HISTORIA CLINICA

Nombre: CHRISTINA MARIA Apellidos: LOPEZ

GONZALES
Edad: 1949 / 07/24 74 años
Sexo: femenino_ Estado Civil: casada (4hijos)
Dirección: Sergio toral Teléfono: -_
Informado por: Paciente √_ Familiar__ Ambos Otro

ANTECEDENTES

Medicamentos que está usando o ha usado en las últimas semanas:

No toma medicamentos .
Motivo de Consulta

DOLOR EN LA CADERA Y MIEMBRO INFERIOR DERECHO

Desarrollo del motivo de consulta

Paciente de sexo femenino con 74 años de edad con APP de cuadro clínico de 3 años de
evolución debido a caída que se caracterizaba por dolor en la cadera de una intensidad
de 4/10, que se irradiaba a la pierna derecha , que atenuaba al inmovilizarlo y se
exacerbaba al movimiento.

Presenta un síndrome de limitación muscular de miembro inferior derecho

Evolución Familiar

Paciente refiere que vive sola con su esposo.

Examen físico
Datos básicos Talla : 1.44 cm Temp. 37c IMC : 18,5
Peso 45 Kg

TA Acostado 110/70 mmHg Sentado 110/70 mmHg De pie 120/70 mmHg

Frecuencia Respiratoria: 17 R/ Frecuencia cardiaca_85 L/m

Perímetro abdominal: 67 cms
Condición general

Área del cuerpo Normal Patológico

Cabeza
Ojos
Fondo de ojo Si
Conjuntivas Si
Pupilas Si
Lagrimeo Si
Párpados Caídos por tejido adiposo
Nariz
Mucosa/septum Si
Boca
Labios Si
Lengua Si
Encías Si
Orofaringe Si
Dentadura Si
Oídos
Pabellón auricular Si
Cond. Auditivo Ext. Si
Cuello
Movs. Laterales Si
Pulso carotideo Si
Tiroides Si
Ingurgitación yugular No
Reflujo H-Y No
Tórax
Insp. Gral. Si
Mamas Si
Ausc.Pulmonar Si
Percusión Pulmonar Si
Ruidos Cardiacos Si
Choque de la punta No
Ritmo Si
Soplos No
Abdomen
Insp. Gral. Si
Palpación hígado Si
Palpación bazo Si
Latido aórtico Si
Auscultación Si
Percusión Si
 Área del cuerpo Normal Patológico
Hernias No
Cicatrices No
Ex. rectal No realizado
Musculo esquelético
Cuello Si
Hombros Si
Columna torácica Dolorosa
Columna lumbar Dolorosa
Rodillas Dolorosa
Tobillos Dolorosa
Manos Si
Pies Dolorosos
Sistema locomotor
Movilidad articular Moderada
Fuerza muscular Moderada
Forma articular Si
Marcha Lenta
Neurológico
Estado de conciencia Si
Sensibilidad Si
Motilidad Si
Fuerza Si
Pares craneales Si
Coordinación Si
Masa muscular A disminuido, esta flácida
Tono muscular Si
Movimientos anormales No

Revisión de Sd. Geriátricos Presente Intervención

Si N
o
Historia de caídas * Caída hace 15 años cadera
Nutrición *
Incontinencia fecal *
Estreñimiento * Se trató con laxante
Visión *
Audición *
Depresión *
Demencia * No se encontró nada
Sd. Confusional agudo *
Problemas funcionales * Por dolor miembro inferior derecho y
cadera
Problemas socio-familiares *
Inmovilismo *
Incontinencia urinaria *
Ulceras por presión *
Iatrogenia/Polifarmacia * No consume medicamentos
PLAN DE ACCIÓN:

 Valorar interconsulta por geriatría, medicina interna o neurología.

 Referir a geriatría y evaluar los órganos de los sentidos
(otorrinolaringología).
 Aliviar el dolor debido a caída en su cadera y miembro inferior derecho.
 Programa de ejercicios prescritos.
 Visita domiciliaria para revisión del ambiente y dar recomendaciones.

ANEXOS: