UNTUK MENDAPATKAN SURAT LOLOS BUTUH ANTAR DAERAH PD IAI JABAR Kepada Yth, Setiap Perpindahan/Mutasi Anggota IAI Jabar ke Luar Daerah memerlukan PD IAI JAWA BARAT di SKLB (Surat Keterangan Lolos Butuh) dari PD IAI JABAR dan untuk menjamin FORMULIR Bandung agar semua tanggungan profesi telah terselesaikan dengan baik berdasarkan 03 hukum-hukum kefarmasian yang berlaku Mengakhiri segala tanggungjawab terhadap Tugas-tugas Anggota Profesi di Daerah Jawa Barat guna melaksanakan Praktek Kefarmasian di Daerah lain berdasarkan PP51/2009, mengajukan : 1. Nama Lengkap, gelar : Nober Sandi Layuk 2. No. Anggota IAI : Tanggal Akhir KTA : 3. Alamat domisili saat di : Jabar 4. Nama tempat kerja & : Alamat kerja diJabar 5. Bergabung PC Kab/Kota : 6. No. Sertifikat Kompetensi : Tanggal : 7. Alamat domisili ditempat : tujuan 8. Nama tempat kerja & : Alamat kerja tujuan Khusus bagi Apoteker Pengelola suatu Apotek, telah diserah terimakan secara sah kepada : 9. Nama Lengkap, gelar : 10. No. Anggota IAI : Tgl. Berlaku KTA : 11. Alamat domisili Apoteker : Pengganti 12. Berdasar : No&tgl Serkom No&tgl Rekomendasi No&tgl SIPA
13. Diserah terimakan tanggal :
14. Surat Bebas Praktek dari Nomor dan tanggal : PC 15. Surat Lolos Butuh dari : Nomor dan tanggal Dinkes Kabupaten/Kota 16. Surat Lolos Butuh dari : Nomor dan tanggal Dinkes Provinsi Jawa Barat 17. Pembayaran SKLB PD IAI JABAR Rp 100.000,- Tanggal transfer :............................. (BUKTI TRANSFER) Rekening Pembayaran : Ke MANDIRI No : 130-00-0055255-7 a.n. Pengurus Daerah IAI Jabar Email Persepsi PD IAI JABAR : sekretariat.iaijabar@gmail.com Notasi e-mail Konfirmasi : LENGKAP DAN LUNAS SKLB AD, Nama Anda, Jumlah Transfer, Tanggal Transfer Formulir ini beserta dokumen No. 6, 14, 15, 16, 17 dikirimkan Email/Pos ke PD IAI JABAR PERNYATAAN Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan Tanda tangan dan Nama Jelas sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan.
