Anda di halaman 1dari 16

REVISI LAPORAN KASUS

KARSINOMA MAMMAE DEXTRA STADIUM IV (T4c N1 M1)

PEMBIMBING:
dr. H. Lili Koesman Djoewaeny, Sp.B

Disusun Oleh:
Muhammad Iqbal
2013730063

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG, CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 23 OKTOBER – 31 DESEMBER 2017
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat
menyelesaikan laporan kasus mengenai “Ca Mammae” ini tepat pada waktunya. Tidak lupa
penulis mengucapkan terimah kasih kepada dr. H. Lili Koesman Djoewaeny, Sp.B yang telah
membimbing penulis dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Terima kasih juga kepada
seluruh pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tugas ini.

Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk kesempurnaan


penulisan laporan kasus ini. Semoga dapat bermanfaat bagi para pembaca pada umumnya dan
bagi penulis pada khususnya.

Cianjur, November 2017

Muhammad Iqbal
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama Pasien : Ny. S
No. Rekam Medik : 819827
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Babakan 07/04 Cirumput, Cugenang
Tanggal Pemeriksaan : 17 November 2017

II. ANAMNESIS :
Anamnesis dilakukan dengan metode autoanamnesis pada pasien di Ruang Rawat
Inap Samolo I Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Cianjur.

Keluhan Utama:
Terdapat luka di Payudara Kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke IGD RSUD Sayang Cianjur dengan keluhan payudara sebelah
kanan terdapat benjolan yang telah disertai luka dan nanah sejak 2 bulan terakhir.
Awalnya  6 bulan yang lalu payudara masih baik-baik saja belum ada luka seperti ini,
hanya ada benjolan sebesar kelereng di payudara dan benjolan berbatas tidak tegas,
permukaan tidak rata, tidak dapat digerakkan serta tidak nyeri. Semakin hari benjolan
semakin membesar, dan lama-kelamaan benjolan sebesar telur ayam kampung sejak ± 2
bulan yang lalu dan setelah itu mulai muncul nanah dan luka dibagian payudara kanan
yang berbau tidak sedap. Payudara terasa panas dingin dan terasa sangat sakit sekali bila
tersentuh. Sampai hari ini, payudara pasien masih mengeluarkan darah dan nanah
dibagian luka payudara kanan. Dari mulai munculnya luka dan nanah di payudara pasien
belum pernah melakukan pengobatan apapun lagi.
Pasien mengeluhkan ada benjolan di ketiak kanan sejak 3 bulan yang lalu. Ukuran
benjolan cenderung menetap dan tidak membesar sejak awal muncul benjolan. Benjolan
diketiak sering menimbulkan rasa nyeri terutama bila dipegang. Pasien menyangkal
terdapat benjolan lain di leher. Selain itu, Pasien juga mengeluh terdapat penurunan berat
badan sejak 5 bulan terakhir, namun nafsu makan pasien tidak menurun. Pasien mengaku
sebelum muncul benjolan di payudara berat badannya 56 kg, namun pada saat ini berat
badan pasien menjadi 48 kg saat ditimbang di ruang rawat inap.
Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri di punggung, tulang, persendian, nyeri
kepala berat, pengelihatan kabur atau ganda, muntah proyektil, terasa lemah di kaki atau
lengan, batuk-batuk yang lama atau semakin memburuk, batuk darah, sesak nafas, nyeri
dada selama timbul benjolan di payudara. Selain itu, pasien juga menyangkal adanya
nyeri perut, perut terasa penuh, kembung atau buncit, warna kuning di kulit atau mata,
urin berwarna gelap saat setelah timbul benjolan di payudara.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Riwayat penyakit dengan keluhan serupa sebelumnya disangkal. Pasien tidak
pernah menderita penyakit keganasan ataupun tumor jinak di payudara sebelumnya,
riwayat hipertensi dan diabetes melitus juga disangkal. Pasien tidak pernah melakukan
pengobatan radiasi di payudara. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah
menjalani operasi di payudara karena tumor jinak ataupun keganasan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat penyakit di keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat penyakit
keganasan dikeluarga sebelumnya disangkal, riwayat hipertensi dan diabetes mellitus
juga disangkal.

