Anda di halaman 1dari 5

APLIKASI PENERBITAN GARANSI

APPLICATION for GUARANTEE ISSUANCE

Kepada : PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, ...........................................................................


To
No. Aplikasi:

APLIKASI BILA DITANDATANGANI PEMOHON & DITANDATANGANI BANK BERLAKU SEBAGAI PERJANJIAN PENERBITAN GARANSI
This Application when signed by Applicant and acknowledged by Bank is deemed to be the Guarantee Issuance Agreement
A. KOLOM UNTUK PEMOHON/to be filled in by Applicant

Nama/Name : PT. TOTAL CIPTA PERSADA NPWP/Tax Registration No : 03.329.922.3-606.000

Alamat/Address : Jl. Raya Wisma Pagesangan No. 115 Surabaya

No.Telp/Phone No : 031 828 1965

Kami mohon bantuan Saudara untuk menerbitkan Bank Garansi (BG) atau Standby Letter of Credit (SBLC) *) untuk kepentingan dan atas beban kami
dengan ketentuan-ketentuan sbb :
We herewith request you to issue on our behalf and for our account your Bank Guarantee (BG) or Standby Letter of Credit (SBLC) *) as per the following
conditions:
*) Coret yang tidak perlu/Cross the inappropriate one
Tujuan Penggunaan/Purpose of Guarantee: 5
□ Tender/Bid □ Uang Muka/Advance Payment □ Jaminan Kredit
- Pelaksanaan/Performance, mencakup/consists of (pilih salah satu/please select one):
√ Pemeliharaan/Retention
- Perdagangan/Commercial
- Pelaksanaan Pekerjaan/Performance
- Pembayaran/Payment
- Lain-lain: Cukai/Custom, Shipping Guarantee, Eksplorasi

Bahasa : √ Bahasa Indonesia □ English 6


Language
Transaksi yang Dijamin*): SPK/Kontrak/Perjanjian/P.O/Undangan Tender/Dokumen lain (sebutkan) Surat Penunjukan Penyedia Barang Jasa
Underlying Transaction*) Work Order/Agreement/P.O/ Invitation to Bid/Other (please specify) ..............................
No 248/SPK-52.PPK/VIII/2017 tgl./Date 21 Agustus 2017
dari atau antara/from or between PT. Total Cipta Persada dan Badan Pertanahan Nasional Kantor Wilayah Badan Pertanahan
Nasional Provinsi Nusa Tenggara Barat
*) Coret yang tidak perlu/Cross the inappropriate one
Format Garansi: √ Bank Standard □ Format Terlampir/Enclosed 11
Legal Form

Tunduk pada (dan perubahannya): √ Untuk/for Bank Garansi: SK Dir BI No. 23/88/KEP/DIR & SE Dir BI No. 23/7/UKU
Subject To (and its subtitution) Saya setuju Bank Garansi tunduk pada pasal 1832 KUH-Perdata
we agree this Bank Guarantee is subject to clause 1832 Indonesian Civil Law

12 □ Untuk/for SBLC: ISP 98 (Recommended) □ UCP Latest version

Cara penerbitan: □ Swift □ Telex □ Mail 13 Sejak Tgl : 5 Desember 2017 16


Issuance Method Valid From

Nilai Garansi : Rp. 185.194.900,00 Tgl. / Tempat Berakhir Garansi : Surabaya, 03 Januari 2018 17
Guarantee Amount Date & Place of Expiry

Terbilang : Seratus Delapan Puluh Lima Juta Seratus Sembilan Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Rupiah
Stated

Penerima ( Beneficiary)

Nama/Name : Badan Pertanahan Nasional Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional Provinsi Nusa Tenggara Barat

