Anda di halaman 1dari 1

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT


Sekretariat : Surapati Core Blok M-11, Jl. PHH. Mustofa No. 39 Suci - Bandung;
Telp 022-20528003
Website : http://www.iaijabar.net - email : sekretariat.iaijabar@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN ANGGOTA


UNTUK MENDAPATKAN SURAT LOLOS BUTUH ANTAR DAERAH PD IAI JABAR
Kepada Yth, Setiap Perpindahan/Mutasi Anggota IAI Jabar ke Luar Daerah memerlukan
PD IAI JAWA BARAT di SKLB (Surat Keterangan Lolos Butuh) dari PD IAI JABAR dan untuk menjamin FORMULIR
Bandung agar semua tanggungan profesi telah terselesaikan dengan baik berdasarkan 03
hukum-hukum kefarmasian yang berlaku
Mengakhiri segala tanggungjawab terhadap Tugas-tugas Anggota Profesi di Daerah Jawa Barat guna melaksanakan
Praktek Kefarmasian di Daerah lain berdasarkan PP51/2009, mengajukan :
1. Nama Lengkap, gelar : Nober Sandi Layuk
2. No. Anggota IAI : Tanggal Akhir KTA :
3. Alamat domisili saat di :
Jabar
4. Nama tempat kerja & :
Alamat kerja diJabar
5. Bergabung PC Kab/Kota :
6. No. Sertifikat Kompetensi : Tanggal :
7. Alamat domisili ditempat :
tujuan
8. Nama tempat kerja & :
Alamat kerja tujuan
Khusus bagi Apoteker Pengelola suatu Apotek, telah diserah terimakan secara sah kepada :
9. Nama Lengkap, gelar :
10. No. Anggota IAI : Tgl. Berlaku KTA :
11. Alamat domisili Apoteker :
Pengganti
12. Berdasar : No&tgl Serkom No&tgl Rekomendasi No&tgl SIPA

13. Diserah terimakan tanggal :


14. Surat Bebas Praktek dari Nomor dan tanggal :
PC
15. Surat Lolos Butuh dari :
Nomor dan tanggal
Dinkes Kabupaten/Kota
16. Surat Lolos Butuh dari :
Nomor dan tanggal
Dinkes Provinsi Jawa Barat
17. Pembayaran SKLB PD IAI JABAR Rp 100.000,- Tanggal transfer :............................. (BUKTI TRANSFER)
Rekening Pembayaran : Ke MANDIRI No : 130-00-0055255-7 a.n. Pengurus Daerah IAI Jabar
Email Persepsi PD IAI JABAR : sekretariat.iaijabar@gmail.com
Notasi e-mail Konfirmasi : LENGKAP DAN LUNAS SKLB AD, Nama Anda, Jumlah Transfer, Tanggal Transfer
Formulir ini beserta dokumen No. 6, 14, 15, 16, 17 dikirimkan Email/Pos ke PD IAI JABAR
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan Tanda tangan dan Nama Jelas
sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Anda mungkin juga menyukai