KKN Angkatan XLIV Gelombang II T.A.

2017/2018

KARTU TANDA PENDAFTARAN

Nama : MUHAMMAD JUFRI
NIM : 201472083
Fakultas : Fakultas Teknik
Tempat/Tanggal Lahir : Ambon / 05-11-1995
Jenik Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat Tempat Tinggal : Ahuru RT/RW 002/016
Program Studi : S1 - Teknik Industri
Nomor HP. : 08239863309
Status : Reguler

Kartu Tanda Pendaftaran ini sebagai bukti bahwa anda telah selesai melakukan pendaftaran secara online. Selanjutnya ikuti langkah
berikut :
1. Pemeriksaan Kesehatan pada Gedung Fakultas Kedokteran
2. Pemberkasan di Kantor LPKM dengan membawa serta :
- Fotocopy Slip Pembayaran KKN
- Fotocopy Kwitansi Pembayaran SPP Semester Ganjil Tahun 2017/2018
- Fotocopy Kartu Tanda Pendaftaran
- Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani
- Kwitansi Pembayaran dari Bank / Resi ATM (asli)
- Fotocopy Kartu Rencana Studi / KRS
- Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter (asli)
3. Anda harus menyelesaikan tahapan di atas selambat-lambatnya tanggal 28-02-2018. Pukul 16.00 WIT
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JL. Ir. M. Putuhena. Kampus Poka. 97233. Telp/Fax : (0911) 3825153. Kotak Pos 95
Email : lpm@unpatti.ac.id Laman : http://www.unpatti.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD JUFRI
NIM : 201472083
Fakultas : Fakultas Teknik
Tempat/Tanggal Lahir : Ambon / 05-11-1995
Jenik Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat Tempat Tinggal : Ahuru RT/RW 002/016
Program Studi : S1 - Teknik Industri
Nomor HP. : 08239863309
Status : Reguler

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah saya diterima menjadi Mahasiswa KKN Angkatan
XLIV Gelombang II T.A. 2017/2018, maka saya akan menaati semua Peraturan TATA TERTIB yang berlaku, dan
saya bersedia ditempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Propinsi Maluku. Bilamana pernyataan ini tidak saya taati,
maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Slip Pembayaran KKN
2. Fotocopy Kwitansi Pembayaran SPP Semester Ganjil Tahun 2016/2017
3. Fotocopy Kartu Tanda Pendaftaran
4. Kwitansi Pembayaran KKN dari Bank / Resi ATM (asli)
5. Fotocopy Kartu Rencana Studi / KRS
6. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter (asli)

Ambon, 2017.

Yang bertanda tangan,

MUHAMMAD JUFRI