Alamat/Address : Jl. Pendidikan Nomor 4 Mataram

Phone / Fax No : Contact Person : 21

Hal 1 dari 5 Paraf


APLIKASI PENERBITAN GARANSI
APPLICATION for GUARANTEE ISSUANCE
Keterlibatan Bank Lain: 22 □ Ya/Yes √ Tidak/No
Involvement of Correspondent Bank Jika Ya, sebagai/If Yes, as: Jika Tidak, maka Penyerahan Asli Garansi /If No,
23 □ Penerbit/Issuing (Indirect Guarantee) 24 handing over original Guarantee to/by:
□ Advising without Confirmation √ Pemohon/Applicant □ By Mail □ By Courier
□ Advising with Confirmation

Dokumen-dokumen yang dibutuhkan/Documents Required:


a. Pernyataan tertulis dari Penerima bahwa Pemohon wanprestasi/ Certificate of Default from Beneficiary

b. Khusus untuk Standby LC : Sight Draft yang ditujukan kepada Bank/ Sight Draft addressed to the Bank (Only for Standby LC)

c. .........25......

b. ......26........

1. Sebagai sumber dana pelunasan kewajiban (Cover) Garansi yang timbul, kami menyediakan Cover sbb (isi yang sesuai) : 27
As source of payment of the outstanding Guarantee, we provide Cover as follows ( cross the appropriate number and fill in the blank)
(a) Fasilitas Non Cash Loan kami pada Bank Mandiri
Our Uncommitted Facility with Bank Mandiri
Dalam hal penerbitan BG yang masih berlaku sampai sesudah tanggal berakhirnya perjanjian ini, maka Pemohon/Debitur berjanji untuk memenuhi segala ketentuan
dalam Perjanjian ini perihal pelunasan segala kewajiban (Pemohon/Debitur) kepada Bank yang berkaitan dengan penerbitan BG dimaksudi
(b) Blokir KMK pada Cabang ……………………………………………………………………..No…………………………………….. atas nama………………….
Working Capital Loan Branch……………………………………
(c) Counter Guarantee dari Bank ………………..
Counter Guarantee from Bank
(d) Setoran Tunai 100%
Cash Deposit 100%
(e) Rekening Giro Bank Mandiri Cabang ………………………..………………………………… No ………………..…………………. atas nama ……………..
Current Account with Mandiri Branch
(f) Rekening Tabungan/Tabungan Bisnis Bank Mandiri Cabang ………………..………………………………… No ………………..…………………. atas nama ……………..
Saving Account with Mandiri Branch
(g) Deposito/Deposit on Call Bank Mandiri Cabang ………………………………………………………………… No…………………………..……… atas nama ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Time Deposit of Bank Mandiri Branch
Dalam hal nama Cover yang diserahkan pada butir 1. (d) dan atau (e) berbeda dengan nama Pemohon, maka/If the Cover we provide as specified in 1. (d) and or (e) is
under different name:
a. Surat Kuasa No. ……………………………….28…………………………………….
b. Kami menyerahkan Surat Persetujuan Pemilik Rekening/Deposito dan atau Surat Persetujuan untuk menjaminkan dari istri/suami
We provide you Agreement Letter from the Owner and or Agreement Letter from the spouse
c. Kami menyatakan bahwa Bank dapat melakukan pengikatan Cover sesuai ketentuan.
We understand that Bank will have the Cover pledge as needed.
2. Kami mengetahui dan menyetujui bahwa penerbitan Garansi ini tunduk kepada Syarat-Syarat Umum Penerbitan Garansi seperti tercantum di Aplikasi ini
We have taken note and agreed of the General Terms and Conditions in connection with the issuance of the Guarantee at the back of this Aplication .
3. Kami mengetahui dan menyetujui segala persyaratan pemanfaatan produk Garansi termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk tersebut
We have taken note and agreed of the term and conditions in using Guarantee including its benefits, risks involved and Bank charges in using the product
4. Segala biaya yang timbul agar dibebankan ke rekening kami : (Bila tidak kami istruksikan lain)
Bank charges to be debited for our account with you
A/C No. ...........................29...................................... Valuta/Currency: ........30............. Cabang/Branch: ....................................31...............................................................
5. Kami memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Bank untuk memblokir, membuka blokir dan mendebet rekening-rekening kami pada Bank guna melunasi
segala kewajiban Kami kepada Bank berkenaan penerbitan Garansi ini. Kuasa Kami tersebut tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal-pasal
1813, 1814 dan 1816 KUH Perdata.
We hereby give the Bank authorization that cannot be withdrawn to debit our accounts with the Bank to pay all our outstanding to the Bank regarding the issuance o f the
Guarantee.
The authorization will not end because of any reasons stated in clause 1813, 1814 and 1816 Civil Law.
6. Kami membebaskan Bank dari setiap dan segala tuntutan, gugatan, tagihan, tanggung jawab baik secara langsung maupun tidak langsung berkenaan dengan segala
konsekuensi yang timbul dari pemblokiran dan atau pencairan dan atau penggunaan dana dalam rekening-rekening kami.
We shall release the Bank from any claims, suits, liabilities, directly or indirectly that may incur as consequences of the accounts’ utilization.
7. Kami menjamin bahwa pejabat/orang yang membubuhkan tanda tangan pada Aplikasi ini adalah pejabat/orang yang secara sah menurut hukum berhak sekaligus
berwenang mewakili Kami dalam perjanjian ini yang dengan maksud apapun dapat dibuktikan dan dikemukakan di depan hukum.
We certify that the person who sign this Application is the authorized person that legally has the right to represent us in this agreement and in any cause can be proven and
presented under the law