Riwayat Menstruasi, Persalinan, Laktasi dan Pemakaian Alat Kontrasepsi:


Pasien pertama kali menstruasi pada usia 17 tahun, dan mengatakan menstruasi
teratur dan tidak terdapat gangguan maupun keluhan selama pasien mengalami siklus
menstruasi. Pasien mengatakan sudah menopause sejak  1 tahun yang lalu.
Pasien menikah pada usia 22 tahun, dan memiliki 1 orang anak yang lahir spontan
dan normal yang ditolong oleh bidan dan selama kehamilan tidak ada masalah. Namun,
anak pasien meninggal saat usia 7 bulan dikarenakan penyakit batuk 100 hari. Pasien
menyusui anaknya dari sejak lahir hingga usia 7 bulan. Selama menyusui ASI pasien
lancar dan tidak ada keluhan selama menyusui. Pasien selama ini tidak pernah
menggunakan pil KB maupun suntik.
Riwayat Pengobatan:
Pasien belum pernah berobat sebelumnya dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obat
apapun.

Riwayat Alergi:
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan maupun cuaca.

Riwayat Psikososial:
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tidak memiliki kebiasaan
merokok dan minum alkohol, dan pasien juga jarang mengkonsumsi makanan siap saji,
tetapi pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak seperti gorengan dan makanan
berminyak lainnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
GCS = 15 (E4V5M6)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,70C
Nadi : 76 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit, reguler

Status Gizi
Berat Badan = 48 kg
Tinggi Badan = 158 cm

IMT =  Normoweight

Status Generalis
Kepala : Normochepal, rambut hitam lurus, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), Pupil bulat diameter
3mm/3mm, isokor
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi (-/-)
Palpasi : Simetris (+/+) tidak ada pergerakan dinding dada yang
tertinggal, vokal premitus dektra dan sinistra simetris.
Perkusi : Sonor di dinding dada kanan, dinding dada kiri tidak diperiksa
karena terdapat luka yang besar.
Auskultasi : Vesikuler kiri = kanan, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Tidak dilakukan karena terdapat luka yang besar.
Auskultasi : Tidak dilakukan karena terdapat luka yang besar.

Abdomen
Inspeksi : Supel, tidak tampak massa atau benjolan
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

IV. STATUS LOKALIS


Gambar Mammae Dextra dan Sinistra

Gambar : Mammae Dextra Gambar : Mammae Sinistra

a. Ad Regio Mammae Dextra


Inspeksi : Tampak Ulkus yang berbatas tegas disertai pus pada kuadran medial
atas mammae dextra dengan dasar jaringan lunak. Tidak terdapat
nipple yang tertarik, dan tidak terdapat discharge.
Palpasi : Permukaan payudara dextra tidak rata dan terasa nyeri. Massa di
payudara Dextra dengan diameter  15 cm disertai ulkus, konsistensi
padat dan keras, terfiksir, dan massa berbatas tidak tegas.

b. Ad Regio Mammae Sinistra


 Inspeksi: Tidak tampak adanya massa, perubahan warna, kemerahan, edema, peau
d’orange, dimpling, nodul satelit, ulkus, nipple yang tertarik, dan discharge.
 Palpasi : Permukaan payudara kiri rata. Tidak terasa adanya nyeri bila ditekan, dan
tidak teraba adanya massa di payudara kiri.

c. Ad Regio Kelenjar Limfa


Dextra
 Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran KGB aksila dan supraklavikula.
 Palpasi : Teraba adanya pembesaran KGB di aksilaris dengan ukuran diameter
± 3cm, mobile, keras, nyeri tekan (+) dan tidak teraba adanya pembesaran di KGB
supraklavikula.
Sinistra
 Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran KGB aksila dan supraklavikula.
 Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran KGB di aksilaris dan supraklavikula

