Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh :

Wahyu Honimah (030.12.276)

Pembimbing :

dr. Sucipto, Sp.KJ,M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI


PERIODE 11 DESEMBER 2017 – 13 JANURI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. I

Umur : 52 tahun

Agama : Islam

Status pernikahan : menikah

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kp.parung Jambu, rt 05/2 no 4 , Bogor

Tanggal masuk IGD jiwa : 1 Januari 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (Ny. Siti, 28 tahun,


anak) di ruang IGD RSJ Marzoeki Mahdi pada pukul 21.00 WIB tanggal 1 januari 2018 dan
Ruang Kresna Laki-laki pada pukul 11.00 WIB tanggal 2 januari 2018.

a. Keluhan utama
Berdasarkan Alloanamnesis yang dilakukan saat pasien dibawa ke RS MM bahwa
pasien ngamuk-ngamuk sejak 3 hari SMRS.

b. Keluhan tambahan
Selain ngamuk, pasien kadang tidak nyambung diajak bicara, suka ketawa-ketawa
sendiri, dan kadang ngomong sendiri sejak 1 bulan.

c. Riwayat gangguan sekarang


Tujuh tahun yang lalu (2012,45 thn), anak pasien menceritakan bahwa pasien
sering berantem dengan istri, dan sang istri sering pergi-pergi keluar rumah, dan kadang
tidak pulang rumah. Dirumah sang istri juga sering memarahi pasien, sehingga kadang
pasien hanya diam dan menangis didalam kamar. Pasien tinggal hanya dengan sang istri
karena anak-anaknya sudah berkeluarga, namun anak-anaknya sering menjenguk
orangtuanya dan ketika berkunjung kadang didapati sang istri sedang memarahi pasien.
Karena tak ingin bercerai sang suami selalu pasrah ketika dimarahi oleh istrinya.
Semenjak peristiwa tersebut, pasien merasa sedih, mengurung diri dan tidak banyak
berbicara dengan orang sekitarnya. Pasien yang rajin beribadah pergi ke masjid mulai
berhenti dan banyak berdiam diri dikamar.
Kejadian tersebut berlarut berlarut sampai suatu ketika pada tahun 2016 ketika
anaknya menjenguk sang ayah tampak sakit, karena jarang makan. Menurut sang anak
pasien juga bercerita sering pusing, dan susah tidur, serta tidak napsu makan.
Satu tahun (2017) kemudian selama satu bulan sang anak melihat pasien tampak
ngomong sendiri, sesekali kadang ketawa sendiri, diajak ngobrol kadang tidak
nyambung.
Kemudian tiga hari SMRS pasien mulai membanting barang-barang dirumah, dan
satu hari SMRS pasien mengejar-ngejar istrinya dengan membawa golok. Sang istri
ketakutan sehingga minta bantuan kepada tetangga, kemudian tetangga menelpon
anaknya dan membawa pasien ke RSMM.
Pasien sendiri menceritakan bahwa dirinya sangat sedih dan kecewa terhadap
istrinya, pasien menyangkal mendengar bisikan.
Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami episode yang
memperlihatkan perasaan senang berlebihan, banyak bicara dan aktifitas yang
berlebihan.

d. Riwayat penyakit dahulu


Pasien belum pernah dirawat di rs. Tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan.
Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus, tekanan darah tinggi, penyakit
jantung, serta penyakit ginjal.
e. Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
Pasien mengaku merokok paling banyak 2 batang sehari. Pasien menyangkal
pernah minum minuman beralkohol, dan menggunakan zat psikoaktif.

f. Riwayat kehidupan pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan data.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak didapatkan data.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
 Hubungan Sosial
Pasien mempunya sedikit teman, cenderung jarang bicara.
 Riwayat Pendidikan
Tidak didapatkan data
 Perkembangan kognitif dan Motorik
Pasien maupun keluarga tidak dapat menyebutkan perkembangan kognitif
dan motorik semasa kanak-kanak pasien.
 Masalah Emosional dan Fisik
Tidak didapatkan data
5. Masa Dewasa
 Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani.
 Riwayat pernikahan dan hubungan
Pasien sudah menikah.
 Riwayat tindakan kriminal
Tidak ada riwayat tindakan kiminal pada pasien.
 Agama
Pasien dan keluarganya beragama islam, sehari-hari dapat mejalani
aktifitas ibadah dengan baik.
g. Riwayat Keluarga
Pada keluarga pasien tidak terdapat yang mengalami gangguan jiwa
seperti pasien. Tidak ada riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta
perilaku antisosial di dalam keluarga pasien. Pasien merupakan anak ke-3 dari 5
bersaudara, ia memiliki 2 saudara perempuan dan 2 saudara laki-laki.

III. STATUS MENTAL


Status mental didapatkan secara autoanamnesis pada hari Selasa1 januari 2018 jam 10.00
WIB, di bangsal Kresna Laki-laki RSMM bogor.

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Cara berpakaian rapi, tampak sesuai dengan usia dan kebersihan diri baik.
2. Kesadaran
 Kesadaran neurologis : Compos mentis
 Kesadaran psikiatri : Terganggu
 Kesadaran sosial : Kurang baik.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama pemeriksaan pasien tampak tenang, apa yang diceritakan pasien terbatas
karena pasien tidak mau menceritakan tentang keluarganya, kontak mata
adekuat.namun ketika bercerita tentang istrinya pasien menangis.
4. Pembicaraan
Kuantitas pembicaraan pasien kurang, spontan, bicara pasien jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dan bisa bekerja sama
B. Alam perasaan
1. Mood : hipotim
2. Afek
- Stabilitas : stabil
- Pengendalian : baik
- Echt/unecht : echt
- Empati : tidak dapat diraba rasakan
- Skala diferensiasi : sempit
- Keserasian : serasi

C. Gangguan persepsi
- Halusinasi : Tidak ditemukan halusinasi pada pasien
- Ilusi : Tidak ditemukan ilusi pada pasien
- Depersonalisasi : Tidak ditemukan depersonalisasi pada pasien
- Derealisasi : Tidak ditemukan derealisasi pada pasien.

D. Fungsi intelektual :
1. Fungsi kognitif : sesuai dengan taraf pendidikan pasien.
2. Orientasi
- Waktu : baik ( pasien dapat menyebutkan tanggal hari ini)
- Tempat : baik ( pasien dapat menyebutkan alamat rumahnya dan
tempat ia berada sekarang)
- Personal : baik, ( pasien mengetahui siapa yang memeriksanya)

3. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : pasien tidak ingat tentang tempat lahir,
masa kanak-kanak dan masa sekolahnya
b. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan
pasien dari bangun tidur sampai waktu pemeriksaan
c. Daya ingat sesaat : baik, pasien dapat menceritakan hal yang ia
ceritakan sebelumnya.

4. Konsentrasi dan perhatian


Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik dan tidak mudah
terdistraksi oleh keadaan sekitar.
5. Pikiran abstrak
Terganggu, pasien tidak dapat menyebutkan persamaan antara 2 objek seperti apel
dan jeruk. Pasien juga tidak dapat menyebutkan arti peribahasa “Ada udang dibalik
batu”

6. Kemampuan menolong diri sendiri


Baik.

E. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Kurang
b. Kontinuitas : Inheren
c. Hendaya berbahasa : Tidak terganggu

2. Isi pikir
a. Preokupasi
Tidak ada

b. Waham
- Tidak ada.

F. Pengendalian impuls
Baik

G. Daya nilai
Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan mencuri tidak baik
Uji daya nilai : baik, pasien dapat menyebutkan hal yang seharusnya dilakukan
saat menemukan dompet orang lain.
Penilaian realita : terganggu (pasien masih mengalami halusinasi auditorik dan
terdapat waham)
H. Tilikan
Tilikan derajat 1. Pasien tidak mengetahui bahwa dia sedang sakit.

I. Taraf dapat dipercaya :


Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK


Dilakukan pemeriksaan di Ruang Kresna Wanita
a. Status internus

Keadaan umum : Baik


Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi napas : 18x/menit
Frekuensi nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C
Status gizi : Kesan gizi normal
(TB = 170cm, BB = 68 kg; IMT = 24,2 kg/m2)
Kulit : Kuning langsat
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Putih beruban, rambut pendek.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler,
ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)
b. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Parase nervus kraniali : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),
hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)

c. Pemeriksaan laboratorium (tanggal 27 Mei 2017)


PEMERIKSAAN HASIL NILAI KETERANGAN
RUJUKAN

Hb 12,9 14-16 Normal

Leukosit 5.740 4000-10000 Normal

Trombosit 387.000 150000-400000 Normal

Hematokrit 34 40-50 Normal

SGOT 18 < 42 Normal

SGPT 15 < 47 Normal

Ureum 42,6 10-50 Normal


Creatinin 0,8 0,7 – 1,0 Normal

GDS 114 <140 Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tujuh tahun yang lalu (2012,45 thn), anak pasien menceritakan bahwa pasien sering
berantem dengan istri, dan sang istri sering pergi-pergi keluar rumah, dan kadang tidak
pulang rumah. Dirumah sang istri juga sering memarahi pasien, sehingga kadang pasien
hanya diam dan menangis didalam kamar. Pasien tinggal hanya dengan sang istri karena
anak-anaknya sudah berkeluarga, namun anak-anaknya sering menjenguk orangtuanya dan
ketika berkunjung kadang didapati sang istri sedang memarahi pasien.