Perhatian: Instruksi tambahan pada lembaran terpisah jika menjadi bagian Aplikasi ini wajib ditandatangani Pemohon.
Attention: Additional Instruction on separate sheet(s) if become part of this Application have to be sign by the Applicant

PT. Total Cipta Persada

34

Muhammad Nurul Huda, ST -------------------------------------------------


Direktur Utama Pemegang Rekening (apabila berbeda dengan Pemohon)

Hal 2 dari 5 Paraf


APLIKASI PENERBITAN GARANSI
APPLICATION for GUARANTEE ISSUANCE

SYARAT-SYARAT UMUM PENERBITAN GARANSI


1. Pemohon mengetahui, bahwa sesuai dengan Aplikasi Bank. Permohonan dimaksud agar disampaikan kepada Bank selambat-lambatnya
Pemohon, Bank menerbitkan Garansi sesuai dengan dasar hukum atau aturan dari sebelum tanggal berakhirnya masa berlaku Garansi. Pemohon memahami bahwa
masing-masing jenis Garansi yaitu: perubahan atau pembatalan suatu Garansi baru berlaku efektif setelah mendapat
a. Independent Garansi adalah Garansi, dapat persetujuan dari Bank, Penerima Jaminan dan Bank pengkonfirmasi (jika ada). Atas
berupa Standby LC atau Demand Guarantee, yang mewajibkan pembayaran penerbitan perubahan Garansi, Pemohon setuju untuk:
pada kesempatan pertama atas permintaan pembayaran dari Beneficiary 1). Melunasi biaya bank untuk penerbitan perubahan
dimana keberatan yang timbul berdasarkan underlying transaction diabaikan. Garansi sesuai ketentuan Bank.
Garansi ini tunduk pada ICC Rules (Uniform Customs and Practices for 2). Dalam hal terjadi kenaikan nilai Garansi,
Documentary Credit/UCP atau International Standby Practices/ISP atau Uniform menyetorkan tambahan setoran margin sebesar nilai kenaikan Garansi.
Rules on Demand Guarantee/URDG) (ICC Rule) yang berlaku pada saat
penerbitan Garansi. 3. Biaya-Biaya Bank
b. Bank Garansi adalah Garansi yang diterbitkan Pemohon berjanji membayar biaya-biaya yang timbul yang berkaitan dengan
berdasarkan SK Dir BI No. 23/88/KEP/DIR tanggal 18 Maret 1999 (SK Dir BI) penerbitan Garansi seperti provis penerbitan, biaya conforming, dan OOPE, dan
dan bersifat accessoir (merupakan perjanjian ikutan dari perjanjian pokoknya). biaya-biaya yang timbul berkaitan dengan pembayaran klaim Garansi termasuk
namun tidak terbatas pada biaya transfer ke bank lain, dan bunga yang timbul.
2. Pernyataan-pernyataan Pemohon Berkaitan dengan Provisi yang dikenakan tergantung pada penilaian Bank atas resiko-resiko terkait
Perbedaan Jenis Garansi yang mungkin timbul. Provisi yang dikenakan, kecuali sudah diperjanjikan
sebelumnya, dapat berubah sewaktu-waktu dengan pemberitahuan 7 hari
a. Pemohon menyetujui bahwa apabila sebelumnya kepada Pemohon. Dengan adanya pemberitahuan tersebut, Pemohon
Penerima Jaminan/Beneficiary dari sebuah Independen Garansi mengajukan dianggap menyetujui perubahan dimaksud.
klaim sesuai dengan syarat-syarat dalam Garansi, maka pembayaran akan
dilakukan dengan segera dan PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk (selanjutnya 4. Pemeriksaan Dokumen
disebut Bank) tidak berkewajiban untuk memeriksa kebenaran pernyataan yang Pemohon memberikan kuasa kepada Bank untuk memeriksa dokumen yang
diberikan Beneficiary pada klaim yang diajukan (misalnya apakah kewajiban diajukan apakah menurut Bank tampaknya telah sesuai dengan persyaratan yang
kontrak memang sudah jatuh tempo, atau apakah kewajiban atas kontrak telah tercantum dalam Garansi. Bank tidak berkewajiban memeriksa otentisitas tanda
dilaksanakan tangan dan kebenaran serta keabsahan dokumen yang diajukan. Bank dapat
b. Pemohon menyetujui bahwa kecuali menerima pernyataan atau dokumen yang bukan asli namun yang ditransmisikan
apabila menurut penilaian Bank terdapat kecurigaan bahwa klaim yang diajukan secara authentic dan tested sebagai asli.
oleh Beneficiary merupakan penipuan/fraud, Bank tidak dapat menolak klaim
yang sesuai dengan Garansi meskipun terdapat penolakan adanya wan prestasi 5. Kuasa Mendebit/Mencairkan
atas underlying transaction (misalnya bahwa kewajiban sebenarnya belum jatuh Pemohon memberikan kuasa kepada Bank untuk mendebit rekening Pemohon dan
tempo, atau bahwa sesungguhnya kewajiban telah dilaksanakan sesuai kontrak atau mencairkan deposito atas provisi penerbitan, pembayaran klaim (yang
dll). Hal ini juga berlaku apabila klaim diajukan karena Pemohon wan prestasi dilakukan selambat-lambatnya pada saat Bank membayarkan klaim) dan biaya-
yang disebabkan oleh hal-hal diluar kontrol Pemohon, seperti force majeure, biaya (termasuk bunga dan atau denda, bila ada) lain yang timbul sehubungan
perang, bencana alam dll. dengan penerbitan dan pembayaran klaim Garansi, dan dalam hal saldo rekening
c. Pemohon menyetujui bahwa Garansi tidak mencukupi, menagih kepada Pemohon. Apabila Pemohon tidak melunasi
yang bersifat independent tunduk pada ICC Rule dan hal ini perlu dicantumkan kewajibannya kepada Bank, maka:
dalam format Garansi yang akan diterbitkan. Dalam hal Pemohon meminta
klausula tersebut dihilangkan, maka : a. Pemohon mengakui dengan tegas
dan menyetujui bahwa semua pembayaran yang telah dilakukan oleh Bank
1) Pemohon telah diberitahu oleh Bank bahwa BG termasuk biaya-biaya yang timbul merupakan kewajiban Pemohon yang telah
dimaksud sebaiknya tunduk pada aturan internasional perihal Guarantee jatuh waktu dan harus dibayar kembali kepada Bank.
yaitu URDG ICC Publication No. 758 (atau International Standby b. Pemohon mengakui bahwa Bank
Practices, ICC Publication No 590) karena BG bersifat Independent berhak – tanpa dikuasakan untuk itu – dengan tanpa pemberitahuan terlebih
dahulu kepada Pemohon untuk mendebet/mencairkan rekening/deposito yang
2) Pemohon dengan sukarela meminta Bank untuk diserahkan dan/atau rekening-rekening atas nama Pemohon yang ada pada
tidak memasukkan klausula tersebut dan menerbitkan BG sesuai format Bank untuk melunasi kewajiban Pemohon.
dari Beneficiary c. Dalam hal rekening dan atau
deposito yang diserahkan Pemohon merupakan rekening dan atau deposito atas
3) Pemohon akan menanggung segala akibat yang
nama pihak ketiga, Pemohon menyerahkan dokumen-dokumen yang diperlukan
ditimbulkan dengan tidak dimasukkannya klausula tersebut dalam BG
Bank termasuk namun tidak terbatas pada dokumen pengikatan.
yang akan diterbitkan.
d. Apabila Bank tidak dapat
4) Pemohon membebaskan Bank dari setiap dan
mendebet/mencairkan rekening tersebut karena sebab apapun, Pemohon wajib
segala tuntutan, gugatan, tagihan, tanggung jawab baik secara langsung
segera menyerahkan pembayaran dari sumber lain untuk melunasi kewajiban
maupun tidak langsung yang timbul berkenaan dengan tidak
Pemohon kepada Bank.
dimasukkannya klausula tersebut dalam BG yang akan diterbitkan
e. Pemohon menyetujui segala tindakan
d. Pemohon menyetujui bahwa Garansi yang dianggap perlu oleh Bank termasuk namun tidak terbatas pada
yang diterbitkan berdasarkan SK Dir BI, merupakan accessoir dari perjanjian mengalihkannya ke dalam bentuk lain sesuai pertimbangan Bank. Pemohon
pokok/Underlying Transactionnya sehingga jangka waktu Garansi akan berakhir menandatangani dokumen-dokumen (apabila ada) yang diperlukan Bank.
selain karena berakhirnya jangka waktu seperti yang tercantum dalam Garansi,
juga karena berakhirnya perjanjian pokok. Dalam hal Pemohon meminta Bank 6. Konversi Mata Uang
untuk menerbitkan Garansi yang tunduk pada SK Dir BI tersebut dengan jangka Pemohon menyetujui tanpa syarat bahwa setiap pengkonversian suatu mata uang
waktu yang lebih lama dari perjanjian pokok, maka: atau valuta ke dalam mata uang atau valuta lain sehubungan dengan pembayaran-
pembayaran atau pembebanan-pembebanan atau perhitungan-perhitungan dalam
1). Pemohon menyetujui bahwa Garansi tersebut akan tetap rangka pembukaan dan atau pembayaran Garansi akan dilakukan berdasarkan kurs
berlaku sampai dengan tanggal jatuh tempo Garansi walaupun perjanjian jual yang ditetapkan oleh Bank. Pemohon menyetujui bahwa risiko kerugian karena
pokok telah berakhir perubahan kurs menjadi tanggungan Pemohon.
2). Pemohon menyetujui bahwa kewajiban Bank kepada
Beneficiary dan kewajiban Pemohon terhadap Bank atas Garansi tersebut 7. Format Garansi
berakhir setelah terdapat pembayaran klaim atau setelah berakhirnya
masa klaim Garansi, mana yang lebih dulu a. Pemohon menyetujui bahwa Bank
3). Pemohon berjanji melunasi segala kewajiban Pemohon akan menggunakan standard Garansi Bank, yang pada dasarnya tunduk pada
kepada Bank hukum Indonesia, kecuali apabila nature bisnis atau permintaan Pemohon
menghendaki lain, maka format tersebut terlebih dahulu harus mendapat
e. Pemohon menyetujui bahwa Garansi persetujuan Bank.
yang diterbitkan berdasarkan SK Dir BI merupakan accessoir dari perjanjian b. Pemohon menyetujui bahwa
pokok/Underlying Transactionnya sehingga Garansi baru berlaku effektif apabila dalam hal Pemohon meminta Bank menerbitkan Garansi yang tidak sesuai
perjanjian pokoknya telah belaku effektif atau telah ditandatangani para pihak. dengan standar Bank, Bank berhak menetapkan standar minimum klausula yang