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Tanggal Pemeriksaan : 14 November 2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN HASIL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 5,7 12 – 16 g/Dl
Leukosit 7,5 4.8 - 10.8 103/L
Trombosit 800 150 – 450 103/L
Hematokrit 22,2 37 – 47 %
Eritrosit 3,78 4.2 - 5.4 106/L
MCV 58,8 80 – 94 Fl
MCH 15,1 27 – 31 Pg
CHCM 27,1 33 – 37 g/Dl
CH 16 Pg
MCHC 25,7 33 – 37 %
RDW-CV 18,3 10 – 15 %
HDW 4,2 2.2 - 3.2 g/Dl
MPV 6,8 8 – 12 Fl
Differensial
Neutrofil % 74,6 40 – 70 %
Limfosit % 17,2 26 – 36 %
Monosit % 5,4 3.4 - 9.0 %
Eosinofil % 0,6 0–7 %
Basofil % 0,30 0 – 0.2 %
LUC % 2,0 0–4 %
NRBC 0.0 0.0 – 2.0 %
Absolut
Neutrofil # 5,56 1.8 – 7.6 103/L
Limfosit # 1.28 1.00 – 1.43 103/L
Monosit # 0.40 0.16 – 1.0 103/L
Eosinofil # 0.0 0 – 0.8 103/L
Basofil # 0.02 0 – 0.2 103/L
LUC # 0.15 0 – 0.4 103/L
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Puasa 84 70 – 110 Mg
Fungsi Hati
AST (SGOT) 23 15-37 U/L
ALT (SGPT) 25 14 – 59 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 18,5 10 – 50 Mg%
Kreatinin 0,6 0,5 – 1,0 Mg%
Elektrolit
Natrium (Na) 142,0 135 – 148 MEq/L
Kalium (K) 4,35 3,50 – 5,30 MEq/L
Calcium ion 1,17 1,15 – 1,29 mmol/l
IMUNOSEROLOGI
Hepatitis Marker
HbsAg Non Reactive Non Reactive Index

RONTGEN THORAX PA

Hasil analisis foto thoraks didapatkan kesimpulan :


 Gambaran pneumonia lobaris kanan ditandai adanya perselubungan opak dengan
air bronkhogram (+) e.c suspek metastasis pneumonia type
 Emfisema pulmonum kanan dan kiri ditandai hiperaerasi kedua lapang paru
 Kardomegali tanpa bendungan paru ditandai CTR > 50%, kranialisasi dan
pinggang jantung normal
Saran : CT-Scan Thoraks dengan kontras

USG Abdomen
Hasil analisis USG upper abdomen didapatkan kesimpulan :
 Tidak tampak metastasis intrahepatal berbentuk target sign
 Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta
Kesan : USG Hepar normal

VI. STADIUM KARSINOMA MAMMAE


Stadium berdasarkan TNM:
T : T4c
N : N1
M : M1 (pulmo)
Kesimpulan : T4c N1 M1 (pulmo)  Stadium IV

VII.RESUME
Ny.S, 44 tahun datang dengan keluhan payudara sebelah kanan terdapat benjolan
yang telah disertai luka dan nanah sejak 2 bulan terakhir. Pasien mengeluhkan ada
benjolan di ketiak kanan. Benjolan diketiak sering menimbulkan rasa nyeri terutama bila
dipegang. Pasien juga mengeluh terdapat penurunan berat badan sejak 5 bulan terakhir.
Pasien suka mengkonsumsi makanan berlemak seperti gorengan dan makanan berminyak
lainnya
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
komposmentis, Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Suhu : 36,7 0C, Nadi : 76 x/menit,
Pernapasan : 20 x/menit, Konjungtiva Anemis (+/+). Pada payudara kanan ditemukan
Tampak Ulkus yang berbatas tegas disertai pus pada kuadran medial atas mammae
dextra. Permukaan payudara dextra tidak rata dan terasa nyeri. Massa di payudara
Dextra dengan diameter ± 15 cm disertai ulkus, konsistensi padat dan keras, terfiksir, dan
massa berbatas tegas. Pada kelenjar Limfa dextra teraba adanya pembesaran KGB di
aksilaris dengan ukuran diameter ± 3cm, mobile, ketas, nyeri tekan (+).
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan eritrosit 5,7 g/Dl, Hematokrit 22,2 %,
Lekosit 7.500 u/L, Trombosit 800.000 u/L, Eritrosit 3,78 x 106 u/L, Neutrofil 74,6 %,
Limfosit 17,2 %. Pada Foto Thoraks PA ditemukan gambaran pneumonia lobaris kanan
ditandai adanya perselubungan opak dengan air bronkhogram (+) e.c suspek metastasis
pneumonia type. Pada USG Abdomen tidak ditemukan adanya metastasis pada hepar.

