Roteiro Anamnese Ginecológica – Ariane Inácio Cordeiro – 4º Período – Habilidades Médicas

Identificação:
Nome:
Idade:
Cor:
Naturalidade: Procedência:
Profissão:
Estado Civil:
Religião:
Queixa Principal e Duração:

História da Doença Atual:

Revisão de Sistemas:
Queixas gerais:
Presença de corrimento ( ) Dor pélvica ( ) Sangramento anormal ( ) Prurido ( )
DUM ( / / ) Ciclos menstruais ( ) Dismenorreia ( ) Sintomas de TPM ( )
Uso de MAC ( )
Queixas mamárias:
Queixas urinárias:
Hábito intestinal:

Antecedentes Familiares:
Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Câncer ( ) Alergias ( ) Doenças infectocontagiosas:
Doenças cardiovasculares ( )

Antecedentes Pessoais:
Rubéola ( ) Toxoplasmose ( ) Sarampo ( ) Caxumba ( ) Infecção urinária de repetição ( )
DST’s:
Hipertensão ( ) Diabetes Mellitus ( ) Tuberculose ( ) Dislipidemias ( ) Neoplasias ( )
Uso de medicação:
Vacinação:

Hábitos de Vida:
Tabagismo (Nº de cigarros/dia) ( ) Alcoolismo ( ) Drogas Ilícitas ( )

Cirurgias:
Se sim: Quais ( ) Quando ( ) Por que ( ) Tipo de anestesia ( ) Transfusão sanguínea ( )
Alergia medicamentosa ( )
Roteiro Anamnese Ginecológica – Ariane Inácio Cordeiro – 4º Período – Habilidades Médicas

Antecedentes Ginecológicos:
Idade da menarca ( ) DUM ( ) Intervalo das menstruações ( ) Duração do fluxo ( )
Menopausa ( ) Dismenorreia: ( )
Sintomas pré menstruais e menstruais:
Ingurgitamento mamário ( ) Mastalgia ( ) Distensão abdominal ( )
Algomenorreia (em cólica, em peso ou contínua?) ( ) leve, moderada ou intensa? ( )
aparecimento pré/menstrual/pós? ( )
Preventivo anual (Papanicolau) – data do ultimo exame ( )
Data do último exame de mama (acima de 35 anos): ( / / )

Antecedentes Sexuais:
Se há atividade sexual:
Início da atividade sexual:
Número de parceiros:
Utilização de preservativos:
Rítmo: ( )
Libido: ( )
Dispareunia ( )
Sinusorragia ( )
Sexo anal ( ) Sexo oral ( )
Método anticoncepcional utilizado: ____________________
Presença de corrimento vaginal: ( ) coloração ( ) quantidade ( ) odor ( ) variações com
o ciclo menstrual ( ) tratamento ( )
Alterações Vulvares: Prurido ( ) Tumorações ( ) Fístulas ( ) Prolapsos

Antecedentes Obstétricos:
Número de gestações ( )
Duração de cada gravidez:
Tipo de parto:
Vitalidade do recém-nascido:
Abortos: Seguidos ou não de curetagem:
Evolução do puerpério:
Amamentação: Tempo:
Decesso Fetal: Causa da morte: