Formulir
Formulir
No : .................................. ...
IBU
1. NIK I I I
2. Nama lengkap I I I I I I I I I I I I
3. Tanggal lahir I umur Tgl. Bin Thn
4. Pekerjaan
5. Alamat
RT. ............. RW. .......
a. Desa/Kelurahan e. Kab/Kota I
b. Keeamatan d. Provinsi I
6. Kewarganegaraan
- 1. WNI 2. WNA
7. Keturunan
- 1. Eropa 2. Cina/Timur asing lainnya 3. Indonesia 4. Lainnya
8. Kebangsaan I I
9. Tai Peneatatan Perkawinan: Tai. Bin Thn
AYAH
1. NIK I I I
2. Nama lengkap I I I I I I I I I I I I
3. Tanggal lahir I umur Tgl. Bin Thn
4 . Pekerjaan
5. Alamat
RT. .............. RW. ........
a. Desa/Kelurahan e. Kab/Kota I
b. Keeamatan d. Provinsi I
2.
( ..................................... . ) ( ................................................... )