenitoare LB,
- CD21: este receptorul pentru virusul Ebstein Barr şi componenta C3d a
complementului,
- CD23: are rol în prezentare antigenului de către LT.

VALORI NORMALE:
- 25 – 32 % din numărul de leucocite; 1200 – 2000 limfocite / mm3 sânge,
- LT în sângele periferic – 80 % din numărul limfocitelor,
- LB în sângele periferic – 20% din numărul limfocitelor,
- L nule (non-T, non B) – aprox. 2 % din numărul limfocitelor.
- LT predomină în limfă, sângele periferic şi timus,
- LB predomină în măduva osoasă şi ţesuturile limfoide asociate mucoaselor.
- LThelper(CD4): 70 % din limfocite; LTsupresoare (CD8): 30 % din limfocite,
raportul CD4/ CD8 = 1,5 – 3,5

FUNCŢIILE LIMFOCITELOR

72
 LB asigură imunitatea umorală: prin stimulare antigenică, se transformă în
plasmocite, care sintetizează şi secretă anticorpi. LB cu memorie
participă în răspunsul imun secundar.
LT activate asigură imunitatea celulară şi au următoarele funcţii:
- LT citotoxice acţionează direct şi distrug celulele străine sau anormale.
- LT helper asigură activarea şi susţin funcţiile altor celule (exemplu:
macrofage, LB).
- LT reglatoare reglează răspunsul imun pentru împiedicarea atacului
asupra self-antigenelor şi a răspunsului imun exagerat.
- LT cu memorie participă în răspunsul imun secundar.

IMUNITATEA

Definiţie:
Imunitatea este capacitatea organismului de a rezista la toate tipurile de
organisme sau toxine, care tind să distrugă ţesuturile sau organele.
Clasificare:
1. Imunitatea înnăscută se realizează prin următoarele mecanisme:
1.1 Bariere naturale: fizice, mecanice şi biochimice:
- fagocitoza bacteriilor sau altor agenţi de către leucocite şi macrofage,
- distrugerea bacteriilor sau a altor agenţi prin secreţia acidă a stomacului
şi prin acţiunea enzimelor digestive,
- rezistenţa pielii la invazia organismelor,
- prezenţa în sânge a unor compuşi biochimici, care distrug organismele
invazive: lizozim, polipeptide bazice, sistemul complementui,
limfocitele NK.
1.2 Răspunsul inflamator
2. Imunitatea dobândită: se manifestă prin formarea de anticorpi de către
limfocitele activate; anticorpii atacă şi distrug specific organismele şi toxinele.
Sistemul imun trebuie să recunoască:
- structurile antigenice proprii (self) = recunoaştere şi toleranţă,
- structurile antigenice străine (non-self) = recunoaştere şi eliminare.

73
IMUNITATEA ÎNNĂSCUTĂ

Sinonime: imunitatea nativă, imunitatea naturală.

Caracteristici generale
1. Barierele naturale:
- constituie prima linie de apărare a organismului împotriva infecţiei şi
leziunilor tisulare;
- acţionează constant, permanent;
- acţionează nespecific;
- celulele efectoare sunt celulele epiteliale;
- nu este mecanism cu memorie;
- sunt implicate peptide: defensine, cathelcidine, collectine lactoferine,
toxine bacteriene;
- protecţia este realizată de: bariere anatomice (piele, mucoase), celule şi
molecule secretorii (citokine) şi cilii mucoaselor.
2. Răspunsul inflamator:
- constituie a doua linie de apărare a organismului;
- acţionează imediat;
- răspunsul nu este specific;
- celulele efectoare sunt: mastoocite, granulocite, monocite/macrofage,
limfocite NK, trombocite, celule endoteliale;
- nu este un mecanism cu memorie;
- protecţia este realizată prin: răspunsul vascular, celule, citokine şi
activarea sistemelor de proteine plasmatice.

RĂSPUNSUL INFLAMATOR

Inflamaţia constituie adoua linie de apărare a organismului împotriva micro-

organismelor, este nespecifică, este iniţiată rapid şi nu foloseşte
celule de memorie.
Răspunsul inflamator acut este iniţiat prin:
- leziuni celulare,
- invazia microorganismelor patogene (bacterii, fungi, paraziţi, virusuri),
- toxine bacteriene,
- ţesuturi necrozate prin ischemie, traumatisme, leziuni chimice şi
fizice,
- corpi străini, suturi, aşchii, etc.,
- reacţii imune (hipersensibilitate), boli autoimune (inflamaţia este produsă prin
citokine eliberate de LB sau alte celule ale sistemului imun).

74
Mecanismele inflamaţiei:
1. - răspunsul vascular,
2. - sistemul proteinelor plasmatice,
3. - mediatorii celulari ai inflamaţiei,
4. - produşi celulari.

1, Răspunsul vascular constă în: - vasodilataţie,

- creşterea permeabilităţii capilare,
- aderenţa şi migrarea leucocitelor prin
peretele vascular.
2. Sistemul proteinelor plasmatice conţine:
- sistemul complement,
- sistemul coagulării,
- sisremul kininelor plasmatice.

Sistemul complement poate fi activat pe 3 căi: calea clasică, calea

alternativă şi calea lectinei.
Rezultatul activării sistemului complement:
- opsonizarea,
- activarea anafilatoxinei,
- liza celulei,
- chemotaxia leucocitelor.
Sistemul coagulării produce coagularea sângelui în vasele din jurul focarului infamator, cu
scopul de a opri diseminarea microbilor şi de a favoriza repararea leiunilor tisulare.
Sistemul kininelor produce vasodilataţie, creşte permeabilitatea capilară
şi generează durere.

Plasmina şi factorul XII (Hageman) constituie elementele care realizează

interacţiunea celor 3 sisteme şi le coordonează şi integrează activitatea
în focarul inflamator.
Sistemul proteinelor plasmatice este reglat, inhibitor prin: carboxipeptidaze,
Histaminaze, kinaze, etc.

3. Mediatori celulari ai inflamaţiei: mastocite, monocite / macrofage,

celule NK, eozinofile, alte celule.
Celulele sistemului imun înnăscut secretă mediatori biochimici pentru
modificările vasculare asociate inflamaţiei şi pentru modularea localizării
şi activităţii altor celule.
Exemple: histamină, factori chemotactici, leucotriene, prostaglandine,
factor activator al trombocitelor, etc.

75
Receptori celulari se găsesc pe suprafaţa fiecărei celule şi leagă specific
substanţe hidrosolubile, rezultate din distrugerile tisulare şi infecţii. Rezultatul constă în
activarea căilor de semnalizare intracelulară.
Receptori ai celulelor sistemului imun înnăscut:
- receptori pentru recunoaşterea patternu-lui agenţilor infecţioşi (PRRs)
- receptori pentru recunoaşterea patternu-lui produşilor ageţilor
infecţioşi (PAMPs).
- receptori pentru recunoaşterea produşilor de distrucţie celulară
(necroză, apoptoză, etc.)

Alţi receptori: Toll-like receptors, receptori pentru complement,glucan

receptori, mannose receptori, etc.
Aceşti receptori, din momenzul activării, declanşează răspunsul imun şi
Iniţiază fagocitoza.
Mastocitele sunt celule centrale ale inflamaţiei; prin degranulare
eliberează: histamină, factori chemotactici, citokine, leucotriene,
prostaglandine, factori de creştere, alţi mediatori.
Receptorii H1 promovează inflamaţia, iar receptorii H2 inhibă
răspunsul inflamator.
Neutrofilele sunt celule predominant fagocitare, în stadiile iniţiale ale
inflamaţiei.
Monocitele şi macrofagele ajung în focarul inflamator tardiv; intervin
în îndepătarea detritusurilor şi în repararea ţesuturilor.
Eozinofilele sunt implicate în reglarea eliberăriimediatorilor de către
mastocite şiîn lupta antiparazitară.
Bazofilele sunt granulocite asemănătoare mastocitelor.
Limfocitele NK recunosc şi elimină: virusurile, celulele neolazice şi
celulele anormale.

Manifestări locale ale inflamaţiei: roşeaţă, căldură umflare (edem) şi

durere prin vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii endoteliului.
Rezultazele modificărilor vasculare sunt: diluarea toxinelor,
transportul proteinelor plasmatice şi leucocitelor la locul leziunii şi
îndepărtarea toxinelor şi resturilor celulare.
Manifestări sistemice ale inflamaţiei acute: febră, leucocitoză şi nivel
crescut al proteinelor plasmatice. Proteinele plasmatice ale
inflamaţiei acute sunt sintetizate în ficat. Exemple: fibrinogen,
proteina C-reactivă, haptoglobina, amyloid A, a1-antitrpsină şi

76
 ceruloplasmină.
Inflamaţia cronică: urmează inflamaţiei acute, la interval de 2 săptămâni.
Este caracterizată printr-un infiltrat dens culimfocite şi
macrofage, care poate forma un granulom, pentru
izolarea şi repararea leziunilor.
Regenerarea şi repararea leziunilor se poate face cu revenirea la normal
(vindecare de rimă intenţie) sau cu cicatrici (vindecare de secundă intenţie).
Vindecarea are două faze: faza de reconstrucţie şi faza de maturaţie, care
se însoţeşte de remodelare.
Disfuncţiile vindeării au drept cauze anomalii atât în răspunsul inflamator, cât şi în faza de
reconstrucţie.

IMUNITATEA ÎNNĂSCUTĂ LA COPII

Nou – născuţi: depresie temporară a funcţiilor inflamatorie şi imună.

Copii: deficit de complement, mai ales pe calea alternativă, deficit al unor
colectine, chemotaxie ineficientă a neutrofilelor şi macrofagelor.

CONCLUZIE: infecţii mai frecvente, instalate mai uşor, greu de tratat.

Exemple: infecţii respiratorii, abcese cutanate cu stafilococi,
candidoze, etc.

IMUNITATEA ÎNNĂSCUTĂ LA VÂRSTNICI

Vârstnici: diminuarea funcţiei imune, capacitate de luptă cu infecţia
redusă, diminuarea capacităţii de vindecare şi repararea unor
leziunilor tisulare, frecvent prin asocierea unor afecţiuni
cronice.

77
 Curs 7

IMUNITATEA ADAPTIVĂ

1. Caracteristici generale ale imunităţii adaptive

2. Recunoaşterea antigenelor şi răspunsul imun
3. Generarea diversităţii clonale
4. Inducerea răspunsului imun: selecţia clonală
5. Mecanisme efectorii
6. Funcţia imună la făt şi nou-născut
7. Funcţia imună la vârstnici

1. CARACTERISTICI GENERALE ALE IMUNITĂŢII ADAPTIVE

Denumiri sinonime: răspuns imun, imunitate câştigată, dobândită.

Caracteristici generale: specificitate, memorie, instalare lentă şi acţiune

pe termen lung.
Se realizează prin:
- imunoglbuline : anticorpi,
- celule : limfocite.

Este iniţiată de substanţe recunoscute ca stăine (non-self).

Exemple:
- virusuri, bacterii, fungi, paraziţi;
- polen, alimente, venin de insecte;
- droguri, vaccinuri, transfuzii, organe transplantate, etc.

Răspunsul imun presupune recunoaşterea antigenului şi dezvoltarea răspunsului imun prin:

generarea diversităţii clonale şi selecţia clonelor.

1. Generarea diversităţii clonale: celulele stem limfoide din măduva

hematogenă migrează în timus (linia limfocitelor T) şi în măduva
hematogenă (linia limfocitelor B).

În organele limfoide centrale precursorii limfocitari primesc receptori

prin care pot recunoaşte, virtual, orice antigen; devin celule
imunocompetente, trec în circulaţie şi migrează în organele limfoide
secundare, unde sunt reţinute în arii speciale.

78
2. Selecţia clonelor: în organele limfoide secundare, LT şi LB imunocompetente sunt expuse
la antigene străine (non-self). Fiecare celulă dintre LB şi LT recunoaşte un singur antigen.

Antigenul este procesat de celulele prezentatoare de antigen şi este

prezentat limfocitelor T helper, proces prin care se iniţiază proliferarea
şi diferenţierea celulară. Antigenul selectează LT şi LB cu receptori
compatibili cu antigenul.

Imunitatea mediată celular se realizează prin limfocitele T (LT):

- LT citotoxice: distrug antigenul,

- LT reglatoare: reglează răspunsul imun,
- LT cu memorie.

Imunitatea mediată umoral se realizează prin limfocitele B (LB):

- LB care activate, devin plasmocite şi sintetizează anticorpi (un

tip de anticorp pentu fiecare tip de antigen),
- LB cu memorie.

2. RECUNOAŞTERE ŞI RĂSPUNS
Răspunsul imun este iniţiat prin recunoaşterea antigenului de către anticorpi sau receptorul
corespunzător situat pe suprafaţa LT sau LB, urmată de un sistem
complex de comunicaţii intercelulare între celulele prezentatoare de antigen şi
limfocite.

Moleculele implicate aparţin unei familii, extinse, de proteine prezente pe

suprafaţa limfocitelor şi a numeroase alte celule. Aceste molecule poartă
numele CD (cluster of differentiation) + un număr (vezi tabelul).

Numărul moleculelor CD şi al citokinelor implicate în răspunsul imun este foarte

mare şi continuă să fie identificate şi introduse în nomenclatura CD şi alte molecule.
Exemplu: în prezent sunt cunoscute peste 250 molecule CD şi peste 100 citokine.

Funcţiile acestor molecule sunt numerose şi complexe.

Exemple: prezintă antigene, sunt molecule de adeziune, se leagă de complexul
major de histocompatibilitate cu rol de co-receptor al receptorului LT
LB, amplifică semnalul imun, etc.

79
Antigen = moleculă care reacţionează cu anticorpii sau cu receptorul pentru
antigen prezent pe suprafaţa LT sau LB.
Imunogen = antigenul care produce un răspuns imun sub formă de anticorpi
sau LT funcţionale. Observaţie: nu toţi antigenii sunt imunogeni.
Epitop (determinant antigenic) = porţiunea din antigen care este recunoscută
şi se leagă de anticorp sau receptorul de pe suprafaţa limfocitelor.
Paratop (loc de legare al antigenului) = locul de pe anticorp sau de pe
receptorul LT sau LB, pe care se leagă antigenul.
Self-antigen = antigen propriu care nu declanşează răspuns imun.
Haptenă = antigen cu greutate moleculară foarte mică, motiv pentru care, nu
este imunogen; induce răspuns imun dacă se leagă de o moleculă
carrier, care are greutate moleculară mare.
Alergen = antigen care induce răspuns alergic.
Toleranţă = starea în care nu este declanşat răspunsul imun şi care permite
self-antigenelor să existe.
Toleranţa centrală se obţine prin eliminarea limfocitelor cu receptor
de suprafaţă pentru self-antigene.
Toleranţa periferică se obţine prin intervenţia limfocitelor regulatoare
care împiedică recunoaşterea self-antigenelor. Unii patogeni pot
mima structura self-antigenelor şi nu induc răspuns imun.
A. Molecule care recunosc antigenul
Antigenul este recunoscut direct de 3 tipuri de molecule:
1 - anticorpi circulanţi,
2 - receptorul pentru antigen prezent pe suprafaţa LT,
3 - receptorul pentru antigen prezent pe suprafaţa LB.
1. Anticorpii
Anticorpii , sau imunoglobulinele, sunt glicoproteine produse de plasmocite,
ca răspuns la un imunogen.
Imunoglobuline este termenul folosit pentru toate moleculele cunoscute ca având
specificitate pentru un antigen.Anticorp este termenul folosit pentru un set particular de
imunoglobuline care au specificitate pentru un antigen cunoscut.
Structura imunoglobulinelor
Există 5 clase de imunoglobuline: IgG, IgA, IgE, IgD şi IgM. Structura moleculară este
formată din 2 lanţuri grele identice şi 2 lanţuri uşoare identice în fiecare moleculă. Fiecare
lanţ are o parte constantă şi o parte
variabilă. Lanţurile sunt legate prin punţi disulfitice şi legături noncovalene.
Imunoglobulinele monomeri au un fragment care leagă antigenul Fab şi un
fragment cristalizabil Fc.

Fab este o porţiune din moleculă,care conţine situs-ul de recunoaştere

80
 pentru un determinant antigenic, deci conferă moleculei specificitate
pentru antigen. Antigenul se leagă în porţiunea variabilă.
Fc este partea din moleculă care asigură efectele biologice ale anticorpilor,
inclusiv activarea cascadei complementului şi opsonizarea şi se leagă
de suprafaţa celulelor din sistemul imunităţii înnăscute.

Clase de imunoglobuline
IgG reprezintă 80-85% din imunoglobulinele circulanteşi are cea mai
importantă activitate de protecţie contra infecţiilor. Având greutate
moleculară mică, trece prin placentă şi există şi în sângele fătului şi
nou-născutului. Există 4 subclase de IgG (vezi tabelul).
IgA este prezentă în sânge (Ig A1) şi în secreţiile organismului (Ig A2).
IgM este un pentamer; este secretată în răspunsul imun primar şi la nou-
născut.
IgD are concentraţii mici în sânge; este fixată pe suprafaţa LB, unde are rol
de receptor pentru antigen.
IgE are rol de mediator în reacţiile alergice; participă la apărarea anti-
parazitară.

Legarea antigenului
Antigenul se leagă în porţiunea variabilă a lanţurilor uşoare şi grele, care ,
prin plicaturare realizează structuri secundare şi terţiare, iar succesiunea aminoacizilor
constituie situs-uri de legare specifice antigenului (cheie în
lacăt).

2. Complexul receptorului pentru antigen al LB

Localizare: suprafaţa LB.
Structură - moleculă de recunoaştere a antigenului asociată cu IgM şi IgD;
- molecule accesorii, care transmit informaţia intracelular, la
nucleu pentru a induce maturizarea LB şi sinteza anticorpilor.

3. Complexul receptorului pentru antigen al LT

Localizare: suprafaţa LT.
Structură - molecule transmembranare care recunosc şi leagă antigenul;
- proteine accesorii (CD3) implicate în semnalizarea intracelulară
în direcţia activării şi diferenţierii LT.

B. Molecule care prezintă antigenul

81
Răspunsul imun eficient necesită procesarea antigenului în celule şi prezentarea acestuia la
suprafaţa celulelor în mod adecvat.Celulele pot fi: celule înalt specializate pentru această
funcţie (celule prezentatoare de antigen) sau orice alt tip de celulă dotată cu molecule care
prezintă antigenul.

Moleculele care prezintă antigenul sunt:

1. Complexul major de histocompatibilitate clasa I
2. Complexul major de histocompatibilitate clasa II
3. CD1

Complexul major de histocompatibilitate (CMH) este reprezentat de glicoproteine situate pe

suprafaţa celulelor umane din toate ţesuturile, cu
excepţia hematiilor.
Denumire sinonimă: antigene leucocitare umane (HLA), cunoscute din
tehnica transplantului de organe.
1.CMH clasa I
- este codificat pe cromozomul 6;
- este format dintr-un lanţ transmembranar alfa şi o micro -
globulină beta2;
- este situat pe celulele nucleate şi trombocite;
- prezintă antigenii endogeni, derivaţi din proteinele intracelulare;
- reacţionează cu CD8 pe LTcitotoxice.
2.CMH clasa II
-este codificat pe cromozomul 6;
- este format din 2 lanţuri transmembranare (alfa şi beta);
- este situat pe LB, celulele prezentatoare de antigen, unele celule
epiteliale;
- prezintă antigeni exogeni, derivaţi din organisme extracelulare;
- reacţionează cu CD4 pe LT helper.
3.CD1
- este codificat pe cromozomul 1;
- este situat pe celulele prezentatoare de antigen şi celule din timus;
- prezintă antigenele lipidice, conţinute în lipoproteine, glicolipide, etc.;
- antigenii lipidici sunt specifici pentru: Mycobacterium tuberculosis şi
Mycobacterium leprae.

C.Molecule de adeziune

82
 Molecule specifice sunt necesare pentru a transmite intracelular semnalul
legării antigenului şi a ţine împreună celulele.
Exemple: CD4 (LTh) cu CMH clasa I (CPA);
CD40 (LTh) cu CD40 (LB);
LFA-1 (LTc) cu ICAM – 1 (CPA) , etc.

D. Citokine şi receptori ai citokinelor

Citokinele sunt proteine cu greutate moleculară mică, sau glicoproteine,
care au rol de semnalizare între celule.
Sunt sintetizate şi secretate de celulele prezentatoare de antigen şi
limfocite.
Funcţii: reglare pozitivă sau negativă a răspunsului imun (vezi tabelul),
proliferarea şi diferenţierea limfocitelor, efecte proinflamatorii, etc.
Mecanism de acţiune: se leagă de receptori implicaţi în semnalizarea
intracelulară. Limfocitele răspund prin creşterea sintezei proteinelor care
sunt citokine sau receptori ai acestora.

3. GENERAREA DIVERSITĂŢII CLONALE

Receptorul LB imunocompetent (RLB) şi receptorul LT imunocompetent (RLT)
recunosc fiecare aproximativ 108 determinanţi antigenici diferiţi, înainte ca
limfocitele să fie expuse la antigene străine.

Mecanismul are 2 faze:

1) Generarea diversităţii clonale:

- are ca scop producerea unui număr mare de LT şi LB cu o maximă
diversitate de receptori pentru antigen;
- se realizează în viaţa fetală, în organele limfoide centrale:
- timus – pentru LT,
- măduva osoasă – pentru LB;
- nu necesită prezenţa unui antigen străin;
- se realizează sub influenţa hormonilor timusului, IL-7, alte citokine;
- toleranţa centrală (limfocite autoreactive) este suprimată;
- LB şi LT imunocompetente migrează în organele limfoide secundare
pentru a reacţiona cu antigenul.

2. Selecţia clonală:

83
 - are ca scop selectarea şi diferenţierea clonelor LT şi LB pentru un
antigen specific;
- se desfăşoară după naştere şi în cursul vieţii;
- are loc în organele limfoide periferice: ganglioni limfatici, splină, alte
ţesuturi limfoide;
- este necesară prezenţa unui antigen străin, care determină clona LB
sau LT care va fi selectată;
- se desfăşoară sub influenţa unor citokine produse de LThelper şi
celulele prezentatoare de antigen;
- fenomenul de toleranţă periferică (limfocite autoreactive) este supus
unui sistem de reglare;
- produsul final sunt ceulele: plasmocite, LTcitotoxice, LT helper,
L reglatoare ale răspunsului imun, LT şi LB cu memorie.

Realizarea unui număr foarte mare de receptori specifici antigenelor străine are la bază
mecanismul genetic de recombinare somatică, prin care ADN-ul din
LB şi LT în dezvoltare este recombinat în mod unic pentru codificarea regiunilor variabile
ale imunoglobulinelor şi receptorului existent pe limfocite.

3.1 MATURIZAREA LIMFOCITELOR T

În viaţa intrauterină, celulele stem limfoide migrează din sacul Yolk, ficat, şi
măduvă hematogenă în zona subcapsulară a timusului, apoi în zona medulară
a timusului.

Instruirea precursorilor LT se realizează prin contactul cu celulele epiteliale, macrofagele şi

celulele dendritice din timus şi sub influenţa hormonilor timici.

În timus se desfăşoară:
- proliferarea celulelor precursori a LT,
- apariţia şi dezvoltarea progresivă a caracteristicilor LT imunocompetente
a) dezvoltarea complexului receptor-LT (RLT)
b) exprimarea unor molecule de suprafaţă.

Producerea RLT se realizează prin recombinare genetică aleatorie a genelor

care codifică regiunile variabile ale imunoglobulinelor (RLT se aseamănă cu
Fab al anticorpilor); astfel apar receptori pentru vrtual oricare antigen existent.

Există LT care dezvoltă RLT contra antigenelor self, dar sunt suprimate în timus.

84
LT cu receptor pentru antigen sunt eliberate în circulaţie şi ajung în organele
limfoide secundare, în care aşteaptă antigenul.

3.1 MATURIZAREA LIMFOCITELOR T

Modificări ale markerilor de suprafaţă caracteristici:
- în zona subcapsulară şi cortex LT exprimă CD2 şi CD3,
- la joncţiunea cortico-medulară LT exprimă CD4 şi CD8 (LTdublu pozitive)
şi apare receptorul pentru IL-7 (RIL-7),
- în zona medulară LT vor sintetiza fie CD4 fie CD8, deci vor evolua 2 linii LT:
1. LT CD4 + : vor evolua în LThelper, vor recunoaşte antigenele
prezentate de CMH clasa II, reprezintă 60% din LT la
plecarea din timus.
Exprimă pe suprafaţă: CD2, CD3, CD4, RLT.
2. LT CD8 + : vor evolua în LT citotoxice, vor recunoaşte antigenul
prezentat de CMH clasa I, reprezintă 40% din LT la
plecarea din timus.
Exprimă pe suprafaţă: CD2, CD3, CD8, RLT.
Fenomenul de toleranţă centrală
În cursul rearanjării genelor pentru producerea RLT apar combinaţii în care
receptorul recunoaşte self-antigene. Aceste LT sunt numite celule autoreactive ,
reprezintă 95% din LT din timus şi sunt supuse unei deleţii clonale, care le
conduce spre apoptoză (fenomen de selecţie negativă).
În cazul în care părăsesc timusul, apar reacţii severe imunologice faţă de propriile ţesuturi.
În cazul în care persistă în circulaţie realizează fenomenul de
toleranţă periferică.