Dalam hal Pemohon meminta Bank menerbitkan Garansi yang tunduk pada SK wajib tercantum dalam Garansi tersebut
Dir BI tersebut namun perjanjian pokoknya belum ditandatangani, maka: c. Dalam hal Pemohon meminta
Bank menerbitkan Membebaskan Bank dari akibat hokum dari penerbitan BG
1). Pemohon menyatakan bahwa telah yang telah sesuai dengan Aplikasi nasabah
terdapat kesepakatan para pihak walaupun perjanjian belum
ditandatangani 8. Hukum yang Berlaku dan Domisili Hukum
2). Pemohon berjanji akan Mengenai syarat-syarat umum dan perjanjian penerbitan Garansi beserta segala
menyerahkan copy perjanjian yang mendasari penerbitan Garansi kepada akibat yang berakar dari padanya, Pemohon menyetujui untuk memberlakukan
Bank setelah perjanjian ditandatangani hukum Indonesia dan memilih tempat kedudukan hukum yang tetap dan secara
3). Pemohon sedapat mungkin akan umum pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri yang wewenangnya meliputi
mencantumkan bahwa perjanjian pokok berlaku effektif pada tanggal wilayah tempat kantor Bank. Dengan tidak mengurangi ketentuan peraturan yang
penerbitan Garansi. Dalam hal perjanjian pokok berlaku efektif melebihi berlaku, Pemohon menyetujui bahwa Bank berhak untuk mengajukan tuntutan
tanggal penerbitan Garansi, Pemohon telah mengetahui bahwa kewajiban hukum terhadap Pemohon melalui Pengadilan Negeri Lainnya yang berwenang di
Bank terhadap Garansi tersebut berlaku effektif pada tanggal yang sama dalam wilayah Republik Indonesia. Garansi dapat mempunyai kedudukan dan
dengan berlakunya perjanian pokok tersebut. Pemohon membebaskan domisili hukum lain dengan persetujuan Bank.
Bank dari segala akibat yang timbul dari padanya.
9. Perubahan Peraturan
f. Pemohon menyetujui bahwa Garansi
Pemohon menyetujui apabila terdapat perubahan peraturan ketentuan dan/atau
yang diterbitkan oleh Bank Koresponden di luar Indonesia berdasarkan Kontra
tambahan peraturan tentang Garansi yang dikeluarkan oleh International Chamber
Garansi dari Bank, tunduk pada hukum negara bank penerbit, kecuali apabila
of Commerce (ICC), Bank Indonesia dan/atau Pemerintah dan/atau peraturan
disebutkan lain. Pemohon mengetahui bahwa Bank Mandiri, dalam hal ini, tidak
ketentuan yang berlaku pada Bank maka bank berhak setiap saat dapat mengubah
memiliki kompetensi yang cukup untuk memeriksa keabsahan dokumen yang
Hal 3 dari 5 Paraf
APLIKASI PENERBITAN GARANSI
APPLICATION for GUARANTEE ISSUANCE
syararat & kondisi ini. Perubahan-perubahan tersebut akan diberitahukan kepada
diterbitkan berdasarkan hukum negara lain dan Bank Mandiri berwenang, Pemohon dan berlaku sejak pemberitahuan dari Bank.
namun tidak berkewajiban, untuk menafsirkan Garansi seolah-olah tunduk pada
hukum Indonesia dan bertindak sesuai hukum tersebut. Pemohon berjanji
membayar biaya-biaya yang timbul, termasuk biaya legal, akibat penerbitan
Garansi berdasarkan hukum negara lain.

