Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO


Jl. Cendrawasih Tanjung Selor Kabupaten Bulungan KALTARA

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI


TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
OPPE PERIODE TAHUN OKTOBER – DESEMBER 2017

PEGAWAI YANG DINILAI


Nama Agus Kibraka, SKM NRTKD :
Jabatan Koordinator Siaga Bencana
Unit Kerja K3RS
PEJABAT PENILAI
Nama H. Abd. Rahman, A.Md Kep, SKM NIP :19750609199402 1001
Jabatan Ketua Komite/Perkesja Ahli Pertama
Unit Kerja K3RS
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Chas Darmawan, SE NIP :19661020 198811 2 001
Jabatan Kepala bagian tata usaha
Unit Organisasi UPT. BLUD RSD dr. Soemarno Sosroatmodjo Tanjung Selor
Pencapaian
NO URAIAN / INDIKATOR MUTU Target Penilaian Keterangan Justtifikasi
Nilai Bobot Index
1 TUGAS POKOK/ TANGGUNG JAWAB 5 a b =a x b
a. Melakuan identifikasi area berisiko kebakaran 5
b. Membuat denah potensi berisiko kebakaran 5
c. Mengadakan Pelatihan APAR secara berkala 5
d. Mengidentifikasi bencana Internal dan Eksternal 5
e. Melakukan identifikasi B3 5
f. Menyusun SPO Tanggap darurat 5
g. Melakukan penanganan, Penyimpanan dan 5
pengawasan B3
JUMLAH
2 URAIAN TUGAS
a. Melakukan identifikasi risiko kebakaran di unit/
instalasi Rumah Sakit
b. Membuat larangan merokok
Mencatat Alat Proteksi kebakaran
c. Membuat petunjuk jalur evakuasi, Titik kumpul aman
di setiap gedung
d. Membuat Pedoman dan SPO Tanggap darurat
e. Mengecek Sarana pengendalian kebakaran
f. Merencanakan simulasi Penanggulangan kebakaran
g. Melakukan identifikasi B3 di ruangan
h. Melaporkan bila terjadi tumpahan B3
JUMLAH
3 DISIPLIN
a. Datang terlambat & pulang cepat ≥ 50% perbulan
1. Ijin > 2 kali perbulan
2. Sakit tanpa keterangan yang jelas >2 kali
perbulan
3. Alpa/tanpa keterangan > 2 kali perbulan

a. Datang terlambat & pulang cepat ≥ 26-49% perbulan


1. Ijin > 1-2 kali perbulan
2. Sakit tanpa keterangan yang jelas 1-2 kali
perbulan
3. Alpa/tanpa keterangan > 1 kali perbulan