3.2 MATURIZAREA LIMFOCITELOR B (LB)

Maturizarea LB are loc în organele limfoide centrale; nu este necesară prezenţa

antigenului străin.
Organele limfoide centrale
- la păsări: bursa lui Fabricius,
- la om: măduva hematogenă (organ bursal echivalent pentru LB).
Celulele stem limfoide, în măduva hematogenă, interacţionează cu celulele stromale printr-o
varietate de molecule de adeziune intercelulare.
Markerii de suprafaţă obţinuţi de precursorii LB în cursul maturării: CD45R şi
receptorul pentru IL-7 (RIL-7).

Producerea receptorului pentru LB (RLB)

85
RLB este un anticorp legat de suprafaţa precursorilor LB. Diversitatea RLB este
realizată printr-un proces de recombinare genetică.
LB imunocompetent are pe suprafaţă receptori de tip IgM şi IgD.

Markeri specifici de suprafaţă:

- CD21: receptor pentru complement,
- CD40: molecule de adeziune pentru interacţiunea cu LT helper.

Fenomenul de toleranţă centrală: 90% din precursorii LB sunt LB autoreactive

(receptorii recunosc self-antigene) şi sunt suprimaţi prin apoptoză.

4. INDUCEREA RĂSPUNSULUI IMUN:

SELECŢIA CLONALĂ

Selecţia clonală este procesul prin care antigenul selectează limfocitele T şi B

cu receptor complementar (RLT sau RLB) şi induce un răspuns imun cu producere de
anticorpi sau LTc, sau ambele.

Pentru activarea limfocitelor antigenii trebuie procesaţi şi prezentaţi de către

celulele prezentatoare de antigen prin CMH clasa I, CMH clasa II sau molecule CD1.
Răspunsul imun necesită LThelper.
Precursorii LTh interacţionează cu CPA (celule prezentatoare de antigen) prin complexul
LTreceptor / CD4, molecule de adeziune şi citokine, în mod special IL-1. Rezultatul constă
în dezvoltarea LTh1, LTh2, LTh17 şi LTreg.
LTh1 ajută la activarea macrofagelor şi LTc.
LTh2 ajută la activarea LB.
LTh17 ajută la dezvoltarea inflamaţiei prin atracţia neutrofilelor şi macrofagelor
în focar şi inducerea sintezei de chemokine şi proteine antimicrobiene de
către celulele epiteliale.
LTh reg intervin în adaptarea intensităţii răspunsului imun, până la suprimarea
acestuia.

Limfocitele imunocompetente din organele limfoide primare ajung în sânge, se

86
leagă de endoteliul venelor prin molecule de adeziune şi migrează prin endotelii
în ţesuturile limfoide secundare, periferice.

În organele limfoide secundare formează foliculi primari (arii bogate în LT şi LB).

Precursorii LB care întâlnesc un antigen intră în proliferare şi diferenţiere şi
formează foliculi secundari, cu centrii de germinare pentru LB.

Procesarea şi prezentarea antigenelor

Antigenul nu interacţionează direct cu LT sau LB.
Agenţii patogeni întâlnesc în sânge sau ţesuturi celule fagocitare şi are loc o reacţie
inflamatorie. Microorganismele sau fragmentele anigenice sunt drenate cu limfa în
ganglionii limfatici, bogaţi în macrofage şi celule dendritice, care le prelucrează şi devin
CPA pentru LT şi LB.

LB sunt celule prezentatoare de antigen pentru LTh.

Macrofagele prezintă antigenul pentru LTh cu memorie.
Celulele dendritice prezintă antigenul pentru LTh imunocompetente.

Activarea limfocitelor B (LB)

Răspunsul imun umoral

Activarea LB
Activarea LB se produce în momentul în care LB imunocompetent întâlneşte
antigenul solubil potrivit (complementar) receptorului-LB propriu, are loc selecţia
clonală, urmată de proliferarea şi diferenţierea LB în plasmocit.
Plasmocitul apare în sânge, organe limfoide secundare (splină, ganglioni limfatici) şi la locul
unei inflamaţii.

Observaţii: plasmocitul sintetizează şi secretă o singură clasă sau subclasă de

anticorpi, care au o regiune variabilă, deci au specificitate pentru
un antigen.

Interacţiuni celulare
Activarea LB necesită:
- recunoaşterea antigenului solubil corespunzător receptorului-LB;
- procesarea antigenului;
- prezentarea antigenului legat de CMH clasa II pentru LTh2;
- este necesară interacţiunea LB cu LTh2 prin molecule de adeziune CD40 şi
CD40L.
Fenomenul “class switch”: schimbarea clasei de imunoglobuline sintetizate de

87
 plasmocit sub influenţa citokinelor secretate de LTh2
de la IgM la alte tipuri de imunoglobuline.
Exemple: IL-4 şi IL-13 produc schimbarea de la sinteza de IgM la IgE,
IL-5 produce schimbarea la sinteză de IgA.
Diferenţierea LB se face în:
- plasmocite,
- LB cu memorie.
Activarea LB prin LT independent de antigen:
- are loc prin produşi bacterieni cu mai mulţi determinanţi antigenici identici;
- plasmocitul sintetizeză şi secretă IgM, atât la răspunsul imun primar, cât şi
la răspunsul imun secundar.
Proliferarea şi diferenţierea LB necesită 3 semnale:
1) - antigenul trebuie să fie recunoscut de receptorul LB sau co-receptori
(CD19, receptor pentru complement CD21);
- antigenul va fi internalizat, procesat şi legat de CMH clasa II;
- interacţiunea atg-CMH clasa II cu receptorul LT şi CD4 pe LTh2.
2) - semnal co-stimulator: molecule de adeziune CD40 şi CD42;
3) - sinteza de IL-4, de către LTh2, urmată de legarea IL-4 pe receptorul pentru
IL-4 al LB.

DINAMICA APARIŢIEI ANTICORPILOR

1.Răspunsul imun umoral primar :
- apare la primul contact cu antigenul;
- are o latenţă de aprox. 7 zile, în care celula prezentatoare de antigen interacţionează cu LT
şi LB în ganglionii limfatici;
- anticorpii apar la 3-4 zile până la 10-14 zile şi sunt de tip IgM, apoi IgG.;
- titrul anticorpilor este maxim la 7 zile;
- răspunsul se epuizează în 3 săptămâni, prin catabolizarea anticorpilor cu scăderea titrului
acestora.
2.Răspunsul imun umoral secundar:
- apare la repetarea contactului cu antigenul din răspunsul imun primar;
- se produce sinteza rapidă şi în cantitate crescută a anticorpilor specifici ,de
5-10 ori mai mare decât la răspunsul primar;
- anticorpii apar la 1-3 zile, au titrul maxim la 4-7 zile;
- anticorpii sunt de tip IgG sau IgA;
CONCLUZIE: răspunsul secundar este prompt, amplu şi înalt specific; faza de latenţă este
mai scurtă datorită existenţei LT şi LB cu memorie.
EXPLICAŢIE: faza de latenţă cuprinde timpul necesar pentru selecţia clonală,
procesarea şi prezentarea antigenului, apariţia LTh, interacţiunea cu LB şi LT
imunocompetente, maturarea şi proliferarea LB, formarea plasmocitelor şi LB

88
cu memorie.

Activarea limfocitelor T
Răspunsul imun celular

Maturizarea LT
Pentru maturizare, LT trebuie să primească independent semnale de la o
varietate de co-stimulatori, molecule de adeziune şi receptori pentru citokine.
Exemple:
- B7 pe celulele prezentatoare de antigen şi CD28 pe LT, în prezenţa IL-2
produsă de LTh1;
- CD48 pe celulele prezentatoare de antigen şi CD2 pe LT,în prezenţa IL-2.

Diferenţierea celulară:
- LT citotoxice,
- LT cu memorie.

Superantigene: sunt molecule produse de agenţi infecţioşi, care se pot lega de

receptorii - LTh, în afara zonei de legare atg-atc şi a CMH clasa I.
Rezultat: activarea unui număr foarte mare de LTh cu producţie excesivă de
citokine proinflamatoare, posibil şoc şi deces la unii pacienţi.
Exemple: toxine produse de Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,
etc.

Mecanisme efectoare
A. Funcţiile anticorpilor

1.Protecţia împotriva infecţiilor

Efecte directe:
- neutralizarea antigenului: antigenul se leagă de partea variabilă (Fab) a anticorpului,în
circulaţie, astfel încât nu se mai poate lega de
receptorul celular; complexul atg.-atc. va fi îndepărtat din sânge prin
precipitare sau aglutinare;
- aglutinarea particulelor în suspensie;
- precipitarea particulelor în suspensie, care devin insolubile.

Efecte indirecte:

89
anticorpii activează componente ale imunităţii înnăscute:
- activează sistemul complement,
- activează fagocitoza.

2. Răspunsul imun secretor se realizează prin:

- sistemul imunitar sistemic,
- sistemul imunitar secretor (mucosal): anticorpii din secreţiile organismului
(lacrimi, salivă,mucus,suc intestinal,etc)

Sistemul imun secretor

LB trec in ţesutul limfoid din alte organe (glande lacrimale, salivare, glanda mamară, tract
digestiv, tract respirator, tract genito-urinar, etc.); activate la
plasmocite sintetizează şi secretă imunoglobuline cu acţiune locală şi externă.
Imunoglobulinele secretate asigură protecţia faţă de agenţii patogeni care nu au penetrat
pielea sau mucoasele.
Exemple: IgA, IgM, IgG, IgE.

LB pot să-şi modifice clasa de imunoglobuline sintetizate sub influenţa IL-4 şi IL-10
secretate de LTh2

Rolul imunoglobulinelor:
- se leagă de membrana bacteriilor şi paraziţilor,
- generează factori chemotactici pentru neutrofile şi macrofage,
- servesc ca opsonine pentu celulele fagocitare,
- IgE are afinitate mare pentru receptorul Fc al IgE de pe mastocit şi produce degranularea
mastocitelor,
- IgE contribuie esenţial, la lupta împotriva paraziţilor.

B. Funcţiile limfocitelor T ( LT)

1. Distrugerea celulelor anormale
a) LT citotoxice distrug: celule infectate cu virusuri şi celulele tumorale.
LT aderă la membrana celulei ţintă prin:
- molecul de adeziune,
- complexul receptor LT - antigen prezentat de CMH casa I.
LT pot recunoaşte antigenul prezentat de CMH clasa I, pe suprafaţa oricărei
celule infectate sau neoplazice.

Mecanisme de acţiune:

90
 - enzimele eliberate din lizozomii LT (perforine, granzime) perforează membrana
celulei ţintă, intă în celulă şi activează cascada enzimelor implicate în apoptoză (caspaze);
- LT citotoxice exprimă pe suprafaţă molecule Fas-ligand, care interacţionează cu
proteina Fas (CD95) şi iniţiază semnalul Fas pentru intrarea celulei în apoptoză.
b) Alte celule care distrug celule anormale:
- Limfocitele NK (natural killer) recunosc şi omoară celulele infectate şi celulele
neoplazice care îşi retrag CMH clasa I, pentru a se proteja de LT citotoxice;
- Limfocite NK şi macrofage cu citotoxicitate mediată prin anticorpi;
- Limfocite NK-T exprimă pe suprafaţă receptor-LT şi recunosc antigenul prezentat de
CD1.

Funcţiile limfocitelor T ( LT)

2. LT activează macrofagele

LT, în focarele de inflamaţie cronică, produc citokine (exemplu: interferon

gama), care are următoarele efecte:
- stimulează fagocitoza,
- cresc producţia de enzime proteolitice,
- cresc producţia altor factori antimicrobieni,
- sintetizează factorul de inhibiţie a migrării macrofagelor, reţinându-le în
focar,
- cresc adeziunea intercelulară dintre macrofage şi LTh1.

3. Limfocitele regulatoare

- sunt o sub populaţie de LT-CD4+

- sunt activate de antigenul prezentat de CMH clasa II,
- rol: controlează şi limitează răspunsul imun pentru a protejea gazda
împotiva recţiilor auoimune,
- produc cantităţi mari de factori de creştere şi transformare , IL-10,
citokine imunosupresoare (care scad activitatea LTh1), LTh2, reduc
proliferarea LTh şi recunoaşterea antigenelor.