Karena tak ingin bercerai sang suami selalu pasrah ketika dimarahi oleh istrinya.
Semenjak peristiwa tersebut, pasien merasa sedih, mengurung diri dan tidak banyak
berbicara dengan orang sekitarnya. Pasien yang rajin beribadah pergi ke masjid mulai
berhenti dan banyak berdiam diri dikamar.

Kejadian tersebut berlarut berlarut sampai suatu ketika pada tahun 2016 ketika
anaknya menjenguk sang ayah tampak sakit, karena jarang makan. Menurut sang anak
pasien juga bercerita sering pusing, dan susah tidur, serta tidak napsu makan.

Satu tahun (2017) kemudian selama satu bulan sang anak melihat pasien tampak
ngomong sendiri, sesekali kadang ketawa sendiri, diajak ngobrol kadang tidak nyambung.

Kemudian tiga hari SMRS pasien mulai membanting barang-barang dirumah, dan
satu hari SMRS pasien mengejar-ngejar istrinya dengan membawa golok. Sang istri
ketakutan sehingga minta bantuan kepada tetangga, kemudian tetangga menelpon anaknya
dan membawa pasien ke RSMM.

Pasien sendiri menceritakan bahwa dirinya sangat sedih dan kecewa terhadap
istrinya, pasien menyangkal mendengar bisikan.
Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami episode yang
memperlihatkan perasaan senang berlebihan, banyak bicara dan aktifitas yang
berlebihan.
Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis,
sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dan bisa bekerja sama. Mood hipotim Afek
stabil, pengendalian baik, echt, empati tidak dapat dirabarasakan, dalam, skala
diferensiasi sempit, serasi. Tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham. Penilaian
realita pasien tidak terganggu terganggu. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat
dipercaya.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status


neurologis, serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan kondisi medis
lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Aksis I:
Pada pemeriksaan fisik, dan laboratorium ditemukan kondisi medik umum dalam batas
normal. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Pasien tidak merokok, menyangkal minum alkohol dan obat-obatan .Oleh karena itu
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham sehingga tidak dapat digolongkan
gangguan psikotik (F20-29).
Ditemukan adanya gangguan perasaan yakni pasien merasa sedih dengan perilaku
istrinya sehingga dapat digolongkan gangguan suasana perasaan (F30-39)

Aksis II:

Tidak ada diagnosis

Aksis III:

Tidak ada
Aksis IV:

 Pasien mengalami trauma psikis setelah sering berantam dengan istrinya, dan
tinggal-tinggal..

Aksis V:

- GAF Saat Masuk : 60-51 (Gejala sedang / moderate, disabilitas sedang)

- GAF saat ini : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F32.2 Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah pertengkaran dengan istrinya
Aksis V : GAF current : 70 - 61

VIII. DIAGNOSIS BANDING


- Skizofrenia paranoid, Skizoafektif

IX. DAFTAR MASALAH


1. Organobiologis : adanya ketidakseimbangan neurotransmitter yang patologik
2. Psikologi :
- Gangguan persepsi  halusinasi auditorik (-)
- Tilikan diri buruk
- Gangguan isi piker -> Waham (-)
3. Sosiobudaya : terdapat hendaya waktu senggang, sosial, dan pekerjaan

X. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
- Risperidon 2 mg  2x1 tab (pagi dan malam)
- Amitriptilin 25mg 3x1 (pagi-siang-malam)
- THP 2mg 3x1 (pagi-siang-malam)
b. Psikoterapi
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan / mengungkapkan isi
hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.
- Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan
yang lama dan teratur.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

c. Sosioterapi :
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga strategi dalam menurunkan stres serta mengatasi masalah
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS
Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
- Mengajak pasien untuk kembali beraktivitas setelah keluar dari RS Marzoeki
Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya.

XI. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam

Ad fungtionam : Ad malam

Ad sanationam : Ad malam

Faktor yang memperingan :

 Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien.


 Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri
masih baik, usia .
Faktor yang memperberat :

 Tidak ada istri