a. Datang terlambat & pulang cepat ≥ 5-25% perbulan


1. Ijin 1 kali perbulan
2. Sakit tanpa keterangan yang jelas 1 kali perbulan
3. Alpa tidak ada

a. Datang terlambat & pulang cepat ≤ 0-4% perbulan


1. Tidak ada ijin
2. Sakit tidak pernah
3. Alpa tidak pernah
JUMLAH
4 PERFORMANCE
a. >5 kali berpakaian tidak rapi, tidak bersih, rambut tidak
terpelihara, menggunakan perhiasan, berkuku
panjang, menggunakan seragam tidak sesuai jadwal,
tidak memakai atribut, dan tidak memakai sepatu
sesuai ketentuan
b. Mendapat teguran 3-5 kali berpakaian tidak rapi, tidak
bersih, rambut tidak terpelihara, menggunakan
perhiasan, berkuku panjang, menggunakan seragam
tidak sesuai jadwal, tidak memakai atribut, dan tidak
memakai sepatu sesuai ketentuan
c. Mendapat teguran 1-2 kali berpakaian tidak rapi, tidak
bersih, rambut tidak terpelihara, menggunakan
perhiasan, berkuku panjang, menggunakan seragam
tidak sesuai jadwal, tidak memakai atribut, dan tidak
memakai sepatu sesuai ketentuan
d. Berpakaian rapi, bersih, rambut terpelihara, tidak
menggunakan perhiasan, berkuku pendek,
menggunakan seragam, atribut, dan sepatu setiap
dinas sesuai unit kerja
JUMLAH
5 KERJASAMA/LOYALITAS
a. Suka bekerja sendiri tanpa koordinasi, mengambil
keputusan sendiri tanpa koordinasi dengan timnya,
tidak inisiatif membuntu kebutuhan pasien yang selain
tanggung jawabnya
b. Kadang-kadang bekerja dalam tim, kadang-kadang
mengambil keputusan sendiri tanpa koordinasi dengan
timnya, kadang-kadang membantu kebutuahan pasien
yang selain tanggung jawabnya.
c. Mau bekerja delam tim, mengambil keputusan sendiri
tanpa koordinasi dengan timnnya, membantu
kebutuhan pasien yang selain tanggung jawabnya.
d. Mau bekerja delam tim, mengambil keputusan
koordinasi dengan timnnya, sering membantu
kebutuhan pasien yang selain tanggung jawabnya.
JUMLAH
6 KOMPLAIN
a. Pengaduan ke direktur atau kepala bidang pelyanan
atas kinerja perawat yang tidak professional atau
penolakan pasien maupun keluarga terhadap seorang
pelaksanan asuhan keperawatan
b. Pengaduan pasien atau keluarga pasien kepada
kelapa ruang atas kinerja yang tidak professional dari
seorang pelaksana asuhan keperawatan
c. Keluahan pasien atau keluarga pasien atas kinerja
yang tidak professional dari palekasana asuhan
keperawatan kepada pelaksana asuhan keperawatan
yang lain
d. Bebas dari complain baik dari pasien maupun
keluarga pasien
JUMLAH
7 RASA EMPATI
a. Perawat pasif, hanya menggunakan laporan dari
keluarga pasien dan tidak segera berespon
b. Perawat pasif, hanya menunggu laporan keluarga
pasien dan cepat melakukan tindakan keperawatan
c. Perawat aktif, tetapi tidak segera berespon melakukan
tindakan keperawatan
d. Perawat aktif, dan segera berespon terhadap masalah
kesehatan pasien
JUMLAH

8 KOMUNIKASI EFEKTIF
a. Tidak pernah memberikan salam, senyum, kontak
mata tiap berjumpa teman sejawat dan tim kesehatan
lain, tidak dapat memberikan penjelasan yang tepat
dan memuaskan pasien/keluarga pasien dan tim
kesehatan lain.
b. Memberikan salam, senyum, kontak mata tiap
berjumpa teman sejawat dan tim kesehatan lain, tetapi
tidak dapat memberikan penjelasan yang tepat dan
memuaskan pasien/keluarga pasien dan tim
kesehatan lain.
c. Memberikan salam, senyum, kontak mata tiap
berjumpa teman sejawat dan tim kesehatan lain,
kadang-kadang tidak dapat memberikan penjelasan
yang tepat dan memuaskan pasien/keluarga pasien
dan tim kesehatan lain.
d. Selalu memberikan salam, senyum, kontak mata tiap
berjumpa teman sejawat dan tim kesehatan lain, serta
dalam memberikan penjelasan dapat memuaskan
pasien/keluarga pasien dan tim kesehatan lain.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
NILAI
KETERANGAN :
5 = Sangat Baik/ Istimewa Target : adalah jumlah pencapaian kegiatan dalam 1 bulan Indeks = NILAI X BOBOT
4 = Baik Pencapaian : 100 = Sangat Baik
3 = Cukup Nilai : adalah hasil yang diberikan berdsarkan uraian tugas yang 80-99 = Baik
2 = Kurang ada di indicator penilaian 60-79 = Cukup/Lakukan pembinaan
1 = Sangat Kurang Bobot : adalah skor yang sudah ditentukan untuk menghasilkan ruangan
indeks 0-59 = Kurang/kelas khusus
Rincian Kekuatan dan Kelemahan

Kebutuhan Pengembangan Profesional dan Rencana Pengembangan


1.
2.
3.
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kelapa Ruangan
Catatan Penilai
Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai, Atasan Pejabat Penilai,

(Agus Kibraka, SKM) (H. Abd. Rahman, A.Md Kep, SKM) (Chas Darmawan, SE)
Tanggal : Tanggal : Tanggal :