Imunitatea fetală şi neonatală

91
Fătul în trimestrul III de viaţă intrauteină:
- produce răspuns imun primar; sintetizează IgM faţă de antigenele întâlnite în uter;
- nu produce IgG, ca răspuns imun;
- produce mici cantităţi de IgA.
Fătul, în viaţa intrauterină şi câteva luni postnatal este protejat prin ;
- anticorpi care trec de la mamă în circulaţia fetală, printr-un mecanism activ de
transport;
- trofoblastul este format din celule specializate, care separă sângele matern de
sângele fetal şi nu permite trecerea imunoglobulinelor cu G.M. mare;
- transportul activ al IgG se realizează prin receptori de suprafaţă specifici pentru
partea Fc a IgG libere venite de la mamă, dar nu şi pentru IgM, IgE şi IgA;
La naştere concentraţia imunoglobulinelor este asemănătoare cu cea a adultului, apoi scade
treptat până la 10 luni. Sinteza IgG, la nou-născut creşte treptat începând de la naştere,
totuşi, titrul scăzut în primele luni de viaţă realizează o relativă hipogamaglobulinemie, care
explică infecţiile tractului respirator, specifice copilul la la această vârstă.

Funcţia imună la vârstnici

Funcţia sistemului imunitar scade la vârstnicii peste 60 ani.

Mecanisme:
1. Scăderea activităţii LT, urmată de creşterea susceptibilităţii la infecţii.

2.Timusul se atrofiază (până la 15%), fenomen însoţit de scăderea diferenţierii LT; se

modifică ponderea subtipurilor LT; nu scade numărul LT.

3. LB produc anticorpi în cantitate redusă; LB produc autoanticorpi (complexe

circulante faţă de self-antigeni); scade numărul LB.

Cursul 8

92
SERIA MEGACARIOCITARĂ
HEMOSTAZA

Seria megacariocitara:

Origine: celula stem hematopoetică mieloidă (CFU - GEMM);

Localizare: măduva hematogenă.

Celule progenitoare:
- BFU-MK (unităţi formatoare de colonii megacariocitare burst);
- CFU MK (unităţi formatoare de colonii magacariocitare);
- LD-CFU-MK (unităţi formatoare de colonii megacariocitare cu
densitate mică);
Factori de crştere ai celulelor progenitoare: IL-3, FSC-GM şi trombopoetina.

Celule precursoare: megacarioblast, promegacariocit (megacariocit

bazofil), megacariocit granular.
Factori de creştere ai celulelor precursoare: trombopoetina, FSC-GM, IL-1,
IL-3, il-6, il-11, alte citokine.
OBSERVAŢII: IL-11 este folosită în tratamentul anemiei şi trombocitemiei
induse de chimiorerapice şi în status-ul postiradiere.

Elementul final, prezent în sângele periferic: TROMBOCITUL.

Maturizarea precursorilor megacariocitari:

- nucleul: se produc endomitoze, care dublează materialul nuclear, fără
diviziunea citoplasmei, rezultă o celulă poliploidă;
- citoplasma: creşte volumul citoplasmei, se reduce bazofilia, apar prelungiri
citoplasmatice, din care se formează trombocitele.
Fiecare megacariocit produce, prin fragmentare, în măduva hematogenă un
număr de 1000 – 1800 trombocite. Posibil , megacariocitele, care ajung în plămân se
fragmentează şi produc trombocite în acest organ.
Trombopoetina
- este factorul de creştere specific pentru seria megacariocitatră;
- este codificată pe cromozomul 3;
- este o proteină glicozilată, produsă de ficat, rinichi şi celule stromale
medulare;

93
 - acţionează asupra receptorului specific Mpl;
- efecte: - în hematopoeză creşte numărul celulelor progenitoare,care au
CD34+ şi formarea coloniilor;
- creşte dimensiunile şi ploidia megacariocitelor;
- induce formarea markerilor de diferenţiere GPIb şiGP IIb/IIIa.

TROMBOCITUL

TROMBOCITELE, (plachete sanguine)

- sunt fragmente celulare, (din megacariocit);
- nu au nucleu;
- formă discoidală, diametru = 2-5mm, grosime = 0,5-1mm ,
volum = 5,8mm3;
- aderă la peretele vascular cu leziuni endoteliale şi formează agregate
celulare cu rol hemostatic în hemostaza primară;
- participă la formarea trombinei şi fibrinei, şi la stabilizarea cheagului de
fibrină;
- durata de viaţă: 9-12 zile.

STRUCTURA TROMBOCITELOR
La microscopul electronic au fost evidenţiate 4 zone:
1. Zona periferică are 3 straturi:
a) Membrana plachetară: este o structură lipoproteică, trilaminată,
străbătută de un sistem canalicular deschis. La suprafaţă există sarcini
electrice negative, prin care se fixează factorii coagulării dependenţi
de vitamina K, proteina C şi proteina S.

b) Strat de glicocalix (glicozaminoglicani şi glicoproteine): prezintă

sarcini electrice negative şi formează receptori:
- complexul Ib-IX este un complex transmembanar cu partea
intracitoplasmatică legată la citoschelet; are rol
de receptor pentru trombină şi pentru factorul
von Willebrand;
- complexul IIb-IIIa: în timpul activării trombocitului, acest
complex devine receptor pentru: fibrinogen, calciu,
fibronectină, factorul von Willebrand;
- alţi receptori plachetari pentru:ADP, serotonină, catecolamină,
tromboxan, LDL, imunoglobuline şi complement.
c)” Atmosfera plasmatică plachetară” este formată din:

94
 - factori plasmatici ai coagulării adsorbiţi la suprafaţa plachetelor:
FVII, FvW adsorbit peGPIb şiGPIIb-IIIa, FV, FXI, FXII, etc.
- antigene comune tuturor celulelor (sistemul OAB, HLA, Rh, MN
P) şi antigene specifice plachetelor (antigenul Duzo, sistemul
ZW, KO, importante în cazul transfuziei repetate plachetare).

2. Zona sol – gel (citoscheletonul) este formată din:

- microtubuli (sistem tubular deschis): fac legătura între exteriorul şi interiorul
plachetei şi au rol în transportul produşilor de secreţie;
- filamente de actină şi miozină: formează citoscheletul plachetei, şi au rol în
formarea pseudopodelor;
- sistem tubular închis (dens): stochează Ca2+, enzimele căii de metabolizare a
acidului arahidonic (fosfolipazaA2,,ciclooxigenaza şi tromboxansintetaza) şi ATP-aze.
3. Zona organitelor:
a) organite comune tuturor celulelor: mitocondrii, lizozomi, ribozomi,
b) organite specifice trombocitului:
- granule alfa: la trombocitele activate, se deplasează spre membrană şi
eliberează moleculele conţinute (factorul 4 plachetar, b-tromboglobulina, factorul de creştere
derivat din trombocite-PDGF), secretate de megacariocite. Acestea captează şi alţi fatori:
FvW, fibrinogen, FV, fibronectină, trombospondină, albumină, plasminogen, etc.
Acestegranule au rol în agregarea plachetară şi formarea cheagului.
- granule dense conţin: ATP, ADP, Ca2+, Mg2+, serotonină; au rol în
inducerea agregării plachetare
- granule lizozomale: conţin hidrolaze acide.

COMPOZIŢIA ŞI METABOLISMUL PLACHETAR

1. Glucide plachetare: reprezintă 8-9% din masa uscată a plachetelor; predomină
glucozamine şi mucopolizaharide.
2. Lipidele plachetare: fosfolipide, lipide neutre şilipoproteine.
Fosfolipide cu rol în hemostază:
- factorul 3 plachetar (tromboplastina tisulară),
- PAF (factorul de activare plachetară) expune complexul IIb-IIIa
prin care plachetele aderă între ele prin fibrinogen, FvW şi
fibronectină,
- fosfatidilinozitol: precursor al IP3 şi DAG, mesageri de ordinul II, cu rol în
activarea plachetelor,
- prostaglandinele: tromboxan (produce agregarea trombocitelor ; vasoconstricţie) şi
prostaciclina (are efect vasodilatator şi antiagregant)

COMPOZIŢIA ŞI METABOLISMUL PLACHETAR

95
3. Proteine plachetare:

- proteine specifice plachetei: trombostenina, a-actina, ABP (actin binding

protein), factorii plachetari f3 şi f4, b-tromboglobulina (marker al
distrucţiei plachetare), PDGF (factor de creştere al celulelor
musculare din peretele vascular);
- proteine asemănătoare celor plasmatice sau absorbite din plasmă (f13
plachetar, fibrinogen, FII, FV, FVII, FVIII, FvW, X, XI,
plasminogen, activatorii şi inhibitorii plasminogenului, etc.);
- alte proteine: albumine, serotonină, catecolamine, enzime, ADP şi ATP.

FUNCŢIILE TROMBOCITELOR

Funcţie în hemostază: formarea cheagului alb plachetar în hemostaza

primară, scindarea fibrinogenului, stabilizarea reţelei de fibrină, retracţia
cheagului,
Trombocitele prezintă receptori şi oferă suprafaţa de fixare a factorilor
implicaţi în hemostaza primară şi în coagulare.
Funcţie de menţinere a integrităţii endoteliului vascular prin efectele
procoagulante şi anticoagulante.
Funcţie de apărare: prin fagocitarea unor particule străine, microbi, complexe
antigen-anticorp şi prin participarea la inflamaţie (enzime
eliberate din granule).
Funcţie de transport a unor molecule plasmatice, stocate în granule, folosite în
metabolismul plachetar şi eliberate în procesul hemostazei.
Funcţie în inflamaţie: prin degranularea plachetelor sunt eliberaţi factori ai
inflamaţiei (prostaglandine, catecolamine, enzime lizozomale)

VALORI NORMALE: 150 000 – 400 000 / mm3

VARIAŢII FIZIOLOGICE:
Creşterea numărului de trombocite: prin splenocontracţie (după efort
fizic, la altitudine), postprandial (creşte cu 12% în sângele
arterial faţă de sângele venos; creşte cu 15% în sângele
capilar), intervenţii chirurgicale, etc.
Scăderea numărului de trombocite: premenstrual, la nou-născut şi sugar
până la 6 luni, la vârstnici, etc.

96
VARIAŢII PATOLOGICE:
- trombocitoze: număr crescut de trombocite,
- trombocitopenii: număr scăzut de trombocite,
- trombocitopatii: trombocite cu alterări funcţionale.

HEMOSTAZA
Definiţie: ansamblul fenomenelor fiziologice care participă la prevenirea şi oprirea
hemoragiilor, consecutive alterării sau lezării peretelui vascular.

Etapele hemostazei:

• Hemostaza primară ( timpul vasculo – plachetar )

• Coagularea
• Retracţia cheagului
• Fibrinoliza

1. HEMOSTAZA PRIMARĂ
La hemostaza primară participă:
peretele vascular: lezarea endoteliului permite aderarea trombocitelor şi activarea factorilor
plasmatici ai coagulării;

trombocitele: pezintă pe membrană receptori pentru factorul von Willebrand ( GPI ) şi

receptori pentru fibrinogen ( GPIIb-IIIa ); în citoplasmă conţin filamente contractile şi
granule cu molecule active în hemostază;

factori plasmatici
– factorul von Willebrand: este o glicoproteină plasmatică face parte din F VIII şi asigură
aderarea trombocitelor la straturile subendoteliale;
– fibrinogenul: este o glicoproteină plasmatică sintetizată în ficat.

Mecanismele hemostazei primare

1. Contracţia vasului lezat – se realizează prin:

- spasm miogen produs prin lezarea endoteliului;

97
 vasoconstricţie reflexă teritorială produsă prin
stimularea centrilor vasoconstrictori medulari;
- vasoconstricţie menţinută prin mecanism umoral: factori vasoconstrictori eliberaţi de
trombocitele activate şi endoteliul lezat (exemple: endotelină, epinefrină, tromboxan,
histamină, etc. ).
2. Aderarea plachetară:
factorul von Willebrand leagă trombocitele de structurile
profunde evidenţiate prin leziuni ale endoteliului ( colagen, miofibrile, membrană bazală ).

3. Activarea plachetară apare sub influenţa factorilor activatori: ADP, adrenalină,

serotonină, colagenul subendotelial,complexe imune, PAF, acidul arahidonic, trombina, etc.

Modificări ale trombocitelor activate:

- schimbarea formei discoidale în formă sferică şi apariţia de pseudopode;
- eliberarea moleculelor sintetizate de trombocit şi
depozitate în granule în sistemul canalicular, deci în
mediul extacelular;
- sinteza prostaglandinelor şi tromboxanului A2.
Substanţele eliberate atrag alte trombocite în focar, produc activarea şi agregarea acestora
precum şi favorizarea coagulării.

