FORMULIR PENDAFTARAN Beasiswa Non Ikatan Dinas Tanoto Foundation

NATIONAL CHAMPION SCHOLARSHIP (NCS)

Beasiswa Tanoto Foundation memberikan kesempatan bagi mahasiswa berprestasi yang memiliki kendala
perekonomian untuk dapat mengenyam pendidikan berkualitas baik untuk jenjang S1 maupun S2.
Beasiswa Tanoto Foundation bertujuan untuk mencetak pemimpin masa depan yang berkarakter kuat,
cakap dan tangguh.

Dalam memberikan Beasiswa Non Ikatan Dinas yaitu National Champion Scholarship, Tanoto Foundation
bermitra dengan 12 Perguruan Tinggi di Indonesia yaitu Institut Pertanian Bogor (IPB), Institut Teknologi
Bandung (ITB), Universitas Gadjah Mada (UGM), Universitas Hasanuddin (UNHAS), Universitas Indonesia
(UI), Universitas Jambi (UNJA), Universitas Mulawarman (UNMUL), Universitas Riau (UR), Universitas
Sumatera Utara (USU), Universitas Andalas (UNAND), Universitas Diponegoro (UNDIP) dan Universitas
Brawijaya (UB).

Beberapa dokumen yang anda harus persiapkan sebelum melanjutkan ke proses pengisian Formulir
Aplikasi Beasiswa National Champion Scholarship, diantaranya:

Program Strata-1 (S1):

Foto Berwarna ukuran 3x4

Kartu Tanda Mahasiswa

Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Kartu Keluarga

Rapor SMA/SMK/MA Kelas 3/XII (bagi calon pendaftar yang baru memulai perkuliahan tahun
pertama Program S1)

Transkrip Nilai Akademik terakhir (bagi calon pendaftar yang bukan mahasiswa semester pertama
Program S1)
 Slip Gaji Ayah/Ibu (surat penghasilan orangtua)

Program Strata-2 (S2):

Foto Berwarna ukuran 3x4

Kartu Tanda Mahasiswa

Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Kartu Keluarga

Transkrip Nilai Akademik Program S1 (bagi calon pendaftar yang baru memulai perkuliahan tahun
pertama Program S2)

Transkrip Nilai Akademik terakhir (bagi calon pendaftar yang bukan mahasiswa semester pertama
Program S2)

Surat Keterangan Bekerja yang menyatakan bahwa pendaftar berpengalaman kerja sedikitnya 2
(dua) tahun di tempat tersebut.

Silahkan klik "Lanjutkan" untuk pengisian Formulir Aplikasi.

Lanjutkan

FORMULIR PENDAFTARAN
Beasiswa National Champion Scholarship Tanoto Foundation

Data Pribadi
 Nama Lengkap (sesuai KTP/KTM) *

Jenis Kelamin *

Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

-Tanggal -Bulan Tahun

Alamat Sekarang *

Alamat

K
ot Provinsi
a

K
od
e
P
os
 Negara

Suku *

Agama *

No. Telepon

-Kode Area No.Telepon

No. Handphone *

E-mail *

example@example.com

Beasiswa yang pernah diperoleh:

Tahun Nama Beasiswa Status Beasiswa (Aktif/Tidak Aktif)

1.
2.

3.

Data Pendidikan
Perguruan Tinggi Negeri*

Fakultas *

Program Studi *

No. Induk Mahasiswa (NIM) *

Tahun Masuk PTN *

Jenjang Pendidikan *

Program S1 *

Nilai IPK < 3,00 Nilai IPK =>; 3,00 Lainnya, belum memiliki nilai IPK

Nilai IPK (S1*)

*Jika pelamar sudah memiliki nilai IPK S1

Program S2 *

Nilai IPK <=3 .25 Nilai IPK => 3.25 Lainnya, belum memiliki nilai IPK S2

Nilai IPK (S2) *

Jika pelamar sudah memiliki IPK maka harap diisi nilainya

Organisasi yang diikuti saat ini:

 Periode Nama Organisasi Jabatan Keterangan

1.

2.

3.

Prestasi yang diraih:

Tahun Nama Kegiatan Jenis Prestasi Tingkat (Nasional/Internasional)

1.

2.

3.