VIII. DIAGNOSIS KERJA


 Tumor Mammae Dextra Suspek Keganasan T4c N1 M1 (pulmo) stadium IV +
Anemia e.c Keganasan

IX. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN


 Pemeriksaan histopatologi

X. PENATALAKSANAAN

a.Medikamentosa
- Metronidazol 3 x 500mg
- Ketorolac 2 x 30mg
b. Konsul spesialis bedah (rencana untuk dilakukan biopsi)

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad fungtionam : ad malam

Quo ad sanationam : ad malam


PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka dapat diambil
kemungkinan tumor payudara kanan, berikut perbandingan gejala pada pasien

Tumor Jinak Tumor Ganas


Payudara Payudara
Anamnesis
Usia 44 tahun Lebih sering pada Lebih sering usia
usia dekade II – III diatas 40
Benjolan di Payudara + +
kanan
Benjolan makin membesr Pembesaran Pembesaran
benjolan lambat benjolan lebih
cepat
Benjolan timbul luka dan - +
nanah
Benjolan permukaan tidak - +
rata
Benjolan berbatas tidak - +
tegas
Benjolan awalnya tidak + +
nyeri sebelum timbul luka
Benjolan terasa nyeri - +
setelah timbul luka
Benjolan di ketiak - +
Benjolan di ketiak terasa - +
nyeri
Penurunan Berat Badan - +

Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva anemis - +/-
Benjolan disertai ulkus - +
dengan darah dan nanah
Benjolan permukaan tidak - +
rata
Benjolan terasa nyeri saat - +
ditekan
Pembesaran KGB Axila - +
Benjolan di Axila dapat - +
digerakan
Benjolan di aksila terasa - +
nyeri saat ditekan

Pemeriksaan
Laboratorium
Hb = 5,7 g/dL Hb dalam batas Hb dapat menurun
normal atau normal

Pemeriksaan Radiologi
Thorax
Multiple coin lession - +

Maka dapat disimpulkan diagnosis sementara pada pasien ini adalah Tumor Mammae Dextra
Suspek Keganasan dan masih belum bisa disebutkan karsinoma mammae dikarenakan harus
dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi.

Stadium berdasarkan TNM:


T : Ukuran tumor primer kanker payudara
 Tumor dengan ukuran berapapun dengan infiltrasi pada dinding dada dan kulit, yang
berupa borok dan luka pada payudara  T4
 T4 dengan tumor yang sudah menginfiltrasi ke dinding dana dan kulit  T4c
N : Nodes (Kelenjar Getah Bening/KGB)
 Terdapat metastasis pada KGB aksila yang masih bisa digerakan  N1
M : Metastasis
 Terdapat Metastasis Jauh  M1
Hal ini terlihat pada foto thoraks yang ditemukan adanya gambaran multiple coin
lession

Kesimpulan : T4c N1 M1 (pulmo)  Stadium IV

Tumor Doubling Time


Adalah waktu yang dibutuhkan sebuah massa tumor untuk tumbuh mencapai ukuran 2 kali
lipat.
 Tumor saat pertama kali diketahui sebesar kelereng (diameter ± 1cm) sejak 6
bulan yang lalu sampai terakhir dirasakan sebesar telur ayam kampung sejak
(diameter ± 6 cm) sejak 2 bulan yang lalu sebelum muncul ulkus.
 Maka, tumor membesar 6 kali dalam waktu 4 bulan (120 hari), maka tumor
doubling timenya sekitar 20 hari, maka benjolan itu dicurigai suatu kanker.

Prognosis
Prognosis pasien ini berdasarkan stadium karsinoma mammae adalah buruk, dikarenakan
berdasarkan American Joint Committee pada karsinoma mammae stadium IV angka harapan
hidup dalam 5 tahun hanya 20 %

Kesimpulan
Maka dapat ditentukan diagnosis dari penyakit pasien ini adalah Tumor mammae sinistra
suspek keganasan yang sudah infiltrasi ke kulit, dinding dada, dan ekstensi ke kelenjar getah
bening regional axilla dextra, terdapat metastasis jauh ke pulmo satidum IV (T4c N1 M1)
DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F. Charles. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition in The Breast. The
McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010
2. Stead, Latha. G, et all. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill.
United State of America. 2003
3. Jarrel E Brush. NMS Surgery 5th edition, Special Subject in Breast. Lippincot William &
Wilkins Inc. 2007. USA. Pg 429-439
4. Feig, Barry W et all. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook 4th edition in
Invasive Breast Cancer. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. USA. Pg 24-58.
5. Medscape Reference, Categories of Oncology Articles, Subject of Breast Cancer. Last
modified on 17th November 2009 by Joseph Basler, MD, PhD , downloaded from
http://emedicine.medscape.com/article/440657-overview on 6th May 2011.