Exemple de factori trombocitari:

- f3 este format din fosfolipide dispuse la suprafaţa
membranei trombocitului cu rol de substrat de contact şi
fixare pentru factorii plasmatici ai coagulării;
- f4 este factor trombocitar antiheparinic;
- f5 este fibrinogenul trombocitar;
- antiplasmina protejează fibrina formată în cheagul alb
plachetar;
- factorul stabilizator al fibrinei formată în cheagul alb
plachetar.
4. Agregarea plachetară
- este indusă de: ADP, serotonină, trombină,
adrenalină, tromboxan A2, etc.;
- complexul GPIIb-IIIa fixează fibrinogenul şi ioni
de calciu;
- factorii plasmatici ai coagulării se fixează la suprafaţa trombocitelor, declanşând
coagularea.

98
Trombusul alb este o masă vâscoasă, neomogenă formată din resturi de trombocite; acoperă
zona lezată a endoteliului şi atrage şi activează alte trombocite din sângele circulant.

2. COAGULAREA
Coagularea constă într-o succesiune de reacţii, care activează „ în cascadă ” factorii
plasmatici ai coagulării, factori plachetari şi factori tisulari, având ca rezultat formarea
trombusului roşu.

Acesta se suprapune peste trombusul alb şi acoperă leziunea endotelială cu o structură

rezistentă şi aderentă la endoteliul integru, un interval de timp suficient pentru repararea
breşei vasculare.

Reacţia principală în coagulare este scindarea fibrinogenului în molecule de fibrină sub

acţiunea trombinei.

Activarea protrombinei la trombină se realizează pe 2 căi: extrinsecă (activarea factorului

VII de către lipoproteinele microsomale tisulare) şi intrinsecă (activarea factorului XII)
Etapa coagulării are 3 faze:

1- formarea tromboplastinei active, pentru iniţierea coagulării pe cale

extrinsecă, sau activarea FXII, pentru iniţierea coagulării pe cale
intrinsecă, sau activarea FIX prin calea extrinsecă, ce intervine în
calea intrinsecă;

2 - activarea protrombinei la trombină sub acţiunea tromboplastinei

active;

3 - scindarea fibrinogenului în fibrină sub acţiunea trombinei şi

stabilizarea reţelei de fibrină prin acţiunea factorului XIII activat.
Monomerii de fibrină polimerizează, formând un gel insolubil, în
care sunt reţinute şi înglobate toate componentele sângelui:
plasmă, trombocite, leucocite, hematii, factorii plasmatici ai
coagulării, etc.

Fiecare reacţie de activare a unui factor din cascada coagulării necesită următoarele
componente:
- complexul de enzime: factori ai coagulării,
- substratul: factorii coagulării, în formă inactivă de proenzime,
- cofactori: acceleratori de reacţie.

99
Aceşti compuşi sunt asamblaţi pe o suprafaţă fosfolipidică şi sunt fixaţi, solidarizaţi prin
Ca2+. Suprafaţa fosfolipidică aparţine membranei trombocitelor şi celulelor endoteliale.

EXEMPLE:
a) În calea extrinsecă - enzima proteolitică este FVIIa,
- substratul este FX,
- acceleratorul de reacţie este factorul tisular
(tromboplastina tisulară),
- suprafaţa de asamblare este membrana
trombocitelor,
- factorul de solidarizare este Ca2+.
b) În calea comună - FX activat devine proteaza,
- protrombina II devine substratul,
- FV activat este acceleratorul de reacţie.

Mecanismul Coagularii

1. Formarea tromboplastinei activate: are o durată de 6-8 minute şi poate fi iniţiată pe cale
intrinsecă sau pe cale extrinsecă.

Calea extrinsecă - are durată de ordinul secundelor;

- F VII (proconvertina) se fixează pe zona fosfolipidică a
F III (tromboplastina tisulară) eliberat din celulele distruse,
- F VIIa + f3 + Ca2+ = PI II (produs intermediar II)
activează F X.

Calea intrinsecă - este iniţiată prin apariţia suprafeţelor de contact (leziuni care expun
fibre de colagen, elastină, alţi compuşi subendoteliali, componente ale matricei
extracelulare);
- FXII (F Hageman), HMWK (kininogen cu greutate moleculară mare)
PK (prekalicreină), F XI (factorul antihemofilic C Rosenthal) sunt activaţi de structuri ale
maticei extracelulare.
HMWK şi PK au rol de cofactori pentru activarea F XII.
Kalicreina activează F XII şi plasminogenul şi scindează HMWK în kinine.
Kininele inhibă prin feed-back negativ activarea F XII.
F XIIa + F XIa + Ca2+ = produsul activării de contact (PAC)

100
Calea intrnsecă:
cascada enzimatică:
F XIa activează F IX
Trombina activează F VIII
F IXa + F VIIIa + f3 + Ca2+ = produs intermediar care activează F X

2. Formarea trombinei
- Tromboplastina activată produce activarea F II (protrombina) în
F IIa (trombină),
- F Xa acţionează direct asupra F II ca enzimă proteolitică.
- F Va are rol de cofactor, se fixează pe membrana trombocitelor şi
facilitează expunerea mai multor situsuri de fixare pentru F Xa.

3. Formarea reţelei de fibrină

- trombina scindează fibrinogenul cu eliberarea fibrinopeptidelor A

şi B şi formarea monomerilor de fibrină;
- monomerii de fibrină polimerizează spontan prin formarea de punţi de hidrogen între
lanţuri; aceşti polimeri sunt instabili;
între monomerii de fibrină se formează legături covalente stabile sub acţiunea F XIIIa în
prezenţa ionilor de Ca2+; F XIII (factorul stabilizator al fibrinei) este activat de trombină.
Reţeaua tridimensională de fibrină înglobează, în cursul formării, toate componentele
sângelui, atât elementele figurate cât şi moleculele şi ionii din sânge, realizînd cheagul roşu.

ANTITROMBINA III (AT III)

Este o alfa-2 globulină sintetizată în ficat şi celulele endoteliale.

Formează un complex heparină-protează-AT III, în care proteaza este inactivă.

Inactivează trombina, F Ixa, F Xa, F XIIa şi kalicreina.

Scăderea concentraţiei AT III produce tromboze şi/sau embolii.

Deficitul de AT III poate fi ereditar (trombofilia ereditară) sau dobândite (coagulare

intravasculară diseminată, tromboze profunde, embolii pulmonare, hepatopatii, etc.

101
SISTEMUL PROTEINEI C
Este o proteină sintetizată de ficat în prezenţa vitaminei K.

Este activată de trombină şi se fixează pe trombomodulină (receptor al trombinei, prezent

pe endoteliul intact)

Proteina C activată are următoarele acţiuni:

- scindează proteolitic F Va şi F VIIIa în prezenţa proteinei S (rol de cofactor);

- inactivează un inhibitor al activatorului tisular al plasminogenului, favorizând formarea
plasminei şi, deci fibrinoliza.

SISTEMUL PROTEINEI S
Proteina S este sintetizată în ficat, în prezenţa vitaminei K şi în celulele endoteliale

Circulă în sânge sub 2 forme:

- formă liberă: are rol de cofactor al proteinei C;
- formă legată de fracţiunea C4b a complementului.

COFACTORUL II al heparinei (HC-II)

Este o glicoproteină care inhibă activitatea trombinei prin formarea unui complex cu aceasta.

INHIBITORUL CĂII MEDIATE DE FACTORUL TISULAR (TFPI)

Este o proteină sintetizată de endotelii şi monocite.
Formează un complex cu F Xa, care se leagă de complexul factor tisular-F VIIa şi îl
inactivează.
Este un inhibitor al căii extrinseci a coagulării.

ROLUL VITAMINEI K
FII, F VII, F IX, F X, proteinele C şi S sunt sintetizate în ficat în prezenţa vitaminei K.
Deficitul de vitamină K este implicat în sinteza acestor factori în formă inactivă, care nu mai
pot lega Ca2+

102
3. RETRACŢIA CHEAGULUI
Cheagul roşu este o reţeaua tridimensională, care a înglobat componentele celulare şi
moleculare ale sângelui.
Dintre acestea, trombocitele activate sunt responsabile de consolidarea cheagului şi
acoperirea solidă a breşei vasculare.
Trombocitele emit prelungiri care au ca suport filamente contractile (actină, trombostenină,
etc.)
Contracţia trombosteninei scurtează pseudopodele, cheagul îşi reduce dimensiunile şi
elimină serul din interiorul reţelei de fibrină.
Deficitul de trombostenină este implicat în trombastenia Glanzmann.

4. FIBRINOLIZA
Fibrinoliza reprezintă procesul fiziologic de scindare a reţelei de fibrină cu distrugerea
cheagului şi refacerea peretelui endotelial vascular.

Plasmina - este o enzimă care lizează fibrină, fibrinogen,

F VIII şi F V,
- interferă cu polimerizarea fibrinei,
- provine din plasminogen (glicoproteină sintetizata în ficat), sub acţiunea unui
complex de factori activatori şi inhibitori.
Prin scindarea fibrinei rezultă produşi de degradare ai fibrinei (PDF), care prin feed-back
negativ inhibă formarea fibrinei şi agregarea plachetară.
Sistemul activator al plasminogenului este realizat prin:
- activarea coagulării pe cale intinsecă produce activarea fibrinolitei
prin intermediul kalicreinei;
- activarea endogenă prin intermediul activatorului tisular al
plasminogenului (t-PA) şi a urokinazei (u-PA
t-PA plasmatic - este sintetizat şi stocat în endotelii;
- este eliberat sub influenţa unor stimuli:stază sanguină,
adrenalină,vasopresin,etc
- este activat în prezenţa filamentelor de fibrină.
t-PA obţinut prin tehnica de recombinare a ADN-ului este folosit în scop terapeutic pentu
liza trombilor formaţi în artere, în primele 2-3 ore de la debutul afecţiunii.
Urokinaza (u-PA) – este sintetizată în formă inactivă (prourokinază), în
celulele endoteliale din rinichi şi căile urinare,endoteliu
vascular, macrofage, mucoasa gastrică, etc.;
- este activată prin acţiunea plasminei şi kalicreinei;
- esteutilizată în practica în tratamentul trombolitic.
Streptokinaza: este produsă de unele bacterii, astfel unele infecţii se însoţesc de activarea
fibrinolizei.

103
Sistemul inhibitor al fibrinolizei este realizat prin:
a) inhibitori tisulari : se găsesc în majoritatea ţesuturilor: plămâni,
miocard, placentă, tunica medie a vaselor de sânge,etc.
Exemple:
PAI-1 (inhibitorul activării plasminogenului -1), este produs
de endotelii şi ficat,
PAI-2 (inhibitorul activării plasminogenului - 2),este produs
de placentă în trimestrul III de sarcină.
b) inhibitori circulanţi: antiplasminele (alfa-2 antiplasmina,
alfa-2 macroglobulina) și FXIII
c) inhibitori sintetici: aprotinina (Trasylol), acidul epsilonaminocaproic
(EACA) și acidul tranexamic (AMCHA), utilizaţi în
practica medicală.
Observaţie: t-PA şi u-PA circulă legate de inhibitorii activatorilor
plasminogenului. t-PA este, ulterior eliberat, este în cantitate mai
mare decât PAI -1, deci continuă scindarea plasminogenului în prezenţa fibrinei, care
fixează t-PA şi plasminogenul.

Curs 9
Echilibrul acido-bazic
• Reacţiile chimice se desfăşoară în organism in mediu apos fiind influenţate
semnificativ de concentraţia H+.

• Ionii H+ in exces pot accelera sau incetini reacţiile biochimice ale

organismului prin modificarea încarcăturii electrice şi a proprietăţilor
proteinelor.

• Menţinerea in limite normale a concentraţiilor ionilor

H+ în sânge, în lichidul extracelular şi în lichidul
intracelular face parte dintre mecanismele esenţiale pentru realizarea homeostaziei
organismului.

• Definiţie: logaritmul cu semn negativ al concentraţiei ionilor de H+

• Apa pură, la 25○C disociază foarte puţin, numărul de ioni de H+ fiind egal cu
cel de OH-, ceea ce corespunde unei concentraţii de 0,000.0001 mEq/L;
convenţional considerăm că apa pură este o soluţie neutră, adică are pH = 7.

104
 • In mod convenţional:
- mediul acid este mediul în care concentraţia
H+ > concentraţia OH- , iar pH-ul este < 7;
- mediul alcalin (bazic) este mediul în care concentraţia
OH- > concentraţia H+, iar pH-ul este > 7.
Un acid este o moleculă sau ion care poate elibera, ceda ioni de H+.

Exemple:
- HCl (in apă disociază - cedează H+ si Cl-);
- acidul carbonic, H2CO3 , disociaza in H+ si anionul
bicarbonat, HCO3-.

O bază este o moleculă sau ion care poate accepta ioni de H+.