g.Terhadap permintaan perubahan Garansi, Pemohon menyetujui untuk


menyampaikan permohonan secara tertulis kepada Bank disertai bukti-bukti
yang mendasari perubahan dan membayar biaya-biaya yang ditentukan oleh

B. KOLOM UNTUK BANK :

Hal 4 dari 5 Paraf


APLIKASI PENERBITAN GARANSI
APPLICATION for GUARANTEE ISSUANCE
1. Berdasarkan permintaan Pemohon di atas, Bank menerbitkan Garansi setelah Pemohon memenuhi kewajiban-kewajiban sebagai berikut:
a. Menandatangani Aplikasi ini dengan dibubuhi meterai yang cukup.
b. □ Menggunakan Limit Fasilitas Penerbitan Garansi
□ Menggunakan Blokir KMK A/C No ..........................................................atas nama ...........................................................................................
□ Menyerahkan setoran margin tunai dari nilai Garansi atau senilai .................................1............................................( terbilang: .............
.................2............................................................................................................................................................................................................. )
yang dikuasai dan dibukukan kedalam rekening setoran jaminan tersendiri oleh Bank.
□ Menyerahkan setoran margin berupa blokir Giro/Tabungan/Tabungan Bisnis*) A/C No.....................3............... atas nama : ....................4........
......................................................... senilai ....................................5................... ( terbilang:..................................6...........................................
................................................................................................................................................................................................................................ )
□ Menyerahkan setoran margin dengan komposisi :
a. Tunai ............7........ % atau senilai ..........................................8......................................... (terbilang : ....................9............................
....................................................................................................................................................................................................................... )
yang dikuasai dan dibukuan kedalam rekening setoran jaminan tersendiri oleh Bank.
b.
Blokir Giro/Tabungan/Tabungan Bisnis A/C No.................10................................................................... atas
nama : ...........................11...............................................senilai...................................12.................................................
(terbilang:................................13.......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................)
□ Menyerahkan setoran margin berupa Deposito/Deposit on Call No ................14.......... .....................................atas nama : ....................15........
................................................................. senilai ....................................16..................(terbilang:..............................17.........................................
...... ........................................................................................................................................................................................................................ )
berdasarkan Surat Pencairan Deposito No. .............18.................................................. Tanggal ..................19...............................
Dalam hal margin yang diserahkan mempunyai nama yang berbeda dengan nama Pemohon, margin tersebut dimiliki oleh Badan Hukum dan
telah dilakukan pengikatan sesuai ketentuan dan Surat Persetujuan Pemilik Rekening dan atau pasangan telah diterima.
c. Melunasi provisi penerbitan sebesar ...........20............ % dari nilai Garansi, biaya administrasi ...........21.............. dan biaya-biaya lainnya sesuai
ketentuan tarif Bank yang telah diberitahukan kepada Pemohon.
2. Bank setuju membuka Garansi hingga jumlah setinggi-tingginya sebesar .................................22......................................................................................
(terbilang:......................................................23....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................)

3. Apabila dipandang perlu, mengenai hal-hal yang dianggap belum cukup diatur atau yang perlu diubah/ditambah Pemohon dan Bank sepakat untuk
mengaturnya lebih lanjut dalam perjanjian yang dibuat terpisah namun tetap menjadi satu kesatuan dari perjanjian penerbitan Garansi ini.
4. Dokumen Perjanjian Garansi berstatus "Complete”
5. Perjanjian Penerbitan Garansi ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal penandatanganan oleh Bank.
...................24..................................
Menyetujui,
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk
.................. 25.............................................

26

-----------------------------------------------------------

( Nama dan Jabatan )


C. KOLOM UNTUK PROCESSING UNIT
Nomor Garansi 27

Diserahkan kpd 28

Dibuka dengan □ Swift □ Mail □ Telex 29

Tanggal dibuka 30

Diproses oleh: Diotorisasi oleh:


31
------------------- ---------------------

Lembar 1. Asli untuk Servicing Unit


Lembar 2. Copy untuk Nasabah

Hal 5 dari 5 Paraf