F

PEMERINTAH lABUPATEN BOGOR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Kode Wilayah : I 32 I01 I
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

No : .................................. ...

Narila Kepala Keluarga

Nomor Kartu Keluarga :I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
BA Y I
1. Nama I I I I I I I I I I I I
2. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
-
3. Tempat dilahirkan 1. RS/ RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4 . R umah 5. Lainnya ............................
4. Tempat kelahiran I I I
5. Hari dan Tanggal lahir Hari Tgl.I Bin I Thn I I I I I
6. Pukul
7. Jenis Kelahiran , 1. Tunggal 2. Kembar Dua 3. Kembar Tiga 4 . Kembar Lima 5. Lainnya ......................
8. Kelahiran ke , 1. 2, 3, 4, .......................
9. Anak ke , 1. 2, 3, 4, .......................
10. Penolong kelahiran 1. Dokter 2. Bidan I Perawat 3. Dukun 4. Lainnya ..........................
11. Berat Bayi

IBU
1. NIK I I I
2. Nama lengkap I I I I I I I I I I I I
3. Tanggal lahir I umur Tgl. Bin Thn
4. Pekerjaan
5. Alamat
RT. ............. RW. .......
a. Desa/Kelurahan e. Kab/Kota I
b. Keeamatan d. Provinsi I

6. Kewarganegaraan
- 1. WNI 2. WNA
7. Keturunan
- 1. Eropa 2. Cina/Timur asing lainnya 3. Indonesia 4. Lainnya
8. Kebangsaan I I
9. Tai Peneatatan Perkawinan: Tai. Bin Thn

AYAH
1. NIK I I I
2. Nama lengkap I I I I I I I I I I I I
3. Tanggal lahir I umur Tgl. Bin Thn
4 . Pekerjaan
5. Alamat
RT. .............. RW. ........
a. Desa/Kelurahan e. Kab/Kota I
b. Keeamatan d. Provinsi I

6. Kewarganegaraan , 1. WNI 2. WNA

7. Keturunan 1. Eropa 2. Cina/Timur asing lainnya 3. Indonesia 4. Lainnya
8. Kebangsaan I I
PELAPOR
1. NIK I I I
2. Nama lengkap I I I I I I I I I I I I
3. Alamat RT. RW.
Desa/Kel. Kee. Kab./Kota. Prop.
SAKSI I PENCATATAN :
1. NIK I I I
2. Nama lengkap I I I I I I I I I I I I
3. Alamat RT. RW.
Desa/Kel. Kee. Kab./Kota. Prop.
1. NIK I I I
2. Nama lengkap I I I I I I I I I I I I
3. Alamat RT. RW.
Desa/Kel. Kee. Kab/Kota . Prop.
- Seluruh Keterangan data yang saya nyatakan dalam formuilr 1n1 adalah benar dan sesua1 dengan keadaan yang sebenarnya , dan apab1la
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.
- Kelahiran tersebut diatas belum pernah dieatatkan di Dinas Kependudukan Dan Peneatatan Sipil dan atau Kantor Catatan Sipil •
- Apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan, akta kelahiran tersebut telah selesai dan tidak diambil maka akta kelahiran tersebut dinyatakan batal
dan memproses kembali dari awal.

Petugas Koreksi/ Saksi Pencatatan : ......, ......................... ........ 2010

Registrar Pelapor,
1.
materai Rp. 6000,·

2.

( ..................................... . ) ( ................................................... )