Exemple:
- HCO3- este o bază pentru că se poate combina
(acceptă) cu H+ pentru a forma H2CO3;
- HPO4- prin acceptare de H+ va forma H2PO4.
Tăria unui acid sau a unei baze se definesc prin pka şi pkb, care reprezintă pH-ul mediului
la care jumătate din acidul sau baza respectivă sunt disociate.

Valori normale ale pH-ului:

- sânge arterial - 7,36...7,42 ;
- sânge venos - 7,35 (mai mult CO2 si cataboliti)
- limite extreme pentru viaţă ale pH-ului sanguin 6,8 – 8.
- intracelular: 6 - 7,4 (6,9 în muşchi)
- secreție gastrică: 0,7...3,5
- lizozomi: 5,5
- granule cromafine: 5,5
- lichid cefalorahidian: 7,3
- mitocondrie: 7,5
- secreție pancreatică: 8,1
-
Variaţii fiziologice
În funcţie de:
- vârstă:
- nou născuţi şi copii : pH-ul este mai alcalin (7,42) ; favorizează procesele anabolice.
- vârstnici: pH-ul este mai acid; predomină procesele catabolice. Acidoza
de vârstă se adauga la acidoza din somn determinând decese in primele

105
 ore ale dimineţii, când organismul este pus in cele mai dificile condiţii
metabolice;

- fazele digestiei:
- în timpul digestiei intestinale, pH-ul sanguin este uşor acid, deoarece
se foloseşte HCO3- pentru producerea sucului intestinal;
- în timpul digestiei gastrice, pH-ul sanguin este mai alcalin, datorită
eliminării H+ sub forma de HCl;
- ritmul nictemeral: noaptea si dimineaţa, pH-ul este mai acid, datorită
acumulării nocturne de CO2 prin hipovenţia cauzată de scăderea
excitabilităţii centrilor nervoşi în somn;
- altitudine: pH-ul este mai alcalin (alcaloza fiziologică de altitudine); prin
scăderea pO2 se produce hiperventilaţie şi eliminare de CO2, având
drept consecinţă scăderea pH-ului;
- efort fizic: acidoza de efort apare prin acumulare de acid lactic şi CO2 .

MECANISMELE DE REGLARE ALE CONCENTRATIEI DE H+

I. Sisteme chimice = sistemele tampon
II. Sisteme biologice: plamâni, rinichi, ficat, tub digestiv, tegumente.

Un sistem tampon este un cuplu format din:

- acid slab + sarea lui cu o bază tare;
Exemplu H2CO3/ NaHCO3 – se opune agresiunii acide;
- bază slabă + sarea ei cu un acid tare – se opune agresiunii bazice.

În organismul uman, ameninţat permanent de acumularea unor

cataboliţi acizi, principalul catabolit acid care se formează este CO2 şi
participă în sisteme tampon.
Sistemele tampon pot neutraliza atât substante acide, cat si bazice şi
previn creşterea sau scăderea pH-ului, deoarece pot accepta sau pot
ceda ioni de H.

Schema generală a acţiunii unui sistem tampon:

Tampon + H+ ↔ H tampon.

Tipuri de sisteme tampon:

1. Sisteme tampon plasmatice:

106
 - H2CO3 / NaHCO3 (acid carbonic / carbonat acid de Na);
- NaH2PO4 / Na2HPO4 (fosfat monosodic / fosfat disodic);
- proteine libere / proteinat de Na. Proteinele plasmatice se comportă
ca sisteme tampon, deoarece atât grupele carboxilice (acide),
cât si cele aminice (bazice) disociază.

2. Sisteme tampon intracelulare:

- eritrocitare:
- HHb / KHb (Hb redusa / hemoglobinat de potasiu);
- HbHO2 / KhbO2 (oxiHb / oxihemoglobinat de potasiu);
- KH2PO4 / K2HPO4 (fosfat monopotasic / fosfat dipotasic);
- din alte celule:
- proteine libere / proteinat de K;
- KH2PO4 / K2HPO4 (fosfat monopotasic / fosfat dipotasic).

Formarea sistemului tampon bicarbonat

107
 Formarea sistemului tampon bicarbonat

Participarea rinichiului la echilibrul acido-bazic

Rinichii intervin în reglarea echilibrului acido-bazic prin:
- secreția tubulară activă de H+
- reabsorbția ionului bicarbonic (HCO3-) filtrat
- acidifierea sărurilor fosfatice din sistemul tampon fosfat disodic/fosfat
monosodic
- excreția de amoniac
Reglarea secreției acide la nivelul nefronului
- Acidoza respiratorie stimulează secreția renală de ioni H+
- Acidoza metabolică stimulează secreția proximală de ioni H+ și NH3
- Alcaloza metabolică reduce secreția H+ proximal și în tubul colector;
stimulează secreția ionului HCO3-
- Reducerea volumului extracelular stimulează secreția H+ prin creșterea
nivelului plasmatic pentru angiotensină II, aldosteron și stimularea activității
sistemului nervos simpatic.
- Hipokalemia crește secreția H+.

108
 - Creșterea concentrației HCO3- în lumenul tubular favorizează reabsorbția
HCO3-.
- Hormonii glucocorticoizi și mineralocorticoizi stimulează secreția acidă a
nefronului.

ROLUL FICATULUI in mentinerea EAB

1. Neutralizeaza produsii de absorbtie intestinala cu reactie acida veniti pe calea venei porte .
2. Transforma AA in glucoza prin gluconeogeneza.
3. Resintetizeaza glicogenul din acidul lactic.
4. Transforma acidul aceto-acetic si beta hidroxibutiric in acetona.
5. Dezamineaza AA si face sinteza de uree.

ROLUL TUBULUI DIGESTIV in mentinerea EAB

1. Alcalinizeaza mediul intern prin prin utilizarea H+ in sinteza HCl
2. Acidifica mediul iintern prin producti de bicarbonat de catre pancreas
3. Elimina prin fecale substante de catabolism proteic.

ROLUL TEGUMENTELOR in mentinerea EAB

Participa la eliminarea acidului lactic in cursul efortului fizic prin secretie sudorala.

Reglarea pH-ului intracelular

Reacțiile metabolice au loc predominat intracelular (i.c.), deci reglarea pH-ului intracelular
este net superioară, ca importanță și semnificație, comparativ cu reglarea pH-ului
extracelular (e.c.).
Totuși, între cele 2 compartimente separate prin membrana celulei există un echilibru
acido-bazic, realizat prin mijloace complexe.
Reglarea pH-ului intracelular se realizează prin sisteme de transport al ionilor localizate în
membrana celulei.

Răspunsul celulei la acidoză metabolică

Acumularea H+ intracelular se reduce prin:
- Activarea sistemului cotransport antiport Na+ - H+ (Na+ intră în celulă şi H+
iese);
- Blocarea cotransportului antiport HCO3- - Cl-

Răspunsul celulei la alcaloză metabolică

Acumularea OH- intracelular produce:
- Activarea sistemului cotransport antiport HCO3- - Cl-
- Blocarea cotransportului antiport Na+ - H+

109
Ambele sisteme de transport antiport sunt controlate de hormoni și factori de creștere.
La unele celule există, probabil, un sistem de transport antiport K+ - H+ sau pompă K+ - H+
dependentă de ATP.
Alcalinizarea mediului extracelular este parțial corectată prin ieșirea acizilor din celulă, fără
modificarea pH-ului intracelular.
Acidifierea mediului extracelular este parțial corectată prin ieșirea bazelor din celulă, fără
modificarea pH-ului intracelular

Transport acid-bază la nivel celular și molecular

Transportul acid – bază la nivel celular și molecular se realizează prin:

- Transportul H+ din celulă în lumenul tubular.
- Conversia HO- intracelular în HCO3- catalizată de anhidraza carbonică.
- Transportul HCO3- , nou format , din celula tubulară în sânge cu generarea
NH3 (sistem tampon propriu celulei tubulare renale)

Transportul H+ din celulă în lumenul tubular

Transportul H+ din celulă în lumenul tubular se realizează la polul apical al celulei prin 3
mecanisme:
- Sistem de transport membranar antiport Na+ - H+, care funcționează pe baza
gradientului pentru Na+.
- Pompă de hidrogen dependentă de ATP, care scoate H+ în urină și scade pH-ul
urinei de la 5 la 4.
- Pompă H+ - K+ care scoate H+ în urină și introduce K+ în celulă.
Cele trei mecanisme sunt reprezentate în mod diferit în segmentele nefronului.

Conversia HO- intracelular în HCO3- catalizată de anhidraza carbonică

Anhidraza carbonică se găsește în 3 izoforme dispuse apical latero-bazal și în interiorul
celulelor tubulare bazale.
- Anhidraza carbonică apicală catalizeză formarea HO- și CO2 în lumenul
tubular pentru a împiedica acumularea H+ cu inhibarea sistemului de transport
Na+ - H+.
- Anhidraza carbonică intracelulară catalizează formarea H+ urmată de
transportul apical și HCO3- transportat bazal în sânge.
Inhibarea anhidrazei carbonice cu acetazolamidă inhibă reabsorbția HCO3-, Na+ și apei
rezultând urina alcalină și creșterea diurezei.

110
Transportul HCO3- ,nou format, din celula tubulară în sânge cu generarea NH3
(sistem tampon propriu celulei tubulare renale)
Transportul HCO3- nou format din celula tubulară în sânge se realizează prin:
- Transport simport bazolateral: celula tubulară transportă bazolateral un ion
Na+ și 3 ioni HCO3- în sânge.
- Transport antiport HCO3- - Cl- ; HCO3- se deplasează din celulă în lichidul
extracelular, iar Cl- intră în celulă.

Explorarea echilibrului acido-bazic (EAB)

• Se determină parametrii specifici EAB prin metoda Astrup
Cei 3 parametri importanti pentru aprecierea echilibrului acido-bazic sunt:
pH-ul = 7,38 – 7,42
concentratia HCO3- (bicarbonat standard) = 24-28 mEq/l
paCO2 = 40 mmHg
• Se folosesc nomograme și diagrame pentru a caracteriza starea EAB și a
stabili atitudinea terapeutică.
• Exemple: nomograma Siggard-Andersen, diagrama Davenport, etc.

PARAMETRII ASTRUP:

- pH actual = pH-ul sângelui examinat.

- pH standard = 7,38 – 7,42. Condiţiile standard sunt: paCO2= 40mmHg,
temperatura 37°C, saturatie in O2 a Hb=100%
- Bicarbonat actual = concentraţia ionilor de bicarbonat în plasma examinată.
- Bicarbonat standard = 24 – 28 mEq/l. Condiţiile standard sunt:
paCO2= 40 mmHg, temperatura 37°C, saturaţie in O2 a Hb=100%
- paCO2 (presiunea parţială a CO2 în sângele arterial).
Valori normale: paCO2 = 40 mmHg.
- Concentraţia acidului carbonic în sânge: 1,25 mEq/ l.
- Baze tampon = concentratia sanghină a tuturor bazelor care intervin in
captarea sau eliberarea H+ (Hb, proteine, fosfaţi, bicarbonat ).
Valori normale: 46 - 52mEq/l.
- Excesul de baze este nul la un subiect fără tulburări ale echilibrului acido-bazic;
indică deficitul de baze când valoarea este negativă şi excesul de
baze când valoarea este pozitivă .
Valoarea normala: -2...+2.
- Deficitul anionic plasmatic = 10 – 16 mEq/ l.

111
Deficitul anionic plasmatic ( Hiatusul anionic ) reprezintă diferenţa dintre concentraţia
Na+ şi suma concentraţiilor Cl– şi HCO3– în plasmă. Concentraţia Na+ este mai mare decât
suma concentraţiilor Cl– şi HCO3– în plasmă.

Diferenţa acestora reprezintă restul anionilor, care nu se dozează în explorările de rutină

(fosfaţi, sulfaţi, cetoacizi, acid lactic, proteine încărcate negativ, etc.).

În funcţie de deficitul anionic acidozele metabolice se clasifică în:

- acidoze normocloremice (deficit anionic crescut)
- acidoze hipercloremice (deficit anionic normal).

Modif patologice ale ech. Acido-bazic

112
Diagrama Davenport

Cursul 10

FIZIOLOGIA RINICHIULUI
Functiile rinichiului
1.Reglarea echilibrului hidroelectrolitic: mecanismul de reglare asigură
menţinerea în limite fiziologicea ionilor: Na+, K+, Cl -, Ca2+, H+,
Mg+, PO4-, etc., cu modificări reduse ale volumului lichidelor
extracelulare şi cu o latenţă de 2-3 zile.
Exemplu: Na+ este menţinut la o concentraţie normală în cazul
ingestiei crescute, de până la 1500 mEq/l (de 10 ori mai mult decât
normalul) sau scăzute la 10 mEq/l (de 10 ori mai puţin decât normal).