Data Orang Tua

Nama Lengkap Ayah *

Tambahkan (alm) bila sudah meninggal dunia

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir Ayah *

-Tanggal -Bulan Tahun

Alamat *

Alamat

K
o Provinsi
t
a
K
o
d
e

P
o
s
 Negara

No. Telepon

-Kode Area No.Telepon

No. Handphone

Pekerjaan

Nama Instansi

Data Ibu
Nama Lengkap Ibu *

Tambahkan (alm) bila sudah meninggal dunia

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir Ibu *

-Tanggal -Bulan Tahun

Alamat *

Alamat

K
o Provinsi
t
a
K
o
d
e

P
o
s
 Negara

No. Telepon

-Kode Area No.Telepon

No. Handphone

Pekerjaan

isi dengan Ibu Rumah Tangga kalau tidak bekerja

Nama Instansi

Jumlah Tanggungan Orang Tua *

Jumlah anak yang belum menikah dibawah usia 21 tahun

Data Wali

Diisi bila Wali yang menanggung biaya

Nama Lengkap Wali

Tempat Lahir

Tanggal Lahir Wali

-Tanggal -Bulan Tahun

Alamat

Alamat
K
o Provinsi
t
a

K
o
d
e

P
o
s
 Negara

No. Telepon

-Kode Area No.Telepon

No. Handphone

Pekerjaan

Nama Instansi

Jumlah Tanggungan Wali

Jumlah anak yang belum menikah dibawah usia 21 tahun

Data Keuangan Keluarga (diisi 0 bila tidak bekerja)

Penghasilan Ayah per bulan (Rp) *

Tidak perlu mencantumkan "Rp" Cth. 500000

Penghasilan Ibu per bulan (Rp) *

Tidak perlu mencantumkan "Rp" Cth. 1675000

Penghasilan Wali per bulan (Rp)

Tidak perlu mencantumkan "Rp" Cth. 1675000

File Lampiran Program Strata-1 (S1):

Foto Berwarna ukuran 3x4

 Kartu Tanda Mahasiswa

Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Kartu Keluarga

Rapor SMA/SMK/MA Kelas 3/XII (bagi calon pendaftar yang baru memulai perkuliahan tahun
pertama Program S1)

Transkrip Nilai Akademik terakhir (bagi calon pendaftar yang bukan mahasiswa semester pertama
Program S1)

Slip Gaji Ayah/Ibu (surat penghasilan orangtua)

Foto Berwarna ukuran 3x4

ukuran file maks. 500 Kb

Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

ukuran file maks. 500 Kb

Kartu Tanda Penduduk (KTP)

ukuran file maks. 500 Kb

Kartu Keluarga

ukuran file maks. 500 Kb

Rapor SMA/SMK/MA Kelas 3/XII

ukuran file maks. 500 Kb

Transkrip Nilai Terakhir

ukuran file maks. 500 Kb

Slip Gaji Ayah

ukuran file maks. 500 Kb

Slip Gaji Ibu

ukuran file maks. 500 Kb

Slip Gaji Wali

ukuran file maks. 500 Kb

File Lampiran Program Strata-2 (S2):

Foto Berwarna ukuran 3x4

 Kartu Tanda Mahasiswa

Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Kartu Keluarga

Transkrip Nilai Akademik Program S1 (bagi calon pendaftar yang baru memulai perkuliahan tahun
pertama Program S2)

Transkrip Nilai Akademik terakhir (bagi calon pendaftar yang bukan mahasiswa semester pertama
Program S2)

Surat Keterangan Bekerja yang menyatakan bahwa pendaftar berpengalaman kerja sedikitnya 2
(dua) tahun di tempat tersebut, Surat Referensi dari Pembimbing Akademik.

Foto Berwarna ukuran 3x4

ukuran file maks. 500 Kb

Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)

ukuran file maks. 500 Kb

Kartu Tanda Penduduk (KTP)

ukuran file maks. 500 Kb

Kartu Keluarga

ukuran file maks. 500 Kb

Transkrip Nilai Akademik Program S1

ukuran file maks. 500 Kb

Transkrip Nilai Akademik Terakhir

ukuran file maks. 500 Kb

Surat Keterangan Bekerja

ukuran file maks. 500 Kb

Enter the message as it's shown *

Privacy & Terms

KIRIM HAPUS CETAK