2. Excreţia produşilor de metabolism şi a unor substanţe străine.

Exemple: uree, creatinină, acid uric, bilirubină,metaboliţi ai hormonilor, toxine,
substanţe străine (pesticide, droguri, aditivi alimentari, acid hipuric )

3. Reglarea presiunii arteriale: pe termen scurt (prin renină) şi pe

termen lung (prin excreţia de Na+ şi apă).

113
4. Reglarea echilibrului acido-bazic prin: eliminarea H+ şi refacerea
sistemelor tampon, snteza şi eliminarea NH3, etc. Este singura
cale de eliminare a unor aczi generaţi în metabolismul
proteinelor (acid sulfuric, acid fosforic).
5. Relarea producţiei de eritrocite prin eritropoetină, în hipoxie.
6. Reglarea producerii vitaminei D3 prin hidroxilare în poziţia 1 (forma
activă a vitaminei D se produce, în organism, prin hidroxilare la
poziţia 25, în ficat şi la poziţia 1, în rinichi)..
7. Sinteza glucozei, din aminoacizi şi precursori (lactat, piruvat) în inaniţie.
8. Funcţia endocrină: rinichiul secretă renină, eritropoetină, factor
vasodilatator (medulina), prostaglandine, prostacicline, kinine.
9. Funcţie în hemostază:
rinichiul secretă - urokinază-activator al fibrinolizei,
- kininogen cu greutate moleculară mare (KHMW)-activator
al FXII, care iniţiază coagularea pe cale intrinsecă.

Functiile nefronului

1.GLOMERUL – funcţia de filtrare, prin care se produce urina primară.

Observaţii: urina primară este izotonică.

2. TUB CONTORT PROXIMAL (TCP) – are funcţiile:

- reabsorbţie pentru: NaCl, glucoză, aminoacizi, K+, HCO3-,
PO4-, proteine, uree, apă;
- secreţie: H+, anioni şi cationi organici, substanţe străine.
Observaţii: urina este izotonică în TCP.

3. ANSA HENLE: concentrează urina prin mecanism contracurent.

- ansa Henle descendentă permite reabsorbţia apei; NaCl difuzează
pasiv, din interstiţiu în lumenul ansei descendente;
- ansa Henle ascendentă permite reabsorbţia NaCl, prin mecanism
activ; apa rămâne în ansa Henle;
Observaţii: urina intră în ansa descendentă izotonică, devine
hipertonică, la vârful ansei şi părăseşte ansa ascendentă,
hipotonică.

114
4. TUB CONTORT DISTAL (TCD) – are funcţiile:
- reabsorbţie pentru: NaCl, HCO3- şi apă (sub influenţa ADH)
- secreţie: H+, K+, NH3, uree, unele droguri.
Observaţii: urina este izotonică sau hipotonică în TCD.

5. TUB COLECTOR (TC) are funcţiile:

- reabsorbţia apei (sub influenţa ADH),
- reabsorbţie sau secreţie pentru: Na+, H+ ,K+,NH3,
- secreţie de uree în medulara rinichiului.

Observaţii: urina finală are următoarele caracteristici:

- cantitate = 1000 ml – 1500 ml / 24 ore,
- osmolaritate = 1000 mOsm / l – 1200 mOsm / l.
- pH = 5,5 – 6,5 (limite extreme: 4,5 - 8)

Urina se formează în cei doi rinichi, care conţin împreună aprox. 2 milioane de nefroni cu
particularităţi morfofuncţionale adaptate funcţiilor, pe care le îndeplinesc.

Mecanismele prin care se produce urina sunt:

- ultrafiltrarea glomerulară,
- reabsorbţia tubulară,
- secreţia tubulară

ULTRAFILTRAREA GLOMERULARĂ

Prin filtrarea glomerulară se produe urina primară: izoosmotică cu plasma:

- cantitate: 180 l / zi; 120-125 ml / min.;
- compoziţie: - asemănătoare cu plasma fără proteine;
- nu conţine celule (hematii, leucocite, trombocite);
- conţine, totuşi 35 g proteine la 180 l, care sunt
reabsorbite prin pinocitoză(se regăsesc 100 mg în
urina finală;
- ionii, ureea, glucoza, creatinina pot fi mai concentraţi
decât în plasmă.

115
Factorii de care depinde filtrarea glomerulară:
1. suprafaţa membranei fltrante,
2. permeabilitatea membranei filtrante,
3. caracteristicile substanţelor care filtrează:
- diametrul moleculelor: sub 4nm, moleculele filtrează
liber, peste 8 nm moleculele nu filtrează;
- sarcina electrică: moleculele cu sarcină electrică
negativă nu filtează;
- configuraţia sterică, starea de hidratare, etc.
4. presiunile care se exercită la nivelul membranei filtrante.

Presiunile care se exercită la nivelul membranei filtrante:

1. presiunea hidrostatică în capilar:
- în arteriola aferentă, la intrarea în glomerul = 47 mmHg,
- în arteriola eferentă, la ieşirea din glomerul = 45 mmHg
2. presiunea hidrostatică din capsula Bowman = 10 mmHg
3. presiunea oncotică din capilarul glomerular: cantitatea de
plasmă scade prin filtrarea apei şi plasma devine mai
concentrată, prin păstrarea proteinelor;
- la intrarea în glomerul = 25 mmHg,
- la ieşirea din glomerul = 35 mmHg
4. presiunea oncotică din capsula Bowman = neglijabilă
(lichidul filtrat nu conţine proteine)

PRESIUNEA NETĂ DE FILTRARE = presiunea hidrostatică din capilar – (presiunea

oncotică din capilar + presiunea hidrostatică din capsula Bowman)
REZULTAT = 12 mmHg la intrarea în capilarul glomerular,
= 0 mmHg la ieşirea din capilarul glomerular.

TRANSPORTUL TUBULAR RENAL

REABSORBŢIA TUBULARĂ
TCP - reabsorbţie obligatorie: 80% din filtratul glomerular;
TCD - reabsorbţie facultativă: 19% din filtratul glomerular.

116
Mecanismele reabsorbţiei tubulare:
1. Transportul activ se realizează împotriva gradientelor electrochimice
cu consum de energie.
a) transportul activ primar – se realizează cu energie obţinută prin
hidroliza ATP,
exemple: pompa de Na+ - K+, pompa H+ - K+, pompa Ca2+;
b) transportul activ secundar – este mediat de un transportor,
folosind energia stocată în gradientul Na+,
- transport limitat de capacitatea maximă a transportorului
exemple: transportor simport Na+ - glucoză, Na+ - acizi
organici, Na+ - aminoacizi, Na+ - fosfaţi, etc.
- reabsorbţie limitată de gradientul de concentraţie
exemple: Na+, Cl - , HCO3-.

2. Transportul pasiv se realizează fără consum de energie, pe baza

gradientelor electrochimice: gradient de concentraţie, gradient electric,
gradient oncotic, gradient osmotic, ioni antrenaţi de solvent.
Mecanisme pasive:
- difuziune simplă: canale pentru Na+, Cl-, K+, Ca2+, sau
substanţe liposolubile care se dizolvă în
membrane;
- difuziune facilitată: foloseşte proteine transportor;
- filtrarea şi osmoza.

SECREŢIA TUBULARĂ
Mecanismele de secreţie active: pot fi limitate de capacitatea maximă
de transport,
exemple: PAH, histamină, tiamină, colină, etc.
Mecanisme de secreţie pasive: transportul are loc în sensul gradientelor
electric, sau de concentraţie, fără consum de energie;
exemple: K+, baze şi acizi slabi, ac. uric, creatinină, NH3.

Fluxul sanguin renal = 20 – 25 % din debitul cardiac; 1000 -1200 ml/min.

Fluxul plasmatic renal (pentru Ht = 45 %) = 600-700 ml / min.

Rata filtrării glomerulare (RFG) = 120-140 ml / min.

Fracţia de fltrare = filtratul glomerular / fluxul plasmatic renal =

120 ml / 600 ml = 0,20

117
 REGLAREA FLUXULUI SANGUIN RENAL.
REGLAREA DIUREZEI

Mecanisme de reglare:
1- mecanisme de reglare intrinseci (autoreglarea)
2- mecanisme de reglare nervoase
3- mecanisme de reglare umorale

1. Autoreglarea
Prin autoreglarea perfuziei renale se menţine presiunea de perfuzie în
capilarele glomerulare şi este protejată împoriva variaţiilor mari sau
modificărilor bruşte alepresiunii arteriale.
Mecanisme:

a) Mecanismul miogenic
Creşterea presiunii arteriale, între 80 – 180 mmHg, este urmată de contracţia
musculaturii netede din peretele vaselor, ca răspuns la distensie. Deci, se produce constricţia
arteriolei aferente cu menţinerea presiunii de perfuzie normală (70-80 mmHg) în capilarele
glomerulare.

b) Feedback tubuloglomerular prin intervenţia aparatului juxtaglomerular.

APARATUL JUXTAGLOMERULAR este format din:

- celule mioepiteliale specializate din tunica musculară a arteriolei
aferente, situate în jurul acesteia, cu rol de baroreceptori;
- macula densa formată din celule ale TCD care recunosc c% NaCl
din urina TCD şi secretă RENINĂ.
- mezangiu dispus între arteriolele aferentă şi eferentă, TCD şi polul
vascular al capsulei Bowman; continuă mezangiul glomerular.

118
Aparatul juxtaglomerular. Sistemul RAA.

Renina este eliberată de macula densa, ca răspuns la: hipovolemie hipotensiune arterială şi
scăderea c % NaCl în urina din TCD. Renina acţionează asupra angiotensinogenului,
proteină sintetizată în ficat, desprinde 10 aa şi produce angiotensina I. Enzima de conversie,
eliberată din ţesuturi, în special din rinichi şi dinplămâni, scindează 8 aa din angiotensina I şi
produce angiotensina II.

EFECTELE ANGIOTENSINEI II:

- stimulează producerea şi eliberarea ALDOSTERONULUI din corticosuprarenală;
ALDOSTERONUL creşte reabsorbţia de NaCl din TCD, ansa Henle şi tubii colectori;
- vasoconstricţie arteriolară, prin care creşte presiunea arterială;
- secreţia de hormon antidiuretic (ADH) şi senzaţia de sete produc creşterea
reabsorbţiei de apă în tubii colectori;
- creşte reabsorbţia NaCl în TCP.
Concluzie: efectele angiotensinei II produc creşterea presiunii sanguine
şi creşterea volumului plasmatic, care, prin feedback negativ
tubuloglomerular determină secreţie de renină.

119
2. Mecanismele de reglare nervoasă:
- Stimularea simpatică produce vasoconstricţia arteriolelor aferentă şi eferentă, care au
o bogată inervaţie simpatică.
- Noradrenalina acţionează asupra receptorilor a1 din arteriola aferentă, rezultând
vasoconstricţie (scade rata filtrării glomerulare).
- Efortul fizic şi scimbarea poziţiei corpului produc stimularea SNVsimpatic şi, deci,
vasoconstricţie, de intensitate medie.
- Hipoxia severă produce stimularea chemoreceptorilor, care stimulează SNV
simpatic,urmată de vasoconstricţie şi scăderea fluxului sanghin renal.
- Hemoragia produce stimulare simpatică intensă, urmată de vasoconstricţie, scăderea
fluxului sanghin renal şi scăderea ratei filtrării glomerulare.
Obsevaţii:
- contracţia arteriolei aferente produce: scăderea fluxului sanghin renal, scăderea
presiunii glomerulare, scăderea RFG şi, deci conservarea apei;
- contracţia arteriolei eferente produce creşterea presiunii nete de filtrare, şi,
deci creşterea RFG;
- contracţia ambelor arteriole produce scăderea fluxului sanghin renal şi RFG.

3. Mecanismele de reglare umorală:

Hipofiza posterioară eliberează ADH, care creşte permeabilitatea TCD şi TC pentru apă,
astfel apa trece din tubi în interstiţiu.
Hipofiza anterioară eliberează ACTH, care stimulează corticosuprarenala
Corticosuprarenala produce:
- hormoni mineralocorticoizi (aldosteron): conservă Na+, controlează
secreţia de K+ şi H+ în tubul distal în schimbul
reabsorbţiei Na+;
- hormoni glucocorticoizi: în doze mici stimulează filtrarea glomerulară,
în doze mari produc reabsorbţia apei şi Na+,
secreţia de K+, favorizează reabsorbţia glucozei,
stimulează inactivarea ADH în ficat.
Catecolaminele produc, în doze mari vasoconstricţia arteriolei aferente,
în doze mici vasoconstricţia arteriolei eferente.
Hormonii estrogeni stimulează reabsorbţia apei şi Na+.
Hormonii androgeni stimulează reabsorbţia apei şi Na+ şi retenţia K+.
Tiroxina creşte fluxul sanghin renal, şi, deci RFG.

Glanda paratiroidă: inhibă transportul activ transtubular de fosfaţi, deci

produce hiperfosfaturie şi reabsorbţia Ca2+.
Sistemul renină – angiotensină – aldosteron.
Peptide natriuretice produc: vasodilataţie, cresc excreţia de NaCl, inhibă secreţia de renină.

120
 Exemple:
- peptidul natriuretic atrial,
- peptidul natriuretic din creier,
- peptidul natriuretic tip C, din endotelii,
- urodilatin – acţionează în TCD şi TC.
Bradikinina, produsă în rinichi, produce vasodilataţie şi creşterea RFG.
Histamina, produsă în rinichi, scade rezistenţa arteriolelor aferentă şi eferentă,deci, creşte
fluxul renal, dar nu modifică RFG.
NO, produs de celulele endoteliale, are efect vasodilatator pe ambele arteriole.
PGI2 şi PGE2, produse în rinichi la scăderea fluxului renal, previn vasoconstricţia
prin stimulare simpatică şi ischemie renală.
Endotelin produsă în: celulele endoteliale ale vaselor renale, celulele mezangiale
şi TCD ca răspuns la bradikinină, ANG II, adrenalină şi
stretch; are efect vasoconstrictor pe ambele arteriole.

Mecanismul de concentrare şi diluare a urinei

Mecanisme de schimb contracurent

Mecanismul de concentrare şi diluare a urinei realizează adaptarea cantităţii Şi

concentraţiei urinei la starea de hidratare a organismului şi la toxicitatea lichidului
extracelular şi a plasmei.

Ipoteza mecanismului multiplicator contracurent se bazează pe sistemul de schimb

contracurent, realizat de un fluid, care curge în sensuri opuse, prin tuburi paralele. Acesta
permite schimbul decăldură, sau substanţe (ioni, uree, etc.), între cele două coloane de fluid
paralele. În industrie, mecanismul este folosit, frecvent, la furnale, centrale termice şi
sistemul de încălzire centralizat.

La nivelul nefronului:
- ansa Henle are rol de sistem multiplicator al gradientelor de concentraţie şi osmolare,
- vasa recta au rol de schimbător contracurent pentru menţinerea gradientului osmolar
în medulara rinichiului.

Mecanismul de concentrare a urinei se bazează pe:

- circuitul NaCl între ramurile ascendentă şi descendentă ale ansei Henle,

- circuitul ureei între tubul colector, ramurile ascendentă şi descendentă
ale ansei Henle şi segmentele descendent şi ascendent vasa recta
- circuitul NaCl între segmentele descendent şi ascendent ale vasa recta,

121
 - gradientul osmotic realizat şi menţinut, între zona corticală (300 mOsm/l), medulara
externă (400 – 600 şi medulara internă (800 – 1200 mOsm/l).
Urina primară, în glomerul (180 l/24 ore), are osmolaritate 300 mOsm/l .
Urina finală (1000...1500 – 2000 l/24 ore) are osmolaritate
1200...1400 mOsm/l .
Segmentul ascendent al ansei Henle este impermeabil pentru apă, reţine apa în urină şi
transportă NaCl în interstiţiu, prin mecanism activ.

Mecanismul de concentrare a urinei se realizează prin:

1.Transportul apei, Na+, Cl-
Mecanismul este iniţiat în segmentul subţire al ansei ascendente prin transportul activ al
NaCl din urină în interstiţiul medularei. Ansa ascendentă, fiind impermeabilă pentru apă,
reţine apa şi pierde NaCl, astfel, urina devine hipoosmolară. Ansa descendentă este
permeabilă pentru apă, care trece din tub în interstiţiu (atrasă osmotic), astfel urina devine
hiperosmolară. Nu există transport activ pentru NaCl, care difuzează din interstiţiu în tub.

2. Transportul ureei
Tubul colector este permeabil pentru uree, care trece în interstiţiu, efectul fiind creşterea
osmolarităţii lichidului interstiţial în medulară. Ureea parcurge două circuite:
- tub colector – interstiţiul medularei – ansa Henle – tub colector;
50 % din uree este eliminată prin urina finală,
50 % din uree este recirculată;
- tub colector – interstiţiul medularei – segmentul descendent al
vasa recta – sânge – segmentul ascendent al vasa recta –
interstiţiul medularei.

3. Catecolaminele sunt eliberate de neuronii SNV simpatic (dopamină şi noradrenalină) şi

de glanda medulosuprarenală (adrenalină), în cazul scăderii presiunii arteriale sau scăderii
volumului extracelular. Efectul acestora este vasoconstricţia arteriolei aferente, urmată de
scăderea ratei filtrării glomerulare şi scăderea fluxului renal.
În rinichi este sintetizat hormonul renalază care degradează molecula
catecolaminelor.
4. Hormonul antidiuretic (ADH) controlează concentraţia urinei finale.
ADH creşte permeabilitatea pentru apă a peretelui tubului colector şi tubului contort distal
în ultima sa porţiune. Apa din tubul colector trece în interstiţiul medularei externe prin
gradient osmotic, rezultatul fiind scăderea cantităţii de urină finală.
Secreţia deficitară sau absenţa ADH este urmată de eliminarea unei cantităţi mari de urină
(diabet insipid). Apa din interstiţiul medularei externe, difuzează în segmentul ascendent
al vasa recta şi este readusă în circulaţia sanghină.

122
5. Peptidele natriuretice (urodilatin, peptidul natriuretic atrial, peptidul
natriuretic din creier) produc diureză.

Transportul glucozei prin nefron

Glucoză – valori normale - în plasmă: 4-5mM (70-100mg),

- în urină: absentă
Glomerul: filtrare liberă; în urina primară din capsula Bowman, glucoza are aceeaşi
concentraţie cu plasma.
Tubul contort proximal (TCP): reabsorbţie totală a glucozei.

a) În prima treime a TCP (S1): reabsorbţie prin difuziune facilitată:

- membrana apicală: cotransportor Na+ / glucoză tip 2 (SGLT2)este un transportor
1/1, cu capacitate mare şi afinitate redusă; concentrează glucoza în celulă de 70 ori faţă de
lumen;
- paracelular, în spaţiile laterobazale;
- membrana bazală: - transportor pentru glucoză GLUT2, scoate glucoza din celulă în
lichidul interstiţial,
- pompă Na+ - K+, scoate Na+ din celula tubulară, realizând un
gradient electric negativ între celulă şi lichidul tubular, favorizând intrarea Na+ din TCP în
celulă.

Tubul contort proximal (TCP): reabsorbţie totală a glucozei.

b) În ultima treime a TCP (S3): reabsorbţie prin difuziune facilitată:
- membrana apicală: cotransportor Na+ / glucoză tip 1 (SGLT1)
este un transportor 2/1, cu capacitate redusă şi
afinitate mare; concentrează glucoza în celulă de
4900 ori faţă de lumen;
- paracelular, în spaţiile laterobazale;
- membrana bazală: - transportor pentru glucoză GLUT1,
independent de Na, scoate glucoza din
celulă în lichidul interstiţial,
- pompă Na+ - K+, scoate Na+ din celula
tubulară, realizând un gradient electric
negativ între celulă şi lichidul tubular,
favorizând intrarea Na+ din TCP în celulă.
Excreţia glucozei în urină apare numai în situaţia în care glicemia este
mai mare decât pragul de 200mg % (11mM).

123
Saturaţia transportorilor Na+/glucoză apare la o glicemie de 400 mg % dar,este diferită
între nefroni şi tipul de transportor.

Transportul ureei prin nefron

Ureea este produsă în ficat din NH4+, rezultat din catabolismul

aminoacizilor.Este excretată predominant prin urină şi cantităţi mici
prin materiile fecale şi transpiraţie.
VALORI NORMALE: c% ureei în plasmă = 2,5- 6 mM,
N cuprins în uree (BUN) = 7-8 mg% (în plasmă)
450 mmol / zi în urină.
Mecanisme de transport prin nefron:
- filtrare în glomerul: cantitatea de uree filtrată depinde de fluxul sanguin;
- reabsorbţie – în TCP: difuziune paracelular, prin spaţiile
laterobazale, direct proporţional cu apa
reabsorbită;
– în TC: difuziune facilitată prin transportori de uree
tip A1 şi A3 (UT-A1 şi UT-A3);
- secreţie – în AH descendentă: difuziune facilitată, mediată de
transportorul de uree A2 (UT-A2).
Transportul depinde de gradientul de concentraţie între polul apical
şi polul bazal la celula tubulară.
Rinichiul excretă, în urina finală, 40 % din ureea filtrată.

Participarea rinichiului la echilibrul acido-bazic

Rinichii intervin în reglarea echilibrului acido-bazic prin:

-secreția tubulară activă de H+;
-recuperarea HCO3- prin:
- reabsorbţia HCO3- filtrat,
- excreţia acidităţii titrabile prin acidifierea sărurilor fosfatice din
sistemul tampon fosfat disodic/fosfat monosodic,
- excreția de amoniac;
- recuperarea altor anioni care au tamponat H+.

124
 Reabsorbţia HCO3- filtrate

Ionul bicarbonat (HCO3-) este filtrat, la nivelul glomerulului (5000mEq/zi)

şi este reabsorbit 99,9%; nu este prezent în urină.
Reabsorbţia (regenerarea) ionului bicarbonat are loc predominant la nivelul tubului contort
proximal (TCP) şi este rezultatul schimbului dintre Na+,filtrat în urina primară (reabsorbit
în interstiţiu) şi H+ , produs în celula tubulară şi secretat în lumenul tubular.

Ionul bicarbonat se formează în celula tubulară prin două reacţii:

- CO2 + H2O sub influenţa anhidrazei carbonice formează H2CO3,
care disociază în HCO3- + H+ ; CO2 este produs prin
metabolismul celular sau este preluat din sânge;
- apa disociază în H+ şi OH - ; OH - reacţionează cu CO2, formând
HCO3-.
Ionii H+ sunt secretaţi în lumenul tubular, unde reacţionează cu HCO3-, şi rezultă H2CO3,
care difuzează în H2O şi CO2. CO2 reintră, prin dfuziune, în celula tubulară.
Pentru H+ secretat se reabsorb, din urina tubulară, un ion Na+ şi un ion HCO3-.
Acest mecanism nu are loc în celulele tubilor distali şi colectori.

Formarea acidității titrabile

Formarea acidităţii titrabile este un mecanism renal de eliminare a H+
împreună cu anionii acizilor slabi şi derecuperare a HCO3-
Aciditatea titrabilă se determină prin cantitatea de NaOH, care se
adaugă urinei pentru ai aduce pH-ul la valoarea pH-ului filtratului
glomerular.

Valori normale: 10-40 mEq/l, dar cu posibilitatea de a creşte la 100mEq/l.

Mecanismul are o pondere redusă pentru echilibrul acido-bazic, se desfăşoară dea lungul
nefronului, dar este localizat mai ales în TCD şi TC.Un ion de HCO3- şi un ion Na+ sunt
reabsorbiti, iar un ion H+ este excretat în urină, unde se leagă de fosfat disodic şi formează
fosfat monosodic, care va fi eliminat în urină.

Importanţa acestui mecanism constă în formarea unui nou ion carbonic,

care măreşte rezerva alcalină din lichidul interstiţial.

125
Formarea ionului amoniu

Tubii renali sintetizează amoniac şi excretă acizi ca săruri de amoniu, economisind bazele.
Amoniacul este sintetizat în celulele TCP, TCD şi TC, prin dezaminarea glutaminei, în
proporţie de 2/3, iar restul din alţi aminoacizi (alanină, acid glutamic, histidină, etc), în ficat,
musculatura striată, etc.
Glutamina este extrasă din sânge, dar şi din urină de către celulele, care eliberează NH3 în
lumenul tubular.
NH3 este liposolubil în lipidele membranelor celulare, pri care difuzează uşor, ajunge în
urina tubulară şi reacţionează cu H+, formând ionul de amoniu (NH4+). Acesta se formează
numai în uria acidă, nu este liposolubil, astfel că nu reintră în celulă şi se elimină în urină ca
NH4Cl.
Importanţa mecanismului: pentru fiecare H+ secretat activ, se recuperează un ion de sodiu şi
un ion bicarbonic.
Aciditatea titrabilă + eliminarea ionului de amoniu reprezintă munca rinichiulu
pentru a reface (recupera) rezervele de HCO3-. Ioni de bicarbonat noi apar în
organism prin excreţia amoniacului şi formarea acidităţii titrabile.

(!!!Uita-te pe schemele din curs )

126